臺北高等行政法院判決
98年度簡字第65號原 告 大成長城企業股份有限公司代 表 人 甲○○（董事長）被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年11月7 日勞訴字第0970020032號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件係關於勞保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下之事件，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡易程序之數額3 萬元，業經司法院以民國（下同）92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令增至20萬元，並定於93年1月1 日實施），併依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：本件緣起於訴外人黃雯秋於92年7 月29日以原告為投保單位，加入勞工保險為被保險人，嗣黃雯秋以其於95年12月13日工作中從階梯滑倒，致「頸椎及腰椎外傷性軟骨突出及神經壓迫」為由，於97年1 月2 日（被告收文日期）檢據向被告申請95年12月16日至96年12月24日期間（計257日）職業傷害傷病給付，共計151,116 元，而上開金額業經原告於96年12月31日依行為時勞工保險條例施行細則第56條規定先行墊付予黃雯秋，黃雯秋乃於勞工保險傷病給付申請書暨給付收據勾選給付方式為「匯入投保單位金融機構帳戶歸墊」。案經被告審查後，以黃雯秋所患無法認定為因95年12月13日之職業傷害所造成，乃以97年1 月24日保給簡字第021002896 號函（下稱原處分）否准其職業災害傷病給付之申請，改按普通傷病辦理；又黃雯秋於上開期間僅門診治療，亦不符勞工保險條例第33條規定，而核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以97年6 月18日97保監審字第1342號審定書（下稱爭議審議）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張：本件被告及訴願機關引據原診治醫師相關資料，稱勞工保險監理委員會特約專科醫師認為被保險人95年12月26日MRI （核磁共振攝影）顯示腰椎無軟骨突出壓迫神經之情形，與診斷書矛盾，卻又稱依敏盛醫院95年12月13日門診病歷主訴下背痛，並未提及工傷等語，惟勞工保險監理委員會特約專科醫師既稱原診治醫師之診斷書與核磁共振攝影相互矛盾，足見原診治醫師之診斷顯有瑕疵，其所為之任何醫療判定應不得再為援引。又被保險人受傷當日即已告知全身疼痛，卻未知原診治醫師僅進行腰椎之核磁共振攝影，且其就診時已清楚告知係工作中受傷，醫師卻未填載於診斷書，嗣後要求敏盛醫院修改，該醫院卻稱原診治醫師已離職而無法修改其出具之診斷書，顯見原診治醫師及醫療機構之醫療行為，明顯瑕疵，為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）原告請求其員工即被保險人黃雯秋95年12月16日至96年12月24日期間共257日職業傷病給付金額計151,116元（840元×257 日×70% ），經被告審核不予給付，計差額為151,116 元。本件被保險人以其於95年12月13日工作中從階梯滑倒，致「頸椎及腰椎外傷性軟骨突出及神經壓迫」，申請95年12月16日至96年12月24日期間職業傷病給付。案經被告洽調被保險人就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，醫理見解略以：被保險人95年12月26日MRI（核磁共振攝影）檢查報告顯示腰椎沒有軟骨突出壓迫神經之情形，與診斷書矛盾。至其頸椎症狀遲至96年3 月才出現，與95年12月13日之事故無關，無法認定為職業傷害等語。被告依上開醫理見解及相關資料審查後，核定所患按普通傷病辦理，惟所請傷病給付期間僅門診治療，仍應核定不予給付。嗣於審議時，勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查醫理見解略以，依敏盛醫院95年12月13日門診病歷主訴，被保險人下背痛，未提及工傷，且95年12月26日核磁共振並無軟骨突出之情事。若95年12月13日有工傷足以造成腰、頸椎間盤突出，則必劇痛立刻急診就醫，且必提及工傷，以被保險人無明顯工傷之事實，所患又係常見退化病變，被告不以職災核付為合理等語，亦認原處分尚無不當。
（二）原告訴稱被保險人受傷當日已告知全身疼痛，卻未知原診治醫師僅作腰椎之核磁共振攝影，且被保險人應診時清楚告知係工作中受傷，該醫師卻未填載於診斷書，嗣要求敏盛醫院修改，卻以該醫師已離職表示無法修改其出具之診斷書，顯見原診治醫師及醫療機構之醫療行為明顯瑕疵，原處分及訴願決定之依據明顯瑕疵，應予撤撤云云，惟：
１、病歷資料內容之主訴部分係病人於就診時，為使醫生正確詳細診斷治療，將所致傷病經過所作陳述，由醫師詳實登載於病歷內，而被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所定保險事故或保險給付之請領要件作實質審查外，有關被保險人傷病係外力造成抑屬自身之疾病，涉及專業醫理判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解，以為審查給付之依據；且被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。
