臺北高等行政法院判決
98年度簡字第625號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年3 月11日勞訴字第0970029018號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件原告98年6 月2 日補充聲明狀訴之聲明原為「訴訟標的金額新台幣（以下同）281,050 元」，但因原告僅「請求96年4 月6 日至同年11月28日期間職業傷害傷病給付」部分遭被告97年5 月15日保給傷字第09760335500 號函（下稱原處分）否准（其餘期間之職業傷病給付部分，原告尚未向被告請求，亦未遭被告否准），本院98年10月21日準備程序已諭知原告減縮所請求核給之職傷給付金額為184,149 元，經原告同意，因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
（二）本件被告代表人於訴訟繫屬中由蔡吉安變更為羅五湖，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣原告係由統盟機械工程有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）95年9 月6 日工作中不慎滑倒受傷致「疑職業上相關意外事故導致腰椎間盤病變」、「腰椎椎間盤突出伴有神經根疾患」、「第3- 4及4-5 腰椎椎間盤突出」及「腰椎扭挫傷」，檢據申請96年4 月6 日至同年11月28日期間職業傷害傷病給付。前經被告據醫理見解，以97年
1 月24日保給簡字第021234209 號書函核定所請按普通傷病辦理。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經被告重新審查，以97年5 月15日保給傷字第09760335500 號函（下稱原處分）撤銷前揭書函之處分，重新核定原告所患「腰椎扭挫傷」部分改按職業傷害辦理，惟其於合理療養期間仍有出勤工作，所請傷病給付應不予給付。至所患「腰椎椎間盤突出伴有神經根疾患」及「第3-4 及4- 5腰椎椎間盤突出」仍核屬普通疾病，自住院之第4 日即96年
9 月13日起核付至96年9 月19日出院止共7 日計新台幣（下同）3,885 元，餘所請門診期間應不予給付。原告不服，申請審議，經監理會於97年9 月11日以97保監審字第2324號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：原告因工作受傷，持續工作造成無法負荷的疼痛，於95年9月14日至蔡瑞聲診所就診，因無法請假，故白天工作，晚上打針拿藥，至95年12月症狀一直雙下肢麻無力，至高醫神內科檢查，隨即住院開刀。所患腰椎間盤突出係因95年9 月6日工作中滑倒受傷，腰部遭受重力撞擊所致，因果關係相當明確。原告當年22歲不可能有退化問題，若非工作中滑倒所致，又延誤就醫，怎會導致疾病等情。並聲明求為判決：
1、訴願決定及原處分不利原告部分均撤銷。
2、被告應就腰間盤突出部分按職業傷害給付。
四、被告則以：
(一)原告請求96年4 月6 日至96年11月28日期間職業傷病給付之金額共184,149 元，經審核給付3,885 元，計差額為180,26
4 元，適用簡易訴訟程序。
(二)勞工保險條例（下稱勞保條例）第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付
1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」。次按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。行政院勞工委員會89年6月9 日台89勞保三字第0022720 號函示略以，勞保條例第34條規定，所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。
(三)被告洽調原告於財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診之病歷資料，併全案送請2 位專科醫師審查，據醫理見解：「95年12月25日夜診主訴右小腿痙攣痛，自9 月起，未提及事故意外，沒有下背痛或腳麻、腳無力。此案的事故並不明確（起始病歷未記載），這一點與後來96年9 月入院紀錄不合。機轉不合理，非對腰椎直接強大之傷害。X 光多處退化，所以隨時皆有腰椎椎間盤突出之可能。不建議認定為職業傷病。」「被保險人自稱95年9 月6 日工作中滑倒，至95年12月25日劇烈疼痛才就醫，顯示該傷害並不重大，不足以產生直接立即的傷害，且該員體重110 公斤；其所患為第3-4 、第4-5 節腰椎、第5 腰椎至第1 薦椎退化性腰椎間盤疾病、腰椎炎、側彎，所患可由其本身體質來解釋，與95年9 月6 日自稱滑倒無關，不屬職傷。」據此，被告核定原告所患按普通傷病辦理，自住院之第4 日即96年9 月13日給付至96年9 月19日出院止共7 日計3,885 元，餘所請門診期間應不予給付，並以97年1 月24日保給簡字第021234209 號書函函復在案。原告不服，申請審議，被告派員訪查原告工作情形及受傷經過，及洽調蔡瑞聲診所之病歷資料併全案再送請專科醫師審查，據醫理見解：「1 、高醫診斷書為『疑似職業傷害』（主因乃從年齡較輕推論，然求診診斷已為96年7 月9 日，距所稱事故95年9 月6 日已有10個月，時序太久）。2 、公司再說明其工作多屬操作天車，只有少於10公斤的物件需搬運，故搬運次數、時間亦不長，故非屬明顯負重搬重之工作。3 、僅能勉予依公司說明95年9 月6 日確有一滑倒致扭挫傷，而予以休養期間1 至2 週 (即95年9 月6日至95年9 月19日止)， 而所請『腰椎椎間盤突出屬職傷（或職業病）且傷病達217 日』則仍證據較不足，非屬職業傷病。」據此，被告乃撤銷原核定，並重新核定原告所患「腰椎扭挫傷」按職業傷害辦理，惟查其於上開合理療養期間仍有出勤工作，所請傷病給付應不予給付；至所患「腰椎間盤突出伴有神經根疾患」、「第3-4 及4-5 腰椎椎間盤突出」仍核屬普通疾病，自住院之第4 日即96年9 月13日核付至96年9 月19日出院止共7 日計3,885 元（前已核付在案），餘所請門診期間應不予給付，並以原處分函復在案。原告仍不服，申請審議、提起訴願，均遭駁回。
