臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1086號99年9月30日辯論終結原 告 甲000000000訴訟代理人 林鳳秋律師上 一 人複 代理 人 鄭牧民律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 乙○○○○○○住同上訴訟代理人 洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：本件被告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政院衛生署中央健康保險局」；代表人由朱澤民變更為李丞華、鄭守夏，現為戴桂英，並已具狀聲明承受訴訟。
貳、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險業務期間，經被告所屬台北分局於民國（下同）96年6 月6 日至同年10月23日派員訪查原告及蔡姓等10位保險對象，並經牙科專業審查醫師現場勘驗保險對象口腔治療情形，發現原告有虛報醫療費用之情事，被告乃以原告違反全民健康保險法（下稱健保法）第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第8 款及第70條規定，以97年2 月4 日健保北字第0000000000-A號函（下稱原核定）停止原告特約1 個月處分（97年4月1 日起至97年4 月30日止，原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願決定後再行處理），其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告以97年4 月29日健保北字第0972001558號函（下稱原處分）仍維持原核定，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會以（97）權字第19826 號審定書「申請審議駁回」，提起訴願，亦經行政院衛生署以98年4 月6 日衛署訴字第0980006510號訴願決定書「訴願駁回」後，遂向本院提起行政訴訟。
參、本件原告主張：
一、被告於書寫申報牙位及認定是否有違規情事，亦會產生錯誤；被告於認定是否有違規情事，確會產生錯誤，則原告縱有不慎申報牙位錯誤情形，亦無涉故意以不正當之行為或以虛偽病歷詐領保險醫療費用之不法情事：
（一）由被告於原告申請複核後，將「第7 位戴姓保險對象」及「第8 位黃姓保險對象」，不列入違規事證，即知被告於書寫申報牙位及認定是否有違規情事時，亦會產生錯誤：
１、原處分記載：「對於戴姓保險對象之情形……查本局97年2 月4 日健保北字第0000000000-A號函附表之違規說明中括弧96年6 月15日申報牙位＃14與＃15係誤植牙位＃17為＃15，貴診所（即原告診所）確實申報牙位＃14及＃17」，即知縱為被告事後為明瞭申報醫師有無錯誤之查核過程亦會發生牙位誤寫情事，則原告診所醫師此種與被告所為相同之不慎誤寫牙位行為，並不會影響保險費用之請領數額，自不應認為有以虛偽病歷詐領保險醫療費用之不法情事。
２、原處分記載：「對於戴姓保險對象之情形……而貴診所申復理由指稱（b.）牙位＃14申報後牙樹脂雙面（遠心咬合面），但勘驗時只有咬合面有樹脂，可能填補時咬合面與遠心面樹脂並未相連，且遠心面之窩洞為淺凹形，或許在審查醫師勘驗時已脫落乙節，再經牙科審查醫師專業審查表示，無法確認牙位＃14之申報單面或雙面的合理性，故不列為違規事證。」，可見牙科審查醫師之意見並非絕對準確，於再為審查後，甚至會產生推翻自身最初認定結果之情形產生，自難單憑牙科審查醫師之意見加以論斷。
３、原處分記載：「貴診所申復理由指稱：黃姓保險對象的情形其牙位＃26、＃27、＃17、＃25之窩洞可能為淺凹形，或許在審查醫師勘驗時已脫落，牙位＃46是申報頰側面的後牙樹脂充填，其窩洞為淺凹形，或許在審查醫師勘驗時已脫落。牙位＃45可從X 光片看出有樹脂填補，首先X 光片編號3 號及6 號可看出牙位＃45尚未有任何填補物（為填補前）, 再看X 光片5 號可看到牙位＃45遠心咬合面有明顯之樹脂填補物（為填補後），可見此蛀牙為本診所填補，明顯可查（X 光片為之前送健保局審查之正本，沒有任何改變）乙節，再經牙科審查醫師專業審查表示，因無法辨認前開牙位申報之合理性，故不列為違規事證」，益證，牙科審查醫師之意見並非絕對準確，即便其持與作成最初認定結果所依據之相同資料再為審查時，亦會於其後產生推翻自身最初認定結果之情形產生，更不能單憑牙科審查醫師之意見加以論斷。
（二）爭審會將「第4 位陳姓保險對象（即陳奕霖）」及「第10位王姓保險對象（即王國慶）」，不列入違規事證，即知被告於認定是否有違規情事時，確會產生錯誤：
審定書記載：「經本會審查卷附保險對象門診就醫紀錄明細表、牙科就醫明細資料及健保局意見書發現……，並無王姓及陳姓保險對象在其他牙醫診所補上開牙位的申報資料，則健保局將王姓及陳姓保險對象列入虛報，即欠周妥」。
二、爭審會委請之牙科醫療專家所為審意見僅指摘原告之醫療品質及病歷暨申報紀錄處理不當，並未認定就現有證據可看出原告有未為其申報項目之醫療行為，而有以不正當之行為或以虛偽病歷詐領保險醫療費用之不法情事甚明。
三、原告相關診療經過與費用申報，業經台灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署）偵查後為不起訴處分確定在案（97年度偵字第29644 號、98年9 月7 日98年度偵續字第72號不起訴處分在案），顯然原告並無被告所稱虛報醫療費用等情事，被告及爭審會所認定之違規事實確屬有誤。由病患接受訪談筆錄、口腔檢查記錄與照片之記載及本件另案刑事調查並有兩份不起訴處分書在案，可證被告之答辯誠無足採，說明如下：
（一）保險對象蔡正宏：
１、蔡姓病患於96年6 月6 日訪談筆錄：「我接受補牙的位置是右上的位置，但有幾顆我不知道，醫師並未告知我」，可知原告確有對包含＃15及＃16在內的右上位置進行補牙，且亦可能補1 顆以上，本件刑事偵察中亦證實＃15及＃16確實有填充物，且病患並未否認其有補左側牙齒＃27之可能，不能排除因病患未能良好保持而使填補物脫落，被告主張＃27未填補，並無實據。
２、由蔡姓病患於96年6 月6 日口腔檢查記錄勘驗結果欄：「＃16咬合面上有銀粉充填。」可證，被告辯稱會同審查醫師現場進行牙勘，＃16咬合面上並無銀粉充填云云，並非事實。
３、縱使因病患未能良好保持而使＃15、＃16及＃27填補物脫落，亦不能證明原告並未進行相關處置，被告稱短時間不輕易脫落，保險對象應記憶深刻云云，純屬臆測之詞，並無實據。
４、不起訴處分書亦表示不排除原先有充填，事後因病患未能保持，於被告訪查時已經脫落的情況，且＃14為殘根，處分書亦僅係審酌是否有＃14、＃15牙位誤認的情況，然由本件刑事調查＃15確係有充填後的痕跡。
⑴、97年度偵字第29644 號：「蔡正宏牙位15、16之牙齒
照片，可知上開牙位之牙齒確實有填充物，……況依被告辯稱該病患牙位27之牙齒填充物已脫落等語，則該病患蛀牙填補後如繼續蛀牙或未確實為填補，尚難排除填補物有脫落之情形。」
⑵、98年度偵續字第72號：「觀諸健保局對蔡正宏之牙勘
照片，蔡正宏牙位15之進心面、牙位17之進心面、牙位16之咬合面及進心面均有陰影，均難排除無窩洞之現象，自難排除填補物有脫落之情形，是被告辯稱：填補部分因病患未良好保持，於健保局訪查時已經脫落等語，顯非無理由」。
（二）保險對象林睿琪：
１、林姓病患於96年6 月6 日接受被告訪談時，離系爭就醫日95年11月20日已超過半年以上，故病患林睿琪雖於訪談時表示未進行齒齦下括除術云云，然於本案刑事偵查到庭時證稱：「實際上有無進行上開治療，伊已忘記」，則被告依病患訪談內容據以處分，顯無實據。
２、由病患於96年6 月6 日口腔檢查記錄「勘驗結果欄」並未記載與原告申報情形有何不相符之情形，並未顯示原告有虛報醫療費用之情況，被告之處分並無實據。
３、況且病患於95年11月20日接受「齒齦下刮除術」與96年
4 月接受洗牙治療，均有接受X 光照射，病患陳述有接受X 光照射，更證明病患確有可能因記憶不清，而將95年11月與96年4 月之治療項目混淆。
４、不起訴處分書亦表示病患已記憶不清，且可能無法理解「齒齦下刮除術」之實際診療過程以致未能為詳實陳述，不能據以認為原告並無進行相關治療。
⑴、97年度偵字第29644 號：「伊接受健保局訪談時，雖
表示於95年11月20日並未進行齒齦下括除術（含牙根整平術），然實際上有無進行上開治療，伊已忘記，僅記得有X 光攝影等語，是依證人林睿琪所述，其確曾多次前往富康牙醫診所進行治療，惟因次數頻繁，對詳細之時間及診療內容已不復記憶，事後亦無法再行鑑別該病患曾否接受齒齦下括除術（含牙根整平術）」。
⑵、98年度偵續字第72號：「依證人林睿琪所述，其確曾
多次前往富康牙醫診所進行治療，惟因次數頻繁，細之時間及診療內容己不復記憶，其僅記得有X 光攝影，而林睿琪於96年6 月接受健保局訪談前，於96年4月方接受洗牙、口腔檢查、X 光攝影，自難排除證人林睿琪將95年11月所接受之牙齦下刮除術治療與96年
4 月口腔檢查、洗牙治療記憶混淆之情形，是難僅憑病患林睿琪於健保局訪查時因記憶不清或可能無法理解『齒齦下刮除術』之實際診療過程以致未能為詳實陳述，遽認被告確有病歷記載不實及詐領健保給付之犯行」。
（三）保險對象林宏達：
