臺北高等行政法院判決
98年度訴字第2558號99年2月3日辯論終結原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
戊○○丙○○上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國98年10月29日台內訴字第0980160809號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告係嘉義縣民雄鄉農會之農民健康保險（下稱農保）被保險人，因腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，於民國（下同）97年12月29日申請殘廢給付，被告據祥太醫院97年12月24日出具之殘廢診斷書，核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2 等級，計1,000 日，惟應扣除前因第一腰椎壓迫性骨折術後雙下肢麻痛無力已領取之第53項第7 等級殘廢給付440 日，實際發給殘廢給付560 日金額新台幣（下同）190,400 元。被告乃以98年2 月24日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）通知原告，並告知因其不能繼續從事工作，依據農民健康保險條例第39條規定，自診斷成殘日即97年12月24日起逕予退保。原告對之爭議，申請審議，經農民健康保險監理委員會以98年7 月10日農監審字第13887 號審定書駁回，原告不服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告未到庭陳述，據其書狀所載，聲明求為㈠撤銷訴願決定、爭議審定及原處分﹔㈡被告應依農民健康保險殘廢給付標準表系列1 精神神經系列第5 項，作成核給原告408,000元之處分。並主張如下：
㈠原告成殘程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第1 等級。
按農民健康保險殘廢給付標準表精神神經障害項目第5 項：
「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密監護者。」適用殘廢等級第1級。「精神、神經障害等級」之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依各項狀況定其等級，為前開給付標準表精神、神經障害系列附註一所明定。依據祥太醫院97年12月24日出具之殘廢診斷書記載，原告因腦血管病變，完全無法行動、上肢及下肢動作困難且不協調、僵硬，喪失語言能力，整日臥床，須永久鼻胃管灌食，經常需借助氧器具，無法從事任何工作，須賴氧氣供給及須他人長期照顧，無法自理生活，似已達為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度，表達明確，似無由被告再行綜合判斷之餘地，被告並未說明何以不採祥太醫院上開診斷證明之專業意見，自難令人信服。且原處分謂綜合各情況而判斷原告屬第2 殘廢等級而核定本件農保殘廢給付，並未說明其合理之依據，亦有可議。原告之障害，是否達全須他人扶助，有重新綜合判斷之必要。
㈡被告就原告新成殘部分，不應扣除前已給付之第7 等級殘廢給付440日。
按裁處時農民健康保險條例第37條第1 、8 、9 款分別規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。……八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。九、被保險人之身體原已局部殘廢再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給予殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」原告前固領有第53項第7 級殘廢440 日，然此次並非再因傷害或疾病致身體之同一部位（脊柱）殘廢程度加重而申請，故無農民健康保險條例第37條第8 款之適用；又原告身體之同一部位（脊柱）殘廢程度並未加重，且原告「僅有」再因傷害或疾病致其不同部位又成殘廢，亦無同條例第37條第9 款所定之「同時」其不同部位又成殘廢之情事。被告復未能舉證證明原告有再因傷害或疾病致身體之同一部位（脊柱）殘廢程度加之情形，則被告依上開法文扣除前已領取之第7 等級殘廢給付440 日，難認無另為適法處分之餘地。
㈢又惟被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（
傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原領取之殘廢給付，不無疑問。按農民健康保險條例第16條、第18條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」則農民保險係以發生保險事故（傷病）為保險給付之前提要件；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，僅以其應受給付上限最高1,200 日之限制，乃屬當然。準此，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。此有最高行政法院96年度判字第01765號判決及98年度判字第973號判決意旨可參等情。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠依據農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害
