臺北高等行政法院判決
98年度訴字第730號98年10月1日辯論終結原 告 甲0000000被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 乙○（經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告如附表項目醫療費用3,299 點所結算之金額。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之一，餘由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告向被告申報民國（下同）97年4 月、6 月、8 月及9月門診診療之費用，不服被告97年8 月4 日健保北費二字第0975521729號函、97年9 月10日健保北費二字第0975525266號函、97年11月12日健保北費二字第0975532505號函及97年12月18日健保北費二字第0975535956號函，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，不服該會97年11月27日健爭審字第0970017135號審定書、97年12月9 日健爭審字第0970017459號審定書，98年2 月23日健爭審字第0980006904號審定書及98年3 月24日健爭審字第0980007598號審定書，遂向本院提起行政訴訟。
二、本件原告主張：
(一)關於97年4月份醫療費用：
１、病人黃清森：
(1)、於96年4 月9 日檢查TG、cholesterol 、GOT 、GPT 已1
年餘。97年4 月2 日主訴胸緊、頭痛、口乾、茶尿。顯示有可能因長期服用血壓藥所引起之副作用產生。理學檢查顯示BP：150/100 ，HR：95/min，腹部是軟的及平坦的，結膜並沒有黃疸顯示，因理學檢查正常，故未在病歷上作記載。長期服用Renitec 降血壓藥會產生的副作用如：胸痛、心悸、腸胃道方面可能引起肝衰竭、肝炎- 肝細胞性或膽汁鬱積性、黃疸、腹痛、嘔吐等副作用，在實驗室方面也可能出現對腎臟造成血尿氮及血中Creatinine上升，肝酵素或血膽紅素值增加現象。也有報告指出血紅素及血球比容下降，中性白血球減少，血小板減少症。所以於1年後檢查CBC/DC、cholesterol 、GPT 、Creatine、GOP、BS(AC)，以了解是否因長期服用降血壓藥物引起副作用，並無不妥。
２、病人許平輝：因常打網球，主訴右側外上髁骨疼痛已2 個月，今安排門診復健治療，處方US'+TENS，應屬輕- 中度治療，申報單次
190 點，應屬合理。
(二)關於97年6月份醫療費用：
１、病人徐金豐：經診斷為H/T 已數年，有長期服用Renitec(20) 之病史，於96年12月10日，97年2 月28日血壓均已降至140/ 85 ，處方
1 個月，但只給付7 日。於97年6 月27日、97年10月29日、96年4 月2 日、96年6 月19日血壓皆為150/ 190，心跳皆為95/min，回診時皆有量血壓及測心跳，但因一時疏忽不察，未於病歷上更改。於原告診所領降血壓藥已數年，實際給予藥物皆為1 個月30日，今給付7 日，實為不合理。原告若有疏失，願接受輔導及建議作改善，而非僅使用擴大比例核減費用給予懲罰。
(三)關於97年8 月醫療費用：
１、病人楊銘恩：
(1)、按氣喘試辦計畫中實驗室檢驗及檢查，包含CBC/DC、
Eosinophil Count、IgE 、Specitic Allergen test、血糖、尿液檢查，上述為氣喘試辦計畫中應作之檢查，上述檢查均按氣喘試辦計畫中規定作檢查，並無不妥。雖然原病歷記載及所附報告嗜酸性白血球為0.0%，皆可診斷為氣喘，並作合理之治療，投藥只是針對其症狀治療，Mast Allergytest可以幫助病患認知及避免過敏原，這也是教導病患自我處理治療計畫中其中一項，此檢查是有其實質之臨床意義。避免氣喘惡化，除了給予症狀治療外，最重要的是遠離過敏原及誘發因子，IgE 及Mast Allergy test 是有其臨床意義，避免接觸過敏原，並可減少氣喘之發作，進而減少健保醫療資源。
(四)關於97年9 月份醫療費用：
１、病人鄭美琪：
(2)、因原告氣喘收案之流程，歸於「氣喘病患專屬病歷」其中
記載包含家族史、身高、體重及Variability 產生之試算表，變異度之試算公式，同時記載白天與晚上之變異度。原告均按氣喘試辦計畫之原則收案及登錄於病歷。
２、病人王青美：
(1)、於97年2 月25日主訴vertigo,nausea, nuchal stiffness
已數月，經建議抽血檢查，TG：833mg/dl；LDL ：122mg/dl；cholesterol ：319mg/dl；HDL ：49mg/dl ；BS（AC）：
