臺北高等行政法院判決
98年度訴字第2498號99年6月23日辯論終結原 告 甲0000000000被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 丙○○○○○○訴訟代理人 洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國98年10月5 日衛署訴字第0980027600號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告原名為中央健康保險局，依民國（下同）98年1 月23日修正公布之「行政院衛生署中央健康保險局組織法」及行政院98年11月10日院授研綜字第0982261513號令，於99年1 月
1 日更名為「行政院衛生署中央健康保險局」，其權利主體同一，合先敘明。
二、事實概要：原告（醫事機構代碼：0000000000，獨資）與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），原始合約期間自95年4 月10日至97年4 月9 日，期滿後依合約第29條第1 項約定視為繼續特約。期間，被告發現原告與訴外人屏東市屏順信○美診所（下稱信○美診所）有「短時間跨院刷卡」異常情形，經被告所屬高屏分局派員訪查，認原告自95年7 月至96年8 月間有未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用且違約金額超過10萬元之情事，詳如附表所示。被告乃依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款、第3 項、第68條第1 項第2 款及第70條規定，以97年6 月16日健保醫字第0970002164號函（下稱原處分）自97年9 月1 日起終止原告特約（原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願決定後再行處理），自終止特約1 年內不得申請特約，其負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告97年8 月19日健保醫字第0970032712號函維持原處分，原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，遭98年6 月4 日健爭審字第0980008923號爭議審定駁回，仍未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求判決訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，並主張如下：
㈠如附表所示16名患者於原告處就醫皆屬實，原告亦不知其等
已先行於信○美眼科就醫。被告指上開16名患者並未確實於附表所示時間至原告處就醫，所憑者無非上開患者於同一日於信○美診所及原告處有「短時間跨院刷卡」情事，以及16名患者於被告訪查時陳稱並未至原告處就醫等語為據。然：
1.據被告所提供之地圖，顯示患者由信○美診所至原告處就醫之通車路線，其中187 號縣道及24號省道皆是寬敞二線及四線道，兩地距離為20.9公里，以正常車速而論，比對兩家院所刷卡期間，中間各有一個半小時以上之時差，交通時間綽綽有餘。被告竟指二診所間通車時間應為48分鐘（換算平均時速僅26.1公里），據而推論患者不可能於短時間內來回二診所間，逕指短時間跨院刷卡為不正常，實屬無稽。
2.患者之所以於被告訪查時為不曾至原告處就醫之陳述，或係患者當時因言語不通所為之錯誤記載；或是患者因不諳健保規定，誤認一天就醫二次將受罰而誣指原告；又或係患者誤認原告為「涼山診所」，不知原告正式名稱為「○○診所」所造成之誤會。實際上，上開患者就醫，原告均製作詳實病歷可供查證，且渠等亦出具證明書證明確實至原告處就診，此外，台灣屏東地方法院檢察署檢察官也傳訊上開患者為證，明確證述至原告處就醫情狀，業已釐清真相，先後製作97年度偵字第5810號、98年度偵續字第6號不起訴處分書在案。被告仍指原告自創就醫紀錄，虛報醫療費用，為無理由。
㈡被告認定原告違規時間為95年7 月（95年第3 季）至96年8
月（96年第3 季），原處分日期為97年6 月16日，當時前開各季點值均已核定。縱認被告所指原告自創就醫記錄，虛報醫療費用等情為真，原告所虛報總金額依上開各季點值計算不過為94,706元，然被告逕以原點值（104,131 點）計算虛報金額超過10萬元，而指違約情節重大而處分原告終止特約1年，即有違法。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠原告確實有如附表所示虛報醫療費用之情事：