１、林姓病患口腔檢查記錄勘驗結果欄＃14的填補狀況與申報情形相符，且病患雖於訪談中稱＃14係在其他診所補牙，然查健保資料，＃14卻只有在原告診所補牙之記錄，可證原告並無虛報醫療費用。
２、本件病患＃45係位於右下的牙齒，本件另案刑事調查時證明有明顯填補的痕跡，而＃15右上牙位係因原告診所醫師誤載所致，事實上填補的是＃45，所填補的項目與申報的費用均相同，亦證原告並未虛報醫療費用。
３、況且既然＃45確有明顯填補的痕跡，則無論病患記憶為何或原告有無告知「最佳治療方式」云云，對原告確無虛報醫療費用之情況無關。
４、原告於96年10月23日對於病患林宏達的情況回答時證稱：「林姓病患是吳建邦醫師的病患，……有可能是吳醫師錯寫處置的牙位，將牙位＃25寫成牙位＃15」，可知，原告當日是以診所負責人身分接受訪談，該林姓病患並非原告看診的病患，原告亦是推測吳醫師誤記的位置，之後經查＃45確有填補，病歷係將＃45誤記為＃15，原告並未虛報醫療費用。
５、不起訴處分亦表示＃14、＃45確有補牙，縱有將＃45誤記為＃15，診治之項目並未記載錯誤，且被告對於林宏達牙位＃45之治療未曾向被告申報費用，被告據以處分，誠屬有誤。
⑴、97年度偵字第29644 號：「然證人林宏達到庭證稱：
伊有至被告之診所進行拔牙、治療牙周病2 至3 次，95年5 月7 日確有至被告診所看傷口及拆線，但忘記是否有補牙，伊至該診所次數頻繁，對詳細之時間及診療內容均已不復記憶等語，是依證人林宏達所述，其確曾於96年5 月7 日至富康牙醫診所進行診治，亦即確有於被告記載上開病歷之時問至富康牙醫診所就診，且上開牙齒有補牙等情，而該病患牙位14、45之牙齒確有填充物，有該病患牙位14、45牙齒之照片2張在卷可稽，縱被告登載之病歷資料就該病患牙位15之牙齒進行牙記載有誤，惟被告對該病患診治之項目並未記載錯誤，實際上即無申報費用之差異，且申報之牙位與實際診治之牙位相鄰，尚難排除被告當時係因一時疏忽而下上誤置之可能。」
⑵、98年度偵續字第72號：「林宏達牙位14之牙齒部分，
除富康診所外，並無其他診所就牙位14治療向健保局申報費用之紀錄，有健保局所提出之保險對象（林宏達）門診就醫紀錄明表1 份在卷可稽，核與證人林宏達於偵查中之證詞及被告上開辯詞相符……健保局於牙勘時未拍攝牙位45之照片，另觀諸被告所提供林宏達牙位45之照片，牙位45之咬合面、離心面均明顯有樹脂填補之情形，另近先面部分，有窩洞現象，自難排除係先前填補脫落所致……是被告既曾對林宏達牙位45之牙齒予以治療，僅一時疏忽誤記為牙位15，惟診治之項目並未記載錯誤，且被告對於林宏達牙位45之治療未曾向健保局申報費用」
（四）保險對象陳奕霖：
１、陳姓病患於96年8 月9 日訪談筆錄：「……我口內用銀粉填補的牙齒都是在其他牙醫診所填補的……但不是由富康牙醫診所為我填補銀粉」，病患稱銀粉是在其他診所填補而非由原告為其填補，但本病患原告均申報樹脂填補，則其說法與原告用樹脂填補並無出入。
２、縱使病患於94年7 月7 日＃11曾有填補過，亦不妨礙病患於同一部位再有蛀牙而有再需填補之可能，被告稱之前有其他診所申報填補的記錄，即指原告虛報醫療費用，實無足採，且陳姓病患其他牙位確有填補，亦僅有原告診所申報，更證其上之填補物確為原告所為。
３、且＃36之部位原告係申報頰側樹脂填補（B 即為Buccal頰側），該部位經本件刑事調查確有填補，證明原告並未虛報醫療費用，被告卻執＃36咬合面為銀粉充填云云，顯然與原告填補的部位及材質均無相關，誠無足採。
４、原告既確有進行相關醫療處置，姑不論是否有受訪時不確定之所謂申報時間可能配合病患就診時間延後申報陳述之情，但均不影響原告確有進行相關醫療處置之事實，換言之，既屬實際進行相關醫療處置，自非屬虛報醫療費用，被告並未舉證證實陳姓病患有如此情況，據以指稱原告病歷記載不實，並無所據。
５、不起訴處分亦表示經查核，病患之牙位並未在其他診所填補，其上之填補物確為原告所為，在刑事案件中告訴代理人亦不堅持認定原告有違法行為，且被告亦坦承陳奕霖、王國慶病患部分已經爭議審議委員剔除，顯見被告自知原告並無虛報醫療費用情事。
⑴、97年度偵字第29644 號：「惟證人陳奕霖到庭證稱：
伊確有於96年5 月7 日、同年月8 日至富康牙醫診所接受治療，但現已記憶模糊等語，足徵被告所辯確有對該病患為診治一節屬實。另觀諸上開患者實地訪視口腔檢查紀錄，其上記載『牙位11 、12 、21、36、
38、48之牙齒有前牙複合樹脂充填』，有紀錄1 份在卷可按，參以卷附之健保局保險對象門診就醫明細表所示，病患陳奕霖自96年2 月1 日起至同年7 月31日止，僅在富康牙醫診所進行牙位11、12、21、36、38、48牙齒之治療，未曾在其他診所就診，是被告上開所辯，尚非虛妄」。
⑵、98年度偵續字第72號：「健保局以陳奕霖、王國慶證
稱牙位11、12、21、36、38、48、26是在其他診所填補而逕認定被告有虛報之情，惟經審查保險對象門診就醫紀錄明細表、牙科就醫紀錄明細資料，並無陳奕霖、王國慶在其他牙醫診所所補上揭牙位之申報資料，而認健保局將陳奕霖、王國慶列入虛報有欠周允，而認定被告無違規情形，有全民健康保險爭議審議委員會（97）權字第19826 號審定書影本1 份在卷可稽，且告訴代理人亦表示針對陳奕霖、王國慶病患部分亦不堅持」。
（五）保險對象簡兆杰：
１、由簡姓病患的訪談資料明載：「且有為我補牙，補幾顆我並不清楚」，顯然病患只知道有進行補牙，但對補牙的細節不清楚，由口腔檢查資料可證＃16及＃47確有補銀粉，與申報資料一致，縱使病患稱沒有在右下及右上補牙，然因病患只知有補牙，但對補牙的細節並不清楚的情況下，被告僅依訪談資料即予處分，顯未可採。
２、且＃16及＃47確有補銀粉，與申報資料一致，被告稱不似1 個月內之填補狀況，係可能因病患口腔狀況不同所致，被告之處分顯無實據，且＃16及＃47銀粉尚存，被告稱「沒有理由在短時間脫落」云云，顯非事實，不足為採。
３、縱使＃16及＃47之前曾有填補，亦有可能因再有蛀牙而再需填補，被告執之前曾有填補的狀況，惟查齲齒現象若非相當嚴重，無從由X 片中探知，被告據以主張原告虛報醫療費用，並不足採。
４、不起訴處分載明病患＃16及＃47並未在其他診所有申報記錄，故係原告所填補，被告稱僅有短時間內未有其他診所申報，被告身為健保主管機關，握有民眾就醫之全部資料，卻未能提出＃16及＃47為其他診所所填補之事證，顯見被告之處分並無所據。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「證人簡兆杰
到庭證稱：伊曾至富康牙醫診所接受治療2 次等語，另觀諸上開牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄，其『勘驗結果欄』雖記載牙位16、47之牙齒有銀粉充填，有該紀錄1 份在卷可憑，然參以卷附簡兆杰健保局保險對象門診就醫紀錄明細表，病患簡兆杰自95年8 月1日起至96年7 月31日止，僅在富康牙醫診所進行牙位
16、47牙齒之治療，未曾在其他牙科診所就診，足徵被告確曾對該病患為診治。」
⑵、98年度偵續字第72號：「觀諸上開牙科患者實地訪視
口腔檢查紀錄，其「勘驗結果欄」雖記載牙位16、47之牙齒有銀粉充填，有該紀錄1 份在卷可憑。然參以卷附簡兆杰健保局保險對象門診就醫紀錄明細表，病患簡兆杰自95年8 月1日 起至96年7 月31日上，僅在富康牙醫診所進行牙位16、47牙齒之治療，未曾在其他牙科診所就診，足徵被告確曾對該病患為診治，雖告訴代理人於偵查中指述：簡兆杰牙位16、47在牙勘當時，並無放射線穿透影像之次級齲齒現象等語，惟查齲齒現象若非相當嚴重，無從由X 片中探知，自難據此逕認被告有病歷記載不實及詐領健保給付之犯行。」
（六）保險對象周淑惠：
１、被告以周姓病患受訪時稱在富康牙醫診所沒有將牙套拆下來清潔處理再套回的情形云云，然由被證7 可知，將牙套拆下來清潔處理再套回的說法係被告的陳述，原告係陳述有錯報牙位的情況，被告以此主張原告陳述有前後不一，並非事實。
２、之後病患於本件刑事調查時到庭證稱承認印象模糊，以致回答有些出入之情況，與原告並無相關，被告在無佐證的情形下即稱病患可能做對原告有利之證詞或陳述有袒護原告云云，誠非事實。
３、病患已坦承印象模糊，則由被證7 訪談原告之記載可知，原告因＃48並未照X 光片，以致一時記憶有誤，則原告於申復及爭議審議階段，確認係將＃17誤記為＃47，且於本件另案刑事調查亦有提供＃17樹脂填充之照片，又病患＃17未有其他診所治療並申報費用之紀錄，其上的填補物確係原告所為，原告並無虛報醫療費用。
４、98年度偵續字第72號不起訴處分書稱原告向爭審會提起覆議，認定無違規情形，有審定書可稽等語，係指被告的所製作之牙勘表，均非全然無誤，則病患＃17確有樹脂填充，牙勘表漏未記載亦屬可能，被告稱不起訴處分書陳述有誤，顯係斷章取義，不足為採。
５、不起訴處分亦表示原告確係將填補＃17誤記為＃47，原告並無虛報醫療費用。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「證人周淑惠
到庭證稱：伊因之前至其他診所進行牙縫填補造成不適，始至富康牙醫診所診治，重新填補牙縫，伊曾去過該診所很多次，亦有洗牙，伊確有於96年7 月4 日至富康牙醫診所看診，有將右下角倒數第2 顆牙（即牙位47之牙齒）之牙套拆下來，清洗過後再套入，好像有為樹脂填充，但現在已印象模糊，之前健保局為訪查時，因健保局未先行告知要檢查牙齒，且當時伊非常忙碌，對前在富康牙醫診所治療情形並不記得，以致回答有些出入等情，是依證人周淑惠上開證述，其確有96年7 月4 日至富康牙醫診所就牙位47之牙齒進行治療。」