(四)被告辦理勞工保險給付，得就被保險人有無勞保條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查，至於被保險人之傷病究係其自身疾病抑或因工作所致，涉及醫理專業之判斷，被告依勞保條例第28條規定，洽調被保險人就診病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當，被告特約專科醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，依據被保險人之事故經過及就診病歷資料提供審查意見，係依其醫學專業及被保險人實際診療情形之審查結果，並非個人臆斷。本件先後經被告及監理會共4 位特約專科醫師就原告之工作情形、事故經過及就診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認其因95年9 月6 日滑倒事故致「腰椎扭挫傷」，按職業傷害辦理，可給付2 週療養期，惟查其於該期間仍有出勤工作，所請傷病給付不予給付；至所患「腰椎間盤突出伴有神經根疾患」、「第3-4及4-5 腰椎椎間盤突出」與95年9 月6 日事故無關，被告核定按普通傷病辦理，所為處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、傷病給付受理編審清單、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：系爭保險事故是否因職業所導致？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年 者，增加給付6 個月。」
（四）勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」
（五）審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」
（六）審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（七）審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就原告傷病是否職業導致所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張所患腰椎間盤突出係因95年9 月6 日工作中滑倒受傷，原告當年22歲不可能有退化問題顯屬職業傷病云云，惟經被告洽調原告於財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診之病歷資料，併全案送請2 位專科醫師審查，據醫理見解：「95年12月25日夜診主訴右小腿痙攣痛，自9 月起，未提及事故意外，沒有下背痛或腳麻、腳無力。此案的事故並不明確（起始病歷未記載），這一點與後來96年9 月入院紀錄不合。機轉不合理，非對腰椎直接強大之傷害。X 光多處退化，所以隨時皆有腰椎椎間盤突出之可能。不建議認定為職業傷病。」「被保險人自稱95年9 月6 日工作中滑倒，至95年12月25日劇烈疼痛才就醫，顯示該傷害並不重大，不足以產生直接立即的傷害，且該員體重110 公斤；其所患為第3-4 、第4-5 節腰椎、第5 腰椎至第1 薦椎退化性腰椎間盤疾病、腰椎炎、側彎，所患可由其本身體質來解釋，與95 年9月6 日自稱滑倒無關，不屬職傷。」，被告為求慎重，復連同訪查紀錄，及蔡瑞聲診所之病歷資料，再送請專科醫師審查，據醫理見解：「1 、高醫診斷書為『疑似職業傷害』（主因乃從年齡較輕推論，然求診診斷已為96年7 月9 日，距所稱事故95年9 月6 日已有10個月，時序太久）。2 、公司再說明其工作多屬操作天車，只有少於10公斤的物件需搬運，故搬運次數、時間亦不長，故非屬明顯負重搬重之工作。
3 、僅能勉予依公司說明95年9 月6 日確有一滑倒致扭挫傷，而予以休養期間1 至2 週( 即95年9 月6 日至95年9月19日止) ，而所請『腰椎椎間盤突出屬職傷（或職業病）且傷病達21 7日』則仍證據較不足，非屬職業傷病。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依所附病歷申請人並無95年9 月
6 日所謂工傷日之就醫紀錄，僅公司給予公傷假，無法判定跌倒扭挫傷之嚴重性，本申請人之椎間盤突出與其體重過重有關，其所做之工作，尚不足以造成長期工作職災之條件，勞保局核以2 週扭挫傷工傷應已為合理。」亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其見解為準，認定為職業災病云云，尚不足採。
八、查個人工作能力、工作份量隨身體狀況，而有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間。而勞工保險條例第34條所謂之「不能工作」，則係指完全不能工作，若已能逐漸開始工作，即使份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍，本件原告「腰椎扭挫傷」雖可認定係職業傷害，被告亦據醫理見解認可予2 週療養期，惟原告於上開合理療養期間仍有出勤工作，可見並非不能工作，原處分因認所請職業傷病給付不予給付，尚無違誤。
九、從而，原處分以原告所患「腰椎間盤突出伴有神經根疾患」、「第3-4 及4-5 腰椎椎間盤突出」核屬普通疾病，自住院之第4 日即96年9 月13日核付至96年9 月19日出院止共7 日計3,885 元（業已核付），餘所請門診費用應不予給付，又「腰椎扭挫傷」部分雖可認定係職業傷害，但於2 週療養期間原告仍有出勤工作，未達不能工作程度，故不予給付，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告訴請撤銷，並請求核給職傷給付，為無理由，應予駁回。
十、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
書記官 簡信滇