臺北高等行政法院判決
98年度訴字第00588號原 告 甲○○
送達代被 告 勞工保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 戊○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年1 月22日勞訴字第0970029853號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：本件原告為勞工保險之被保險人（投保單位為南縣區漁會），於民國（下同）97年3 月31日以其因頭部外傷顱內出血，致雙下肢殘廢，檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查後，認其所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級，乃依行為時勞工保險條例第19、53、55條規定，以97年4 月10日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定按該等級發給60日普通疾病殘廢給付計新臺幣（下同）36,600元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以97年9 月9 日97保監審字第2243號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各語，並聲明求為判決⑴訴願決定、爭議審定、原處分不利原告部分均撤銷。⑵請求命被告就原告97年3 月31日殘廢給付申請案，作成准予依勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第8 項第7 等級，給付440 日，並補發231,800 元之行政處分（本件原告未於言詞辯論期日到場，其聲明及主張依其歷次書狀及準備程序期日所為陳述之內容記載）。
（一）原告97年3 月間因頭部外傷顱內出血造成兩下肢無力申請殘廢給付，經被告審查後，認定殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級60日計36,600元（當月起前
6 個月平均月投保薪資18,300元（日給付額610 元）；61
0 元×60日等於36600 元）。惟按勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級給付標準60日為「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」而第8 項第7等級給付標準440 日則為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」而本件原告由台南市立醫院開立勞工保險殘廢診斷書記載略以：「貳、神經障害」、「3.肌力程度及巴金森氏症者肢體狀態」：左右側下肢均為4 、「4.行動能力」：需扶杖行走、「6.工作能力」：終身僅能從事輕便工作、「8.大小便情形」：部分需人扶助、「9.沐浴更衣」：部分需人扶助，應堪信為事實，而符合上揭殘廢給付標準表第8 項第7 等級440 日給付標準。
（二）原處分違反勞工保險條例之立法精神，侵害原告權利，被告聘請特約專科醫師審核病歷、判定病情，應屬違法無效：
１、綜觀勞工保險條例及其施行細則以及相關憲法、法律後，被告雖可聘用兼任醫師，亦僅於勞工保險局組織條例第11條有所編制，此依司法院釋字第535 號解釋明揭：「…更應以『行為法』之『授權』為依據…」，才能執行職務，而所謂行為法在勞工保險條例中，亦僅有第51條第3 項規定：「保險人為審核第一項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診療費用審查委員會審核之；其辦法由中央主管機關定之。」該條雖為授權被告聘請醫師之法源，惟其亦僅授權該醫師只能審核（職災）「診療費用」，而不包括審核「病歷」並判定「病情」及「殘廢給付」，是被告由特約專科醫師審核病歷並判定病情，因該等醫師無法定診斷權責，自不得執行法定事項，是被告以不具法定職務者，從事法定事項，係明顯違法，依民法第71條規定：「法律行為，違反強制或禁止之規定者，無效」及不依法定方式者，均為無效（本院90年度訴字第5477號判決、內政部88年5 月20日台（88）內訴字第8803171 號、88年10月15日台（88）內訴字第8806593 號等訴願決定書參照）。
２、又原告既已於訴願時即提出台南市立醫院檢查病歷及診斷書，主張病況符合殘廢給付標準表規定，被告即應就此加以審酌，訴願決定就該項證據未加以審酌，亦嫌疏略，均應予撤銷（本院90年度訴字第5477號判決意旨參）。
３、另就本件原告殘廢程度之認定，應屬專業醫療機構認定之範疇，依98年8 月13日修正並經總統公布之勞工保險條例第56條規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」乃係考量該類理賠可能產生殘廢等級認定之爭議，特設該條文之規定，且基於公平立場，規定由保險人給付檢驗費用，以避免請求人額外金錢支出，係為解決因雙方爭執不下，延誤依法所應獲理賠而設之管道，除有法令依據外，更不失為一個公正、公平之處理方式。故關於該類爭議，應由被告另行指定醫院或醫師複檢，以釐清目前被保險人與保險人間爭議之處理方式。況在行為時勞工保險條例第28、53、56條及其施行細則第76條，皆無被告得送請其特約專科醫師審查之規定，而只有保險人自設或特約醫院及全民健康保險特約醫院等，方有審定權，顯然被告並未依法行政，其所為係屬違法行為而不可採。
４、而勞工保險條例第28條及第56條，僅賦予被告調閱權及請求複檢權，雖最終審查之核定仍在被告，但不得離開勞工保險條例第56條之範疇，仍應以全民健康保險特約醫院為主，而被告自行設立之特約專科醫師，並非法定權責，不得以其意見為裁定權依據。被告應依法行政核給殘廢給付，方為合法，否則即屬嚴重違法而屬無效。而原告現為頭部外傷顱內出血造成兩下肢無力障害所苦，行動不便，工作幾近無法完全勝任，連沐浴更衣已成問題，且必須長期復健，被告卻審定原告未達到終身僅可從事輕便工作程度，顯然違背社會對工作能力之認定標準及一般公認之價值判斷。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
（一）原告於97年3 月31日因頭部外傷顱內出血申請殘廢給付，經被告據所送台南市立醫院97年3 月24日出具之殘廢診斷書審查，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第
9 項第13等級，發給60日殘廢給付，經以原處分核定在案。原告不服申請審議，被告為妥慎處理，將全卷資料送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「頭部外傷顱內出血經治療遺存兩下肢無力，肌力為四，只較正常人稍差，適用第9 項十三等級。」原告申請審議及提起訴願均經駁回在案。
