臺北高等行政法院判決
98年度簡字第665號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）住訴訟代理人 丁○○
丙○○戊○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年3 月9 日勞訴字第0970031864號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
(二)本件被告代表人於訴訟繫屬中由蔡吉安變更為羅五湖，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣原告係由生康蔬菓行申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）96年10月10日工作中不慎被結冰肉塊砸傷致「右眼玻璃體出血」、「右眼視網膜剝離、左眼視網膜裂孔」，申請96年10月11日至96年12月31日期間職業傷害傷病給付。經被告據醫理見解，認定原告所患並非因執行職務所致，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第3 條第1 項規定不符，不得視為職業傷害，以97年5 月1 日保給傷字第09760293340 號函（下稱原處分）核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即96年10月27日給付至96年11月9 日出院止共14日，計新台幣（下同）7,770 元，餘所請門診治療期間不予給付，至其因同一傷病住院所請職災醫療給付，亦不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於97年10月9 日以97保監審字第2498號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)原告於96年10月8 日工作中不慎遭結冰肉塊落下傷及「右眼玻璃體出血」、「右眼視網膜剝離」、「左眼視網膜裂孔」等病症，雙眼無法如常，致日常生活及賴以維生之工作無法遂行，申請自96年10月11日至97年10月30日期間職業傷害給付計261,800 元。被告以非正式之醫療鑑定，判定原告雙眼傷症「非職業」傷病，是為「先天體質特異」，此等理由太過牽強，原告有感人格權受到極大傷害。
(二)勞工保險條例（下稱勞保條例）第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。另依審查準則第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。原告係在工作場所、工作時間內造成傷害，與上揭法令規定相符，被告單以原告門診病歷為判定非職業傷害，違反憲法保障人民平等及信賴保護之基本權原則。
(三)台灣台北地方法院96年度勞訴字第41號判決：「職業災害之認定標準，須具備下列要件：……【職務起因性】：即職務和災害之間有因果關係，此種因果關係可分為責任成立及責任範圍因果關係，均應依相當因果關係認定之。此係指伴隨著勞工提供勞務時所可能發生之危險已經現實化（即已經實現、形成），且該危險之現實化為經驗法則之一般通念可認定者。」爰此，被告以原告因職務致傷歸責於原告係「自發性出血」非嚴重外傷所致，屬於先天體質特異為駁回理由，有違上揭所示「一般通常人都可認定，硬物從高落下直接打到脆弱之眼精有可能會造成類似原告病變情形之經驗法則」等情。並聲明求為判決：
1、訴願決定、爭議審定及原處分關於職災醫療不給付部分均撤銷。
2、被告應作成核給職災給付之處分。
四、被告則以：
(一)原告請求96年10月14日至96年12月31日期間職業傷病給付之金額共61,383元（1,110 元×79日×70%）， 經審核給付7,
770 元（1,110 元×14日×50%）， 計差額為53,613元，訴訟標的金額在20萬元以下，適用簡易訴訟程序。
(二)按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」為勞保條例第33條至第36條分別定有明文。
(三)被告洽調原告就診醫院之病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「依大愛眼科診所96年10月11日門診病歷，除記載陳女士右眼玻璃體出血外，並無任何外傷或事故記載，其於96年10月11日就診時並無近期外傷現象，三軍總醫院96年10月11日就醫紀錄及大愛眼科診所於96年10月11日開立之轉診摘要，均記載陳女士右眼視力模糊已3 天，且無任何外傷記載，依理研判，其右眼所患於96年10月10日之前即已存在，與所稱96年10月10日事故無相關性。」，被告核定按普通傷病辦理，自住院之第4 日即96年10月27日給付至96年11月9 日出院止共14日，餘所請門診治療期間不予給付，至其因同一傷病所請職災醫療給付及核退職災自墊醫療費用，亦不予給付。原告不服，檢附三軍總醫院97年6 月24日出具之診斷證明書申請審議。被告派員訪查，據原告稱其事故日期應為96年10月8 日，當日因幫客人找尋下層冷凍櫃內商品時，遭上層已結冰的肉品傾卸而下砸傷頭、臉及腳部，有同事黃瑞雀女士現場目擊；另據生康蔬菓行總公司承辦人朱淑斐告稱，原告96年10月11日就醫時曾向總公司表示係因數日前工作中遭冷凍肉品砸傷所致，但確切日期及詳細發生時間不確定，事故當時未向公司報備，公司未按公傷處理。又據大愛眼科診所函覆被告載，原告96年10月11日就診時診斷為「右眼玻璃體出血」，當時立即建議轉診至三軍總醫院，當時並無提及病灶發生事由，係於事後要求開具診斷書時始提及係撞傷所致，故於診斷書始記載「外傷性玻璃體出血」。另經被告將原告病歷資料併全案再送請另一位專科醫師複審，據醫理見解：「三軍總醫院眼科記錄，96年10月11日眼睛模糊3 日，該員血糖偏高，且起始病歷並無傷害之記載，該員所患屬自發性出血，非屬職業傷害，亦無因96年10月
