臺北高等行政法院判決
98年度簡字第675號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙0000000訴訟代理人 戊○○
丁○○丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年10月7 日勞訴字第0980019099號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件因屬其他關於公法上財產關係而涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）188,096 元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3 款規定，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告以遠雄人壽保險事業有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前於97年12月30日以96年3 月9 日上班途中遭搶，因拼命護住皮包，致「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位、胸椎第2 節，第3 節椎間盤突出）及「肩旋轉袖部分斷裂」為由，檢據申請96年3 月9 日至97年12月25日期間職業傷害傷病給付；另以同一事故致「椎間盤移位」於97年11月24日入住財團法人彰濱秀傳紀念醫院，申請職業傷害醫療給付。案經被告審查，以「肩旋轉袖部分斷裂」為職業傷害，餘者為普通傷病，乃以98年3 月13日保給醫字第09860121540 號函（下稱原處分）核定所請關於「肩旋轉袖部分斷裂」之職業傷害傷病給付部分，因該傷害於96年7 月2 日始手術治療，乃自手術前2 個月即96年5 月3 日起給付至96年
9 月1 日止，按其96年3 月起前6 個月之平均日投保薪資52
8 元之70％，發給122 日計45,091元，餘所請期間可工作，不與核付；關於非屬職業傷病部分，以「椎間盤移位」為由所請97年11月24日住院之職災醫療給付不予給付；以「胸椎第2 節、第3 節椎間盤突出」為由所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院之第4 日即97年11月27日起至97年12月10日出院止，按其97年11月起前6 個月之平均日投保薪資860 元之50% 發給14日計6,020 元，餘者不予核付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於98年6 月6 日以98保監審字第1587號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告聲明求為判決訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；被告並應就原告96年3 月9 日事故之申請案件，除原核定職業傷病給付45,091元、普通傷病給付6,020 元外，應再作成准予給付188,096元之行政處分。並主張如下：
㈠原告於96年3 月9 日事故後，因96年3 月20日前雇主尚未給
職業傷病門診單，乃遲至96年3 月20日起以「勞工保險職業傷病門診單」就診，其傷病名稱雖由「左肩旋轉肌腱部分破裂」改為「頸椎間盤突出症」或「頸椎椎間軟骨移位」，其傷病發生日期仍為「96年3 月9 日」，嗣於96年7 月及97年11月住院開刀治療，亦是由雇主發給「勞工保險職業傷病住院申請書」，編號分別為H0000000及H0000000，經醫師認可後，同意以職傷身分治療，其傷病發生日期同樣清楚載明為「96年3 月9 日」，故不論是症狀為何，均係因96年3 月9日之職傷事故所引起。
㈡原告於96年3 月9 日發生事故後，即向投保單位申請「公傷
假」，並非被告所稱「病況不嚴重」、「96年3 月9 日至5月期間尚能工作」云云。至於「頸椎椎間盤突出」等相關症狀，在93年12月1 日車禍之後，已獲診斷確定，而非被告所稱「不論93年、95年或96年3 月之事故，皆不至於造成真正的創傷性HIVD（椎間盤突出）。」況且，此案「椎間盤突出」在96年6 月13日即有被醫師重視，在96年7 月14日秀傳醫院診斷亦有註明，而非被告於98年4 月15日保結醫字第09810079400 號函中所稱「在入院中完全沒有受到重視」更不是訴願決定書所稱：「頸痛依病歷乃97年10～11月發生」。
㈢被告以「醫理見解」決定給付內容，而非根據相關法規行政
