臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1865號98年12月17日辯論終結原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞委會中華民國98年7月2 日勞訴字第0980005893號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。行政訴訟法第111 條第2 項定有明文。本件原告起訴時聲明第2 項係請求被告給付新台幣（以下同）292,667 元，嗣追加為60萬元，被告對於於原告之追加無異議，而為本案之言詞辯論，依前揭規定，應准原告變更追加，先予敘明。
二、事實概要：原告因右下肢小兒麻痺萎縮、右股骨粉碎性骨折術後致殘，於民國97年8 月11日（勞工保險局收文日）檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以原告於71年6 月26日首次加保時殘廢程度符合殘廢給付標準表第121 項第9 等級及第
141 項第7 等級，經合併升等為第6 等級，因屬加保前之殘廢程度，應不予給付；本次原告於97年8 月8 日申請殘廢給付，被告以其殘廢等級並未提高，乃以97年10月14日保給殘字第09760730300 號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議（下稱爭議審定）遭駁回，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠按勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人
，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。」第53條規定: 「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約替院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費…。」同條例第53條附表即殘廢給付標準表「縮短障害」系列第121 項規定：「一下肢縮短5 公分以上者。」為第9 等級，給付標準280 日；「下肢機能障害」系列第141 項障害項目規定「一下肢遺存額著運動障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日，「兩下肢均遺存顯著運動障害者。」為第4 等級殘廢，給付
740 日。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程序加重者，依殘廢給付標準核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。原告深知加保前之殘廢不能申請給付，然原告是殘廢程度加重，才提出本件申請。
㈡原處分機關以加保前即症狀固定而駁回原告之申請，惟原告自3 歲確定患小兒麻痺。於71年3 月26日初次鑑定，等級：
二級殘障（中度肢障):兩下肢之機能顯著障害者。此有台南縣政府身心障礙鑑定資料可稽。經查勞工保險條例第53條附表的下肢障害規定『下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。』同表「上肢機能障害」附註3 規定：上肢機能障害，以生理運動範圍做審定關節機能障害之標準。（1 ）喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（2 ）顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。(3）運動障害，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。原告殘廢乃屬事實，且殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，被告於審核給付案件時，除據檢附之保險資料、診斷書等書面資料審核外，必要時亦需另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪察實情，法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷言之替院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據，原告不服被告沒有派員來訪查，且從未收到複檢通知，完全置原告之權利於不顧，令人非常心寒，痛心至極。
㈢原告對被告所認定之殘廢等級及項目異議甚深，原告於71年
6 月26日首次加保時殘廢程度僅符合殘廢給付標準表第141項第7 等級，當時並無121 項第9 等級之殘廢。原告兩下肢差距5 公分，符合殘廢給付標準表第121 項第9 等級之殘廢，係87年12月27日車禍所致。據佳里醫療社團法人佳里醫院97年7 月30日出具之殘廢診斷書記載「成殘之傷病名稱：右下肢小兒麻痺萎縮，右肢骨粉碎性骨折，97年7 月17日手術拔除鋼板。右下肢68公分長，左下肢77公分長。殘廢部位：
右下肢。」原告於近日探詢專科醫生意見，其稱：小兒麻痺患者原本就會萎縮，加上車禍事故萎縮的更快，更何況原告之小兒麻痺，是雙腳並非單腳，雖然口說無憑，但原告就本身狀之最清楚。本想去調閱50多年前之小兒麻痺資料，但屏東基督教醫院已經無存檔資料，再回頭去調閱佳里醫院當初車禍開刀的X 光片，據醫生稱亦無存檔資料。又原告自9歲穿鐵鞋幫助行動，印象最深的是鐵鞋助行器，穿到15歲才脫掉，兩隻鐵鞋高度一樣，重量一樣，由此可證原告的成長過程到16歲，雖然有小兒麻痺，但是雙腳應是等長的。
㈣勞工保險條例是為保障勞工生活，促進社會安全而制定，於
勞工保險條例第1 條定有明文。原處分機關若無明確之證據證明原告之殘廢係加保前之殘廢，就應給付原告殘廢申請，為此請求衡情、論理、依法，核定原告之殘廢給付等情。並聲明求為判決被告應給付原告292,667 元，嗣追加為60萬元。
四、被告則以：㈠按98年1 月1 日修正施行前之勞工保險條例第19條第1 項規
