臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1828號98年12月10日辯論終結原 告 甲○○訴訟代理人 簡志海 律師被 告 臺灣銀行股份有限公司代 表 人 乙○○訴訟代理人 丙○○
丁○○戊○○上列當事人間公保事件,原告不服公務人員保障暨培訓委員會中華民國98年6 月23日98公審決字第0153號復審決定,提起行政訴訟,本院判決如下:
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、事實概要:緣原告係內政部兒童局會計主任,為公教人員保險(下稱公保)之被保險人,於民國98年2 月間經由服務機關檢送中國醫藥大學附設醫院出具之公教人員保險殘廢證明書,向被告公教保險部請領公保殘廢給付標準表第58號部分殘廢給付,經被告以98年3 月18日銀公保乙字第0980010871
1 號函否准所請。原告不服,提起復審,遭決定駁回,遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張:㈠訴之聲明:
⒈復審決定及原處分均撤銷。
⒉被告對於原告民國98年2 月19日申請公教人員殘廢給付事件,應作成准予請求之處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡依公教人員保險法第13條規定,被保險人罹患疾病,醫治終
止後,身體仍遺留無法改善之障礙,符合殘廢標準,並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久(部分殘廢)者,按其確定成殘當月之保險俸(薪)給付6 個月數額。惟原告檢附中國醫藥大學附設醫院(為合格地區醫院以上之醫院)所出具之殘廢證明書(鈞院卷第41頁原證四),符合上開請領部分殘廢保險金之要件,卻遭被告依公教人員保險法第13條授權主管機關(銓敘部)訂頒之公教人員保險殘廢給付標準表編號58規定,以原告係00年00月00日出生,所檢送之公保殘廢證明書記載,手術日期欄記載為97年12月23日,故確定成殘日為同日,而認定原告割除子宮已逾45歲,與上開殘廢給付標準表規定之請領條件不符。
㈢按公教人員保險其目的在於保障公教人員生活,增進其福利
,以提高工作效率,以被告為承保機關,辦理公務人員保險業務。公保保險費,係由被保險人與政府按一定之比例負擔,而為保險人給付保險金之財務基礎。原告(被保險人)所繳交之保險費與被告(保險人)所承擔風險之對價間,須保持一定衡平之狀態(對價平衡),雖屬社會保險,惟仍有一般保險原理原則之適用。按保險契約多屬定型化契約,被保險人鮮有要求變更契約約定之餘地;故於保險契約之解釋,應本諸保險之本質及機能為探求,並應注意誠信原則之適用,倘有疑義時,應為有利於被保險人之解釋,以免保險人變相限縮其保險範圍,致喪失保險應有之功能。被告(保險人)自得於不違反公教人員保險法及保險之原理原則下,另行約定與危險或損失之發生有關之事項,而訂立特約條款,此為被告(保險人)控制其所承擔風險之方法,自為法之所許。本件所適用之殘廢給付標準表編號58規定即可視為特別約定事項,該號規定所承保之保險標的為女性之生殖能力;女性自投保日起迄未滿45歲之期間為保險期間;因傷病致終身喪失生殖能力者為保險事故。所謂傷病係指疾病或傷害引起之偶發事故,而人之疾病或傷害,其一來自內在原因,內在原因係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之生殖能力喪失;一則為外來事故(意外事故)所致之生殖能力喪失。而保險人給付保險金義務之時點採「事故發生基礎」(Occurrence Basis),係指凡在保險期間內發生保險事故,被保險人皆應負賠償責任,而非以保險事故損害「發生」為準。否則將形成保險事故「發生」、「發現」、「請求」之混亂。而子宮切除僅是損害之結果,為計算給付保險金之標準,並非是保險事故,因子宮切除係屬保險事故發生後之醫療行為,醫療救助行為係保險事故發生後之醫生後續處置行為並非保險事故,子宮割除僅是保險金「請求」之停止條件,保險人保險金之給付責任於保險事故發生時即已「發生」,原告公法上之請求權即已成立,僅是請求保險金尚待子宮割除之停止條件成就。綜上,係在不違反保險之原理原則及擴大保護之範圍,而以有利於原告(被保險人)之解釋方法,以確實落實公教人員保險法保障公務員生活之立法意旨。