123mg/dl，故於97年2 月26日處方Lipitor （10mg），又於97年9 月17日抽血，BS（AC）：122mg/dl；BS（PC）：197mg/dlTG：486mg/dl；cholesterol ：225mg/dl；HDL ：45mg/dl ，依全民健保藥品給付規定，應可處方Lipitor ，應屬合理用藥，並符合健保用藥規定。
３、病人宋佳年：
(1)、罹患H/T 已數年，自96年4 月25日起於原告診所長期服用
降血壓藥，初期使用Renitec 血壓仍位於150/95；無法達到良好控制；自97年1 月1 日起加Amlobin 與Indap SR，血壓有穩定控制在134/80，依血壓用藥指引，＜55歲以內，先用
ACE Ι，若無法控制良好，可加C 類（如Amlobin）orD類（如IndapSR），均依高血壓用藥指導原則使用，並無不妥，且論文也指示50% ～70% 的H/T 病患須2 類以上之用藥以控制血壓於140/90內，以防止高血壓引起之心肌梗塞或腦血管意外之發生，此病人用藥為A 類與C 類，均屬合理用藥。
(2)、於96年4 月25日起長期服用降血壓藥物，控制並不理想，
血壓維持在150/90，97年1 月1 日起加入Amlobin 及IndapSR，血壓始穩定控制於134/80左右。於97年9月30日出現頸緊、嘔吐之現象，與血壓無出現異常反應，並不能將此視為判斷是否將血壓藥減量之依據。藥物減量需一段時間之監控觀察，驟然減藥易引起病人不適及危險。原告診所因電腦設定關係，由王祝任看診，電腦自動以骨科申報，已請電腦公司修正。此病患於97年4 月1 日及97年7 月1 日曾由家醫科黃家鑫醫師及內科醫師陳琨玟醫師診療，並非皆由骨科醫師診療。
４、病人羅美香：45歲，有高血壓與高血脂之家族史，身高155cm ，體重81Kg，明顯有肥胖現象；腰圍93cm，於97年7 月7 日之成人健檢BS（AC）：110mg/dl是為糖尿病前期，是為糖尿病前期候群之標準，當時有給予代謝症候群之定義風險與飲食、運動等之衛教，於97年9 月10日抽血，TG，cholesterol ，HDL ，
LDL ，其中HDL ：31mg/dl 是＜50mg/dl ，符合代謝症候群診斷之標準，是以早期檢查，早期診斷，早期預防性治療（預防DM，stroke，IHD 之發生），而能節省更多之健保資源與更好的病患照顧，此項檢查應屬合理檢驗。
５、病人DARUNI：主訴sore throat，headache，BP：100/75，BT：37.2℃tonsil：congestion and swelling ，並無cough withrhinorrhea之症狀，故處方Brufen即對sore throat ，headache有所幫忙，且均有作理學檢查，不知為何刪減診查費，應為有效精準，並遵守節省健保支出之用藥原則，應屬合理用藥。97年9 月15日及970918病歷內容雷同，體溫同為
37.2 ℃。於上述日期看診均有作理學檢查，刪減診察費並不合理。病歷主訴及內容雷同，同一主訴，同一體溫，在醫學上是可能發生且合理的。
６、病人胡宗華：主訴fever ，sore throat ，BP：110/70，BT：37.8℃，tonsil：Congestion and swelling 並無其他cough ，rhinorrhea之症狀，故處方Ponstan （500）， 可對sorethroat，headache等s/s 有所改善，此處方應為有效且遵守節省健保支出之用藥原則，應屬合理用藥，且均有診察病患，不知為何刪減診查費。病人只有單純的頭痛、喉嚨痛，病歷依病人主訴詳實記載，並無不妥。且有實際為病人診察。相同的主訴，相同的理學檢查結果，是很容易發生的事，怎可視為不符醫學常理。
７、病人游仙青：主訴headache，dizziness ，BP：110/65，BS：clear，BT：36.7℃，應屬輕微URI，故處方Scanol以減緩臨床症狀；是以對此s/s有改善，並能遵守節省健保支出之用藥原則，應屬合理用藥，且均有診察病患，不知為何刪減診查費。97年9月27日、97年9月23日、97年9月15日之體溫、血壓、心跳均相同。有可能在診察中因一時疏忽未更改其體溫、血壓及心跳，但實際上均有詳實詢問病患與執行理學檢查。
８、病人何諒：
(1)、罹患DM數年，於97年4 月8 日門診抽血檢查，報告如下：
BS（AC）：228mg/dl，BS（PC）：298mg/dl，HbA1C ：12.3%，LDL ：122mg/dl，TG：50mg/dl ，cholesterol ：182m
g / dl，HDL ：49mg/dl ，故於97年4 月10日處方Glucophage1 ＃tid 與grumed1 ＃bid ，又於97年9 月30日於門診追蹤DM profile以確認DM用藥控制是否良好，報告如下：BS（AC）：163mg/dl，BS（PC）：270mg/dl，HbA1C ：8.6 % ，
