臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1051號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年4 月1 日勞訴字第0980000653號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人於訴訟繫屬中由蔡吉安變更為羅五湖，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣原告係由台北市計程車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）94年6 月22日執行職務時發生車禍致「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病、腦震盪後徵候群、肌痛及肌炎」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」，申請94年7 月28日至95年12月19日期間職業傷病給付，經被告核定「腦震盪、肌痛」按職災傷病給付，餘所患「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」係屬普通傷病在案。
嗣原告於96年11月12日又以同一事故（精神官能性憂鬱症合併妄想症）致殘，檢據向被告申請職業傷病殘廢給付。經被告審查，以原告前因同一事故申請職業傷害傷病給付，經核定所患非屬職業傷病；此次復以同一事故申請職業傷害殘廢給付，仍應按普通傷病辦理，而原告殘廢程度符合98年月1日修正施行前之勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條第1項之殘廢給付標準表第4 項第7 等級，被告乃以97年7 月9日保給殘字第09 710156010號函（下稱原處分）核定按該等級發給440 日普通疾病殘廢給付計新台幣（下同）510,400元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年11月24日97保監審字第3540號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)原告於94年6 月22日執行職務發生事故而致職災傷病，不知如何申請職災給付，被告未能即時給予職災給付，以致原告無法生活被迫退保。監理會97保監審字第3540號審定書，誤以引用「精神官能性憂鬱症，非器質性睡眠障礙。」與原告94年6 月22日罹患「精神官能憂鬱症合併妄想症狀」之病症不符。被告誤以普通傷病辦理，以原告殘廢程度符合勞保條例第53條第1 項之殘廢給付標準表第4 項第7 等級，發給
440 日普通疾病殘廢給付在案，實有違誤。
(二)原告罹患「精神官能性憂鬱症合併妄想症狀」，被告特約專科醫師亦認原告所患屬職災傷病，勾填符合勞保條例第34條第3 項，勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）之規定而使用勞工保險職業傷病門診單，原告自發生職災起迄今仍接受診治及復健治療。
(三)原告罹患「精神官能性憂鬱症合併妄想症狀」在申請勞工保險職業傷病給付方面，亦非無往例，僅係被告無視原告病症與發生保險事故間有無因果關係，逕自認定，實屬草率。
(四)依亞東紀念醫院96年12月28日勞工保險傷病診斷書，認原告受有《腦血管疾病、頭腦震盪徵候群、眩暈、肌炎、周邊神經性病變》，【醫理評估】乙項認「不宜從事粗重工作」，【何時可恢復工作能力】乙項認「目前無法評估」，醫囑更要求應持續門診追蹤。雖經被告認定職業傷病，但在殘給付項目、【尚未累加】迄今才追縱檢查出原告因職災患有顱內血管動脈瘤。
(五)被告97年1 月4 日000000000000號核定通知書，按原告審定殘廢之當月起前6 個月平均月投保薪資34,800元（日給付額1,160 元）發給第7 等級普通傷病殘廢給付440 日計510,40
0 元。原告因資訊不足，職災無法生活，委託他人代辦，委託人誤勾選普通傷病給付，致被告以普通傷病殘廢給付而給付保險金，實有違誤，原告與投保單位提起訴訟，請求重新更正審定。
(六)原告受有職業傷病，曾向被告申請94年7 月28日及95年12月19日之職業傷病給付獲准。另原告曾不服被告96年5 月31日第000000000000號核定通知書，被告亦改以職業傷病辦理，於96年8 月13日核付在案（請參被告96年8 月15日00000000000000號核定通知書、96年8 月13日保給傷字第09660487
220 號函）。原告所提之勞工保險殘障診斷書、勞工保險傷病診斷書，勞工保險職業傷病門診單等，可證原告殘廢係基於職業傷害所致，有因果關係。
(七)依勞保條例第55條第10款規定，身體殘廢程度加重之原因係職業傷害或罹患職業病所致，按殘廢給付日數增給百分之五十。被告應就普通傷病殘廢給付440 日計510,400 元部分改以因職業傷害所造成，就原核定金額增給百分之五十等情。
並聲明求為判決：
1、訴願決定及原處分不利於原告部分均撤銷。
2、被告應作成再給付原告255,200元之處分。
四、被告則以：
（一）原告於96年11月12日因94年6 月22日執行職務時發生車禍受傷致精神官能性憂鬱症合併妄想症狀申請職業傷病殘廢給付案，查原告曾以同一事故致「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病、腦震盪後徵候群、肌痛及肌炎」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」，申請94年7 月28日至95年12月19日期間職業傷病給付，經被告核定「腦震盪、肌痛」按職災傷病給付自94年7 月28日給付至94年
8 月26日止共30日，餘所患「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」係屬普通傷病。原告不服，向監理會申請審議，經該會以96年10月5 日96保監審字第2150號審定書審定駁回。
原告提起訴願，亦經行政院勞工委員會以97年3 月7 日勞訴字第0960031588號訴願決定駁回，理由略以：「本案既先後經被告及勞工保險監理委員會共3 次送特約專科醫師詳予審查，咸認所患『腦震盪、肌痛』已給付1 個月為合理；其餘所患心絞痛、精神官能症等，均係普通傷病，而原告提起訴願並無客觀檢查資料足資證明仍因『腦震盪、肌痛』致無工作能力，故被告核定所請傷病給付自94年7月28日給付至94年8 月26日止共30日，原審定機關遞予維持，於法並無不合。」據此，原告以同一事故致精神官能性憂鬱症合併妄想症狀96年9 月18日診斷殘廢申請殘廢給付，亦應按普通傷病辦理。原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級，應發給440 日普通疾病殘廢給付。