1.如附表所示16名保險對象均經被告實地查訪，製作記錄指證並未至原告處就醫明確，甚至根本不知原告診所之存在。嗣後雖經屏東地檢署檢察官訊問而為相異之陳述，但只要細觀訪查紀錄全文，即可知其陳述不實，或者答非所問，惟承辦檢察官卻未進一步追問，或查明為何訪查紀錄記載內容不同，各保險對象卻有相同答案之理由，故無法發現真實。又本件除傳訊原告及各保險對象外，還傳訊診所實際負責人乙○○及載送各保險對象就醫之司機丁○○，但乙○○為診所實際負責人，診所營收與其相關，如果原告診所有虛報行為，一人必須配合製作不實病歷，一人為實際受益對象，二人必然是共犯；另依大部分之保險對象陳述，健保卡係由丁○○，在回家下車時才會交還，所以有盜刷健保卡之行為，丁○○也必然是共犯，故乙○○、丁○○為了避免自身之刑事責任，當然會作對原告有利之陳述，而採用這樣的陳述作為不起訴理由，其不當甚為明顯。被告認偵查之事實認定顯有瑕疵，而依法自行認定行政違規之事實，對原告予以處分，並無不當。
2.比對各保險對象之資料，也可證明，原告診所確有虛報之行為，詳述如下：
⑴以健保卡刷卡時間判斷，保險對象根本無法在信○美診所
看病後，再趕赴原告診所看病；按信○美診所位於「屏東縣屏東市○○路○○號」，僅有醫師一名，而由屏東市○○路至原告診所所在之瑪家鄉涼山村距離約20.9公里，開車約48分鐘，而每一名病患看診以5 分鐘計，合理之間隔時間，至少是全部重複看診人數乘以5 分鐘，再加上48分鐘，還不包含等待時間及上車時間，但以96年1 月20日為例，當日重複看診者有黃○玉等9 人，而黃○玉在屏順信○美診所為第1 個刷卡，時間為9 時19分，故縱然黃○玉在刷卡後即時看診，9 人看完之時間應該是10時4 分，但9人中之李○連在10時51分58秒就已經在原告診所刷卡，可見其申報卻有不實，類似之情形還有96年的2 月9 日、15日、17日26日及3 月1 日、9 日、12日、13日、15日及19日等（僅提供部分，未全部表達），其中3 月19日保險對象黃理和是進行白內障手術，更不可能在5 分鐘內結束，但還是有相同之時間緊密刷卡情形。
⑵證人丁○○表示二者車程3 、40分鐘可達，被告認為不可
信；因為原告診所所在之瑪家鄉屬於山地鄉，其行車速度必定較平地緩慢，而且車上所載乘客又以年老病患居多，也不可能高速行駛，故其行車時間一定遠較被告查詢Google地圖所在之估計時間48分鐘來得久，故證人丁○○所言絕不可信。又證人丁○○表示，不是每個保險對象在屏順信○美診所看病後，都會再至原告診所看病；如果此項陳述屬實，則丁○○載送之保險對象會較附表顯示之人數多，則相隔的時間勢必更久才合理。
⑶另原告診所位於瑪家鄉涼山村，但被告清查96年1 月份同
日重複看診之保險對象住址，發現無一住址位於瑪家鄉涼山村，其住址都是在其他村，甚至是其他鄉鎮；因瑪家鄉是山地鄉，位置偏遠，如果沒有地緣關係，豈有特別到原告診所看病之理，甚至是瑪家鄉的北葉村到原告診所距離也相當遙遠，此有地圖可稽。另本件系爭保險對象也無一居住瑪家鄉涼山村，特一併敘明。
⑷林○雲等11名保險對象，在第一次至原告診所看診時，就
與屏順信○美診所重複；如果這些保險對象從未至原告診所看診，又豈有可能在屏順信○美診所看診後，在沒有任何地緣關係之情形下轉赴原告診所看診，而且是第一次。末按本件被告訪查人員，在本次訪查時，有對陳○花、林○○秀、王○吉、孫○、黃○玉及林○安等6 人進行錄音，特提出譯文及光碟供參。
3.原告每月申報金額之變化，亦可證明原告診所確有虛報行為：
⑴原告在95年4 月以前，在屏東市所設之○○診所（醫事機
構代號:0000000000 ），除首月外，其每月申報金額自5萬餘元至18萬點不等，從未超過20萬點，但原告將診所遷往偏遠之瑪家鄉後（依原告所述係受僱他人），除首月外，每月申報金額卻暴增至4 、50萬點不等，而自99年1 月以後，其申報金額又降為3 至7 萬點不等，可見原告診所確實與他人配合虛報醫療費用，否則前後申報之金額豈會有如此巨大之變化。原告雖稱「地點不同，競爭不同」所致，但醫療院所與原告所舉之便利商店根本不同；各便利商店無論是產品性質或價格都差異不大，所以所在地點及附近同業都會影響營收，可是醫療院所與病患之間著重者在信任關係，病患不會單純只就地點選擇醫療院所，因此受所在地點及附近同業影響較小，原告以此比擬根本不當。而且原告診所現在所在之三和村，其位置比原來所在之涼山村更靠近交通幹道，距離西邊之屏東市及長治鄉更近，若之前有人願意從外地至比較偏僻之涼山村看診，沒有理由會因原告遷至三和村而不前往看診，可見原告診所確實與他人配合虛報醫療費用，因為配合關係中斷，才會使申報金額大幅下降。另依原告99年3 月2 日提出於鈞院函件之記載，原告是在99年2 月1 日才遷至現址，其所稱之理由當時並不存在，但99年1 月份之申報金額已下降至35046點，亦可証明原告所稱之理由絕非事實。
⑵原告稱遷址是因被告規定醫療院所房舍必須有「建築使用
執照」，而原址沒有「建築使用執照」所以必須搬遷，此非事實。因被告只是全民健康保險之保險人，並非衛生主管機關或建管單位，故醫療院所房舍有無「建築使用執照」根本與被告無關，被告也未發函原告需有「建築使用執照」才能設立醫療院所院所；因此，只要醫療院所取得當地衛生主管機關之開業執照及無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第四條所定之不予特約情形，都可與被告特約，原告所述顯然與事實不符（另原告於99年6月8日當庭所提陳情書則表示離開涼山是自我處罰）。又原告99年3月2日提出於鈞院之函件載明其業已遷址，但當時原告並未向被告申請遷址，故被告曾在4 月20日派員前往訪視，發現原址（屏東縣瑪家鄉○○村○號）雖無營業，但已經設有「涼山診所」之招牌，可見原告遷址之原因是因為有人要利用該地另設診所，與其所述之理由無關，而原告卻予以張冠李戴，但無論其係有意亦或誤認，皆顯示原告與欲利用該地設置診所之人仍有連絡，才會作此陳述。