8 日事故加重之情形。」復經監理會特約專科醫師審查，醫理見解略以：「依所附病歷資料，陳君96年10月11日在大愛眼科及三軍總醫院眼科之檢查，都只有右眼玻璃體出血，並無眼球外傷之發現（如結膜下出血、眼皮瘀血、前房出血、瞳孔異常或眼球破裂……等），故其出血應屬自發性之眼疾，而出血原因是96年10月23日門診追蹤時發現之『視網膜剝離所造成』，視網膜剝離及出血都是因視網膜有破洞所引起，而視網膜破洞除非是嚴重之外傷，否則都是眼球先天之視網膜病變所引起，而該員之左眼在96年11月7 日住院手術右眼時，也被發現有視網膜破洞而接受雷射，更可證明該員之雙眼有相同之體質，為先天體質特異，故所患非外傷引起，非屬職業傷害。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
(四)被告辦理勞工保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。本件先後經被告及監理會共3 位特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患與其主張事故無關，係屬普通傷病，原處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出診斷証明書、傷病給付申請書、受理編審清單、原處分為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告「右眼玻璃體出血」、「右眼視網膜剝離、左眼視網膜裂孔」之傷病，是否因職業所導致？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（四）審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」
（五）審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就原告是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持大愛眼科診所、國防醫學院三軍總醫院附設民眾診察服務處診斷書主張其係因職業所導致之傷病云云，惟經被告洽調原告就診醫院之病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「依大愛眼科診所96年10月11日門診病歷，除記載陳女士右眼玻璃體出血外，並無任何外傷或事故記載，其於96年10月11日就診時並無近期外傷現象，三軍總醫院96年10月11日就醫紀錄及大愛眼科診所於96年10月11日開立之轉診摘要，均記載陳女士右眼視力模糊已3 天，且無任何外傷記載，依理研判，其右眼所患於96年10月10日之前即已存在，與所稱96年10月10日事故無相關性。」，被告為求慎重，復將原告病歷資料併全案再送請另一位專科醫師複審，據醫理見解：「三軍總醫院眼科記錄，96年10月11日眼睛模糊3 日，該員血糖偏高，且起始病歷並無傷害之記載，該員所患屬自發性出血，非屬職業傷害，亦無因96年10月8日 事故加重之情形。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依所附病歷資料，陳君96年10月11日在大愛眼科及三軍總醫院眼科之檢查，都只有右眼玻璃體出血，並無眼球外傷之發現（如結膜下出血、眼皮瘀血、前房出血、瞳孔異常或眼球破裂……等），故其出血應屬自發性之眼疾，而出血原因是96年10月23日門診追蹤時發現之『視網膜剝離所造成』，視網膜剝離及出血都是因視網膜有破洞所引起，而視網膜破洞除非是嚴重之外傷，否則都是眼球先天之視網膜病變所引起，而該員之左眼在96年11月7 日住院手術右眼時，也被發現有視網膜破洞而接受雷射，更可證明該員之雙眼有相同之體質，為先天體質特異，故所患非外傷引起，非屬職業傷害。」，亦有醫師審查意見可憑；復經本院送請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，亦認為「無法證明原告視網膜剝離與外力撞擊有直接相關」，有該院98年10月7 日校附醫秘字第0980904066號函附卷可憑，被告專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其見解為準，且係屬職業災病云云，尚不足採。
八、從而，原處分認原告所患並非執行職務所致，乃核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4 日即96年10月27日給付至96年11月9 日出院止共14日，計7,770 元，餘所請門診治療期間不予給付，至所請同一傷病住院所自墊之醫療費用，係屬全民健康保險給付之範圍，亦不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告訴請撤銷，並請求核給職業傷病給付，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
書記官 簡信滇