定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，……。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例第55條第3 款規定︰「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1 等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1 等級給與之。」同條例施行細則第77條規定︰「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「縮短障害」系列第121 項規定：「一下肢縮短5 公分以上者。」為第9 等級，給付標準28
0 日；「下肢機能障害」系列第141 障害項目規定「一下肢遺存顯著運動障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。另依照行政院勞工委員會95年5 月18日勞保2 字第0950025649號令略以：「... 被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。... 」㈡被告於97年8 月11日收到原告因右下肢小兒麻痺萎縮、右股
骨粉碎性骨折術後申請殘廢給付案，原告於71年6 月26日初次加保。據佳里醫療社團法人佳里醫院97年7 月30日出具之殘廢診斷書記載，原告因右下肢小兒麻痺萎縮、右股骨粉碎性骨折於87年12月27日手術以鋼板固定，97年7 月17日手術拔除鋼板，右下肢68公分長，左下肢77公分長，殘廢部位為「右下肢」。又原告身心障礙鑑定資料載，原告因小兒麻痺於71年3 月鑑定為中度肢障並領有身心障礙手冊，當時2 下肢之機能顯著障害。案經被告調取其就診相關病歷，併同殘廢診斷書、身心障礙鑑定資料及光碟片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「原告小兒麻痺後遺症，應於71年3月前即症狀固定，71年6 月26日時應可符合第141 項第7 等級及第121 項第9 等級。其於97年7 月30日診斷殘廢時，其殘等相同為第141 項第7 等級及第121 項第9 等級。」據此，被告乃以原告所患小兒麻痺後遺症於71年3 月前即症狀固定，71年6 月26日加保當時殘廢程度符合殘廢給付標準表第
121 項第9 等級及第141 項第7 等級，經合併升等為第6 等級，因屬加保前之殘廢程度，此部分不予給付；原告於97年
7 月30日診斷殘廢時殘廢程度仍屬殘廢給付標準表第121 項第9 等級及第141 項第7 等級，經合併升等為第6 等級，因殘廢等級並未提高，依上開規定，核定所請殘廢給付不予給付。惟原告仍主張兩下肢差距5 公分以上是87年12月27日車禍所致之殘廢乙節，被告為妥慎處理，將所送上述資料併全案，再送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以︰「原告
X 光片看其骨折後並無明顯骨缺損，故骨折造成之短縮不應太大，原來即應差5cm 以上，其原來之兩腳差於71年6 月26日前即已固定。受傷後兩腿長短腳可能加重些，於受傷1年左右症狀可固定。長短有些差距，但其應皆大於5cm ，故殘等應不變。」復經勞工保險監理委員會以97保監審字第4263號審定書審定駁回；原告仍不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會於98年7 月2 日以勞訴字第0980005893號決定書決定駁回。
㈢原告雖主張其於71年3 月26日初次身心障礙鑑定為2 級殘障
（中度肢障）︰「兩下肢之機能顯著障害者」，於71年6 月26日首次加保時僅符合殘廢給付標準表第141 項第7 等級；其兩下肢差距5 公分以上係87年12月27日車禍所致，被告應依勞工保險條例第53條附表第121 項（一下肢縮短5 公分以上）第9 等級及第138 項（兩下肢均遺存顯著運動障害者）第4 等級給付云云。惟查，殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫師或醫院複檢等規定自明。本件經被告送請特約專科醫師審查，意見如前述。又原告不服被告之處分，向勞工保險監理委員會申請審議時，亦經該會特約專科醫師審查，意見略以：「原告原有小兒麻痺，於71年6 月26日首次加保，97年7 月30日因右下肢小兒麻痺萎縮、右股骨粉碎性骨折術後診斷殘廢，其原有右下肢小兒麻痺，其活動度受限長短差肌肉萎縮為加保生效前之殘廢。以其右股骨骨折而言，為原殘廢之肢體。依所附X 光碟片，其股骨骨折已癒合，所造成長短差應不致嚴重，尤其骨盤傾斜及小兒麻痺長短差原本即超過5 公分，此次殘廢並未增加殘廢程度，被告不予核付為合理。」此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及勞工保險監理委員會之2 位專科醫師多次審查，咸認原告所患係屬加保生效前之殘廢程度，87年12月27日事故並未提高其殘廢等級；又其於97年7 月30日診斷殘廢時，殘廢等級並未提高。綜上，被告依前揭規定，否准所請，並無不合等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、原告主張其兩下肢差距5 公分以上係87年12月27日車禍所致，符合勞工保險條例之殘廢給付標準表第121 項第9 等級之殘廢，為此申請殘廢給付，經被告以系爭處分否准。茲就系爭處分是否違誤審酌如下：
㈠按行為時勞工保險條例（97年5 月14日）第19條第1 項規定
：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二（第1 項）。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理（第2 項）。」同條例第55條第3 款規定︰「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1 等級給與之。但最高等級為第1 等級時，按第1 等級給與之。」次按勞工保險條例施行細則第77條規定︰「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又按勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「縮短障害」系列第121 項規定：「一下肢縮短5 公分以上者。為第9 等級，給付標準280 日；「下肢機能障害」系列第141 項規定「一下肢遺存顯著運動障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。又勞工保險之主管機關在中央為行政院勞工委員會，其95年5 月18日勞保2 字第0950025649號函略以：「... 被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。... 」究其內容未涉及限制人民權利或增加人民法律所無之義務等事項，而為細節性或技術性之規定，並未逾越母法之限度及目的，無違法律保留原則，自得予以援用。