4.原告於鈞院表示，各保險對象於訪察時表示未至原告診所看診，係因陳○嬌誤會不能同日看診二次，才通知洪○霞告知病友要講同樣的話所致，但此項說法明顯與事實不符，甚至與其在地檢署之陳述不同，理由如下：
被告所屬訪查人員是在96年10月22日上午10時52分訪查陳○嬌，同日11時27分訪查洪○霞，但另一組訪查人員則在同日11時30分訪查林○雲，因此洪○霞根本不可能在訪查後即時通知林○雲作不實陳述。被訪查之保險對象都是先設定條件後再隨機抽選，而且被告一向對受訪查之保險對象予以保密，故不可能告知陳○嬌或洪○霞其他受訪對象之姓名，陳○嬌或洪○霞又如何聯絡其他人一起作不實陳述；縱陳○嬌或洪○霞是以經常一起搭車之人作為聯絡對象，但本件受訪查者尚有王○吉等人居住在三地門鄉，陳○嬌或洪○霞又如何得知及聯絡，可見其陳述不實；而且如真有此種情形，此為對原告有利之證據，為何在地檢署偵查時不提出呢？可見此為事後所編造之謊言無疑。又原告99年6 月8 日所提陳○嬌聲明書表示，其係告知洪○霞「最好據實告知，不要因害怕而再次發生口誤之情形」，怎麼會變成要講沒有去○○診所看診，甚至還再通知其他保險對象要講一樣的話，可見其陳述根本矛盾。另就原告所提各保險對象及丁○○之聲明書，被告否認其形式上及實質上證據力。
㈡關於點值計算問題：
1.被告係以原告行為違反構特約及管理辦法第67條第1 項第
2 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。……」，而依同辦法第68條第2 款之規定，所謂「情節重大」係指「違約總虛報金額超過新臺幣十萬元，主要違約類型為收集保險憑證，或自創就醫序號。」之情形，而本件原告之主要爭執即為虛報金額是否超過十萬元。
2.「應追扣醫療費用」金額與全民健保險醫事服務機構特約及管理辦法第68條之「違約總虛報金額」，其計算方式並非一致。因前者係依全民健康保險法第72條之規定進行罰鍰及已領取醫療費用之扣減，故以醫事服務機構實際領取之金額為準；而後者為「不當申報」之金額，並不以已領取為必要，二者並不相同。因被告對前述金額之核算，一向以1.1 元計算，但因醫界反應不甚合理，故被告於96年
6 月13日召集各醫界團體會議討論後，認為罰鍰及扣減醫療費用時，以第一次處分時各分局最近一季確認之平均點值為核算依據，但對於全民健保險醫事服務機構特約及管理辦法第68條「違約總虛報金額超過新台幣○○元」部分，認應修改為「違約總虛報點數超過○○點」，亦即將特約及管理辦法第68條所稱之「違約總虛報金額」，配合總額改為以申報點數計算。本件虛報點數為104,131 點，符合前述特約及管理辦法第67條第1 項第2 款、第68條第2款之規定，被告處以終止合約之處分，並無違誤。被告係於97年6 月16日處分，故縱以最近一季即96年第4 季高屏分局浮動點值換算0.9653換算，原告虛報金額亦達100,51
8 元（惟被告主張本件屬終止特約情形，不應進行點值換算），仍超過十萬元，而應受終止特約處分，被告原處分並無違誤。
五、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法第55條第2 項授權主管機關訂定保險醫事
服務機構特約及管理辦法，其中第67條第1 項第2 款、第2項、第68條第1 項第2 款及第70條前段分別規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約
1 年：……2 、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。……（第3 項）依第一項規定受終止特約者，自終止之日起一年內，不得申請特約。」「前條第1 項第2 款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：……2 、違約總虛報金額超過新臺幣10萬元，主要違約類型為收集保險憑證，或自創就醫序號。……」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。……」核均符合立法意旨，且未逾越授權範疇，自應援用。復依兩造於健保特約醫事機構合約第1 條第1 項、第22條亦約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條所列情事之一者（自訂約後，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法迭經修正，上開條號移列為第65條、第66條及第77條），甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」是上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力。