㈣原告於97年12月12日至中國醫藥大學附設醫院門診檢查,發
現子宮肌瘤大小宛如8 個月懷孕胎兒頭腱,且會有經期不一、經血量過多、頻尿、經期中引發腰酸等病症,並會因經血量過多引起之鐵質缺血性貧血,因已喪失生殖能力,且會因腫瘤持續增長引起尿失禁等相關病症及併發症,主治醫師建議應儘速施行腹部子宮全切除手術,原告於主治醫師告知上述情形後,即於當日(仍未滿45歲之保險期間內)簽署手術同意書(鈞院卷第47頁原證五)。據此因傷病致終身喪失生殖能力之保險事故確已在97年12月12日簽署手術同意書時發生(保險期間),惟囿於中國醫藥大學附設醫院「開刀時程空間限制」,無法及時於97年12月17日當日(年滿45歲之日)或之前安排手術,又原告因子宮肌瘤合併貧血須先以鐵劑治療,祇得依醫院安排於97年12月23日手術割除子宮及一側之卵巢,致中國醫藥大學附設醫院所出具之公教人員保險殘廢證明書記載確定成殘日(開刀日)為97年12月23日,而遭被告以成殘日已滿45歲為由,駁回原告給付部分殘廢保險金之申請。惟原告因疾病所致喪失生殖能力之保險事故係「發生」且「發現」於契約有效期間內,於保險期間內已發生並發現因疾病致使生殖能力喪失之情況,保險事故已發生,被告給付保險金之責任已確定,且割除子宮之停止條件亦必然發生(醫療行為),縱因嗣後為確保手術安全而施以鐵劑治療貧血及為配合參與手術醫生行程、醫院開刀時程、空間限制之原因,致超過保險期間7 日(逾45歲7 日)割除子宮後始成就停止條件,惟該期間之延誤對被告所承保之風險並未因此而增加,自不得以保險之損害係發生於保險期間過後,而不負給付保險金之責任。且割除子宮非緊急之外傷並不以手術是否緊急為最重要考量因素,該醫療行為首重手術之安全,中國醫藥大學附設醫院為中部大型教學醫院,主治醫師又是原告所信賴之醫生,依其評估醫院手術作業流程及原告之身體狀況,於排定開刀時程前須先以鐵劑配合治療處置,原告及主治醫師已盡最大之注意義務,並以最快日程安排手術(鈞院卷第51頁原證六),惟囿於醫院開刀時程空間限制(手術室作業量之限制)等,開刀房使用涉及醫院整體醫療行為之控管,是以手術日期之安排係醫院專屬領域須以全體醫師手術時程綜合考量作業,非病人(原告)可以掌控,該醫院無法即時安排原告進行手術,使請求保險金之停止條件無法於保險期間內成就,致使原告未能提出請求給付保險金之申請,係屬不可歸責於原告之事由,亦欠缺期待可能性,亦非原告怠於行使權利所造成,其情形實無法期待原告為請領公保之保險金給付,而臨時找另一家醫院倉促開刀,子宮割除攸關生命、身體安全,與一般消費行為不同(如買賣商品之行為),亦非可任意替代,子宮割除需慎重考量手術風險及術後醫護之評估,否則,豈非以不正當行為使其停止條件之成就。基於公教保險係為填補被保險人之損害,及保障其生活之立法意旨,為達多數共同利益團體之受損人得以獲得補償之美意,在解釋不可歸責於原告之事由時,自宜從寬解釋。(參照法務部86年12月16日(86)法律字第047552號函釋)㈤以子宮是否切除為請領保險金之條件並不合理:
