臺北高等行政法院判決
98年度簡字第815號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）住訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年8 月4 日勞訴字第0980014352號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
二、事實概要：緣原告係由南山人壽保險股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因「第3 、4 腰椎間盤破裂」住院，已領取民國（下同）96年6 月2 日至96年6 月10日期間共9 日普通傷病給付。嗣以「第3 、4 腰椎間盤破裂」、「腰薦椎神經病灶、腰部扭傷及拉傷」稱係於96年4 月24日公出途中，走路摔倒撞到機車受傷所致，改按職業傷害申請96年4 月27日至96年6 月26日期間傷病給付。經被告審查，認原告所患非所稱96年4 月24日之事故所致，不得視為職業傷害，以97年12月12日保給簡字第021200047 號書函（下稱原處分）核定仍按普通傷病辦理，應自住院之第4 日起即96年6 月2 日給付至96年6 月10日止共9 日（前已發給在案），餘所請門診治療期間應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於98年4 月10日以98保監審字第0340號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)原告於96年4 月24日拜訪客戶後，因路滑不慎摔倒，身體不適至禾安復健科診所（好生診所）就醫，除了外傷，尚有腰部疼痛，醫師診斷左側腿部淤青、淤血、腰部扭傷及拉傷。
詢問這類受傷是否會傷及之前開刀的腰椎，醫師稱原告還年輕，不會有此情形，若擔心可先作復健後再作相關檢查。
(二)經復健後，醫師認為需經專業醫師檢查較妥當，96年5 月2日至高雄市立小港醫院就診，檢查出腰椎3-4 節有問題，同年5 月30日入院手術至同年6 月10日出院。之後仍前往禾安復健科診所（好生診所）復健至97年11月7 日。
(三)訴願決定書稱原告於96年4 月13日因第3 、4 腰椎間盤突出疼痛就醫，同年月16日住院手術，並非事實。原告並未在當時住院，且病歷上並無此記載。96年4 月13日因大腿臗關節不舒服，經X 光檢查判斷正常並無任何狀況，但醫師囑言要注意之前開刀的腰椎4-5 節空隙有變小，可能這樣導致原告腳不舒服。
(四)就醫時醫師未未詢問原告如何受傷，原告亦不知該告知此次受傷是職災，亦無應該告知醫師之任何法令解釋，被告應明文規定發生職災應主動告知醫師，以免影響權益。
(五)高雄市立小港醫院開具之診斷書醫師囑言：原告於92年4 月16日至21日因第4 、5 腰椎間盤入院手術，96年5 月30日至96年6 月10日係因第3 、4 腰椎間盤入院手術，其間無法證明2 次傷病具有因果關係，且影像檢查並無顯著脊椎退化現象，足證本次受傷為單一事故，而非有手術及椎間盤突出病史所致等情。並聲明求為判決：
1、撤銷訴願決定及原處分。
2、被告應再核給96年4 月27日到96年6 月26日職災給付55,
898 元。
四、被告則以：
(一)按勞工保險條例（下稱勞保條例）第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……」。勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第
2 項規定訂定之。」、第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3 條第1 項：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
(二)原告因「第3 、4 腰椎間盤破裂」住院，已領取96年6 月2日至96年6 月10日期間共9 日普通傷病給付在案。嗣以「第
3 、4 腰椎間盤破裂」、「腰薦椎神經病灶、腰部扭傷及拉傷」稱於96年4 月24日公出途中走路不慎摔倒撞到機車所致，改按職業傷病申請96年4 月27日至96年6 月26日期間職業傷病給付。前經被告洽調原告就診之相關病歷資料併全案送請2 位專科醫師審查，綜合醫理見解：「吳女士所患腰椎疾患於96年4 月24日之前即已存在，亦無96年4 月24日之事故而加重之情形，所患非屬職業傷病。」據此，被告核定仍按普通傷病辦理，應自住院之第4 日起即96年6 月2 日至96年