㈡原告與被告簽有健保合約，約定由原告為特約醫事服務機構
提供被保險人醫療保健服務後，向被告申請核付醫療費用，原始合約期間自95年4 月10日至97年4 月9 日，期滿後依合約第29條第1 項約定視為繼續特約。如附表所示16名保險對象自95年7 月至96年8 月期間，於附表所示日期於原告處有就診記錄，醫療費用點數計為104,131 點，部分就診當日均另前往信○美診所就診等情，為兩造所不爭執，並有健保合約、如附表所示16名保險對象病歷記錄、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、信○美診所與原告同日跨院所勾稽資料等件為憑，堪信為真實。兩造爭執厥有二者：如附表所示之就醫紀錄是否真實？如為否定，其申報醫療費用點值計算為虛報金額是否超過10萬元，而可認係情節重大，終止特約後不得申請特約之期間為一年？經查：
1.如附表所示就醫紀錄是否真實？⑴比對如附表所示16名保險對象於原告與信○美診所就醫紀
錄，確實有「短時間（同日約2 小時內）跨院刷卡」情形，容有異常。蓋信○美診所為眼科，原告為家醫科，同一保險對象於同日因眼疾就醫後，適又有疾病如傷風、神經痛、糖尿病等，而須前往不同診所有2 次以上就醫紀錄，並非常態，何況，同一日重複看診者又有「群聚」重組關係（甚至多達9 人，如96年1 月20日、2 月9 日、15日、17日、26日及3 月1 日、9 日、12日、13日、15日及19日等），均由司機丁○○統一接送，真實與否，即值推敲。此外，原告診所位於「瑪家鄉○○村1 鄰○號」，與附表所示保險對象居住所（均非居住於瑪家鄉涼山村）地緣關係不高，上開保險對象均為原住民，竟選擇前往就醫，與原住民就輕微病症通常於當地衛生所就近就醫之習慣也不符合；而信○美診所位於「屏東縣屏東市○○路○號」，依卷附Ｇoole地圖所示，與原告診所距離約20.9公里，估測開車約48分鐘，上開眾多保險對象因眼疾就醫，復適有其他病痛，而於約2 小時短時間內密集跨院看診，確與常情不合。
⑵上開保險對象，經被告訪查關於前往信○美診所及原告處
就診情形，皆表明雖搭乘司機丁○○的車前往信○美診所看診，但並未於信○美診所看診後再前往原告處就醫，甚至有根本不知原告診所存在者，此有如附表所示16名保險對象之查訪筆錄在卷為憑，其中陳○花、林○○秀、王○吉、孫○、黃○玉及林○安等6 人並經錄音，復有譯文及光碟附卷。雖渠等嗣後於屏東地檢署97年度偵字第5810號、屏東地檢署98年度偵續字第6 號刑事案件中翻異前詞，並出具證明書證明確實至原告處就診云云，屏東地檢署乃就原告詐領醫療費用乙案為不起訴處分確定等節，業經本院調閱上開偵查卷宗查核在案。原告乃執詞主張如附表所示之16名保險對象之所以於被告查訪時所為如上陳述，無非因保險對象言語不通、不諳健保規定，誤認一天就醫二次將受罰而誣指原告，或誤認原告為「涼山診所」，不知原告正式名稱為「○○診所」所造成之誤會云云。然附表所示保險對象於本案中並無任何利害關係，於被告查訪後竟出具證明書予原告證明曾至原告處就診，顯然係依原告指示而為，其真實性顯然遠低於未經污染之首次陳述，且細繹上開保險對象前後證詞，即可確知如附表所示16名保險對象於被告訪查時所證應為真實，臚列如下：
①陳○花：被告訪查時表示「沒有，我從來沒有去過涼山的
診所看病，因為我習慣在瑪家衛生所看病及到屏東基督教醫院開氣喘的藥，我看病都是在兩個地方看病，我從來沒有去到涼山的診所看病。」明確指出其看病地點，絕非因不知原告診所名稱，而有誤會；也可知其在屏東檢察署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時答稱「因為招牌上的字我看不懂，我只知道是涼山，不知道是○○診所。」等語不實。
②林○雲：被告訪查時陳稱「我是到信○美眼科診所看完病
後，等同車的村民朋友都看完眼科了，就載我們回村子裡，沒有再載我們去別家診所看病，搭車不用付任何費用，沒有收據。」「我從來沒有到過涼山的診所看病，我不曉得涼山有什診所，因為我們村子這邊就有診所，也有衛生所，我不會去涼山那邊的所診所看病。」且經被告訪查人員問的是「請問您有沒有去過涼山的○○家醫科診所看病？」，而直接回答「從來沒有到過涼山的診所看病」，故非為「涼山診所」或「○○診所」而有誤會，可知其在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時陳稱「因為健保局的人稱他們是○○診所，而我是去涼山診所，我不知道涼山就是○○診所。」亦係不實陳述。
③洪○霞：於被告訪查時表示「我們在屏東信○美診所看完