㈡經查原告係於71年6 月26日初次加入勞工保險，依照台南縣
政府97年9 月9 日府社身字第0970205437號函附件，檢送原告身心障礙鑑定資料（被告答辯卷宗附件6 ），原告因小兒麻痺於71年3 月鑑定為中度肢障並領有身心障礙手冊，當時
2 下肢之機能顯著障害，殘障類別為肢障，等級為二級。經被告向佳里醫療社團法人佳里醫院調取原告就診相關病歷以及報告（被告答辯卷宗附件11），併同殘廢診斷書、身心障礙鑑定資料及光碟片中照片（被告答辯卷宗附件7 ），送請被告特約專科醫師提供之審查意見謂：「楊君小兒麻痺後遺症，應於71年3 月前即症狀固定，71年6 月26日時應可符合第141 項第7 等級及第121 項第9 等級。其於97年7 月30日診斷殘廢時，其殘等相同為第141 項第7 等級及第121 項第
9 等級。」（被告答辯卷宗附件3 ）。則原告於71年6 月26日加入勞工保險時，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第121項第9 等級及第141 項第7 等級，經合併升等為第6 等級，原告所患小兒麻痺後遺症於71年3 月前即症狀固定，堪予確認。嗣原告於97年8 月11日因右下肢小兒麻痺萎縮、右股骨粉碎性骨折術後，向被告申請殘廢給付（見被告答辯卷宗附件1 ），惟依照佳里醫療社團法人佳里醫院97年7 月30日出具之殘廢診斷書所載，原告因右下肢小兒麻痺萎縮、右股骨粉碎性骨折於87年12月27日手術以鋼板固定，於97年7 月17日手術拔除鋼板，右下肢68公分長，左下肢77公分長，殘廢部位為「右下肢」，此有勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽（被告答辯卷宗附件2 ）。依前揭被告特約專科醫師提供之審查意見，原告於97年7 月30日診斷殘廢時殘廢程度仍屬殘廢給付標準表第121 項第9 等級及第141 項第7 等級，經合併升等為第6 等級，因殘廢等級並未提高。故被告依職權調取原告相關病歷資料，據醫理見解核定原告所請殘廢給付不予給付，自屬適法。
㈢原告主張系爭處分因被告未派員訪查而違誤，惟按被保險人
之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，而非由被告訪查即可決定是否給予補助。此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另前揭勞工保險條例第28條規定，被告之判斷標準係「向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限。本件被告依原告所提出之勞工保險殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而核定不予給付，並無違誤，是原告此部分主張殊無可取。
㈣再者，原告於被告核定不予給付後，提起審議，基於殘廢與
否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，被告於審議期間，將資料送特約專科醫師提供專業見解，被告特約之專科醫師提供之審查意見謂：「1.楊先生X 光片看其骨折後並無明顯骨缺損，故骨折造成之短縮不應太大，其目前X 光片顯示兩腿差10公分左右，表示其原來即應差5cm 以上，而受傷可能會更短些，但皆在五公分以上。2.其原來之兩腳差於71年6 月26日前即已固定。而受傷後兩腿長短腳可能會加重些。於受傷1 年左右症狀可固定。長短有些差距，但其應皆大於5cm ，故殘等應不變。」（被告答辯卷宗附件4 ）。其意見與前次醫師審查意見謂：「楊君小兒麻痺後遺症，應於71年3 月前即症狀固定，71年6 月26日時應可符合第141 項第7 等級及第121 項第9 等級。其於97年7 月30日診斷殘廢時，其殘等相同為第141 項第7 等級及第121 項第9 等級。
」（被告答辯卷宗附件3 ）相同，均認定原告兩腿差距5 公分以上之情況，係早於71年以前固定，嗣後87年12月27日車禍並未提高原告之殘廢等級。則被告已經盡其舉證義務，提出相關診斷報告以及審查意見，證明原告所患係屬加保生效前之殘廢程度，之後殘廢程度均無提高，故核定否准給付，本院對其專業判斷應予尊重。況原告並未能證明其於87年12月27日車禍以前，雙腿長度差距小於5 公分，是其空泛陳述16歲以前雙腿長度均等長，其亦自承於71年3 月26日之台南縣殘障者鑑定表（被告答辯卷宗附件7 ），並無法證明原告雙腿長度差距為何，即無法證明其雙腿長度差距大於5 公分係87年車輛所造成，故原告主張難以採信。
六、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
七、本件原告以合於勞工保險殘廢給付標準表第121 項第9 級殘廢給付，遭被告否准。原告並未曾以其合於同表第138 項「兩下肢均遺存顯著運動障害者」第4 級，向被告申請殘廢給付而遭否准，原告未經訴願前置程序，其於本件訴訟主張被告併應依勞工保險殘廢給付標準表第138 項第4 級給付，其此部分起訴為不合法。本件原告之訴為一部不合法，一部無理由。本院爰一併以較慎重之判決為之。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 12 月 24 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 黃 本 仁
法 官 李 玉 卿法 官 林 妙 黛上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 12 月 24 日
書記官 蔡 逸 萱