或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例第37條第9 款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」同條例第39條規定：「被保險人依第三十六條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止。」暨農民健康保險殘廢給付標準表第5 、6 項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第一等級。」「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級。」同表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：
綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」㈡原告所患腦血管病變係屬神經障害，按首揭「精神、神經障
害等級」之審定基本原則，其殘廢給付之審查，即須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，合先敘明。本件原告所患腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱經祥太醫院97年12月24日出具並於當日診斷成殘之殘廢診斷書所載，傷病名稱為腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，診斷殘廢部位右上肢併右下肢，於97年1 月7 日初診，至同年12月2 日共門診17次，殘廢詳況欄勾填，意識不清楚（非無意識狀態）、記憶思考能力喪失（非現實判斷力障礙）、經常需借助氧器具（非需呼吸器輔助）、四肢肌力左側2 分、右側1 分（正常肌力為5 分），另被告將原告所附嘉義基督教醫院病歷摘要送請被告特約專科醫師審查結果，原告因中風致嚴重神經功能障礙，臥床需他人照顧，符合6 項2 等級之標準。據此，依前揭「精神神經障害等級」之審定基本原則，綜合其病灶症狀顯其殘廢程度尚未達第1 等級『遺存極度障害……經常需醫療護理或專人周密照護』之程度。是被告依殘廢給付標準表「精神神經障害等級」之審定基本原則，綜合審酌其於97年12月24日診斷殘廢當時所遺殘廢詳況，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第2 等級1,000 日，並依農民健康保險條例第37條第9 款規定扣除前已領取第53項第7 等級440 日，實際發給560 日計190,400 元。另依上開條例第39條規定，自其診斷成殘日即97年12月24日終止其保險效力，於法並無違誤。
㈢又農保殘廢給付之立法目的，係為填補被保險人因殘廢導致
收入之損失，是殘廢給付請領金額之多寡應視其殘廢程度即「最終遺存之永久性障害程度」而定，至導致殘廢的原因究係同一傷病或不同傷病，是先後發生或同時發生，是分次請領或同時請領，要非所問。故保險人（即被告）對於被保險人已領取殘廢給付，不論是相同部位或不同部位，在最終認定其殘廢狀態時，即不應再為重覆之評價，避免被保險人在領取保險給付之過程中造成不當得利，以符保險學理上所稱「不再重複給與原則」，此亦為農保條例第37條第8 款及第
9 款應扣除前已請領殘廢給付日數之設計原意。又按農保殘廢給付標準表之立法結構，係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害所導致之病灶皆可能引起腦、五官及「四肢」等障害，乃精神、神經障害必然之結果，據此，就「精神、神經障害」等級之審定基本原則而言，依據農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1 規定，應綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，審定其等級，非單純以身體部位器官分別作為評價，亦即以身體障害所引起之整體勞動力減損程度來做為衡量，故其障害等級不得分開論斷。查本件原告先後因第一腰椎壓迫性骨折術後雙下肢麻痛無力及腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱等病症，申請農保殘廢給付，原告所患之病症，均會影響勞動能力、日常及社會生活活動狀況，被告於審查時，已依首揭「精神、神經障害等級」之審定基本原則，『綜合』其病灶症狀審定其等級符合農保殘廢給付標準表第2 等級，此時並無未經審定之身體遺存障害，同時構成其他障害項目，亦即本次在認定其殘廢狀態時，係依其「最終遺存之永久性障害程度」而定，故先前原告已領取之殘廢給付，即應予扣除而不再重複給與，以免讓被保險人（原告）發生不當得利之情形。又原告於其訴中亦肯認農保殘廢給付應受「最高給付上限1200日原則」之限制，如承原告之主張，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第1 等級1200日，或第2 等級1000日，而不扣除前已領取之第53項第7 等級