⑵、98年度偵續字第72號：「惟健保局牙勘時，未對牙位
17拍攝照片，然參酌被告提供之周淑惠牙位17照片確實有樹脂填充現象，且周淑惠牙位17位，未有其他診所治療並申報費用之紀錄，是難排除被告向健保局所申報牙位47之治療費用，確係牙位17之誤記。又牙勘表雖未記載周淑惠牙位17有填補現象，惟健保局針對富康診所病患戴淑莉、黃依旋、陳奕霖、王國慶所製作之牙勘表，均非全然無誤，就此，並經被告向全民健康保險爭議審議委員會提起覆議，認定被告無違規情形，有全民健康保險爭議審議委員會審定書在卷可稽，是難據此為不利被告事實之認定。」
（七）保險對象張家榮：
１、張姓病患雖表示在下排門牙我確定只補1 顆云云，但亦表示「有蛀牙處順便幫我補牙，確實幾顆我不確定」，故病患顯然對於補幾顆並不確定，則其稱下排門牙只補
1 顆云云，亦屬有疑，被告依此而為處分，實無所據。
２、被告自承，經牙科專業審查醫師審查意見表示，病患＃31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌側）兩面充填，顯見原告確有充填＃31，況且原告僅申報單面充填，醫療費用少於原告實際操作的兩面充填，更證原告並無虛報醫療費用，被告質疑照片真實性，卻未舉證以實其說。
３、爭審會委請牙科醫療專家審查意見，主張照片上仍無法明確地確認有補牙云云，其與被告之牙科專業審查醫師審查意見，病患＃31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌側）兩面充填的意見已有所出入，況且病患亦稱對於補幾顆並不確定，則被告稱保險對象前後陳述一致、專家皆無法看出等語，顯非事實，並無足採。
４、不起訴處分亦表示病患記憶已然模糊，且照片上＃31確有填充物，縱使之後繼續蛀牙或未為良善之保養，填補物因而脫落，原告並未虛報醫療費用。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「查證人張家
榮到庭證稱：伊確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所補牙，印象中僅有補1 顆，實際情形如何，現已記憶模糊，但伊為病人，醫生如何診療，伊亦不清楚等語，是依證人張家榮上開所述，確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所就診，另觀諸卷附病患張家榮牙位31之牙齒照片1 張所示，可知該病患之上開牙齒確有填充物，況該病患於蛀牙填補後，若有繼續蛀牙或未為良善之保養，填補物因而脫落，衡情並非與常理不符。」
⑵、98年度偵續字第72號：「惟健保局無法提供張家榮牙
位31之牙勘照片，又證人張家榮到庭證稱：伊確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所補牙，印象中僅有補1顆，實際情形如何，現己記憶模糊，但伊為病人，醫生如何診療，伊亦不清楚等語，是依證人張家榮上開所述，確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所就診，但不確定補至於補幾顆牙，另觀諸被告所提供張家榮牙位31之牙齒照片1 張所示，可知該病患之牙位31之舌側確實有樹脂填充物，雖告訴人指訴牙位31舌側部位以樹脂充填機率極低，惟在技術上仍無法排除舌側部位以樹脂充填之可能，且張家榮牙位31之牙齒亦無其他診所申報費用之紀錄，是難僅憑病患張家榮前於健保局訪查時對診療過程記憶模糊之陳述，遽認此部分有業務登載不實及詐欺取財之犯行。」
（八）保險對象王國慶：
１、由王姓病患96年10月4 日口腔檢查紀錄勘驗結果，與原告申報並無不相符之處，可知原告確有對＃26充填，並無虛報醫療費用。
２、病患於本件刑事另案到庭時證稱伊於96年8 月2 日確曾至富康牙醫診所補牙，且因接受健保局訪查時，左、右邊牙齒之認定係以醫生之角度陳述，故先前陳述有誤，應係右上方牙齒在新莊某診所診治，但現已忘記左上牙齒係在何處之診所治療等語，病患已自承左、右邊牙齒陳述有誤，況左上的牙齒有很多顆，縱使其中有於新莊的牙醫填補，然由被告並無＃26於其他診所填補的記錄，足證原告並無虛報，被告依此而為處分，並不足採。
３、不起訴處分表示病患既然陳述有誤，病患之＃26牙位亦未在其他診所填補，其上確有填補物，在刑事案件中告訴代理人亦不堅持認定原告有違法行為，且被告亦坦承陳奕霖、王國慶病患部分已經爭議審議委員剔除，顯見被告自知原告並無虛報醫療費用情事。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「證人王國慶
到庭證稱：伊於96年8 月2 日確曾至富康牙醫診所補牙，且因接受健保局訪查時，左、右邊牙齒之認定係以醫生之角度陳述，故伊先前陳述有誤，應係右上方牙齒在新莊某診所診治，但伊現已忘記左上牙齒係在何處之診所治療等語，是依證人王國慶所述，其於96年8 月2 日既曾至富康牙醫就診所進行治療，且就卷附病患王國慶保險對象門診就醫紀錄明細表以觀，該病患自96年7 月4 日起至同年8 月4 日止於富康牙醫診所就診達5 次，有紀錄資料1 份在卷可稽，則該病患至富康牙醫診所之就診次數頻繁，對於接受治療時間及診療之詳細過程或內容，其是否得清晰記憶，即屬有疑，尚不能排除病患張家榮前接受健保局查訪時，因記憶模糊或對牙位認知有誤而為陳述」。
⑵、98年度偵續字第72號：「健保局以陳奕霖、王國慶證
稱牙位11、12、21、36、38、48、26是在其他診所填補而逕認定被告有虛報之情，惟經審查保險對象門診就醫紀錄明細表、牙科就醫紀錄明細資料，並無陳奕霖、王國慶在其他牙醫診所所補上揭牙位之申報資料，而認健保局將陳奕霖、王國慶列入虛報有欠周允，而認定被告無違規情形，有全民健康保險爭議審議委員會（97）權字第19826 號審定書影本1 份在卷可稽，且告訴代理人亦表示針對陳奕霖、王國慶病患部分亦不堅持」
四、被告未詳為查證，逕以病患之訪談記錄作為處分之依據，實屬不當。行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」。健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或向本局申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰」，既然必須有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述」之行為，始有該條之適用。原告既無任何不正當行為，更無以虛偽之證明、報告、陳述，被告之認定與事實不符。本件所涉爭議款項僅5 千餘元，實甚低微，原告實無可能為此甘冒刑事罪責及被停業之風險，本件處分實出於誤會，縱有錯誤，亦應僅將款項5 千餘元由被告扣回，應無構成健保法第72條規定故意虛報等情。並聲明求為判決：原處分、複核決定、審議決定及訴願決定均撤銷。
肆、被告則以：
一、有關被告在複核時，將保險對象戴淑莉、黃依璇部分不列入違規事證，及爭審會將保險對象陳亦霖、王國慶部分不列入違規事證之說明：
（一）被告在原告申請複核後，將保險對象戴淑莉、黃依璇不列入違規事證，係因原告申請複核階段時，另提供X 光片供被告參考，被告為求慎重，再請牙科專業審查醫師進一步審查，其中：
１、戴淑莉部分：原認原告虛報牙位＃14之醫療費用，惟申復理由指稱
(b.) 牙位＃14申報後牙樹脂雙面（遠心咬合面），但勘驗時只有咬合面有樹脂，可能填補時咬合面與遠心面樹脂並未相連，且遠心面久窩洞為淺凹形，或許在審查醫師勘驗時已脫落乙節，經被告牙科審查醫師專業審查表示「無法確認牙位＃14之申報單面或雙面的合理性」，故存有原告未違規之可能性，被告為求周延起見，而將其自違規事實中剔除。
２、黃依璇部分：亦經告牙科審查醫師專業審查表示「因無法確認前開牙位申報之合理性」，故亦存有原告未違規之可能性，被告同樣為求周延起見，而將其自違規事實中剔除。
３、以上皆是被告考量原告所提出之新事證及處分之周延性以後，變更部分事實作有利於原告之認定，依此可證明被告處分之周延性，但不能藉此反證被告之全部處分有誤。
（二）有關被告在97年2 月4 日健保北字第0000000000-A號函附表之違規說明中將戴淑莉96年6 月15日申報牙位記載為「＃14＃15 」 ，但實際上申報之牙位為「＃14＃17」乙節。按該函附表雖將96 年6月15日申報牙位＃17誤植為＃15，但因保險對象僅牙位＃14有違規虛報之情形，牙位＃15及＃17並未列為虛報，故未影響核處結果；原告主張診所醫師有同樣不慎誤寫牙位情形，不應認有虛報情事云云，所述並不適當，因為原告所主張之誤寫，並未舉證證明，且依其主張仍有明顯錯誤，例如保險對象林宏達部分原告主張是牙位15誤報成45（最後又主張是25），但爭審會請牙科醫療專家仍表示「＃45為牙套脫落之牙齒，只剩殘根，申報充填並不恰當」，原告申報、受訪查及申請爭議審議時之說詞亦有不相同之情形，可見其所稱之誤寫並非事實。
（三）爭審會將保險對象陳亦霖、王國慶部分不列入違規事證，係因並無該二名保險對象「在其他牙醫診所補上開牙位的申報資料」，惟查：