（二）原告對被告核定之殘廢項目等級並無異議。原告曾以同一事故申請職業傷病給付，經被告核定「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」係屬普通傷病。原告不服，申請審議、提起訴願、行政訴訟及上訴均經駁回。原告復以同一事故致精神官能性憂鬱症合併妄想症狀申請職業傷害殘廢給付，至所患是否屬職業傷害乙節，其前因同一傷病事故申請傷病給付，經按普通傷病辦理既經確定，基於一事不再理原則，被告按普通傷病辦理並無不當。另原告稱迄今才追蹤檢查出顱內血管動脈瘤，於98 年5月25日入院、98年5 月25日出院，並附亞東紀念醫院98年5 月25日出具之診斷證明書乙節，惟查原告已於96年10月12日退職退保，請領15個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止，原告所患顱內血管動脈瘤即使於目前診斷殘廢，亦係保險效力終止後之事故，不符勞保條例第19條第1 項請領規定等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工殘廢給付申請書、殘廢診斷書、傷病給付收據為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
（一）原告所罹患之「精神官能憂鬱症合併妄想症狀」病症，與「精神官能性憂鬱症」是否同一保險事故？
（二）原告「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」是否94年6 月22日車禍所導致？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（四）勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」。
（五）審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例第34 條第2 項規定訂定之。」
（六）審查準則第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（七）審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就「原告傷病是否為職業傷病所引起」之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「是否職業傷病所引發」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病所引發」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持亞東紀念醫院94年7 月26日台北縣政府警察局道路交通事故談話紀錄表，及亞東紀念醫院96年11月7 日勞工保險殘廢診斷書，主張本次「精神官能性憂鬱症合併妄想症」亦係車禍所導致之職業災害殘廢云云，惟查：
１、原告曾就同一車禍事故中「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」部分申請職業傷病給付，經被告核定按普通傷病辦理，原告不服，向監理會申請審議遭駁回後，提起訴願，亦遭駁回，原告提起行政訴訟，已經本院以97年度訴字第1123號判決駁回在案，其理由略以：「經被告洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以：『⑴吳先生所患除腦震盪、肌痛外，其他皆屬自身之普通疾病。』，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，‧‧又經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：『依亞東醫院病歷及覆函，吳君94年
6 月22日工傷車禍短暫意識喪失，94年7 月25日至神經內科門診就診，95年1 月22日因另一車禍就醫併暈眩，所附病歷並無94年6 月22日之門診或急診就醫紀錄，以所提病情，僅腦震盪、肌痛尚可列入工傷職災，其餘心絞痛、精神官能症等，均為普通傷病，勞工保險局核付
1 個月職災傷病給付，已為合理。』，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，‧‧原告主張應以其他醫師之判斷為準，且其病狀均屬職業災病，無法工作期間應至95年12月29日云云，尚不足採」。
２、本件原告所舉亞東紀念醫院96年11月7 日勞工保險殘廢診斷書所記載之「精神官能性憂鬱症合併妄想症」，與本院97年度訴字第1123號判決所認定之「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」（見亞東紀念醫院95年12月26日診斷証明書）均屬於「精神官能性憂鬱症」，自屬同一保險事故，原告主張係屬不同保險事故云云，尚不足採。而原告之前所罹患「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」等並非職業傷病，已經本院判斷如前，本次原告就同一保險事故，復爭執係職業災害所致之殘廢，惟並未提出新事証，本院自難為相異之認定。
３、至原告稱迄今才追蹤檢查出顱內血管動脈瘤，於98年5月25日入院、98年5 月25日出院，並附亞東紀念醫院98年5 月25日出具之診斷證明書乙節，經查原告已於96年10月12日退職退保，請領15個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止，原告所患顱內血管動脈瘤即使於目前診斷殘廢，亦係保險效力終止後之事故，不符勞保條例第19條第1 項請領規定。
４、本件經被告洽調原告病歷資料送請該局特約專科醫師審查，意見略以「目前情緒低落、焦慮不安、妄想、負面思想、人際關係差，其職業及社交功能減退，只能從事輕便工作，殘廢程度符合第4 項第7 等級。」被告乃依98年1 月1 日修正施行前之勞保條例第53條第1 項之殘廢給付標準表，核定按該等級發給440 日普通疾病殘廢給付，原告就該殘廢等級之認定亦無爭執，原處分自無違誤。
八、從而，原處分並無違法，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合，原告訴請撤銷不利部分，並請求被告應作成再給付原告255,200 元之處分，均為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 9 月 17 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 9 月 17 日
書記官 簡信滇