（二）原告雖請求按勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級給付云云，惟本件經勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查後，認原告下肢肌力4 ，只略低於正常，尚未達終身僅可從事輕便工作，被告依第9 項第13等級核付為合理。又行為時勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。另被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付案件給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，至於被告委託特約專科醫師審查提供專業意見之法律授權，就如同行政法理上之「行政助手」，且被告特約醫師協助勞工保險給付審核，勞工保險局組織條例第11條第2 項，得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人已有規定，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。是本件既經被告及勞工保險監理委員會2 位特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告下肢肌力4 ，只略低於正常，適用第
9 項第13等級，足見被告原核定，並無不合。
五、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費…。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」、「（第1 項）依本條例第五十三條或第五十四條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。（第2 項）前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。（第3 項）保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」勞工保險條例第28條、第53條、第56條、同條例施行細則第76條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第8 障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日；第9 障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。又該障害系列附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。…（五）因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7 級。（六）通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。」
六、經查：㈠本件原告為勞工保險之被保險人，於97年3 月31日以其因頭部外傷顱內出血，致雙下肢殘廢，檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查後，認其所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級，乃以原處分按該等級發給60日普通疾病殘廢給付計36,600元等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、（台南市立醫院）勞工保險殘廢診斷書、原處分等件附原處分卷可稽，洵堪認定。㈡又原告前因頭部外傷顱內出血，經治療局部遺存兩下肢無力之障害，左右兩側下肢之肌力程度均為4 分（註：
肌力程度0-5 分，5 分為正常，0 分為喪失肌力程度），上肢肌力正常，可扶杖行走、意識、呼吸及言語狀態均正常、起臥正常、自行進食、大小便沐浴更衣部分須人扶助各情，有原告自行提出之台南市立醫院勞工保險殘廢診斷書關於神經障害殘廢詳況及說明欄記載附原處分卷第2 頁背面可參，是原告所患雖致其下肢遺有障害，惟下肢肌力只略低於正常人，其精神及身體之勞動能力並無較一般顯明低下之情形，足堪認定。又被告將原告申請書件、勞工保險殘廢診斷書等相關件證送其特約專科醫師審查，其病理意見為：「頭部外傷顱內出血經治療遺存兩下肢無力，肌力為四，只較正常人稍差，適用第9 項十三等級。」等語（特約醫師審查意見附訴願卷第16頁參照）；另勞工保險監理委員會就本件亦曾送請特約專科醫師審查，其意見為：「本申請人因頭部外傷顱內出血後活動受限申請殘廢給付。…申請人下肢肌力4 ，只略低於正常，可從事一般、非粗重性工作，不必終身僅從事輕便工作，勞保局依第9 項第13等級殘廢核付為合理。」等語（醫師審查意見附訴願卷第15頁參照），二者咸認原告下肢肌力4 僅略低於正常，合於勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級障害，是原處分認原告所患下肢肌力受損只略低於正常人，其神經系統病變，僅屬局部遺存頑固神經症狀，非終身僅可從事輕便工作，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級，進而核定按該等級發給60日普通疾病殘廢給付共計36,600元，於法並無不合。又原告所患神經障害殘廢情況，業據台南市立醫院勞工保險殘廢診斷書載明，足供判斷，並經專科醫師據相關資料綜合研判提供醫理見解如前，是原告聲請將本件另送請行政院衛生署醫學鑑定委員會或台大醫院鑑定核無必要，併此敘明。
七、再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件，亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。又本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。原告就此主張勞工保險條例第51條第3 項雖規定被告得聘請各科醫藥專家審核診療費用，惟不包括審核病歷、判定病情及殘廢給付，勞工保險局組織條例第11條規定，被告雖得聘請特約專科醫師提供審查意見，惟此並無法律授權，依司法院釋字第535號解釋意旨應屬違法無效，被告以不具法定職務之特約專科醫師從事審查殘廢給付之法定事項違反依法行政原則，自不得以其審查意見為審核依據，原處分依民法第71條規定，應屬無效云云，亦無可取。
八、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。至於原告嗣後身體遺存障害程度如有加重情形至符合殘廢給付標準表第8 障害項目第7 等級殘廢規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 9 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 程怡怡法 官 周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 7 月 9 日
書記官 何閣梅