公教人員保險中被保險人喪失生育能力始為保險事故,該保險金係屬傷病給付,而切除子宮僅是因傷病之後續醫療行為,以子宮是否切除並以子宮切除日為認定成殘日並不合理。以割除子宮為請領保險金之限制條件,實未符合保險填補損害之精神,如同以「肝臟代償力喪失之肝硬化症」須割除肝臟、「兩上肢腕關節及手各關節機能嚴重喪失者」須割除兩上肢腕關節、「兩耳全聾者」須割除耳朵、「兩耳鼓膜缺損或遺存重大障礙」亦須割除兩耳及「雙目視野均小於15度,且雙目視力均在0.6 以下者」須割除雙目,始能請領殘障給付一樣不合理,本案是否能請領公教人員殘障給付之關鍵應是生育能力是否喪失,而非子宮是否割除,即保險事故發生與否在於器官功能是否喪失,而非器官是否存在。因若是有自願割除子宮者,其割除前並未喪失生殖能力,而卻恣意讓子官被切除,容任人為因素喪失生育能力之情形發生,其得請領公教殘廢給付;反之,真正因疾病而喪失生育能力者,卻因受限於須子宮切除之不合理條件之限制,而不得請領公教殘廢給付,造成保險未能實質填補損害及保險金給付之不公平情形發生,可見以切除子宮作為請領喪失生育能力之殘障給付之荒謬情形,且上開肝硬化症﹑兩耳鼓膜缺損及手各關節機能嚴重喪失等公教人員保險殘廢給付標準表有關請領殘廢給付之規定,皆未有須割除器官之莫須有限制即可請領保險給付,惟喪失生育能力者須受限於此種莫須有之限制,這種情況跟早期勞保給付腎臟摘除者,但對洗腎患者並不提供給付(86年之後已開放給付)一樣的不合理。割除子宮之限制條件是否合理,行政機關訂定公教人員保險殘廢給付標準表有關此部分之規定實有檢討及修改之必要,始能達公教保險之保險精神,上開給付標準表有關子宮切除之規定實有違公教人員保險法第13條授權之精神及目的。
㈥應以喪失生育能力日為成殘日:
中國醫藥大學附設醫院所開立公保殘廢證明書,係為請求公保殘廢給付所開立,因給付標準表係以子宮切除為要件,故醫院為符合公保規定即會以子宮切除日為開立證明書之依據,若給付標準表無此條件限制,僅以生殖能力喪失為請求殘廢保險金之條件,則醫院認定之成殘日就會以生殖能力喪失日為認定之成殘日。故中國附醫之殘廢證明書僅能證明子宮切除日,並不能證明生殖能力喪失之成殘日。
㈦「喪失生育能力」的給付條件,勞委會已放寬子宮卵巢未切
除仍可請領殘廢給付依行政院勞工委員會民國93年2 月3 日勞保3 字第0930003370號令,只要被保險人是因放療及化療導致子宮與卵巢喪失功能導致無法生育時,雖然子宮、卵巢沒有割除,一樣可以申請勞保的殘廢給付。
另行政院勞工委員會95年12月5 日勞保二字第0950114251號函示:「雖被保險人無保險有效期間之就診紀錄,惟經醫師提出之醫理見解推斷其於保險效力停止後1 年內之傷病係在保險有效期間即已發生者,仍得依勞工保險條例規定請領保險給付。」皆可見勞委會為保障被保險人權益,對於喪失生殖能力之給付條件放寬,免除切除子宮之不合理限制。只要傷病係在保險有效期間即已發生者,仍得依勞工保險條例規定請領保險給付,不因在保險有效期間發生生殖能力喪失,而切除子宮係在45歲保險期間後,而不得請領勞工保險之殘廢給付,為使公教人員保險其目的在於保障公教人員生活、增進其福利及填補損害之精神,應與勞工保險採取同一之標準,解除切除子宮始可請領喪失生殖能力之不合理限制。
㈧被告拒絕給付保險金係違反個案正義及保險填補損害之精神:
依公教人員保險法第14條規定:「被保險人發生傷害事故或罹患疾病,醫治終止後,身體仍遺留無法改善之障礙,符合殘廢標準,並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者,按其確定成殘當月之保險俸(薪)給數額,依下列規定予以殘廢給付:…」原告所憑中國附醫證明書顯示,於97年12月12日門診檢查,發現子宮肌瘤大小宛如8 個月懷孕胎兒頭般大,已判定無生育能力。據此因傷病致終身喪失生殖能力之保險事故確已在97年12月12日簽署手術同意書時發生,原告因疾病所致喪失生殖能力之保險事故係「發生」且「發現」於契約有效期間內,被告給付保險金之責任已發生,且割除子宮之停止條件亦必然發生,上開事實均能證明原告符合上開公教人員保險法第14條之殘廢請領要件,唯一不符合者為未在45歲以前割除子官,而割除子官係醫療行為並非保險事故,至多僅能視為請領保險金之解除條件,嗣後該停止條件成就保險金之請求權應溯及發生效力,惟被告拒絕給付保險金係違反個案正義及保險填補損害之精神。