１、陳亦霖受訪表示，其牙位＃11＃21＃12＃38＃48＃36都在別家牙醫診所補的牙，並明確陳述因為蛀牙前往就診，由女醫師診療，第1 次診醫師有為其清理牙齒但沒有補牙，第2 人補左下牙齒1 顆 (牙位＃35) ，第3 次補右下 (牙位＃46) ，該診所都是用白色樹脂為其補牙，原告診所不曾以銀粉為其填補蛀牙，而96年8 月9 日牙科醫師勘驗牙位＃36為咬合面銀粉充填，更證實陳姓保險對象所稱，前開牙位係在別家牙醫診所補的牙屬實。
２、王國慶受訪表示，其左上有補之牙齒約在1 至2 年前於新莊地區1 家牙診所補的牙齒，且明確表示只有1 顆牙齒不舒服，第1 次診所為其洗牙，第2 次看診抽神經，暫時充填，第3 次拿除根管治療的臨時充填劑，並清洗牙齒周圍，最後一次才用銀粉充填，顯見原告確實虛報王國慶牙位＃26之相關醫療費用。
３、由以上說明可知，原告有確實虛報陳亦霖、王國慶之醫療費用，只是因為被告當時未提供其他牙醫診所申報資料，而未獲爭審會支持；但被告在鈞院審理時，已提出陳亦霖93年迄今之牙醫就醫資料明細，其中傑聖牙醫診所（地址：台北縣土城市○○路○○○ 號1 樓；負責醫師：江集正）於94年7 月7 日有申報陳亦霖牙位＃11前牙三面複合樹脂充填處置之醫療費用申報紀錄，可證明該保險對象之說詞並非全然無據。另因為牙醫治療有自費療程及總額控管之情形，故不是相關醫療費用牙醫診所都會申報，甚至在被告予以停止特約期間仍繼續收治患者，因此不能以只有原告申報為由，即主張系爭牙位為原告所治療，而置保險對象清楚之陳述於不顧。
二、有關原告主張爭審會僅指摘「醫療品質及病歷暨申報紀錄處理不當」而已，並非事實；例如對保險對象蔡正宏部分，爭審會之牙科醫療專家表示「申請人所稱充填雙面，與照片上之情形，明顯不符」，對保險對象林宏達部分表示「申請人未使用高速手機噴水之主張，顯然不符學理及實務上之經驗」「申請人主張是＃15誤報成＃45，但＃45為牙套脫落之牙齒，只剩殘根，申報充填並不恰當」，對保險保險對象周淑惠部分表示「申請人之病歷、申報之作業及相關齒位，有相當高比率之錯誤，若非健保局所指之虛報浮報醫療費用，便是病歷及申報紀錄處理不當」，可知原告所稱之「醫療品質及病歷暨申報紀錄處理不當」，只是爭審會牙科醫療專家之次要假設而已，主要仍認為有虛報浮報醫療費用，而且最後爭審會仍認定蔡正宏等6 人確有虛報之違規情事。
三、原告雖分別經板橋地檢署以97年度偵字第29644 號、98年度偵續字第72號為不起訴處分，但原告確實虛報醫療費用之情事，此由原告在受訪查時表示「（陳奕霖部分）本診所有時候會配合病患就診診療時間之長短，會先多做處置，但留到病患下次就診日再申報，因擔心1 次申報太多處置，會被核刪費用。」，可證明原告之申報與事實上所做之醫療服務並非相同，而且為了配合申報，勢必再製作不實之病歷，此種行為已屬虛報。而且前述不起訴處分書對事實之認定亦非無違誤，依各保險對象表示意見如下：
（一）保險對象蔡正宏部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年4 月20日虛報蔡正宏牙位15、16、27銀粉充填雙面之醫療費用。
２、檢察官在97年度偵字第29644 號不起訴處分書表示「蔡正宏牙位15、16之牙齒照片，可知上開牙位之牙齒確實有填充物，而病患蔡正宏牙位14之牙齒已遭拔除，有照片2 紙附卷可查，此是否為牙位認定之差異所致，已非無疑，況依被告辯稱該病患牙位27之牙齒填充物已脫落等語，則該病患蛀牙填補後如繼續蛀牙或未確實為填補，尚難排除填補物有脫落之情形。」；但
⑴、在被告訪查以後，原告曾提出病歷及照片作說明，被
告為求慎重起見，亦曾再請牙科專業醫師提供意見，仍認為「①＃15照片可見在近心的齒頸部有齲齒現象，照片上並無近心咬合面之銀粉充填。②＃16照片上近心、咬合面上並無銀粉充填。③＃27照片上亦無咬合面、近心面之銀粉充填。」，故已可認定並非填充物有脫落之情形。
⑵、況該不起訴處分書所稱「蔡正宏之牙勘照片，蔡正宏
牙位15之進心面、牙位17之進心面、牙位16之咬合面及進心面均有陰影，均難排除無窩洞之現象，自難排除填補物有脫落之情形」，但此純粹是接受原告之辯詞，因為並無證據證明有填補物脫落之情形存在，況蔡正宏牙位15、16、27，原告皆是申報銀粉充填雙面，依前所述，蔡正宏牙位15、17除進心面外，咬合面並無陰影，則申報銀粉充填雙面，已屬虛報無疑；蔡正宏牙位＃15之咬合面並無可辨識之窩洞，而牙位＃
16、＃27亦無銀粉充填應具備良好之窩洞成形動作，故不可能是不起訴處分書所稱填補物脫落之情形。
⑶、爭審會亦曾委請牙科醫療專家審查，認為依原告所附
之照片看不出牙位＃15咬合面有補牙，與原告所稱充填雙面與照片上之情形明顯不符，而且對原告表示＃
16、＃27脫落之主張，亦表示其醫療品質有疑問，況且這更可能是因為原告臨訟杜撰，因為原告申報日期為96年4 月20日，訪查時間為96年6 月6 日，豈有可能在如此短的時間內輕易脫落，而且3 顆蛀牙雙面填補皆脫落，保險對象應記憶深刻，但該保險對象卻表示「我接受補牙的位置是右上的位置。」而＃15、＃
16 及 ＃27之牙位分屬兩側，不可能有誤認之情形，亦可知原告之申報內容，其中確有不實。
３、98年度偵續字第72號為不起訴處分書與97年度偵字第29
644 號內容相近，故不另作說明。
４、原告表示該保險對象係「右上」位置進行補牙，則屬於「左上」位置之＃27就確屬虛報；而且原告係申報蔡正宏牙位15、16、27銀粉充填雙面之醫療費用，如果只有近心面或咬合面單面補牙而申報雙面費用，也是屬於虛報；98年度偵續字第72號不起訴書所稱「自難排除填補物有脫落之情形」，是指「蔡正宏牙位15之進心面、牙位17之進心面、牙位16之咬合面及進心面均有陰影」，其中牙位17應該是27之誤，但此項論斷縱然屬實，牙位
15、17也只有單面（近心面）填補，原告卻申報雙面費用，也是屬於虛報。
（二）保險對象林睿琪部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於95年11月20日虛報林睿琪＃16齒齦下括除術（含牙根平整術）之醫療費用。
２、檢察官97年度偵字第29644 號不起訴處分書係認「證人林睿琪到庭證稱：伊因牙周病，持續前往富康牙醫診所進行治療，伊診療次數非常多，包含牙結石清除，伊接受健保局訪談時，雖表示於95年11月20日並未進行齒齦下括徐術（含牙根整平術），然實際上有無進行上開治療，伊已忘記，僅記得有X 光攝影等語，是依證人林睿琪所述，其確曾多次前往富康牙醫診所進行治療，惟因次數頻繁，對詳細之時間及診療內容已不復記憶，事後亦無法再行鑑別該病患曾否接受齒齦下括除術（含牙根整平術），是尚難僅憑病患林睿琪於健保局訪查時因記憶不清或可能無法理解『齒齦下刮除術』之實際診療過程以致未能為詳實陳述，遽認被告確有病歷記載不實及詐領健保給付之犯行。」。
３、一般病患或許不能理解何謂「齒齦下刮除術」，但此項治療因必須在齒齦下刮除且深入囊袋，病患若未施打麻藥會感到疼痛，但原告病歷並未記載有施打麻藥，也未申報費用，如果有進行「齒齦下刮除術」會感到疼痛，不可能完全沒有記憶；而且該保險對象也表示並未見到醫師拿1 根細鐵棒深入牙齒內，也沒感覺牙齦有被刮或被施打麻藥，皆可證明原告確實未進行此項治療。
４、97年度偵字第29644 號不起訴書所稱「而林睿琪於96年
6 月接受健保局訪談前，於96年4 月方接受洗牙、口腔檢查，X 光攝影，自難排除證人林睿琪將95年11月所接受之齒齦下刮除術治療與96年4 月口腔檢查、洗牙治療記憶混淆之情形」；但本件林睿琪是在96年6 月6 日皆受訪查，離96年4 月20日之治療為時不久，不可能記憶混淆，更不可能將比較近的96年4 月20日治療項目誤為95年11月20日，更何況林睿琪清楚記憶有接受X 照射，可證明其記憶清晰。
５、有關原告陳述，因為被告對該保險對象口腔檢查表只就「牙周目前目視狀態」作記錄，至於牙位16之齒齦下括除術（含牙根平整術），被告認為虛報是依據訪查紀錄中保險對象之陳述，二者有別，原告是故意將其混淆，而非被告沒有實據；而X 光攝影並非進行齒齦下括除術（含牙根平整術）之必要醫療行為，而且該保險對象當日至原告診所之目的係進行牙周病治療（保險對象作此陳述，原告也有申報），可見作X 光攝影之目的是因進行牙周病治療，故不能因為有X 光攝影，就認為有進行齒齦下括除術（含牙根平整術）。
（三）保險對象林宏達部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年5 月7 日虛報林宏達＃15、＃14後牙複合樹脂充填（- 三面）之醫療費用。
２、檢察官97年度偵字第29644 號不起訴處分書係認「然證人林宏達到庭證稱：伊有至被告之診所進行拔牙、治療牙周病2 至3 次，95年5 月7 日確有至被告診所看傷口及拆線，但忘記是否有補牙，伊至該診所次數頻繁，對詳細之時間及診療內容均已不復記憶等語，是依證人林宏達所述，其確曾於96年5 月7 日至富康牙醫診所進行診治，亦即確有於被告記載上開病歷之時間至富康牙醫診所就診，且上開牙齒有補牙等情，而該病患牙位14、45之牙齒確有填充物，有該病患牙位14、45牙齒之照片
2 張在卷可稽，縱被告登載之病歷資料就該病患牙位15之牙齒進行牙記載有誤，惟被告對該病患診治之項目並未記載錯誤，實際上即無申報費用之差異，且申報之牙位與實際診治之牙位相鄰，尚難排除被告當時係因一時疏忽而下上誤置之可能。」。