病後，就由司機載我們回來北葉，並不會繞到其他地方去看病，我也沒有再到其他診所看病。都是直接回來，中途也沒有下車一直聊天到屏東，又在回家一路聊天回家，並沒有停下來去看病。」「我沒有聽過○○這一家診所，也沒去看過病。」並對健保卡之保管表示「我們會在上車時把掛號費50元及健保卡交給司機，而車子並不會收取車資，到了診所就會由司機會幫我們拿健保卡及掛號費一起去掛號。」「……看完病之後就由司機在我下車時交還給我們，有時偶爾也有在我們上車時順便交還給我們。」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時雖稱「因為健保局的人他們說是○○診所，而我是去涼山診所，我不知道涼山就是○○診所。」，其實無法解釋何以於被告訪查時為「並不會繞到其他地方去看病，我也沒有再到其他診所看病」之陳述，即使於屏東地檢署98年度偵續字第6 號案件98年4 月16日訊問時，表示訪問記錄係因「當初緊張我講錯了」，也無法自圓其說。
④王○吉：被告查訪時表示「我每次搭出去屏東信○美診所
看眼睛，車子都是直接到屏東市，因為要等同車的人全部都看完眼睛，有時要等到很晚，約下午1-2 點，所以車子離開屏東市後，就會直接送我們回村子裡，沒有再繞到涼山的○○家醫科診所看病，我從來沒有去過涼山的○○家醫科診所看病。」「我知道涼山在哪裡，但我從來不曾到涼山的診所看病。」然其於屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，檢察官問：「為何你在健保局說，你不曾到○○診所看過病？」所答「健保局的人是問「是否有人帶你去○○診所看病」，因為我都是自己一個人去看病，並沒有人帶我去○○診所所以我才說沒有。」云云，其實答非所問，對於何以前曾證述並未同日跨院看診，而與被告保險對象門診就醫紀錄明細表所示紀錄有所不符，更未贊一詞。
⑤李○財：於被告訪查時表示「我坐信○美診所派的車，去
診所看病，當天，就只是在信○美眼科診所看病而已，並沒有再到其他診所去看病了，但是和我同一車的人有時有覺得要看其他疾病時，這位司機就會在我們看完眼科後，回程經過涼山村，順便就到○○家醫科診所，讓有需要看診的人，去○○家醫科診所看診，但是我並不需要看病，所以我並沒在這家○○家醫科診所看過病，但是像我的母親就有時候就會看完眼科（在信○美診所）後，也會在茂山家醫診所看診，而她在○○家醫診所看完病後，該診所就會送他一瓶沙拉油。」並且表示「但是無論是否需要到○○家醫科診所就診，司機都還會向車上的每一個人，再收取一次健保卡，等到大家一回到村裏來時，再還健保卡給每一個人。」；並對健保卡之保管表示「……我們上車後，就會健保卡交給我的同學（丁○○）集中保管，等到診所看完病後拿完藥，才將健保卡還給我們。……」顯見其理路清晰，且明確知悉涼山村的○○診所，絕無混淆之餘。然竟於屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，檢察官問：「為何你在健保局說你根本沒有去○○看病？」答稱「司機都說涼山到了，並沒有提到是○○診所，所以我不曉得涼山就是○○診所。」顯然為迴護原告之詞，又於屏東地檢署98年度偵續字第6 號案件98年4月16訊問時，就上開疑點泛稱因頭「昏昏沉沉」而回答不正確云云，不過係以虛詞迴避質疑，益徵其首次陳述為真實，其未曾至原告處就診。
⑥陳○嬌：於被告訪查時表示「沒有，我只有在屏東的信○
美診所看病而已，並沒有在返家的途中又再到其它的診所看病。」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，檢察官問：「為何你在健保局說，你不曾到○○診所看過病？」答稱「因為我怕健保卡一天不能看兩次，怕以後不能使用。而且他們說是○○診所，而我是去涼山診所，我不知道涼山就是○○診所。」然究其實際，被告從未限制保險對象不能一天看診二次，更不可能為此宣導，證人陳○嬌疑慮依據何在？若害怕一日就診二次將遭處罰，又何以直承前往信○美診所看診，否認前往原告處就診？在在殊難索解。
⑦林○安：於被告訪查時，對於前往信○美診所看診及健保
卡保管乙節，表示「我要是到信○美診所看診，都是和我們同一村莊的人一起搭信○美診所派的司機開車，一起到村裡面來載我們去信○美診所看診，上車後，就會將我們的健保卡交給司機保管，……等到看完眼科，一起回到家後，要下車時，司機再將健保卡還給我，所以我並不清楚診所是如何刷我的健保卡。」對有無再到其他診所看診則表示「……中間並沒有再到其他的診所去看病，而我回到家也都接近中午1 點多了，所以我回家後，我也沒有再到其他的診所看病，當天就是單純去信○美診所看眼科而已，我沒有再因其他疾病而再去任何診所看病了。」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，對檢察官問：「為何你之前在健保局說你只有去信○美診所看眼睛，沒有去其他診所？」僅能以「聽不清楚」為辯解，但依前段之引述，其陳述清晰，過程完整，根本不可能有聽不清楚之情形，而且聽不清楚也與其回答「沒有去其他診所」看診無關，足見其於地檢署之陳述有意維護原告。
⑧黃○玉：於被告訪查時表示「我如果和村裡的人一起搭車
