臺北高等行政法院判決
98年度訴字第2463號99年3月3日辯論終結原 告 甲○○（兼林金美、
林源烈之被被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 許嘉慶
丁○○丙○○上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國98年9 月25日台內訴字第0980151298號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：林祖添以屏東縣佳冬鄉農會為投保單位，於民國（下同）78年8 月3 日以會員資格參加農民健康保險（下稱農保），因膽管癌經財團法人馬偕紀念醫院於97年12月3 日出具殘廢診斷書審定為「症狀固定」，林祖添據此申請殘廢保險給付。被告審認被保險人前開病症之治療時間尚未達1 年以上，且病情持續惡化，尚非症狀固定，核與農民健康保險條例第36條規定不符，乃核定不予給付，惟因林祖添於97年12月15日死亡，被告以98年3 月10日保受給字第09860050740 號函（下稱原處分）通知林祖添繼承人即原告及林金美、林培烈、林賴菊英、林桂美、林源烈等人，所請農保殘廢給付應不與給付。原告等對之有爭議，向農民健康保險監理委員會申請審議，並經該委員會於98年7 月10日以農監審字第13858 號審定書審定駁回。原告等仍不服，提起訴願，仍遭駁回，遂提起本件行政訴訟，並聲請選定原告為當事人。
二、本件原告聲明求為判決撤銷訴願決定、原審定及原處分。被告應就林祖添97年12月4 日提出（收文日97年12月5 日）之殘廢給付申請作成准予給付新台幣（下同）408,000 元之行政處分。並陳述如下：
㈠林祖添生前申請殘廢給付時，所檢據之財團法人馬偕紀念醫
院97年12月3 日出具之農民健康保險殘廢診斷證明書明載「傷病名稱」為「膽管癌」，雖於「治療終止診斷殘廢日期」欄空白未載，惟「上項殘廢部位有無好轉可能」欄明勾載「無好轉可能」，並經特別註記「症狀固定」，有上開殘廢診斷書附卷可稽。且癌症患者，依社會共識，其症狀已固定在某種殘廢狀態下，再行治療，亦無法改善其「機能損害程度」，亦無法期待其治療效果。林祖添果因罹患症狀係膽管癌，苟其於診斷書出具之97年12月3 日經審定成殘無訛，審諸其於同年12月15日即死亡以觀，林祖添於12月3 日審定成殘後仍住院治療，在我國不承認安樂死之狀態下，就屬僅係為延續生命所為之維持性治療，或屬可期待症狀改善之療效性治療，即有辨明之必要。職是之故，林祖添卻係罹患膽管癌，復因其直接死亡原因為膽管癌，苟其於97年12月3 日審定成殘乙節屬實，則其於12月3 日審定成殘起至12月15日死亡止所為住院治療，應可認為僅係延續生命所為維持性治療措施，而非改善症狀之療效性治療，果爾，林祖添之症狀即符合殘廢症狀，被告自應對其殘廢症狀加以審定其級數及給付額，始符法制。
㈡被告否准被保險人殘廢給付之申請、農民健康保險監理委員
會及內政部駁回本件爭議及訴願，無非均僅憑被保險人申請時所檢據之財團法人馬偕紀念醫院97年12月3 日出具之農民健康保險殘廢診斷書，而未調取被保險人病歷參酌，且未函詢上開醫院何以註明「症狀固定」而未填載醫療終止診斷殘廢日期？註明被保險人「症狀固定」是否及代表審定成殘之時？復未辨明被保險人97年12月3 日之治療究屬維持性治療，抑或療效性治療？即認定被保險人於97年12月3 日出具殘廢診斷書時仍住院乙節，及認定其症狀尚未固定或應持續治療，難認無速斷之嫌。且立法院99年1 月5 日三讀修正農保條例第36條，放寬農保身心殘障給付標準，去除「須治療滿
1 年才可申請」規定，只要受傷或得病經過治療，症狀固定，經診斷為永久身心障礙，即可申請。
㈢綜上所述，被保險人林祖添是否確實罹患膽管癌，財團法人
馬偕紀念醫院97年12月3 日出具之農民健康保險殘廢診斷書註明「症狀固定」何時認定成殘，其於審定成殘後仍留院治療，究係為維持性治療或療效性治療，均有待被告調取被保險人之病歷審認，而被告、農民健康保險監理委員會及內政部均捨此未為，即以被保險人於申請殘廢給付時仍住院之事實，而均遽認為被保險人症狀未固定，而予以否准殘廢給付申請，實難令人折服等情。請求傳訊本件提供醫理見解之專科醫師及承辦人，待證事實為：承辦人是否將本件送請專科醫師提供醫理見解。專科醫師是否具備提供本件醫理見解之專業知識。