440 日，則原告所領得之保險給付總額，將超過最高給付1200日之上限，原告所主張顯自相矛盾實無足採。
㈣至原告引述最高行政法院96年度判字第1765號判決及98年度
判字第973 號判決乙節，查上開判決係援引勞委會87年9 月24日台87勞保2 字第040753號及88年11月10日台88勞保2 字第0049685 號函釋之意旨，作為判決之基礎，惟查該等函釋顯然有諸多不適法及違反保險學原理之處，且上開函釋亦經行政院勞工委員會於98年9 月30日以勞保2 字第0980140473號函釋，予以停止適用，並依此函釋意旨略以，被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準表及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原已局部失能給付部份核給失能給付，即是體現「不再重複給與原則」之精神，就原已領取之殘廢給付部分應予扣除，故原告引用上開最高行政法院之判決，主張本案應以上開勞委會2 函釋作為判決基礎，於法即有未洽。
五、按裁處時農民健康保險條例第16條、第36條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例第37條第1款、第9款及第39條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各項目之殘廢等級給予之。……九、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1 款至第6 款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」暨農民健康保險殘廢給付標準表第5 、6 項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第一等級。」「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級。」同表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」
六、原告係嘉義縣民雄鄉農會之農保被保險人，前因第一腰椎壓迫性骨折術後雙下肢麻痛無力已領取第53項第7 等級殘廢給付440 日，嗣因腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，前於嘉義基督教醫院於96年12月24日門診治療，嗣經祥太醫院97年12月24日審定成殘，治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，據此申請殘廢給付等節，為兩造所不爭執，並有祥太醫院殘廢診斷書、嘉義基督教醫院出院病歷摘要、申請書等件影本可稽。兩造所爭執者，在於原告殘廢程度之認定，以及本次殘廢給付金額，是否應扣除原告前次請領之殘廢給付。本院分別判斷如下：
㈠原告所患腦血管病變，係屬神經障害，按前揭「精神、神經
障害等級」之審定基本原則，其殘廢給付之審查，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，合先敘明。據卷附祥太醫院出具之殘廢診斷書所載：「診斷成殘傷病名稱：腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，診斷殘廢部位：右上肢併右下肢，97年1 月7 日初診，97年1 月7 日至97年12月2 日門診17次，96年12月24日曾就診嘉義基督教醫院，治療經過及診療病歷摘要：其因復發性腦血管病變併右側肢體癱瘓、左側肢體輕癱，從97年1 月7 日起，陸續在本院接受門診內科及復健治療迄今，目前其右側癱瘓，完全臥床，並須賴氧氣供給及他人長期照顧，上項殘廢部位無好轉可能。精神、神經、胸腹部臟器障害經診斷殘廢詳況：1 、障害部位：神經障害。2 、意識狀態：不清楚。3 、認知狀態：
記憶思考能力喪失。4 、呼吸狀態：經常需借助氧器具。5、攝食狀態：永久鼻胃管灌食。6 、臥床狀態：整日臥床。
7 、言語狀態：喪失語言能力。……。9 、肌力程度：左側肌力2 分，右側肌力1 分，肢體痙攣為僵硬，平衡協調為動作困難且不協調。……。11、行動能力：完全無法行動。12、工作能力：無法從事任何工作。治療終止診斷殘廢日期為97年12月24日，以上診斷係依據病患親自到診。」等語，可認原告乃意識不清，而非無意識狀態﹔記憶思考能力喪失，但無現實判斷力障礙﹔經常需借助氧器具，但非需呼吸器輔助﹔須永久鼻胃管灌食，但並非胃造瘻或腸造瘻灌食﹔左、右側肌力各殘存2 分、1 分（正常肌力為5 分），且每次門診均係親自到診等情，茲可研判原告其神經障害雖已達終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，但尚未達遺存極度障害，「經常」需「醫療護理」及「專人周密照護」，揆諸農民健康保險殘廢給付標準表第5 項、第6 項規定，應認原告神經障害達殘廢等級第二等級，但未達第一等級，並無疑義。此經被告特約審查醫師審查前揭祥太醫院診斷證明書及嘉義基督教醫院出院病歷摘要，亦同此見解，附此敘明。原告仍執詞主張其神經障害情狀已達殘廢等級第二等級云云，並無足採。