３、依不起訴處分書之記載，林宏達在偵查時係陳述到原告診所只有進行拔牙、治療牙周病，至於有無補牙已經忘記；但該保險對象在訪查時對3 次至原告診所治療之情形陳述相當清楚，並清楚表示「醫師不曾為我補過牙齒」，並表示「牙位14（右上）是在別的牙醫診所補的」「牙位15（右上）的牙齒很多年前在鶯歌的鶯桃路的青山牙醫診所就已經做假牙了」，因為訪查日期為96年8月9 日與申報日期96年5 月7 日相近，有無補牙，記憶應該比較清楚，而該處分書卻對上述陳述以牙位14「牙齒確有填充物」及牙位15為45之誤，替原告作解釋，而完全忽略該保險對象在訪查時之清楚陳述。
４、牙位45在下方，與牙位15在上方明顯有別，原告有何理由會將45誤為15，而且牙位45依爭審會之認定為「牙套脫落之牙齒，只剩殘根」根本不可能進行填補，對此，不起訴處分書雖表示「因牙套費用甚高，病人或基於經濟因素而不願接受此治療」，但就因「牙套費用甚高」，如果脫落需補牙，病人不可能沒有記憶，而且原告或診所其他醫師，也不可能沒有告知病人此一「最佳治療方式」，就直接對病人殘根進行補牙。
５、原告在96年10月23日受訪時表示，係將牙位25誤為15，為何又變成是45誤為15，原告有何根據作此項主張？可見所謂牙位記載錯誤或填補物脫落云云，都是原告在有確實證據證明虛報時（因為牙位15為假牙，牙位25為銀粉充填），所杜撰的辯解之詞，不能以一時疏忽視之，而對此，前後兩份處分書卻以相同理由為不起訴，並未詳查。
６、該保險對象牙位14部分，口腔檢查表雖然與申報相符，但該保險對象在訪查時對3 次至原告診所治療之情形陳述相當清楚，並清楚表示「醫師不曾為我補過牙齒」，並表示「牙位14（右上）是在別的牙醫診所補的」「牙位15（右上）的牙齒很多年前在鶯歌的鶯桃路的青山牙醫診所就已經做假牙了」。牙位14部分雖然沒有其他牙科診所申報，但因為牙醫治療有自費療程及總額控管之情形，故不是相關醫療費用牙醫診所都會申報，甚至部分牙醫診所在被被告停約時仍持續收治保險對象，因此不能以只有原告申報為由，即主張系爭牙位為原告所治療，而置保險對象清楚之陳述於不顧。況無論是推測或經查，原告未提出其將牙位15誤認為25或45之依據資料，而且經查者究竟是原告還是吳建邦醫師也不清楚，如果是吳建邦醫師誤置，原告如何能夠查明，難道只是因為牙位45有填補，就可以認為當時是將牙位45誤申報為15嗎。
（四）保險對象陳奕霖部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年5 月7 日虛報陳奕霖＃11、＃21前牙複合樹脂充填（- 單面），＃12前牙複合樹脂充填（- 三面）；96年5 月8 日虛報＃38、＃
48、＃36後牙複合樹脂充填（- 單面）之醫療費用。
２、檢察官不起訴處分書係認「惟證人陳奕霖到庭證稱：伊確有於96年5 月7 日、同年月8 日至富康牙醫診所接受治療，但現已記憶模糊等語，足徵被告所辯確有對該病患為診治一節屬實。另觀諸上開患者實地訪視口腔檢查紀錄，其上記載『牙位11、12 、21 、36、38、48之牙齒有前牙複合樹脂充填』，有紀錄1 份在卷可按，參以卷附之健保局保險對象門診就醫明細表所示，病患陳奕霖自96年2 月1 日起至同年7 月31日止，僅在富康牙醫診所進行牙位11、12、21、36、38、48牙齒之治療，未曾在其他診所就診，是被告上開所辯，尚非虛妄」。
３、保險對象受訪時明確表示：只在原告診所填補牙位35、46，而且都是用樹指填補的，而用銀粉填補的牙齒「都是在其他牙醫診所填補的」「銀粉填補的牙齒至少有1年了」並具體指出是另一家裕民路上開業至少3 年以上之牙醫診所；經被告列印該保險對象93年迄今之牙醫就醫資料明細，發現傑聖牙醫診所（地址：台北縣土城市○○路○○○ 號1 樓；負責醫師：江集正）於94年7 月7日有申報陳姓保險對象牙位＃11前牙三面複合樹脂充填處置之醫療費用申報紀錄，可證明該保險對象之陳述屬實，記憶可信。
４、況且訪查時現場牙勘，發現該保險對象牙位36為咬合面銀粉充填，與原告申報明顯不符，而原告在96年10月23日受訪時，在陳奕霖部分表示「本診所有時候會配合病患就診診療時間之長短，會先多做處置，但留到病患下次就診日再申報，因擔心1 次申報太多處置，會被核刪費用。」可見原告申報確實與事實不符，而且為了配合申報，勢必另行製作不實病歷供被告檢查，故其病歷資料亦不足採信。
５、因為牙醫治療有自費療程及總額控管之情形，故不是相關醫療費用牙醫診所都會申報，因此不能以只有原告申報為由，即主張系爭牙位為原告所治療，而致保險對象清楚之陳述於不顧；又本件與王國慶部分，雖遭爭審會剔除，但此屬違規事實，原告既已提起行政訴訟，主張被告行政處分不當，故仍有說明之必要。
６、有關原告所述，另作說明如下：
⑴、原告於96年5 月8 日申報該保險對象牙位36後牙複合
樹脂充填 (- 單面)之 醫療費用，但該保險對象口腔檢查表記明牙位36為「銀粉咬合」，顯示只有咬合面有銀粉填補，因此這不是原告所稱之無出入，而是明顯顯示原告虛報。
⑵、銀粉填補以後，固然可能因蛀牙需要再次填補，但本
件保險對象受訪時明確表示：只在原告診所填補牙位
35、46，而且都是用樹指填補的，而用銀粉填補的牙齒「都是在其他牙醫診所填補的」「銀粉填補的牙齒至少有1 年了」並具體指出是另一家裕民路上開業至少3 年以上之牙醫診所，可見牙位36確屬虛報無疑。
至於原告表示該保險對象其他牙位確有填補部分，因原告是利用保險對象就診時多虛報醫療費用，而不是盜刷健保IC卡虛報費用，因此同日申報之醫療費用，本來就會有部分真、部分假，被告也不否認該保險對象96年5 月11日申報之牙位46、35屬實，但不能因為部分屬實，就推論全部申報屬實，尤其是與現場牙勘及保險對象之陳述不符時。
⑶、原告所稱牙位36樹脂填補經刑事調查屬實部分，其認
定根本上就有問題。因為97年度偵字第29644 號不起訴處分書記載為「觀諸上開患者實地訪視口腔檢查紀錄，其上記載『牙位11、12、21、36、38、48之牙齒有前牙複合樹脂充填』，有紀錄1 份在卷可按」，但口腔檢查表是記明牙位36為「銀粉咬合」，該不起訴書顯然是將原告「申報內容」與「勘驗結果」混為一談。另二次偵查中，都把「保險對象門診就醫紀錄明細表」當作原告有利之證據，但「保險對象門診就醫紀錄明細表」是原告申報之資料，是被告查核是否屬實之基礎，豈能將其當作原告確有進行醫療服務之證據，如此認定事實，明顯可議。
⑷、原告縱有治療，也應該據實申報治療日期，不能任意
以其他日期頂替，並配合製作不實就醫日期之病歷，否則這除了觸犯刑法業務上文書登載不實罪外，也是屬於特約管理辦法中之虛報，因為與事實不符就是虛報，此與是否構成詐欺無關，更何況這會影響點值計算（各季不同）及合理門診量診察費之給付（依每日看診人數不同而變動）。
⑸、違規事實遭爭議審議委員會剔除，與被告「自知」原
告無虛報醫療費用情事完全不同，原告之論證有問題，被告所屬承辦人員在刑事偵查時表示「不堅持」更不表示原告無虛報醫療費用情事。被告也已經提出傑聖牙醫診所於94年7 月7 日有申報陳姓保險對象牙位＃11 前 牙三面複合樹脂充填處置之醫療費用申報紀錄，可證明該保險對象之陳述屬實，記憶可信。
（五）保險對象簡兆杰部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年7 月26日虛報簡兆杰＃16、＃47銀粉充填（單面）之醫療費用。
２、檢察官不起訴處分書係認「證人簡兆杰到庭證稱：伊曾至富康牙醫診所接受治療2 次等語，另觀諸上開牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄，其「勘驗結果欄」雖記載牙位16、47之牙齒有銀粉充填，有該紀錄1 份在卷可憑，然參以卷附簡兆杰健保局保險對象門診就醫紀錄明細表，病患簡兆杰自95年8 月1 日起至96年7 月31日止，僅在富康牙醫診所進行牙位16、47牙齒之治療，未曾在其他牙科診所就診，足徵被告確曾對該病患為診治。」。
３、原告申報該保險對象96年7 月26日之治療包含牙位16、47銀粉充填（單面）及25、27後牙複合樹脂（單面），被告只認定其中的牙位16、47銀粉充填（單面）為虛報，並非盡屬虛報，故不能以該保險對象當日有智原告診所就診，即認無虛報之事實。
４、況該保險對象於受訪清楚表示「第2 次診所沒有在我牙齒的右下及右上有補牙的情形，只是告訴我智齒蛀掉要拔。」而且訪查時被告有牙科醫師現場實地勘驗口腔治療情形，判斷牙位16、47牙面雖有AF（銀粉充填），但不似1 個月之充填。因該保險對象受訪時間為96年8 月
28 日 ，與系爭就診之96年7 月26日相隔僅月餘，不但保險對象不可能記憶有誤，而且銀粉充填效果遠較複合樹脂持久，沒有理由在短時間內脫落，而同時填補之複合樹脂尚存。
５、依原告申復時提出該名保險對象於96年7 月19日就診時之X 光片，經被告審查醫師表示，當時牙位16、47就已經有銀粉充填之影像，顯見其確屬虛報；至於處分書以95年8 月1 日起至96 年7月31日止，僅原告診所有申報該保險對象牙位16、47牙齒之治療為由，而認原告未虛報更屬無據，因為別人未申報並不就表示是原告所作之治療，況銀粉充填較樹指穩定，不能以處分書所所示之短時間未有其他牙醫診所申報，即認定為原告所充填，更不能完全置保險對象之陳述於不顧。
６、有關原告所述，另作說明如下：
⑴、按該保險對象在96年7 月19及96年7 月26日至原告診
所看診，其雖表示第2 次（96年7 月26日）補幾顆牙齒不清楚，但也清楚表示「第2 次診所沒有在我牙齒的右下及右上有補牙的情形，只是告訴我智齒蛀掉要拔。」而且訪查時被告有牙科醫師現場實地勘驗口腔治療情形，判斷牙位16、47牙面雖有AF( 銀粉充填)，但不似1 個月之充填。因該保險對象受訪時間為96年8 月28日，與系爭就診之96年7 月26日相隔僅月餘，不但保險對象不可能記憶有誤，而且銀粉充填以後，會因磨擦及咬合產生痕跡，因此專業牙醫當然可以判斷是否為1個月內之填補。