6 月10日止共9 日（前已給發在案），餘所請門診治療期間應不予給付。原告不服，申請審議。被告將原告申請審議所附高雄市立小港醫院診斷書，併全案再送請原告專科醫師審查，據醫理見解：「⑴據小港醫院病歷，96年5 月2 日因坐骨神經痛復發就診；96年5 月30日入院主訴『數月前』開始有坐骨神經痛，完全沒有96年4 月24日公出受傷的描述及外傷之理學所見。⑵禾安復健診所病情說明，96年4 月24日求診主訴最近因滑倒症狀復發，故其滑倒事故非發生在96年4月24日。⑶且其自身有腰椎退化病變，再加上之前有腰椎間盤突出開刀病史，很容易有復發病變。據上，吳女士所患無法排除92年及96年2 次的相關性，亦與96年4 月24日事故無關。」。復經監理會再送請該會特約專科醫師審查：「依好生診所（按：即為禾安復健科診所）96年4 月24日門診病歷，主訴下背痛併左下肢傳導，並未提及工傷，過去病史在5年前即因第4 、5 腰椎間盤突出手術，再依高雄小港醫院病歷及覆函，96年4 月13日因第3 、4 腰椎間盤突出疼痛就醫，同年月16日住院手術（按：據小港醫院病歷載，96年5 月
30 日 住院，96年6 月10日出院），以其無明確工傷，且有手術及椎間盤突出病史，勞保局不以職災核付為合理。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
(三)有關原告訴稱96年4 月16日並無住院之事實，經被告電詢高雄市立小港醫院，據該院98年11月6 日以高醫港秘字第0980001661號函回覆略以「經查證，本院回復病患甲○○因患『第3 、第4 腰椎間盤破裂』住院日期說明時，誤植為96年4月16日，正確住院日期為96年5 月30日，特此更正。」。本件既經被告3 位專科醫師及監理會特約專科醫師就原告全份病歷資料詳予審查，咸認原告所主張96年4 月24日事故，據查病歷資料，皆無當日公出受傷之描述及理學所見，且有手術及椎間盤突出病史，一致認為原告所患非所主張96年4 月24日之事故造成，非屬職業傷害，被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、傷病給付申請書、受理編審清單、原處分為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
原告「第3 、4 腰椎間盤破裂」、「腰薦椎神經病灶、腰部扭傷及拉傷」是否因職業所導致？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」。
（三）審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」
（四）審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（五）審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就原告是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持高雄市立小港醫院開具之診斷書主張其傷病係職業所導致云云，惟經被告洽調原告就診之相關病歷資料併全案送請2 位專科醫師審查，綜合醫理見解：「吳女士所患腰椎疾患於96年4 月24日之前即已存在，亦無96年4 月24日之事故而加重之情形，所患非屬職業傷病。」，被告為求慎重，再將原告申請審議所附高雄市立小港醫院診斷書，併全案再送請原告專科醫師審查，據醫理見解：「⑴據小港醫院病歷，96年5 月2 日因坐骨神經痛復發就診；96年5 月30日入院主訴『數月前』開始有坐骨神經痛，完全沒有96年4 月24日公出受傷的描述及外傷之理學所見。
⑵禾安復健診所病情說明，96年4 月24日求診主訴最近因滑倒症狀復發，故其滑倒事故非發生在96年4 月24日。⑶且其自身有腰椎退化病變，再加上之前有腰椎間盤突出開刀病史，很容易有復發病變。據上，吳女士所患無法排除92年及96年2 次的相關性，亦與96年4 月24日事故無關。
」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依好生診所（按：即為禾安復健科診所）96年4 月24 日 門診病歷，主訴下背痛併左下肢傳導，並未提及工傷，過去病史在5 年前即因第4 、5腰椎間盤突出手術，再依高雄小港醫院病歷及覆函，96年
4 月13日因第3 、4 腰椎間盤突出疼痛就醫，同年月16日住院手術（按：據小港醫院病歷載，96年5 月30日住院，96年6 月10日出院），以其無明確工傷，且有手術及椎間盤突出病史，勞保局不以職災核付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，且係屬職業災病云云，尚不足採。
八、從而，原處分核定按普通傷病辦理，自住院之第4 日起即96年6 月2 日給付至96年6 月10日止共9 日（前已發給在案），餘所請門診治療期間應不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確，原告訴請撤銷，並請求核給96年4 月27日到96年6 月26日職災給付55,898元，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 31 日
書記官 簡信滇