㈡各種強制職業保險中殘廢給付之目的，在於填補被保險人身
體之遺存障害致減損勞動力情形，所給予之最低限度保障（非按完全補償之保障），而其發生多次障害時之勞動力減損程度，並非按算術平均方式累加計算，而係按其障害狀態、障害項目之內涵，依一定比例之方式計算，此即裁處時農民健康保險條例第37條第2 款至第5 款有關「合併升等」規定之所由。是以，殘廢給付之給與標準，絕非單純以身體部位器官分別評價，而係以身體障害程度所引起之整體勞動力減損程度來做衡量。此外，由於被保險人致殘後之身體遺存障害將持續存在，所以當其再次因不同事故原因致身體其他部位成殘者，其所呈現之殘廢狀態，應為前後二次不同之殘廢狀態，其前次成殘已受法律上之評價（經核定並已領取給付）之部分，即應予扣除而不再重複給與，始符一般保險理論之「不再重複給與原則」或「禁止不當得利原則」。倘因不同事故原因致殘者，分別給與殘廢給付，不得扣除前已成殘部分，則將使被保險人於發生多次殘廢事故後所請領之給付額度總和超過最高第1 等級上限原則之限制，亦與「衡平原則」有違，就此，裁處時農民健康保險條例第37條第8 款、第9 款即以明文規定原已局部成殘者，再因傷害或疾病加重殘廢程度者應扣除前已請領殘廢給付日數。雖則，論者因對裁處時農民健康保險條例第37條第9 款關於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，『同時』其不同部位又成殘廢者，……。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」之規定，有若干文意解釋上之出入，致有見解以為：農民保險係以發生保險事故（傷病）為保險給付之前提要件；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，準此，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，因非「同時」造成殘廢，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付（最高行政法院96年度判字第1765號判決參照）。然此見解有違強制職業保險殘廢給付之目的，為杜爭議，農民健康保險條例第37條業於99年1 月27日修正（101年1月29日施行），修正後條文第1 項規定為：「被保險人之身體原已局部身心障礙，再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度，依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。但合計最高以第一等級給付之。」即明白揭示如被保險人之身體原已局部殘廢，即使係因「不同事故（傷病）」致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者，被保險人僅能就「加重」或「新增」部分請求給付，亦即就原殘部分不得為重複評價或重複給與。準此，不同事故原因致殘者，分別給與殘廢給付，應扣除前已成殘部分之見解，既為新法所明白揭示，當成定論。原告主張其新殘部分與原成殘之事故不同，不得扣除原成殘部分給付云云，亦無可採。㈢是故，原告為農保被保險人，於保險期間出險，殘廢程度符
合農民健康保險殘廢給付標準表第2 等級，給付標準為1,00
0 日，前因第一腰椎壓迫性骨折術後雙下肢麻痛無力已領取同表第53項第7 等級殘廢給付440 日，應予扣除，原處分發給560 日計190,400 元保險給付，於法無違﹔另原告前揭身心殘廢狀況，顯然不能繼續從事農業工作，原處分核定其自診斷成殘日即97年12月24日終止其保險效力，亦合於上開條例第39條規定。
七、綜上，原告之主張均無可採。原處分以原告為農保被保險人，於保險期間發生事故，殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2 等級，給付標準為1,000 日，因前已領取同表第53項第7 等級殘廢給付440 日，予以扣除，發給560 日計190,400 元保險給付，並認原告不能繼續從事農業工作，核定其自診斷成殘日即97年12月24日終止其保險效力，於法均無不合，爭議審定、訴願決定遞予維持，均無不合，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。原告並主張其殘廢等級該當農民健康保險殘廢給付標準表第1 等級，且不應扣除前已領取之第7 等級殘廢給付440 日云云，據此求為判決被告應作成核給原告408,000 元保險給付之處分，殊乏所據，亦應駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 3 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 3 月 3 日
書記官 徐子嵐