LDL ：107mg/dl，TG：58mg/dl ，cholesterol ：165mg/dl，HDL ：51mg/dl 此項檢查均符合健保DM用藥與檢查規範，並無不妥。（檢查urine 與microalbuminuria是要了解DM對腎臟之影響程度與是否有尿蛋白，或尿糖，此項檢查均有臨床之意義）。
(2)、於97年4 月10日領有慢性病連續處方箋，可服用3 個月，
74歲，有多名子女輪流照顧，往返於北部及南部，此間於南部治療，於97年9 月30日回診，期間已間隔5 個月，無法瞭解其控制狀況，所以於97年9 月30日再次作糖尿病之初步檢查，屬合理檢查，另原告診所參與糖尿病試辦計畫。其中王祝任醫師領有糖尿病共同照護網醫事人員合格證書與亞東醫院新陳代謝科代訓證書，希望病患有更完整的糖尿病照護，又主動到亞東醫院進修胰島素注射的最新知識，以期提供病患更好、更完善的醫療品質。糖尿病共同照護網之精神，也是希望各科醫師均能參與糖尿病之照護，而非侷限於新陳代謝科醫師。
(五)原告均按健保局用藥指示規則，盡量節省健保用藥支出。其中DARUNI、胡宗華、游仙青等病患，核減理由為使用藥量過少不符常規，實令基層醫療單位無所適從。當病人有主訴時，原告盡量幫病人檢查，避免病情惡化，不須作的絕不會浪費資源，檢驗報告顯示正常時，卻被認定為多作的檢查，反之，當醫療糾紛發生時，又被質疑該作的檢查為何不作。健保局應輔導基層，而非一味的核減懲罰。原告支持健保局推動的醫療計畫，以服務民眾為宗旨，期達節省醫療資源，卻反遭擴大比例核減等情。並聲明求為判決被告應給付原告醫療費用429,083 點所結算之金額。
三、被告則以：
(一)原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依本合約第1 條第1 項規定，原告應遵守全民健康保險法（下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。
(二)依健保法第51條第1 項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條略以：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。1 、治療與病情診斷不符。……4 、治療內容與保險支付標準規定不符。……7 、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……9、用藥種類與病情不符或有重複。
(三)被告於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出專業審查不予支付理由代碼，申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明不予補付理由。被告將黃清森等12案再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付。
四、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實欄所述之事實，業據提出門診醫療服務點數及醫令清單、病歷、門診診療費用申復清單為証，為兩造所不爭執，兩造爭點厥為：被告核減理由有無違誤？
五、原告勝訴部分：
（一）病人楊銘恩（流水號E1-14 ）97年8 月醫療費用：
１、原告之理由：按氣喘試辦計畫中實驗室檢驗及檢查，包含CBC/DC、Eosi nophil Count 、IgE 、Specitic Allergen test、血糖、尿液檢查，上述為氣喘試辦計畫中應作之檢查，上述檢查均按氣喘試辦計畫中規定作檢查，並無不妥。雖然原病歷記載及所附報告嗜酸性白血球為0.0%，皆可診斷為氣喘，並作合理之治療，投藥只是針對其症狀治療，Mast Allergy test 可以幫助病患認知及避免過敏原，這也是教導病患自我處理治療計畫中其中一項，此檢查是有其實質之臨床意義。避免氣喘惡化，除了給予症狀治療外，最重要的是遠離過敏原及誘發因子，
IgE 及Mast Allergy test 是有其臨床意義，避免接觸過敏原，並可減少氣喘之發作，進而減少健保醫療資源。
２、被告之理由：
(1)初審202A，依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項