⑵、被告依原告提出該名保險對象在96年7 月19日就診時
之X 光片再次審查時，發現當時牙位16、47就已經有銀粉充填之影像，顯見所謂96年7 月26日銀粉填補牙位16、47，絕非事實。
⑶、保險對象已經表示96年7 月26日沒有填補右上（牙位
16）右下（牙位47）；現場牙勘時也判斷牙位16、47不似1 個月內填補；96年7 月19日就診時之X 光片也顯示當時牙位16、47已經有銀粉充填之影像。以上三者都可證明原告沒有填補系爭牙位。
⑷、牙科治療本來就會因種種情形未向被告申報，何況銀
粉填補效果持久，在95年8 月1 日以前填補也不是不可能的事，不能因為95年8 月1 日以後沒有其他牙科診所申報，就認為原告確有治療。
（六）保險對象周淑惠部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年7 月4 日虛報周淑惠＃47後牙複合樹脂充填（-單面）之醫療費用。
２、97年度偵字第29644號不起訴處分書之內容，不但與事實不符，也與原告之陳述矛盾
⑴、按檢察官97年度偵字第29644 號不起訴處分書係認「
證人周淑惠到庭證稱：伊因之前至其他診所進行牙縫填補造成不適，始至富康牙醫診所診治，重新填補牙縫，伊曾去過該診所很多次，亦有洗牙，伊確有於96年7 月4 日至富康牙醫診所看診，有將右下角倒數第
2 顆牙（即牙位47之牙齒）之牙套拆下來，清洗過後再套入，好像有為樹脂填充，但現在已印象模糊，之前健保局為訪查時，因健保局未先行告知要檢查牙齒，且當時伊非常忙碌，對前在富康牙醫診所治療情形並不記得，以致回答有些出入等情，是依證人周淑惠上開證述，其確有96年7 月4 日至富康牙醫診所就牙位47之牙齒進行治療。」。
⑵、牙位47於牙勘時裝有金屬牙套，該保險對象受訪時明
確表示「今年（96年）在富康牙醫診所沒有將所補的牙套拆下來清潔處理再套回的情形」與處分書之記載不符，因被告訪查後，原告已經知悉受訪對象，故可能做對原告有利之證詞。
⑶、原告於96年10月23日受訪時表示，是錯報牙位48為47
，申復及爭議審議時又表示是將牙位17誤為47（98年度偵續字第72號不起訴處分書亦作此主張），可見到底是錯報牙位，還是拆下牙套補牙，原告前後不一，甚至所謂錯報牙位之陳述與前段不起訴處分書之記載也矛盾；如果真是錯報牙位，該保險對象在97年度偵字第29644 號案件之陳述就明顯不實，顯見其陳述有袒護原告之嫌，故應以該保險對象最初受訪查之陳述為準。
⑷、為固定牙套，必須使用強力黏劑，因此拆牙套並不容
易，需動用特殊牙醫器械，以敲打方式拆下，而且拆下來以後能不能再使用都是問題；故如果真有此種情形，醫師不可能不告訴病患，病患也不可能全無印象。該保險對象是在96年8 月28日受訪，對96年7 月4日之治療，尤其是拆牙套之事，應該記憶猶新，實無記憶錯誤之可能，可見訪查時之陳述屬實。尤其是在原告已經主張誤報之情形下，不起訴處分書又認定是拆下牙套補牙，可見該不起訴書之事實認定有問題。
３、98年度偵續字第72號不起訴處分書採原告所稱「申報牙位47，係牙位17之誤記」，但此根本無任何根據，也與保險對象之陳述不符，而且到底是錯報牙位48為47，還是將牙位17誤為47，原告前後陳述不同，可見係臨訟偽編，不足採信。98年度偵續字第72號不起訴處分書表示「並經被告向全民健康保險爭議審議委員會提起覆議，認定被告無違規情形，有全民健康保險爭議審議委員會審定書在卷可稽」云云，爭審會就該保險對象部分明確認定「同意健保局意見」，故該不起訴處分書就此部分之陳述，明顯有誤。
４、有關原告所述，另作說明如下：
⑴、此部分應審就者，是原告如果真的「錯報牙位」，即
將牙位17誤報為47，為什麼檢察官97年度偵字第2964
4 號不起訴處分書卻記載「證人周淑惠到庭證稱：伊因之前至其他診所進行牙縫填補造成不適，始至富康牙醫診所診治，重新填補牙縫，伊曾去過該診所很多次，亦有洗牙，伊確有於96年7 月4 日至富康牙醫診所看診，有將右下角倒數第2 顆牙（即牙位47之牙齒）之牙套拆下來，清洗過後再套入，好像有為樹脂填充，但現在已印象模糊，之前健保局為訪查時，因健保局未先行告知要檢查牙齒，且當時伊非常忙碌，對前在富康牙醫診所治療情形並不記得，以致回答有些出入等情，是依證人周淑惠上開證述，其確有96年7月4 日至富康牙醫診所就牙位47之牙齒進行治療。」難道原告錯報牙位，周淑惠也記錯牙位，縱然記錯牙位，將「牙套拆下來，清洗過後再套入」與單純樹脂填充完全不同，有可能記錯嗎？
⑵、原告之陳述確實前後不一，申報時是牙位47，原告於
96年10月23日受訪時表示是錯報牙位48為47，申復及爭議審議時又表示是將牙位17誤為47，而依97年度偵字第29644 號不起訴處分書之記載，顯然在該案件偵查時還是表示是牙位47，在98年度偵續字第72號案件偵查時才改稱牙位17。96年7 月4 日是原告親自看診，與之前保險對象林宏達係由吳建邦醫師看診不同，試問其「錯報牙位48為47」之根據是什麼，後來又認為「是將牙位17誤為47」之根據又是什麼，難道只是因為牙位17有填補嗎？
⑶、98年度偵續字第72號不起訴處分書表示爭審會「認定
被告無違規情形」此與所謂之處分書記載「牙勘表，均非全然無誤」完全不同，更與爭議審議無關，所以不是被告斷章取義，是該不起訴處分書確實有誤；而且被告審查醫師是就原告申報資料進行牙勘，原告沒有申報牙位17，被告審查醫師當然不會進行牙勘，豈能以此指摘被告。
（七）保險對象張家榮部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年8 月4 日虛報張家榮＃31前牙複合樹脂充填（- 單面）之醫療費用。
２、檢察官97年度偵字第29644 號不起訴處分書係認「查證人張家榮到庭證稱：伊確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所補牙，印象中僅有補1 顆，實際情形如何，現已記憶模糊，但伊為病人，醫生如何診療，伊亦不清楚等語，是依證人張家榮上開所述，確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所就診，另觀諸卷附病患張家榮牙位31之牙齒照片1 張所示，可知該病患之上開牙齒確有填充物，況該病患於蛀牙填補後，若有繼續蛀牙或未為良善之保養，填補物因而脫落，衡情並非與常理不符。」
３、原告在96年8 月4 日是申報該保險對象牙位41、31，而該保險對象受訪時也表示「在下排門牙我確定只補1 顆」，另經被告牙科專業審查醫師審查意見表示，張家榮牙位31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌側）兩面充填（切端Margin( 邊緣)往 遠心延伸），即96年8 月4 日申報牙位41、31為前牙複合樹脂充填- 單面，而所附照片牙位31卻為遠心、舌側2 面樹脂充填，所提理由及舉證照片與申報情形並不相符，並質疑所附照片之確實性。
４、爭審會委請牙科醫療專家審查意見，主張「照片上仍無法明確地確認有補牙」，可見該保險對象前後陳述一致，而且有事實依據，但處分書卻全未採認，實有可議。
何況被告訪查之時間為96年9 月27日，距申報日96年8月4 日不過月餘，豈有可能發生出分書所稱之「若有繼續蛀牙或未為良善之保養，填補物因而脫落，衡情並非與常理不符」之情形，可見處分書對事實之認定有誤。
５、98年度偵續字第72號不起訴處分書以「在技術上無法排除舌測部分以樹脂充填之可能」及無其他診所申報為由，而置保險對象之陳述及專業意見於不顧，實屬可議；另所謂原告所提張家榮牙位31之照片有樹脂填充物，其是否屬實，何時拍攝皆有疑問，而且如果真有樹脂填充物，為何被告及爭審會委請牙科醫療專家皆無法看出，亦有疑問。
６、有關原告所述，另作說明如下：
⑴、原告是在96年8 月4 日申報張家榮牙位31、41兩顆門
牙前牙複合樹脂充填（- 單面）之醫療費用，而該保險對象訪查時是先陳述「有蛀牙處順便幫我補牙，確實幾顆我不清楚」在接著表示「在下排門牙我確定只補1 顆」另97年度偵字第29644 號不起訴處分書記載其表示「印象中僅有補1 顆」，可見該保險對象確實只補一顆門牙無誤，因為牙位41有做過RCF （臨時充填之動作），故被告審查醫師認為牙位41申報複合樹脂充填比較合理，至於牙位31以複合樹脂充填之機率較低，因此被告認定牙位31為虛報。
⑵、就原告所提出之照片，被告牙科專業審查醫師審查意
見係表示：牙位31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌側）兩面充填（切端Margin( 邊緣)往 遠心延伸），即96年8 月4 日申報牙位41、31為前牙複合樹脂充填- 單面，而所附照片牙位31卻為遠心、舌側2 面樹脂充填，所提理由及舉證照片與申報情形並不相符，並質疑所附照片之確實性，原告所提理由及舉證照片與申報情形不符，被告是否認其所提照片之真實性，而證明照片真實性之責任在原告不在被告。
⑶、爭審會對該保險對該保險對象部分之意見為「照片上
仍無法明確地確認有補牙」，此與被告牙科專業審查醫師審查意見表示「疑似」並無矛盾，更顯見原告所提之照片無法取信專家，與被告無關。