去屏順信○美診所看病，都是從村子出發後直接到屏東市，中間不會去別的診所，在屏順信○美診所看完病後，有時中途會再到涼山○○家醫科診所看病，有需要看病的人就下車看病，不需要看病的人就不用掛號看病，我本人是沒有在涼山的○○家醫科診所看病。」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，對檢察官問：「之前你為何在健保局說你沒有在○○診所看過病？」回答「因為他們是問我是否有去○○看病，我不知道涼山就是○○，我們習慣講涼山，不是講○○。所以健保局來問我時，我才回答沒有去○○看病。」但依前段之引述，證人黃○玉清楚陳述「有時中途會再到涼山○○家醫科診所看病」，顯然知悉「○○診所」所在，不可能與所謂之涼山診所混淆不清，而且其回答「我本人是沒有在涼山的○○家醫科診所看病」，可見其確實沒有在原告診所看病，出具證明書並於地檢署證稱曾至原告處就診，無非迴護之詞。⑨黃○○草：於被告訪查時表示「若我坐車子由司機載到屏
東的信○美診所看病，並不會又到其他診所看病，看完病之後已中午了，都急著要回家，大多已11-12 點了，所以就直接載回我家附近了，其間並不會再停車下車到其它的診所看病了。」「沒有去過這一家診所看過病。……」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，對檢察官問：「為何之前於健保局說沒有去過涼山的○○診所看病？」回答「因為我怕一天看兩次診，以後就不能再使用健保卡看病，所以我才說我沒有去涼山看診，實際上我是有去涼山看診。」然但被告訪查人員是問「您前往該所在搭車往返期間又前往其他的診所看病？」應該不致使證人黃○○草誤會一天看兩次診，而且被告並未限制不能一天看診二次，徵諸證人黃○○草就醫紀錄，其曾多次在其他醫療院所一天看診二次以上之紀錄，更無可能因「害怕」如實陳述一天看診兩次，將導致不能用健保卡看病之結果，其於地檢署翻異前詞，委難採信。
⑩董○葉：於被告訪查時表示「……屏東市信○美診所不定
時派車到我們村裡面來，載我們村內有需要看眼科的患者，到信○美診所去看病，上車後，就會由司機先生把大家的健保卡收集後保管，等到大家到診所一起看完診後，信○美診所又請司機送大家回家，要下車時，才將個人的健保卡還給看診的每一個人，至於信○美診所是如何刷我的健保卡，我並不清楚……」「……平常的一些感冒病痛，則是會在我們家附近的衛生所看病，至於前面說的涼山的○○家醫診科診所我沒有聽過，也沒有去到那裡去看病。」在台灣屏東地方法院檢察署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，對檢察官問：「為何你在健保局說，你感冒是去附近的衛生所看病，而不是去涼山看病？」回答「因為去衛生所有時看不好，就會跟著大家一起去○○診所看病。」但依前段之引述，該保險對象清楚陳述「前面說的涼山的○○家醫診科診所我沒有聽過，也沒有去到那裡去看病。」，可見其未清楚回答檢察官的問題，而且此一保險對象在原告診所都是看「關節病變」「關節痛」等疾病，但這些疾病，該保險對象並未在原告診所以外之其他醫療院所就診過，可見其在地檢署之陳述不實。
⑪林○○秀：在被告訪查人員詢問其由屏順信○美診返家時
有無再到其他診所看病時，清楚表示「……直接從屏東市回到賽嘉，中間並沒有再繞到別家診所，我沒有去過涼山的診所看病。」並表示「沒有去過涼山的○○家醫診科診所看病，因我平常如果有不舒服會到衛生所看病，或到青山村的宋金峰家庭醫學科診所看病，沒有去到涼山的診所看病。」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，檢察官質之：「為何你在健保局說，你不曾到○○診所看過病？」則回答「因為他們說是○○診所，而我是去涼山診所，我不知道涼山就是○○診所。」然依前段之引述，證人林○○秀清楚陳述「直接從屏東市回到賽嘉，中間並沒有再繞到別家診所，我沒有去過涼山的診所看病。」不可能將所謂「涼山」「○○」混淆，其在地檢署之陳述顯然有意維護原告而有所不實。
⑫孫○：其經被告訪查，雖表示有曾在原告診所看診，但清
楚表示「只有兩、三次而已」「看高血壓及感冒」，於屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，對檢察官詢問「你之前於健保局說，你只去過涼山診所看過二、三次是否正確？」表示「因為我重聽，又沒有翻譯，所以我就按照字意上回答。」亦未否認訪問紀錄之陳述，顯見其訪查紀錄為實，但原告診所申請醫療費用次數卻高達24次，顯見最少虛報費用21次。被告乃擇原告所申報孫○醫療費用24次中其中2 次高血壓、1 次感冒之點數予以刪除，認其為真實，餘則認其虛偽，尚稱妥適。
⑬高○純：其於被告訪查實證稱：「很久很久以前有由我的
小孩載我去涼山的○○診所看過病，醫生很老了，大約七八十歲了，但我若坐信○美診所的車子當次我則沒有再去該所看病了。因為我們去看病的人很多，等全部的人都看完病之後都好晚，都已經過了中午了，當然不會再轉去其他診所看病。」等語明確，顯然其對原告診所位置、名稱及看診者，均知之甚詳。雖於屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日檢察官訊問：「為何你在健保局說，你若在信○美看過眼睛，就沒有去○○看病？」時，答稱「我怕健保卡一天不能看兩次，而且我不知道涼山就是○○診，所以我才如此回答。」云云。然依前段引述，證人高○純其實不可能將所謂「涼山」「○○」混淆；況且被告並未限制不能一天看診二次，參諸證人高○純就醫紀錄所示，其曾多次在其他醫療院所一天看診二次以上之紀錄，更無可能因「害怕」如實陳述一天看診兩次，將導致不能用健保卡看病之結果，其於地檢署翻異前詞，自無可採。⑭葉○○花：雖於被告訪查時證稱有在原告診所看診，但也