(2)申復不予補付理由：510A，依據之前的檢查/ 檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/ 檢驗。35y/oAdult依據病史及PE finding及CBC 中Eosinopil 就足以診斷。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院之判斷：本件病人楊銘恩年齡雖大於20歲（已35歲），且Eosinophils （嗜酸性血白血球）為0 ，但依氣喘醫療給付改善方案（93年修訂版，見本院卷第146 頁）附表一氣喘患者初診疾病管理照護項目表「實驗室檢驗及檢查」欄，確有包含CBC/DC、Eosi nophil Count 、IgE 、Specitic Allergen test、血糖、尿液檢查，該附表一並未規定「嗜酸性血白血球為0 者，不得作IgE 及Mastallergy test」，亦未規定「IgE 宜2 歲內檢驗」，則原告依據前揭氣喘醫療給付改善方案附表一氣喘患者初診疾病管理照護項目表「實驗室檢驗及檢查」欄之規定，為病人楊銘恩作IgE 、Specitic Allergen test自有理由，此部分之醫療點數250 、1620點，被告自應給付。
（二）病人鄭美琪（流水號E1-34）97年9 月份醫療費用：
１、原告之理由：因原告氣喘收案之流程，歸於「氣喘病患專屬病歷」其中記載包含家族史、身高、體重及Variability 產生之試算表，變異度之試算公式，同時記載白天與晚上之變異度。原告均按氣喘試辦計畫之原則收案及登錄於病歷。
２、被告理由：
(1)初審202A，依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）。
(2)申復不予補付理由：病歷記錄未足以支持病例之診斷與藥物之使用。＊收氣喘照護案件宜確實依照規定之收案事項who/GI
NA guideline經過診斷的步驟來證明病人的氣喘病，本案不予補付。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院之判斷：依原告於本院審理時提出之鄭美琪「氣喘病患專屬病歷」，顯示原告並非未依Gina guideline的步驟來証明病人鄭美琪之氣喘診斷，亦非未記錄病人家族史，身高、體重及預測值（含白天及晚上測量值的比較）、Variability 的產生及檢測，只是為因應氣喘醫療給付改善方案，而將前揭資料收錄於「氣喘病患專屬病歷」中，被告既然自行提出「氣喘醫療給付改善方案」，於原告未提出氣喘病患相關病歷時，較一般「非專案」之情形，被告自有較高之指示義務。蓋被告為因應大量之費用申請案件，固然無法就申請案件病歷所缺少之項目一一指示提出，但若無氣喘專案，原告即不可能將鄭美琪之病歷區分至「氣喘病患專屬病歷」，致於申請費用時漏未提出，原告既為響應被告政策而辦理氣喘專案，被告對原告亦有較高之照顧義務，方符合誠信原則。易言之，只要被告在初審至爭議審議之過程中，指示原告提出前揭鄭美琪之家族史，身高、體重、Variab ility的產生及檢測，原告即可輕易提出，然被告從初審至爭議審議中，全未提及原告缺少前揭資料，致原告不知應補正何資料，及至原告於本院審理中提出前揭資料後，被告亦完全不予回應，難謂未違反誠信原則，鄭美琪97年9 月份醫療費用1429點，被告自應給付。
六、原告敗訴部分：
（一）醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第
136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。
反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉証責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
（二）流水號09-287（黃清森）部分：
１、原告理由：
(1)罹患高血壓已數年，因長期服用Renitec 之副作用包括nausea，vomit ，cough ；Angioedema，且如有CKD 之病患，需減輕其劑量，故今安排檢查CBC/DC，choleste
rol ，GPT，creatine，GOT ，BS(AC)，以了解其肝、腎、膽固醇等體內之狀況及藥物副作用之產生，並無不妥。
(2)於96年4 月9 日檢查TG、cholesterol 、GOT 、GPT 已
1 年餘。97年4 月2 日主訴胸緊、頭痛、口乾、茶尿。顯示有可能因長期服用血壓藥所引起之副作用產生。理學檢查顯示BP：150/100 ，HR：95/min，腹部是軟的及平坦的，結膜並沒有黃疸顯示，因理學檢查正常，故未在病歷上作記載。長期服用Renitec 降血壓藥會產生的副作用如：胸痛、心悸、腸胃道方面可能引起肝衰竭、肝炎- 肝細胞性或膽汁鬱積性、黃疸、腹痛、嘔吐等副作用，在實驗室方面也可能出現對腎臟造成血尿氮及血中Creatinine上升，肝酵素或血膽紅素值增加現象。也有報告指出血紅素及血球比容下降，中性白血球減少，血小板減少症。所以於1 年後檢查CBC/DC、cholestero
