臺北高等行政法院判決
98年度訴字第157號原 告 甲○○被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 乙○（經理）訴訟代理人 丙○○
戊○○丁○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年12月1 日衛署訴字第0970044930號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告於泰國期間，因急性腎盂腎炎伴隨腎蓄膿、肝功能障礙及肺炎，於民國（下同）97年4 月4 日至同年月19日入住SAMITIVEJ SUKHUMVIT HOSPITAL診療，自墊醫療費用泰幣785,000 元，換算新台幣（下同）752,745 元。原告向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告送請專業醫師審查，認為該次住院就醫病情符合不可預期之傷病，且住院日數合理，依中央健康保險局（下稱健保局）公告之97年4-6 月全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院每人日6,
543 元，共給付15日住院費用，計98,145元，其餘超過核退上限金額，不予給付，以97年5 月28日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）通知原告。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會以97年8 月25日健爭審字第0970015011號函送之（97）權字第19833 號審定書申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分不利原告部分均撤銷。
(二)被告應再核給原告654,600元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告海外醫療急難事件，屬不可抗力難以避免，即使人在台北。受泰國庸醫誤診擴大病情，致病情無法得到積極治療，院方開出無理天價勒索，原告依「外交部旅外急難救助辦法規定」請外交部駐泰國使館出面溝通，卻獲「政府不管」回應而自理贖款，方准返台北榮總治療，全部手術痊癒只花費12,933元。
(二)因外交部未獲健保局專業醫療支援，導致其執行行政院「海外國人急難救治政策」不力而無效，使原告身陷險境可能喪命。
二、被告主張之理由：
(一)「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」「全民健康保險（以下簡稱健保）保險對象有健保施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」「保險對象合於第2 條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：發生於健保施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季健保支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」分別為全民健康保險法（下稱健保法）第43條第1 項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（下稱核退辦法）第2 條第3款及第6 條第1 項第2 款前段所明定。健保局97年4 月9日健保醫字第0970002078號公告97年4 、5 、6 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日核退上限費用為6,543 元。
(二)依行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋示，核退辦法第6 條第1 項第2 款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」法理，健保施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於健保支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即健保局對健保施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。
(三)全民健康保險之立法目的，主要係為照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，除保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同外，另有核退金額不得高於健保支付各特約醫學中心平均費用之上限規定。被告業已根據專業醫師審查意見核付原告住院日數15日乘97年4-6 月住院每人日費用上限6,543 元，計98,145元，其餘金額不予核付，與法並無不合。
(四)全民健康保險保障範圍雖係全民基本之醫療照顧，但囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於醫療保險給付之內容作適當之限制，應屬合理且有其必要。
(五)原告主張被告應先核實支付原告所付之醫療費用，取得代位追索權云云，原告自述因受泰國庸醫誤診，使其病情無法積極治療，案涉個人之醫療糾紛，與本訴訟無關。
理 由
甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由蔡淑鈴變更為乙○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出健保緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、核定通知書、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被告依所公告97年4 、5 、
6 月份健保施行區域外自墊醫療費用核退上限（住院案件每日核退上限費用為6,543 元）乘以原告住院日數（15日），核給系爭自墊醫療費用98,145元，有無違誤？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）健保法第43條第1 項規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」
（二）核退辦法第2 條第3 款「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：．．．3、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」
（三）核退辦法第6 條第1 項第2 款規定：「保險對象合於第2條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：．．．2 、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。
但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。屬保險人所訂論病例計酬或定額給付案件，申請費用高於本保險支付特約醫學中心之費用標準者，亦同。」
二、被告依所公告97年4 、5 、6 月份健保施行區域外自墊醫療費用核退上限（住院案件每日核退上限費用為6,543 元）乘以原告住院日數（15日），核給系爭自墊醫療費用98,145元，並無違誤：
（一）查全民健康保險保障範圍雖係全民基本之醫療照顧，但囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於醫療保險給付之內容作適當之限制，有其必要，核退辦法第6 條第1項第2 款因而規定：「‧‧2 、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。‧‧」，被告因而依前一季計算結果，公告97年4 、5 、6 月份健保施行區域外自墊醫療費用核退上限為住院案件每日6,543 元，與健保法第43條第
1 項立法意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。
（二）本件原告於國外雖自墊醫療費用泰幣785,000 元，換算新台幣752,745 元，但基於健保資源分配之合理性，被告依核退辦法第6 條第1 項第2 款及所公告之97年4-6 月全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限（即住院每人日6,543 元），共核給15日住院費用，計98,145元，其餘超過核退上限金額，不予核給，自無不合。
（三）原告雖主張被告應先支付原告所代墊之全部醫療費用，取得代位追索權云云，惟查國家對人民之保護，囿於有限之財源與社會資源之合理分配，不得不有相當之限制，正如任何健保費用之支出，均影響其他健保被保險人分配健保資源之權利。故本件能否代位原告於海外訴訟向泰國醫療單位索回不合理之醫療費用，涉及訴訟費用及「醫療是否必要」之舉証、行為地準據法問題，能否勝訴並依強制執行結果而獲清償？實屬未定之天，該訴訟費用、醫療費用無法追回之風險，不宜令全體健保被保險人負擔，原告主張被告應先支付全部代墊醫療費用取得代位追索權云云，尚不足採。至原告得否依「外交部旅外急難救助辦法規定」請外交部駐泰國使館出面溝通，則係另一問題，與原處分是否違法無涉。
三、從而，原處分並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 6 月 4 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 6 月 4 日
書記官 簡信滇