（八）保險對象王國慶部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年8 月2 日虛報王國慶＃26後牙複合樹脂充填（- 單面）之醫療費用。
２、檢察官97年度偵字第29644 號不起訴處分書係認「證人王國慶到庭證稱：伊於96年8 月2 日確曾至富康牙醫診所補牙，且因接受健保局訪查時，左、右邊牙齒之認定係以醫生之角度陳述，故伊先前陳述有誤，應係右上方牙齒在新莊某診所診治，但伊現已忘記左上牙齒係在何處之診所治療等語，是依證人王國慶所述，其於96年8月2 日既曾至富康牙醫就診所進行治療，且就卷附病患王國慶保險對象門診就醫紀錄明細表以觀，該病患自96年7 月4 日起至同年8 月4 日止於富康牙醫診所就診達
5 次，有紀錄資料1 份在卷可稽，則該病患至富康牙醫診所之就診次數頻繁，對於接受治療時間及診療之詳細過程或內容，其是否得清晰記憶，即屬有疑，尚不能排除病患張家榮前接受健保局查訪時，因記憶模糊或對牙位認知有誤而為陳述」。
３、本件情形與牙位認知無關，因為該保險對象陳述牙位45時，已經表示是「右下」，依此就對角方向之牙位26表示為「左上」，實屬正確，並無錯誤，可見所謂「先前陳述有誤」並非事實。
４、該保險對象在96年7 月4 日起至同年8 月4 日止至原告診所治療4 次（其中96年7 月28日進行兩項治療），能清楚陳述第1 次（96年7 月4 日）診所為其洗牙，第2次（96年7 月28日）看診抽神經，暫時充填，第3 次（96年8 月2 日）將根管治療的臨時充填劑拿除，並清洗牙齒周圍，最後一次（96年8 月4 日）才用銀粉充填；並表示「我只有1 顆牙齒不舒服」（牙位45），「醫師可能在幫我補牙位45時同時幫我補牙位46」，顯見其陳述相當清楚；況且牙位26是因為原告診所在96年8 月2日申報，所以該保險對象應該是就被告訪查人員之詢問而回答，故其稱牙位26「約在1 、2 年前在新莊地區的一家牙醫診所補的」應該無誤。
５、有關原告所述，另作說明如下：
⑴、原告在96年8 月2 日申報王國慶牙位45牙髓炎、恆牙
根管治療及牙位26後牙複合樹脂充填（- 單面）之醫療費用；而被告認定其中之牙位26後牙複合樹脂充填（- 單面）為虛報，理由是保險對象表示「我左上有補的牙齒，約在1 、2 年前在新莊地區的1 家牙醫診所補的」，因此口腔檢查表只是勘驗牙位26確實有做後牙複合樹脂充填，但不能證明原告沒有虛報，因為這是新莊地區的1 家牙醫診所補的。
⑵、有關所謂牙位認知問題，被告認為不是事實，因為該
保險對象在陳述牙位45時，已經表示是「右下」，依此就對角方向之牙位26表示為「左上」，實屬正確，並無錯誤可言。至於牙位26無其他診所申報部分，理由同前。
⑶、違規事實遭爭審會剔除，不表示被告不能在行政訴訟
中作爭執，因為這是被告處分之依據，也是鈞院判斷被告處分是否適法妥當之依據；被告所屬承辦人員在刑事偵查時表示「不堅持」更不表示原告無虛報醫療費用情事。
四、被告一切依法行政，依合約及相關規定對各醫事服務機構進行查核，如發現醫事服務機構有違約行為，即依法予以處分，以維全民健康保險制度，原告有有違約行為，被告依法予以處分，而另涉及刑責部分，則依法移送司法機關辦理；然刑法具有謙抑性，因此在刑事案件之裁判上，如因欠缺犯意或罪證不足，即有不構成犯罪之可能，此與行政處分二者間，就事實認定證據之證明力要求有所不同，蓋刑事法院認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院未審酌之事實或因無充分證據足以認定犯罪事實，而行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權認定，此有行政法院（現改制為最高行政法院）44年判字第48號判例「刑事判決所認定之事實，及其所持之法律上見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。」所示可稽，顯見行政領域之裁決不受刑事認定之拘束，況原告所舉之板橋地檢署檢察官不起訴處分其違誤已如前述，故難執為被告行政處分有任何不當之論據。等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
伍、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出原核定（停止特約1個月）、原處分（維持原核定）、台灣板橋地方法院檢察署檢察官不起訴處分書（97年度偵字第29644 號、98年度偵續字第72號）為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、同一事實業經檢察官處分不起訴，行政機關得否仍認定原告未虛報醫療費用？
二、原告有無虛報醫療費用？
陸、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）健保法第72條前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；……。」
（二）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：……8 、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」
（三）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條前段規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。……」
二、同一事實雖經檢察官處分不起訴，行政機關仍得認定原告虛報醫療費用：
（一）按「行政罰與刑罰之構成要件雖有不同，而刑事判決與行政處分，亦原可各自認定事實，惟認定事實須憑證據，倘無證據足資認定有堪以構成行政罰或刑罰要件之事實存在，即不得僅以推測之詞予人處罰，則為二者所應一致。」，最高行政法院75年判字第309 號判例著有明例，蓋以行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之証據「證明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」而達「嚴格之證明」，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之證據證明力，應準用「民事訴訟法」之規定，以「優勢證據」為已足，且行為人不能舉證證明其無過失時，即應受行政處罰，故若有相當之證據可証明行為人已達行政罰之標準時，縱未達刑事罰嚴格証明之標準，於行政罰上，並非不能反於刑事案件結果而為認定。
（二）本件臺灣板橋地方法院檢察署97年度偵字第29644 號、98年度偵續字第72號不起訴處分書雖略以「尚難排除填補物有脫落之情形」、「尚難僅憑病患林睿琪於健保局訪查時因記憶不清或可能無法理解『齒齦下刮除術』之實際診療過程以致未能為詳實陳述，遽認被告確有病歷記載不實及詐領健保給付之犯行」、「尚難排除被告當時係因一時疏忽而下上誤置之可能」等理由，而處分不起訴，惟只是就「有罪證據」要求較為嚴格之結果，於「有罪證據」要求較為寬鬆之行政罰上，並非不能反於刑事案件結果而為認定。又「．．．上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。」「．
．．此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項第1 款規定推定為真正。」，行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決亦著有案例，因此，此等文書具有形式上之證明力（確為具名行政機關所製作），至於該等文書之實質證明力（即文書內容與待證事實之關連性），固然被告之訪談紀錄因無錄音、錄影，縱不符合刑事訴訟嚴格證明之標準，但仍得作為「行政罰」之裁罰基礎，合先敘明。
三、原告確有虛報醫療費用：
（一）原告申請複核後，被告再請牙科專業審查醫師審查，將保險對象戴淑莉、黃依璇不列入違規事證（因牙醫師表示「無法確認申報單面或雙面的合理性」），及爭審會將保險對象陳亦霖、王國慶部分不列入違規事證（因無王國慶在其他牙醫診所補上開牙位的申報資料，而陳亦霖＃36牙位雖曾於90年4 月14日由桃園縣蘆竹鄉上林牙醫診所申報，但與陳亦霖証稱係於裕民路填補不符，因而認定僅「蔡姓、林姓甲、乙、簡、周姓、張姓等6 位保險對象」有虛報醫療費用），可知戴淑莉、黃依璇、陳亦霖、王國慶虛報醫療費用部分，業經被告自行剔除或遭爭審會剔除而確定，被告就此部分並無提起行政訴訟之權限，本院自勿庸審理。
（二）保險對象蔡正宏部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年4 月20日虛報蔡正宏牙位＃15、＃16、＃27銀粉充填雙面之醫療費用。
２、保險對象蔡正宏經被告牙科專業醫師鑑定結果：「①＃15照片可見在近心的齒頸部有齲齒現象，照片上並無近心咬合面之銀粉充填。②＃16照片上近心、咬合面上並無銀粉充填。③＃27照片上亦無咬合面、近心面之銀粉充填。」，而爭審會亦曾委請牙科醫療專家審查，認為依原告所附之照片「看不出牙位＃15咬合面有補牙」。而不起訴處分書所稱「蔡正宏之牙勘照片，蔡正宏牙位15之進心面、牙位17之進心面、牙位16之咬合面及進心面均有陰影，均難排除無窩洞之現象」，至多只能認定＃16雙面有陰影，＃15＃17之進心面並無陰影，其並非雙面填充，無庸置疑，故原告所申報＃15＃17銀粉充填「雙面」必係虛報。