l 、GPT 、Creatine、GOP 、BS(AC)，以了解是否因長期服用降血壓藥物引起副作用，並無不妥。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：505A未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
(2)申復不予補付理由：505APE不足。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）依病歷記載，97年3 月5 日只給高血壓藥Rentiec ，未見副作用，97年4 月2 日病歷上僅寫胸緊，頭痛、疲勞、口乾、茶尿，但PE寫上Off and On不知何意義，並無原告主張服用Rentiec之副作用nausea，vomit，cough ，Angioedema等。
（2）既然診斷慢性肝病，應作腹部理學檢查及眼白黃疸檢驗，於此之前不宜逕作篩檢，血液檢查依病情需要才作，而非一般篩檢用，如要篩檢則可用3 年1 次的成人健檢檢查，原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（三）流水號09-1031（許平輝）部分：
１、原告理由：因常打網球，主訴右側外上髁骨疼痛已2 個月，今安排門診復健治療，處方US'+TENS，應屬輕- 中度治療，申報單次190 點，應屬合理。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：704A，依據病況/ 病歷記載/ 治療紀錄，應實施/ 實施項目應屬中度或簡單之職能/ 復健治療，原項目不給付，另予改核。
(2)申復不予補付理由：給付品項已敷使用。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：根據病歷記載，原告施予復健物理治療以TENS及U/S 處方，施予簡單治療項目2 項，但時間並未符合超過30分鐘，被告僅以42003C核付並無不合。備註：支付標準42006C （簡單治療- 中度）：指實施簡單治療項目2項以上，且合計時間超過30分鐘。
（四）流水號04-219（徐金豐）部分：
１、原告理由：經診斷為H/T 已數年，有長期服用Renitec(20) 之病史，於96年12月10日，97年2 月28日血壓均已降至140/85，處方1 個月，但只給付7 日。於97年6 月27日、97年10月29日、96年4 月2 日、96年6 月19日血壓皆為150/ 190，心跳皆為95/min，回診時皆有量血壓及測心跳，但因一時疏忽不察，未於病歷上更改。於原告診所領降血壓藥已數年，實際給予藥物皆為1 個月30日，今給付7 日，實為不合理。原告若有疏失，願接受輔導及建議作改善，而非僅使用擴大比例核減費用給予懲罰。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：202A，依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）。
(2)申復不予補付理由：
Ⅰ、就診多次血壓均為150/90。
Ⅱ、202A7顆給付數量已敷使用。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）依所附資料97年6 月27日、97年10月29日、96年4 月2日、96年6 月19日，血壓皆為150/90，心跳速率皆為95/m in ，與常情不符，可能未量血壓。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（五）流水號04-163（王青美）部分：
１、原告理由：
(1)於97年2 月25日主訴vertigo,nausea, nuchalstiffness 已數月，經建議抽血檢查，TG：833mg/dl；LDL ：122mg/dl；cholesterol ：319mg/dl；HDL：49mg/dl ；BS（AC）：123mg/dl，故於97年2 月26日處方Lipitor （10mg），又於97年9 月17日抽血，BS（AC）：122mg/dl；BS（PC）：197m g/dlTG ：
486mg/dl；cholesterol ：225mg/dl；HDL ：45mg/dl ，依全民健保藥品給付規定，應可處方Lipitor，應屬合理用藥，並符合健保用藥規定。