㈨系爭公教人員保險法第13條,有關「成殘日」,母法並未規
定,亦未明確授權以施行細則訂定之。同法施行細則第47條、公保殘廢標準表第58號部分殘廢規定適用於本件訴訟,未考量其不同情形,與個案正義有違。又依銓敘部79年1 月15日台華特一字第0365406 號函示,系針對公教人員保險法之請求權時效而定,本件原告依公保法保險金請求權,尚在請求權時效期間內。
㈩綜上所述,本件之保險事故不但發生於保險期間內,亦發現
於保險期間內,被告(保險人)應付給付保險金之責,縱保險金請求之停止條件係發生於保險期間過後,亦不能除卻被告(保險人)之給付責任。保險事故發生日至子宮割除之日雖逾保險人滿45歲僅7 日,惟係不可歸責於原告,故原告自得以割除子宮之停止條件成就日,仍未逾公教人員保險法第19條請求保險金給付之請求權時效,依同法第13條請求被告應給付保險金,始符合行政程序法第8 條規定,行政行為,應保護人民正當合理之信賴,並符合行政行為一般法律原則之個案正義。原處分據以駁回之「成殘日年齡已滿45歲,不符合殘廢給付標準表編號58規定」係屬無理由,其駁回之復審決定係誤認保險損害結果(子宮割除)為保險事故(因傷病發生喪失生殖能力)所致,原告對於保險金請求之停止條件(割除子宮之損害結果)並未以不正當之方法促其條件之成就,此期待權自應受法律之保設,原告訴請撤銷復審決定及原處分,並命被告應為准予原告請領保險金之行政處分,為有理由。
三、被告則以:㈠訴之聲明:
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
㈡查公保被保險人請領殘廢給付案件之請領條件與審核標準,
於公教人員保險法、同法施行細則及銓敘部訂頒之公保殘廢標準表分別明定,被告並據以辦理。
㈢按公保法第13條規定:「(第1 項)被保險人發生傷害事故
或罹患疾病,醫治終止後,身體仍遺留無法改善之障礙,符合殘廢標準,並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者,按其確定成殘當月之保險俸(薪)給數額,依下列規定予以殘廢給付…。(第2 項)前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準,由主管機關定之。」及同法施行細則第47條規定:「…確定成殘日期之審定,依下列規定辦理:一、手術切除器官,存活一個月以上者,以該手術日期為準。」另查依公保殘廢標準表第58號部分殘廢規定:「女性年齡未滿四十五歲,原有生殖能力,因傷病醫療,具有下列情形之一,致終身喪失生殖能力者:(1 )子宮割除者。(2 )兩側卵巢割除者。…。」又依銓敘部79年
1 月15日79台華特一字第0365406 號亦函釋略以:依學理之觀點,被保險人施行子宮全切除手術時,即已失去生育能力,故其請領殘廢給付之確定成殘日期,應以手術日為認定標準。準此,公保女性被保險人因傷病醫療子宮割除者,以手術日期為確定成殘日期(按:非以疾病發生日期),且確定成殘時需年齡未滿45歲,方符合請領公保殘廢標準表第58號部分殘廢給付之條件。
㈣本案依內政部兒童局所送中國附醫98年1 月2 日所出具之公
保殘廢證明書所載,原告罹患子宮肌瘤,於97年12月23日手術切除子宮。經查原告係00年00月00日出生,則其於97年12月23日手術割除子宮時因年齡已逾45歲,核與上開請領條件之規定不符,事證明確,答辯人否准該項殘廢給付之處分,洵屬有據,並無違誤。
㈤至於原告主張關於保險金請求權成立時點之認定等各節,係
屬個人對保險理論之見解,於法無據,應不足採。綜上所陳,原告提起本件訴訟應為無理由,請判決如訴之聲明。