３、何況，原告申報日期為96年4 月20日，訪查時間為96年
6 月6 日，相距不到二個月，保險對象應記憶深刻，但該保險對象卻表示「我接受補牙的位置是右上的位置」，而＃15、＃16及＃27之牙位分屬「兩側」，不可能係誤認，且銀粉填充耐用期甚久，亦不可能在二個月內脫落，縱認保險對象「＃15＃17之進心面、＃16之咬合面及進心面有陰影」，但既無銀粉填充，亦難僅憑陰影而認定係「已填充後脫落」，可知原告所申報「＃15、＃
16 、 ＃27銀粉充填雙面」之醫療費用內容確有不實。
（三）保險對象林睿琪部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於95年11月20日虛報林睿琪＃16齒齦下括除術（含牙根平整術）之醫療費用。
２、所謂「齒齦下刮除術」，必須在齒齦下刮除且深入囊袋，病患若未施打麻藥會感到疼痛（縱施打麻藥本身亦會疼痛），保險對象均不可能完全沒有記憶，但原告病歷並未記載有施打麻藥，而本件保險對象林睿琪是在96年
4 月20日接受治療，於96年6 月6 日接受訪查，為時不到二個月，其清楚記憶有接受X 照射，可證明其記憶清晰，但其表示「沒感覺牙齦有被刮或被施打麻藥」，可證明原告未進行此項治療。
３、至X 光攝影並非進行齒齦下括除術（含牙根平整術）之必要醫療行為，而且該保險對象陳述當日至原告診所之目的係進行牙周病治療（原告也有申報），可見作X 光攝影之目的是因進行牙周病治療，故不能因為有X 光攝影，就認為有進行齒齦下括除術（含牙根平整術）。再者，當日牙周病治療之申報是整體給付，當日亦不可能再切割為「齒齦下括除術（含牙根平整術）」，再申報一次，可證明原告確有虛報林睿琪＃16齒齦下括除術（含牙根平整術）之醫療費用。
（四）保險對象林宏達部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年5 月7 日虛報林宏達＃15、＃14後牙複合樹脂充填（- 三面）之醫療費用。
２、保險對象林宏達申報日期為96年5 月7 日，接受訪查日期為96年8 月9 日，相距三個月，其在訪查時對3 次至原告診所治療之情形陳述相當清楚，並清楚表示「醫師不曾為我補過牙齒」、「牙位14（右上）是在別的牙醫診所補的」、「牙位15（右上）的牙齒很多年前在鶯歌的鶯桃路的青山牙醫診所就已經做假牙了」，其陳述具體有據，不可能誤記或虛構其他牙醫，且依照台灣社會之醫病關係，醫生不難要求病患於偵查中做有利醫生之陳述，故林宏達於檢察官偵訊時雖證稱「伊有至被告之診所進行拔牙、治療牙周病2 至3 次，95年5 月7 日確有至被告診所看傷口及拆線，但忘記是否有補牙，伊至該診所次數頻繁，對詳細之時間及診療內容均已不復記憶」云云，顯係事後迴護之詞，仍應以其訪談時之清楚陳述為可採。
３、保險對象林宏達＃14部分，口腔檢查表雖然與申報相符，但該保險對象在訪查時清楚表示「醫師不曾為我補過牙齒」、「牙位14（右上）是在別的牙醫診所補的」，可見＃14並非原告所補。該＃14部分雖然沒有其他牙科診所申報，但因為牙醫治療有自費療程及總額控管之情形，故並非所有醫療費用牙醫診所都會申報，甚至部分牙醫診所在被被告停約時仍持續收治，但因停約不會申報費用，故不能以「只有原告申報」為由，即主張系爭＃14牙位為原告所治療。
４、＃15部分，原告在96年10月23日訪談時表示，係將＃25誤為＃15，嗣於偵查時又稱是將＃45誤為＃15，惟經檢查結果「＃25為銀粉充填，＃45為『牙套脫落之牙齒，只剩殘根』」，原告所稱「誤載」云云，不過任意指稱，全無憑據，顯係臨訟杜撰之詞。蓋＃45在下方，而＃15在上方，明顯有別，專業牙醫會一再誤認之可能性，顯然極低。
５、何況牙位＃45 依爭審會之認定為「牙套脫落之牙齒，只剩殘根」，根本不可能進行填補，縱可填補，一般牙醫若要為病人治療「牙套脫落之牙齒」，首先必會建議病人再裝牙套，若病人基於經濟因素而不願接受此治療，才再考量為殘根補牙（實際上就殘根補牙亦極為罕見），縱令本件真係＃45誤為＃15，但本件原告於治療前根本沒有建議保險對象「就＃45再裝牙套」，保險對象也沒表示「沒錢裝牙套」（因保險對象於訪談時所言具體有據，但全未提及此點），原告即直接就殘根補牙，實匪夷所思，且原告就殘根所補之樹脂，目前亦不存在，亦不可能是此短時間內就脫落，並參諸被保險人之訪談證詞，應認原告就此部分費用為虛報。
（五）保險對象簡兆杰部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年7 月26日虛報簡兆杰＃16、＃47銀粉充填（單面）之醫療費用〔原告申報該保險對象96年7 月26日之治療包含牙位＃16、＃47銀粉充填（單面）及＃25、＃27後牙複合樹脂（單面），被告只認定其中的牙位＃16、＃47銀粉充填（單面）為虛報〕。
２、保險對象就診時間為96年7 月26日，受訪時間為96年8月28日，相隔僅月餘，訪查當時，被告牙科醫師現場實地勘驗保險對象口腔結果，認為「牙位16、47牙面雖有AF( 銀粉充填) ，但不似1 個月之充填」，因銀粉充填以後，會因磨擦及咬合產生痕跡，該專業牙醫判斷「非為1 個月內之填補」，自堪採信。
３、又依原告申復時提出該名保險對象於96年7 月19日就診時之X 光片，經被告審查醫師認定「當時牙位16、47就已經有銀粉充填之影像」，足見＃16＃47於96年7 月19日時即已有銀粉填充，再參諸保險對象於受訪清楚表示「第2 次（96年7 月19日）診所沒有在我牙齒的右下及右上有補牙的情形，只是告訴我智齒蛀掉要拔」之訪談紀錄，被告認定96年7 月26日原告就＃16＃47並未填充銀粉，而係虛報費用，自無不合。
（六）保險對象周淑惠部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年7 月4 日虛報周淑惠＃47後牙複合樹脂充填（-單面）之醫療費用。
２、查固定牙套，必須使用強力黏劑，因此拆牙套需動用特殊牙醫器械，以敲打方式拆下，而且拆下來以後有可能不能再使用，若真有拆牙套再裝回之情形，醫師不可能不告訴病患，病患也不可能全無印象。
３、原告於96年10月23日受訪時表示，是錯報牙位48為47，本件保險對象周淑惠是96年7 月4 日治療，在96年8 月28日受訪，相距不到二個月，該＃47於牙勘時裝有金屬牙套，若保險對象真有拆牙套再裝回之事，保險對象理應該記憶猶新，然其受訪時明確表示「今年（96年）在富康牙醫診所沒有將所補的牙套拆下來清潔處理再套回的情形」，且依照台灣社會之醫病關係，醫生不難要求病患於偵查中做有利醫生之陳述，故周淑惠於檢察官偵訊時雖證稱「伊確有於96年7 月4 日至富康牙醫診所看診，有將右下角倒數第2 顆牙（即牙位47之牙齒）之牙套拆下來，清洗過後再套入，好像有為樹脂填充，但現在已印象模糊，之前健保局為訪查時，因健保局未先行告知要檢查牙齒，且當時伊非常忙碌，對前在富康牙醫診所治療情形並不記得，以致回答有些出入」云云，顯係事後迴護之詞，仍應以其訪談時之清楚陳述為可採。
３、保險對象就＃47「有無拆牙套」之證述縱不一致，但最後係證稱原告係就＃47為治療（樹脂填充），然原告於
96 年10 月23日受訪時表示，是錯報牙位＃48為＃47，申復及爭議審議及98年度偵續字第72號案件偵查時，又表示是將牙位＃17誤為＃47（均與＃47之牙套無關），但保險對象從來未證稱＃17或＃48於當天有接受治療（樹脂填充），不起訴處分書亦係以「周淑惠有於96年7月4日 至富康牙醫診所就牙位47之牙齒看診」為不起訴理由，均與原告所稱之「當天＃17或＃48有樹脂填充」無關，可知原告所指稱之「誤載」云云，不過任意指稱，全無憑據，顯係臨訟杜撰之詞，被告自無必要就其所指稱之每一顆誤載之牙齒一一均為牙勘，原告有虛報＃47醫療費用之事實甚明。
（七）保險對象張家榮部分：
１、原處分認定之違規事實：原告於96年8 月4 日虛報張家榮＃31前牙複合樹脂充填（- 單面）之醫療費用。
２、保險對象是在96年8 月4 日申報，於96年9 月27日接受訪查，相距到一個月，其於訪查時清楚表示「在下排門牙我確定只補1 顆」，自無誤記之可能，且經被告牙科專業審查醫師審查意見認為「張家榮牙位31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌側）兩面充填（切端Margin( 邊緣) 往遠心延伸），即96年8 月4 日申報牙位41、31為前牙複合樹脂充填- 單面，而所附照片牙位31卻為遠心、舌側2 面樹脂充填，所提理由及舉證照片與申報情形並不相符」，又爭審會委請牙科醫療專家審查結果亦認為「照片上仍無法明確地確認有補牙」，可證明原告所申報之「＃31前牙複合樹脂充填（- 單面）」與其所提供照片所示之「遠心側、舌側兩面充填」不符合，且相隔僅一個月，該「＃31前牙複合樹脂充填（- 單面）」亦無可能如此快即脫落，應認為原告就該部分醫療費用確有虛報。
四、從而，原告確有虛報保險對象醫療費用情事，原處分予以停止特約1 個月分，並無違誤，爭議審定、訴願決定予以維持，均屬正確，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 10 月 14 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 帥嘉寶
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 10 月 14 日
書記官 簡信滇