，更不明查被保險人之實際受傷情況，一味地猜測病況，引用不實資料，使被保險人權益受損。倘若勞工保險局特約醫療院、所的專業醫師的「醫理見解」有疑問，那麼，當勞工保險被保險人有醫療需求時，將何去何從？原告於96年3 月
9 日發生職業傷害迄今（98年11月）已逾二年，依勞工保險條例第36條規定，被告應給付職業傷害補償費為231,264 元（第一年：投保薪資（每日528 元）×365 ×70% ＝134,90
4 元；第二年：投保薪資（每日528 元）×365 ×50% ＝96,360元；合計為231,264 元），扣除實際已支付43,168元，被告尚須給付188,096元。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠原告以於96年3 月9 日上班途中被搶，因拼命護住皮包，致
「頸椎、胸椎軟骨移位」、「椎間盤移位」及「肩旋轉袖部分斷裂」，申請職業災害醫療給付及職業傷害傷病給付。案經被告調取原告就診之相關病歷資料，全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：原告96年3 月13日病歷記載被搶，左肩痛，沒有頸痛或手麻痛之記載，經診斷為「肩旋轉袖部分斷裂」，惟未嚴重到不能從事工作，於96年7 月2 日始手術治療，應給付自手術前2 個月即96年5 月3 日至96 年9月1 日止，餘所請期間可工作。另此案起始傷害並未明顯波及頸部，不可能引起椎間盤突出，非職業傷病。據此，被告乃以原處分核定原告於97年11月24日入住財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院），所患「椎間盤移位」不得視為職業傷害，否准所請職災醫療給付。至原告因96年3 月9 日之事故申請96年3 月12日至97年12月25日期間職業傷病給付，依據前開醫理，所患「左肩旋轉袖破裂」應核定自96年5月3 日至96年9 月1 日止，按原告96年3 月起前6 個月之平均日投保薪資528 元之70% 發給122 日計45,091元，餘所請期間應不予給付。另所患「胸椎第2 節第3 節椎間盤突出」核定按普通疾病辦理，應自住院之第4 日即97年11月27日給付至97年12月10日出院止，按原告97年11月起前6 個月之平均日投保薪資860 元之50% 發給14日計6,020 元，以上合計51,111元。
㈡原告不服被告之核定，申請審議時稱，原告93年12月1 日下
班途中車禍，事後發現肩、背巨痛，慢慢的雙手無力、手腕疼痛等等；95年10月2 日外出展業時第1 次被搶，右肩遭強力拉傷；96年3 月9 日第2 次被搶，手術結果是「左肩旋轉袖破裂、左肩肩盂唇破裂」，同時背痛、手麻亦不時出現，在96年7 月14日第1 次手術出院計畫說明書中已載明「頸椎椎間盤移位」的診斷，並非97年11月才有的現象。又因之前車禍及被搶，造成左肩更嚴重之傷害，且醫院醫師都認同主要病症改善後，次要病症隨之表現，故同意職災門診單的傷病名稱由原來的「肩旋轉袖破裂」改為「頸椎軟骨移位」云云。被告依申請審議理由，全案再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解為：「96年7 月入院的健保碼是有7220頸椎椎間盤移位，但96年9 月開的診斷書上面並沒有此病。但是
94 年1月20日之門診病歷也已有7220頸椎椎間盤移位。如果是真的創傷性椎間盤突出（HIVD），症狀一定十分明顯，不亞於肩部的不適，所以不可能在入院中完全沒有受重視，況且拉扯的力量機轉也不致於引起頸部椎間盤突出（HIVD），故不論是93年、95年或96年3 月之事故，皆不致於造成真正的創傷性椎間盤突出，這個椎間盤突出可能在94年已存在。
」。復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.肩旋轉袖部分斷裂可屬職業傷病。2.96年3 月9 日至96年5 月29日於醫院門診求診，病歷中並無頸椎、胸椎椎間盤突出之診斷，而到96年6 月13日才有頸椎椎間盤突出之懷疑。因此無法認定是96年3 月9 日意外後引起之疾病，不符職業傷病申請。」（見勞工保險爭議審議卷）。故認被告原核定於法尚無不合，而審定駁回。原告仍不服審定結果，提起訴願，亦經訴願駁回在案。
㈢本案經被告及監理會之2 位特約專科醫師先後3 次審查，咸
認原告所患「頸椎、胸椎軟骨移位」及「椎間盤移位」，並非原告所稱於96年3 月9 日上班途中被搶，因拼命護住皮包所致。被告核定原告於97年11月24日入住彰濱秀傳紀念醫院，所患「椎間盤移位」不得視為職業傷害，否准所請職災醫療給付；原告所患「胸椎第2 節、第3 節椎間盤突出」，核定按普通疾病辦理，依法並無不合。