表示「……我要是去屏東市的信○美診所去看病完後，就直接由司機送我回家了，因為到家後也快接近中午了，我不會再去其他醫療院所去看病了。」對健保卡之保管表示「……我們上車後要把健保卡交給司機保管，到至診所看完病，司機載我們回家，回到我們村裡，要下車時，才將健保卡還給每一位去看病的人，至於信○美診所如何刷我的健保卡我並不清楚。」在屏東地檢署97年度偵字第5810號97年11月4 日訊問時，對檢察官詢問「為何你在健保局說，看完眼睛後，就不會到其他醫院看病？」時，表示「我忘記健保局有問過我。」並未否認訪問紀錄之陳述，應可認卷附證人葉○○花就醫紀錄明細表中，原告與屏順信○美診所同日跨院醫療五筆費用確屬虛報。
⑮游○金：於被告訪查時證稱曾自行前往原告診所看診，與
屏順信○美診所同日看診只有「有時候我們也會問司機是不是可以載我們去涼山看病，但司機說若時間夠的話就可以載我們到涼山，我大概有3 次就是這樣才會先到涼山的診所看病，這樣我們到信○美診所的時候病人也會少一點，像這3 次的時間大約都在8 點多的時候，至於返回的期間則不會再前去涼山看病了。」然依卷附信○美診所與原告同日跨院所勾稽資料所示，證人游○金於原告診所與信○美診所申報同日看診共10次，其中只有3 次是先至原告診所，再至信○美診所，應可認其他7 次屬於虛報，被告以此計算虛報醫療費用點數，自屬有據。
⑯潘○永：被告並未實際訪查，但據其配偶洪○霞於被告訪
查時表示其情狀相同，亦即「我們（洪○霞及潘○永）在屏東信○美診所看完病後，就由司機載我們回來北葉，並不會繞到其他地方去看病，我也沒有再到其他診所看病。都是直接回來，中途也沒有下車一直聊天到屏東，又在回家一路聊天回家，並沒有停下來去看病。」「我沒有聽過○○這一家診所，也沒去看過病。」並對健保卡之保管表示「我們會在上車時把掛號費50元及健保卡交給司機，而車子並不會收取車資，到了診所就會由司機會幫我們拿健保卡及掛號費一起去掛號。」證人潘○永於屏東地檢署97年度偵續字第6 號98年4 月16日訊問時，雖證稱曾前往原告處就診，並稱「去看糖尿病及感冒」，然徵諸其就醫紀錄明細表所示，其於原告診所看診者幾乎盡屬「神經痛」等疾病，與糖尿病及感冒無涉，其於檢察署所證，顯然不實，其是否曾於原告處就診，應以其配偶洪○霞未與原告接觸前之證詞為據。
⑶至於屏東地檢署97年度偵續字第6 號除傳訊原告及上開各
保險對象外，另傳訊診所實際負責人乙○○及載送各保險對象就醫之司機丁○○為證，並據此認定︰乙○○為該診所實際負責人，原告為其受雇人，故而原告無詐領健保費之動機；另證人丁○○為司機，已明確證稱載送各該保險對象前往原告處就診，而為原告詐欺取財罪嫌之不起訴處分確定。原告乃援引為本案之證據，主張並無不實申報醫療費用。然查，乙○○並不具醫師資格，苟為診所實際負責人，而該診所有虛報醫療費用情節，自係藉原告之醫師資格行詐領被告健保費，二人當然相互配合，具有共犯關係，如何能以原告僅係「受雇人」，而認其無詐欺之動機？另依前述保險對象陳述，搭乘丁○○之車前往信○美診所，健保卡係由丁○○收受，回家下車時才會交還，故而，如各該保險對象確有自信○美診所看診後，轉往原告處所盜刷健保卡之行為，丁○○也必然是共犯，為避免自身之刑事責任，當然會作對原告有利之陳述，遽而採認，不無疑慮。經本院傳喚證人丁○○為證，其雖始終證稱確實載運各該保險對象前往信○美診所就診後，再前往原告處就診云云，然質之何以知悉原告診所，則稱陳係因保險對象洪○霞指路，與原告診所毫無關係云云（見本院99年6月8 日準備程序筆錄），然證人洪○霞於被告訪查時已明確表示「我們在屏東信○美診所看完病後，就由司機載我們回來北葉，並不會繞到其他地方去看病，我也沒有再到其他診所看病。都是直接回來，中途也沒有下車一直聊天到屏東，又在回家一路聊天回家，並沒有停下來去看病。」「我沒有聽過○○這一家診所，也沒去看過病。」等語甚詳，業如前述，證人丁○○竟稱證人洪○霞為指路人云云，顯然意圖隱匿其與原告診所間之關係，證詞委難採信，以其證詞真實性為基礎之上開不起訴處分書非得援引為本案之證據，其認定亦與本院認定無涉。
⑷綜上跡證所示，如附表所示16名保險對象自95年7 月至96
年8 月期間，於附表所示日期於原告處之就診記錄，醫療費用點數計為104,131 點非屬真實，並無疑義。原告猶飾詞否認虛報情事，已無足採。
2.原告虛偽申報醫療費用點值為104,131 點，是否可認金額超過10萬元，而屬違約「情節重大」，終止特約後不得申請特約之期間為一年？⑴按兩造間健保合約性質，業經司法院釋字第532 號解釋定