四、經查:㈠按公教人員保險法第5 條第1 項前段:「本保險業務由考試院會同行政院指定之機關(構) ( 以下稱承保機關)辦理。
」,被告經考試院、行政院共同以96年6 月6 日考臺組貳二字第09600039171 號、院授人給字第09600123062 號公告指定自96年7 月1 日起辦理公教人員保險業務(見本院卷第12
1 頁),依行政程序法第2 條第3 項:「受託行使公權力之個人或團體,於委託範圍內,視為行政機關。」之規定,被告於本件關於公保給付之爭議中,視為行政機關,首予指明。
㈡再按公教人員保險法第12條規定:「被保險人在保險有效期
間,發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬四項保險事故時,予現金給付;其給付金額,以被保險人當月保險俸(薪)給為計算給付標準。」;第13條第1 項:「被保險人發生傷害事故或罹患疾病,醫治終止後,身體仍遺留無法改善之障礙,符合殘廢標準,並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者,按其確定成殘當月之保險俸(薪)給數額,依下列規定予以殘廢給付:……。」、第2 項規定:「前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準,由主管機關定之。」、第3 項:「承保機關對請領殘廢給付之案件,得加以調查、複驗、鑑定。」。次按公教人員保險法施行細則第47條:「本法第十三條第一項確定成殘日期之審定,依下列規定辦理:一、手術切除器官,存活一個月以上者,以該手術日期為準。……。」。再依公教人員保險法第13條第2 項授權訂定之「公教人員保險殘廢給付標準表」第58號規定:「部分殘廢:女性年齡未滿四十五歲,原有生殖能力,因傷病醫療,具有下列情形之一,致終身喪失生殖能力者:(1 )子宮割除者。(2 )兩側卵巢割除者。……。」。是依上開規定,公教人員之保險,其保險事故為殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬等4 項,故於保險事故發生時被告即有依約給付之義務。於殘廢1 項之標準,因公教人員保險法第13條第2 項明文授權主管機關訂之,故應依具授權命令性質之「公教人員保險殘廢給付標準表」之各項要件予以判斷。㈢經查,原告係於00年00月00日出生,其於97年9 月間經一般
診所檢查發現罹有子官肌瘤,於同年12月12日赴中國醫藥大學附設醫院就診,醫師診斷為子宮肌瘤合併貧血,乃先以鐵劑治療,迄同年月22日住院,並於翌日進行手術摘除子宮,此有中國醫藥大學附設醫院98年1 月2 日出具之公保殘廢證明書可憑(見本院卷第41頁)。故原告係於97年12月23日經手術摘除子宮,而當時其已逾滿45歲7 日。依前揭標準表之規定,必須是原有生殖能力,而在未滿45歲前即因子宮割除致終身喪失生殖能力者,始屬公教人員保險事故中之殘廢且為部分殘廢。原告既係在45歲7 日,經手術摘除子宮致其喪失生育能力,而發生殘廢事故,自未符前開規定,被告依上開規定,否准其殘廢給付之申請,自無違誤。
㈣原告雖主張其於97年12月12日赴中國醫藥大學附設醫院門診
時,發現子宮肌瘤大小宛如8 個月懷孕胎兒頭腱,因已喪失生殖能力,即於當日仍未滿45歲之保險期間內簽署手術同意書,應認其保險事故發生於00年00月00日簽署手術同意書時;至於割除子宮為停止條件,其成就在原告已滿45歲以後,乃因手術日期之安排為醫院專屬領域,非病人(原告)可以掌控,該醫院無法即時安排原告進行手術,使請求保險金之停止條件無法於保險期間內成就,致使原告未能提出請求給付保險金之申請,係屬不可歸責於原告之事由。再者,保險金係屬傷病給付,應以被保險人喪失生育能力為保險事故,至切除子宮則僅是傷病後之醫療行為,以子宮是否切除並以子宮切除日為認定成殘日,並不合理,上開給付標準表有關子宮切除之規定實有違公教人員保險法第13條授權之精神及目的。