五、本院判斷如下：㈠按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工
作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條定有明文。行政院勞委會依此條例第34條第2 項授權，訂定勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則），其中第4 條第1 項規定「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」並未逾越法律授權規範審查職務傷病之範圍，應值援用。第按，勞工保險條例第4 章第4 節「醫療給付」（即第39條至第52條）有關普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用，復為上開條例第76之1 條所明定，而全民健康保險業於83年施行，是以，勞工保險之被保險人如因普通事故而求為勞工保險條例之醫療給付，則非法之所許，合先敘明。
㈡原告為參加勞工保險為被保險人，前於97年12月30日以96年
3 月9 日上班途中遭搶，因拼命護住皮包，致「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位、胸椎第2 節，第3 節椎間盤突出）及「肩旋轉袖部分斷裂」為由，檢據申請96年3 月9 日至97年12月25日期間職業傷害傷病給付；另以同一事故致「椎間盤移位」於97年11月24日入住財團法人彰濱秀傳紀念醫院，申請職業傷害醫療給付。案經被告審查，以「肩旋轉袖部分斷裂」為職業傷害，餘者為普通傷病為據，以原處分核定關於「肩旋轉袖部分斷裂」之職業傷害傷病給付，餘者之職業傷病給付部分依普通傷病給付，然所請傷病給付期間逾越不能工作期間部分及所請職業傷害醫療給付部分則予否准等情，為兩造所不爭執，並有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、秀傳醫院勞工保險傷病診斷書1 紙及該院診斷證明書2 紙、鹿誠中醫診所勞工傷病診斷書及原處分等件影本在卷為憑。綜上兩造爭執，無非原告主張之「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位、胸椎第
2 節，第3 節椎間盤突出）是否確係96年3 月9 日上班途中遭搶所致之職業傷害，以及被告就傷病給付部分關於不能工作期間之認定是否合法等節。
㈢經查，本案經被告調取原告秀傳醫院病歷資料，送請被告特
約專科醫師審查，醫理見解略以：「原告96年3 月13日病歷記載被搶，左肩痛，沒有頸痛或手麻痛之記載，經診斷為『肩旋轉袖部分斷裂』，惟未嚴重到不能從事工作，於96年7月2 日始手術治療，由於96年7 月之前病況並不嚴重，於96年3 月9 日至5 月期間尚能工作，應給付自手術前2 個月即96年5 月3 日至96年9 月1 日止，餘所請期間可工作。另此案起始傷害並未明顯波及頸部，不可能引起椎間盤突出，非職業傷病。」（參見98年2 月16日審查意見）被告據此為原處分，經原告不服而提出審議，被告將其主張理由整理後，列出問題：「其97年11月24日住院所患成因為何？是否為96年3 月9 日事故所致？是否屬職業傷害抑或普通疾病？是否96年7 月14日出院即有『頸椎間盤移位』的診斷？又是否認同其『頸椎間盤移位』是因『左肩旋轉袖部分斷裂』改善後才表現之症狀，屬同一事故所致？」連同所洽調之病歷資料併全案再次送被告特約專科醫師審查，據其審查意見所載略以：「96年7 月入院的健保碼是有7220頸椎椎間盤移位，但96年9 月開的診斷書上面並沒有此病。但是94年1 月20日之門診病歷也已有7220頸椎椎間盤移位。如果是真的創傷性椎間盤突出（HIVD），症狀一定十分明顯，不亞於肩部的不適，所以不可能在入院中完全沒有受重視，況且拉扯的力量機轉也不致於引起頸部椎間盤突出（HIVD），故不論是93年、95年或96年3 月之事故，皆不致於造成真正的創傷性椎間盤突出，這個椎間盤突出可能在94年已存在。」（參見98年3月2 日審查意見）。復經監理會特約專科醫師審查，其醫理見解：「1.肩旋轉袖部分斷裂可屬職業傷病。2.96年3月9日至96年5 月29日於醫院門診求診，病歷中並無頸椎、胸椎椎間盤突出之診斷，而到96年6 月13日才有頸椎椎間盤突出之懷疑。因此無法認定是96年3 月9 日意外後引起之疾病，不符職業傷病申請。」