２、況被告為求慎重，經將原告訴訟理由併被保險人病歷資料再次送請專科醫師審查，據醫理見解略以，被保險人95年12月13日並無頸部症狀，在腰椎方面，核磁共振攝影未發現椎間盤突出，所以主張滑倒引起頸、腰椎椎間盤突出並無根據，無法認定為職業傷害等語。是本件先後經被告及勞工保險監理委員會共3 次送請特約專科醫師就被保險人就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認所患與其主張無關，係屬普通傷病，原處分於法並無違誤。
五、經查，本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、敏盛綜合醫院大園分院勞工保險傷病診斷書、原告傷病給付墊付證明書、敏盛綜合醫院大園分院97年1 月17日敏園保字第970003號函（含黃雯秋病歷，含放射線MRI 報告影本）、原處分、勞工保險監理委員會97年6 月18日97保監審字第1342號審定書等附原處分卷可稽，洵堪認定。至於兩造爭執被保險人黃雯秋是否因執行職務而致傷害、原處分是否適法等項，本院判斷如下：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第33條、第34條、第28條定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」則為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條、第2 條、第3 條第1 項所揭明。
（二）本件原告就被保險人黃雯秋職業傷害傷病給付申請案，固提出記載：「診斷名稱、傷病部位及症狀：頸椎及腰椎外傷性軟骨突出以及神經壓迫」」等語之敏盛綜合醫院大園分院勞工保險傷病診斷書，主張上開傷病係黃雯秋95年12月13日於工作中從階梯滑倒所致云云，惟查：
１、本件依黃雯秋95年12月13日至96年4 月間至敏盛綜合醫院大園分院就診病歷記載以觀，事發之初（95年12月13日）其診斷記錄僅為背挫傷，95年12月16日主訴及診斷記錄則為跌倒下背痛、坐骨神經痛等語（病歷附原處分卷第11頁參照），皆無頸椎及腰椎外傷性軟骨突出以及神經壓迫之診斷記錄；而95年12月26日黃雯秋所為之核磁共振攝影（
MRI ）檢查，並無腰椎軟骨突出壓迫神經之情形，亦有MR
I 報告記載附原處分卷第33頁可參，是原告主張黃雯秋係95年12月13日於工作中從階梯滑倒，導致頸椎及腰椎外傷性軟骨突出及神經壓迫之傷病云云，自難信為真實。
２、至於黃雯秋病歷於96年3 月之後，雖有頸椎傷病記載，惟其於96年3 月6 日僅為頸椎C5-6退化性病變（96年3 月6日病歷附原處分卷第16頁參照），而頸椎退化性病變非工作滑倒所致，不待贅言；至於96年4 月24日雖有主訴受傷後頸椎疼痛之記錄，惟上開就診之陳述（主訴）距原告所稱黃雯秋工作中滑倒之時（即95年12月13日）已逾4 月餘，自難認係95年12月13日滑倒所致。
３、又本件經被告將原告就診之相關病歷資料及勞工保險殘廢診斷書送請特約專科醫師審查，意見為：「結論：①以上連續門診記載可知，頸痛起始並沒有，是96/3才開始出現，因此與95/12 之事故無關；②95/12/13的事故之事證不足，而且12/26MRI（即核磁共振攝影）沒有軟骨突出壓迫神經之情形，與診斷書有矛盾；③無法被認定為職傷。」等語（特約醫師審查意見附原處分卷第35、36頁參照），勞工保險監理委員會亦送請特約專科醫師審查，意見為：「依敏盛醫院95年12月13日門診病歷主訴下背痛，並未提及工傷，且95年12月26日核磁共振並無軟骨突出之情事。
若95年12月13日有工傷足以造成腰、頸椎間盤突出，則必劇痛立刻急診就醫，且必提及，以其無明顯工傷之事實，所患又係常見退化病變，勞保局（被告）不以職災核付為合理。」等語（醫師審查意見附爭議審定卷第5 頁參照），咸認原告所稱黃雯秋頸椎及腰椎外傷性軟骨突出以及神經壓迫等傷病無法認定係執行職務所致。
（三）據此，原處分以原黃雯秋所患無法認定為因95年12月13日之職業傷害所造成，核定按普通傷病辦理；又因黃雯秋於上開期間僅門診治療，核與勞工保險條例第33條「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病『住院診療，不能工作』，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」規定不符，核定所請傷病給付應不予給付，於法尚無不合。
六、次按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3 項規定，被告於審核勞工保險給付案件時，除以申請人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另行徵詢專科醫師意見，故上開條文明定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之診斷醫師出具診斷證明為依據，被告尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件既經被告及勞工保險監理委員會送請專科醫師依原告之殘廢診斷書及上開病歷資料予以審核，其審核程序並無違法。原告空言主張黃雯秋受傷當日即已告知全身疼痛，卻未知原診治醫師僅進行腰椎之核磁共振攝影，且其就診時已清楚告知係工作中受傷，醫師卻未填載於診斷書，嗣後要求敏盛醫院修改，該院卻稱原診治醫師已離職而無法修改其診斷書，原診治醫師及醫療機構之醫療行為有瑕疵云云，洵難憑採。
七、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1 項及第98條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 6 月 29 日
臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 6 月 29 日
書記官 何閣梅