三、被告聲明求為駁回原告之訴，並陳述如下：㈠依據農保條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾
病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」㈡本件被保險人林祖添先生因膽管癌檢具馬偕紀念醫院出具之
殘廢診斷書及高雄榮民總醫院出具之診斷證明書向被告申請農保殘廢給付，經被告於97年12月17日以保受給字第09760519550 號函核定其所患膽管癌於97年5 月2 日初診至97年12月3 日出具殘廢診斷書時治療時間未滿1 年，未合農保條例第36條規定，不予殘廢給付；惟查林祖添先生已於97年12月15日死亡，前函以林祖添先生為受文者顯不適格，被告乃再以原處分致林祖添先生繼承人（即原告）撤銷前函，並核定林祖添先生所患膽管癌治療時間未滿1 年，未合農保條例第36條規定，仍應不予殘廢給付。嗣原告不服，向農保監理委員會申請審議，經該會審定駁回。原告仍不服，向內政部提起訴願，亦遭駁回。
㈢本件原告所訴略以，被保險人林祖添先生所患膽管癌於馬偕
紀念醫院97年12月3 日出具之殘廢診斷書載明，「傷病名稱」為「膽管癌」，雖於「治療終止診斷殘廢日期」欄空白未載，惟「上項殘廢部位有無好轉可能」欄勾填「無好轉可能」，並經特別註記「症狀固定」，其於97年12月3 日審定成殘時起至同年12月15日死亡止所為之住院治療，僅係為維持性治療措施，而非改善症狀之療效性治療，果爾，被保險人之症狀即符合殘廢症狀乙節，按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，又參照鈞院91年訴字第445 號判決，所謂「治療終止」兼含有「治療療程」與「治療效果」兩項要件，亦即被保險人所患傷病須經治療療程結束後，病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），惟查本件被保險人所患膽管癌，據所檢具馬偕紀念醫院97年12月3 日出具之殘廢診斷書載，當時其仍住院治療中，且「治療終止診斷殘廢日期」欄亦未填載診斷殘廢日期，又原告林培烈先生97年12月3 日出具之申請說明文中，也已言明主治醫師認為被保險人仍在住院中，所以無法在「治療終止診斷殘廢日期」欄中簽名，顯見其治療療程尚未結束而無法診斷成殘，又其病情持續惡化（即治療效果為惡化之狀態），旋於97年12月15日死亡，亦見其症狀並未固定，持續惡化以致死亡，故自不得單以如原告所稱「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定與治療療程等要件於不論。據此，被保險人林祖添先生所患膽管癌，其整體治療療程尚未完成，且其病灶尚未穩定，難謂其治療已終止，與農保條例第36條規定不符，亦與殘廢給付之目的相違，是而被告否准給付，於法並無違誤。
四、按農民健康保險條例第36條、第50條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「本條例施行細則，由中央主管機關擬定，報請行政院核定後發布之。」基於上開授權，內政部擬定施行細則報請行政院核定，其中第62條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」核諸農保殘廢給付係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1 年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，始得依農保條例第36條第2 項規定申請殘廢給付之立法意旨，農保條例施行細則第62條將該條例第36條第1 項所稱之「治療終止」定義需具備3 項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」，合於立法本旨，並無逾越母法之授權範圍，應值援用。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1 年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象，不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，尤其，被保險人症狀尚未穩定，治療未終止旋即死亡，更無前述因身體成殘，勞動能力減損致收入減少，而另須以殘廢補助加以照顧之情事，合先敘明。