（參見98年4 月26日審查意見），此有原告秀傳醫院病歷及歷次審查意見等件影本在卷為憑，咸認以學理而言，遭搶拉扯的力量機轉不致造成創傷型椎肩盤移位，原告所患「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位、胸椎第2 節，第3 節椎間盤突出）乃舊傷，非屬職業傷害。從而，被告斟酌上開鑑定意見，認定原告所患「左肩旋轉袖破裂」為職業傷病，因該傷害於96年7 月2 日始手術治療，乃自手術前2 個月即96年5 月3 日起給付至96年9 月1 日止，按其96年3 月起前6 個月之平均日投保薪資528 元之70％，發給122 日計45,091元，餘所請期間可工作，不與核付；關於非屬職業傷病部分，以「椎間盤移位」為由所請97年11月24日住院之職災醫療給付不予給付；以「胸椎第2 節、第3 節椎間盤突出」為由所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院之第4 日即97年11月27日起至97年12月10日出院止，按其97年11月起前6 個月之平均日投保薪資860 元之50% 發給14日計6,020元，餘者不予核付，揆諸首揭規定，並無違誤。㈣原告雖主張不論病名「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位
、胸椎第2 節，第3 節椎間盤突出）抑或「肩旋轉袖部分斷裂」，其實均肇因於96年3 月9 日遭搶事故，被告不問原告實際病況，僅憑專科醫師之醫理鑑定，顯有偏頗﹔且原告自事故發生後，即向投保單位申請「公傷假」，無法工作，原告所准傷病給付期間過短，亦有違法云云。惟「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2 項、勞工保險條例第28條等規定參照），非得依被保險人自述病況而為審查。本件原告指稱「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位、胸椎第2 節，第3節椎間盤突出）肇因於96年3 月9 日遭搶拉扯事故，不僅與醫理（拉扯力量不致造成創傷型椎肩盤移位）未合，且原告苟確係因96年3 月9 日受拉扯而受有創傷型椎肩盤移位，症狀必然十分明顯，不可能於就診時，完全沒有提及，但據秀傳醫院之病歷記錄，其96年3 月9 日至96年5 月29日於醫院門診求診，病歷中並無頸椎、胸椎椎間盤突出之診斷，也無此相關部位疼痛之主訴。是以，被告調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告所患「頸椎、胸椎軟骨移位」（椎間盤移位、胸椎第2 節，第3 節椎間盤突出）非屬職業傷害，而屬普通傷病，並無不合。至於原告究竟因上開職業傷病及普通傷病不能工作之期間為何，自亦應依原告實際病況及其工作性質為核定，而非以原告「自認」不能工作而向雇主請求公傷假之期間為核定。原告為保險業務人員，被告以原告所患「左肩旋轉袖破裂」傷害於96年7 月2 日始手術治療，顯示該傷害於96年7 月前並不嚴重，推認自受傷至96年5 月期間尚能工作，乃自手術前2 個月即96年5 月3 日起給付至96年9 月1日止為職業傷病之給付﹔所患「胸椎第2 節、第3 節椎間盤突出」傷病自住院之第4 日即97年11月27日起至97年12月10日出院止，為其不能工作之期間，而為普通傷病之給付，認事用法均無不合，原告徒以遭搶事故後有頸椎、胸椎軟骨移位之情事，即主張上開傷害為職業傷害，又以自認得請公傷假期間為不能工作期間之依據，均屬無據，無足採取。
六、綜上所述，被告認原告所患「左肩旋轉袖破裂」為職業傷病，乃自手術前2 個月即96年5月3日起給付至96年9月1日止，按其96年3 月起前6 個月之平均日投保薪資528 元之70％，發給122 日計45,091元，餘所請期間可工作，不與核付；關於非屬職業傷病部分，以「椎間盤移位」為由所請97年11月24日住院之職災醫療給付不予給付；以「胸椎第2 節、第3節椎間盤突出」為由所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院之第4 日即97年11月27日起至97年12月10日出院止，按其97年11月起前6 個月之平均日投保薪資860 元之50% 發給14日計6,020 元，餘者不予核付，均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 6 月 22 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 6 月 22 日
書記官 徐子嵐