性為行政契約，其訂定之法源依據為全民健康保險法第55條第2 項授權制定之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法。依上開辦法所示，醫事服務機構可自行決定是否申請、簽訂特約，但特約條款以及給付條件等契約內容，包括醫療方針與診療報酬等，醫事服務機構均無置喙餘地；至於被告是否與申請特約之醫事服務機構建立特約關係，則係基於「平等原則」及「信賴保護原則」為之（上開辦法第2 條參照），凡申請經審查合格者，依其審查結果核定其特約類別，據以特約（上開辦法第7 條第1 項參照），始辦理簽約手續（上開辦法第7 條第2 項參照）。準此，被告與醫事服務機構健保契約關係存在時，當然以契約內容規範彼此間之權利義務關係，但契約未成立或終止後，被告是否選擇與醫事服務機構簽訂特約（包括不簽約期間長短之決定，如終止特約後不得申請特約期間之長短），則與契約規制無關，而係單方高權之行使，外觀形式為行政處分，只是規範依據仍係上開辦法而已。而為貫徹全民健保之行政目的，以「擇優汰劣」為選擇簽訂特約之醫事服務機構之準據，並不違背平等原則或信賴保護原則，是以，被告於醫事服務機構因違約事由而經終止特約後，是否選擇與之再簽訂特約，以及不與之簽約期間長短之宣示，乃為基於行政目的而得衡量相關情狀所為之裁量處分，並非無裁量權限之羈束處分。上開辦法第66條、第67條、第68條、第69條，乃至於被告於96年4 月16日修正之「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準」等因不同終止特約事由為據，決定停止特約期間長短之規定，論其實際，均無非為裁量基準之宣示，俾使特約停止之期間長短能符合比例之原則，並達成處分一致性，而斟酌行為人之事後態度、是否配合繳回其不當申報之費用等作為減少停止特約期間之事由，另定有例外情形之裁量基準（第69條參照），從而，被告就停止特約期間長短之處分，只要不悖於上開基準，且無裁量踰越或濫用之情節，即屬適法。
⑵第按，醫事服務機構有「以不正當行為或以虛偽之證明、
報告或陳述，申報醫療費用」情事者，依上開辦法第66條規定，停止特約1 至3 月，若「情節重大」者，依同辦法第第67條第1 項第2 款、第2 項規定，乃停止特約1 年。
惟所謂「情節重大」與否，本屬不確定法律概念，同辦法第68條對之有所規定，凡主要違約類型為收集保險憑證，或自創就醫序號，違約總虛報金額超過10萬元者，依該條第1 項第2 款規定，即屬於情節重大。但由於所謂「違約總虛報金額」究應以不當申報之醫療費用（無乘計核減率之問題）或應以實際領取之醫療費用（應乘計核減率）為依據，不無爭議。被告對前述金額之核算，曾以虛報點數
1 點為1.1 元為計算基準，惟因總額支付制度之實施，各年度醫療給付費用總額不同，每季申報點數點值計算基準即有變動，一律以每點1.1 元為核算依據，失其論證基礎，被告乃於96年6 月13日召集各醫界團體會議討論，認為於罰鍰及扣減醫療費用時，以第一次處分時各分局最近一季確認之平均點值為核算依據，而對於上開辦法第68條「違約總虛報金額超過新台幣○○元」部分，認應修改為「違約總虛報點數超過○○點」，亦即將特約及管理辦法第68條所稱之「違約總虛報金額」，配合總額改為以申報點數計算，有卷附被告96年7 月9 日健保醫字第0960052505號函附會議記錄足憑。是以，上開管理辦法第68條用語雖尚未修正，但被告以違約總虛報點數超過10萬點而認違約總虛報金額為10萬元，應認係無悖於裁量基準所示原則之解釋。
⑶本件主要違約類型為自創就醫序號，而虛偽申報醫療費用
點數總計為104,131 點，超過10萬點，揆諸上開辦法第68條第1 項第2 款規定自應認係以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者，該當於同辦法第67條第1 項第2 款之要件，原處分依同辦法第67條第2 項規定，宣示特約終止後，自終止之日起1 年內，不得申請特約，合於上開裁量原則，亦無裁量逾越或濫用之疑義。原告仍執詞主張其虛報點值之計算，應依申報各該當季點值計算為94,706元，依上開辦法第66條第1 項第
7 款規定，僅得停止特約1至3月云云，並無可採。
六、綜上所述，原告自95年7 月至96年8 月間，確有詳如附表所示未診治保險對象，自創就醫紀錄，虛報醫療費用且違約金額超過10萬元之情事，被告依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款、第3 項、第68條第1 項第2 款、第70條及健保合約，以原處分終止特約，自終止特約1 年內不得申請特約，其負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，自無違法。爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告起訴求為撤銷，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 7 月 21 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 7 月 21 日
書記官 徐子嵐