五、經查，被保險人林祖添以屏東縣佳冬鄉農會為投保單位，於78年8 月3 日以會員資格參加農民健康保險，因膽管癌經財團法人馬偕紀念醫院於97年12月3 日出具殘廢診斷書審定為「症狀固定」，被保險人林祖添據此申請殘廢保險給付等情，為兩造所不爭執，並有林祖添農保費給付申請書、馬偕紀念醫院農民健康保險殘廢診斷書、高雄榮民總醫院診斷證明書等件影本在卷為憑。然核諸前揭高雄榮民總醫院診斷證明書所載，被保險人係於97年4 月10日就診，經診斷為膽管癌，嗣經財團法人馬偕醫院診治，其殘廢診斷書載明：「診斷成殘傷病名稱為膽管癌，97年5月2日初診，97年5月6日至97年12月3 日共住院8 次，97年5 月2 日至97年10月9 日門診
9 次。治療經過及最終判斷：一、病患因膽管癌合併阻塞性黃疸及肝功能異常及感染，於97年11月18日住院治療，目前仍住院治療中，病患終身無法從事工作。二、上項殘廢部位無好轉可能。三、症狀固定（治療終止診斷殘廢日期空白）。診斷書出具日期為97年12月3 日。」等語明確，顯見被保險人林祖添膽管癌之治療期間未滿1 年，當然不得依農保條例第36條第2 項請求殘廢給付。且被保險人林祖添於殘廢診斷書出具後，不僅繼續住院治療，依卷附被保險人林祖添死亡證明書所示，其於殘廢診斷證明書出具後12日旋即死亡，足見保險人林祖添於「97年12月3 日」該申請時點，非但完整之癌症治療療程尚未終止，症狀未獲得有效控制或緩解，反之，其病情持續迅速惡化，自非屬症狀固定之情狀。被告以被保險人申請殘廢給付時，並未症狀固定，並不該當農保條例第36條第1 項所稱之「治療終止」情事，且被保險人業已死亡，亦無從藉由殘廢給付達成「保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境」之立法目的為由，否准被保險人之殘廢給付申請，於法無違。
六、再按農保條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第
3 項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。本件係經被告審核被保險人提出之殘廢診斷書及曾就診醫院之診斷證明書，並送經特約審查醫師審查，綜合判斷而為審核，其審核程序本難認有何違法之處。而本件被保險人林祖添據以提出殘廢給付申請之殘廢診斷證明書雖記載：「症狀固定」，但就治療終止診斷殘廢日期並未填載，且被保險人林祖添之繼承人林培烈於被保險人林祖添提出殘廢給付申請時，尚且出具「申請說明文」，陳明：「……我請醫生出具殘廢診斷書，唯獨醫生認為家父還在住院中，所以無法在治療終止及殘廢日期中簽名。……」等情，顯然前揭殘廢診斷證明書記載「症狀固定」，實係依據被保險人林祖添家屬之要求所出具，故不填載治療終止診斷殘廢日期，藉此澄清被保險人其實尚未治療終止之事實。原告仍執上開殘廢診斷證明書為詞，主張診治被保險人林祖添之專科醫師始有能力為該病症情狀是否治療終止之認定，又請求傳訊本件提供醫理見解之專科醫師及承辦人，核均無足採且無必要，附此敘明。
七、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人林祖添既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞及個人主觀之見解，請求被告核付農保殘廢給付云云，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 17 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 3 月 17 日
書記官 徐子嵐