惟查,殘廢為公教人員保險之保險事故之一種,判斷生殖器官有無殘廢,固應以是否喪失生殖功能而論,乃生殖能力並非隨人之生存而同時存在,在年幼及年老時均無生殖能力。又生殖能力之有無因人而異,子宮、卵巢完好仍難以生育者並非少見;反之,子宮、卵巢異常,仍能順利受孕分娩者也時常見諸報端,是「公教人員保險殘廢給付標準表」基於法律之授權,於第58號規定終身生殖能力之標準為「女性年齡未滿四十五歲,原有生殖能力,因傷病醫療,具有下列情形之一,致終身喪失生殖能力者:(1 )子宮割除者。
(2 )兩側卵巢割除者。……。」,係由生殖能力存在之可能性上予以考量,訂定喪失生殖能力之客觀標準,並無違母法之精神。又因而適用之結果,使喪失生殖能力之時點繫之於摘除手術之日,故上開施行細則規定以手術日為成殘日,並無不當之處。故原告主張上開標準表及施行細則違反母法精神云云,難以成立。原告主張97年12月12日診斷發現子宮肌瘤大小宛如8 個月懷孕胎兒頭腱,因已喪失生殖能力,故簽署手術同意書,應以當日為事故發生日云云,惟稽之前揭證明書僅載明當日診斷結果為子宮肌瘤合併貧血,並未遽然斷定原告已喪失生殖能力,原告此項主張係屬無據。此外,原告所援引為據之勞工委員會民國93年2 月3 日勞保3 字第0930003370號令,及95年12月5 日勞保二字第0950114251號函,經查前者之內容為「勞工保險被保險人為日間部學生,其於上、下班直接往返學校與就業場所之應經途中發生事故而致之傷害,如無勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第十八條規定各款情事者,得視為同準則第四條之職業傷害」,核其情節顯與本件無涉;另後者之內容為「依本會95年10月27日勞訴字第0950035468號訴願決定撤銷原處分理由略以:『根據專科醫師醫理見解,莊君雖於退保後始因腹脹、噁心等症狀就醫,並死亡,可推斷其於退保前即已罹患肝硬化事實。是原處分僅以無與死因相關之就診紀錄憑核,即否准所請,容有再行斟酌之餘地,應予給付為宜。』參酌上開訴願決定意旨,雖被保險人無保險有效期間之就診紀錄,惟經醫師提出之醫理見解推斷其於保險效力停止後1 年內之傷病係在保險有效期間即已發生者,仍得依勞工保險條例規定請領保險給付。相關案件,請依上開訴願決定之精神,就個案事實認定之。」,惟查,勞工保險之事故規定於勞工保險條例第2 條:「勞工保險之分類及其給付種類如下:
一、普通事故保險:分生育、傷病、失能、老年及死亡五種給付。二、職業災害保險:分傷病、醫療、失能及死亡四種給付。」,其事故種類與公教人員保險法並不相同,認定方式及判斷標準亦有不同,自難比附引為有利之主張。
五、綜上,被告以98年3 月18日銀公保乙字第09800108711 號函,否准原告請領殘廢給付標準表第58號部分殘廢給付,揆諸前揭規定及說明,經核於法並無違誤,訴願決定予以維持,亦屬正當。原告訴請判如其聲明,自屬無據,應予駁回。
六、本件事證已明,原告其餘主張尚於本件判斷不生影響,爰不一一贅述,併此敘明。
據上論結,本件原告之訴為無理由,爰依行政訴訟法第98條第1項前段,判決如主文。
中 華 民 國 98 年 12 月 31 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 黃 本 仁
法 官 陳 秀 媖法 官 李 玉 卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決,應於送達後20日內,向本院提出上訴狀並表明上訴理由,如於本判決宣示後送達前提起上訴者,應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須按他造人數附繕本)。
中 華 民 國 98 年 12 月 31 日
書記官 陳 又 慈