(2)王青美使用降血脂藥物，是引用「全民健康保險藥品給付規定」中「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」中指示三酸甘油酯高於500mg/dl，具有罹患急性胰臟癌危險者，得使用降血脂藥物，於97年2 月25日抽血檢查TG：833mg/dl，又於97年9 月17日抽血檢查TG：486mg/dl，按降血脂藥物給付規定中之治療目標是<2 00mg/dl，故於97年9 月17日抽血檢查，TG仍為486m g/dl 按用藥指引宜繼續使用降血脂藥物治療，應屬合理用藥（註：本處方用藥是依據TG：486mg/dl，而非cholesterol:225mg/dl）。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：307A，藥品/ 特材適應症/ 種類/ 用量（劑量/ 天數等）不符主管機關核准規定。
202A，依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/ 特材）不符HMG Co-AREDUCTASE INHIBITOR 降膽固醇用規定。
(2)申復不予補付理由：202A，依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/ 特材）不符HMG Co-AREDUCTASE INHIBITOR 降膽固醇用規定。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）依全民健保降血脂藥物給付規定，無心血疾病患者須本次及3 至6 個月前的膽固醇大於240mg/dl ，才可使用，本案病人不符規定給藥。
（2）病人於97年2 月25日測得膽固醇319mg/dl，LDL ：122m g/dl，HDL ：49mg/dl ，另於97年9 月17日檢血測得膽固醇225mg/dl，HDL ：45mg/dl 事隔6 個月以上，不符全民健康保險降血脂藥物給付規定。
（3）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（六）流水號04-263（宋佳年）部分：
１、原告理由：
(1)罹患H/T 已數年，自96年4 月25日起於原告診所長期服用降血壓藥，初期使用Renitec 血壓仍位於150/95；無法達到良好控制；自97年1 月1 日起加Amlobin與Indap SR，血壓有穩定控制在134/80，依血壓用藥指引，＜55歲以內，先用ACE Ι，若無法控制良好，可加C 類（如Amlobin ）orD 類（如IndapSR ），均依高血壓用藥指導原則使用，並無不妥，且論文也指示50% ～70% 的H/T 病患須2 類以上之用藥以控制血壓於140/90內，以防止高血壓引起之心肌梗塞或腦血管意外之發生，此病人用藥為A 類與C 類，均屬合理用藥。
(2)於96年4 月25日起長期服用降血壓藥物，控制並不理想，血壓維持在150/90，97年1 月1 日起加入Amlobin 及Indap SR，血壓始穩定控制於134/80左右。於97年9 月30日出現頸緊、嘔吐之現象，與血壓無出現異常反應，並不能將此視為判斷是否將血壓藥減量之依據。藥物減量需一段時間之監控觀察，驟然減藥易引起病人不適及危險。原告診所因電腦設定關係，由王祝任看診，電腦自動以骨科申報，已請電腦公司修正。此病患於97年4 月1 日及97年7 月1 日曾由家醫科黃家鑫醫師及內科醫師陳琨玟醫師診療，並非皆由骨科醫師診療。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：505A，未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
326A，無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物。
(2)申復不予補付理由：505A，未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
326A，無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）依原病歷記載病人有嘔吐現象，但PE並無胃腸理學檢查，且血壓正常（125/85），心跳速率（HR72/min）都在正常範圍，顯見上述症狀並非高血壓引起，故高血壓用藥宜減量。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（七）流水號09-1689（羅美香）部分：
１、原告理由：45歲，有高血壓與高血脂之家族史，身高155cm ，體重81Kg，明顯有肥胖現象；腰圍93cm，於97年7 月7 日之成人健檢BS（AC）：110mg/dl是為糖尿病前期，是為糖尿病前期候群之標準，當時有給予代謝症候群之定義風險與飲食、運動等之衛教，於97年9 月10日抽血，TG，cholesterol ，HDL ，LDL ，其中HDL ：31mg/dl 是＜50mg/dl ，符合代謝症候群診斷之標準，是以早期檢查，早期診斷，早期預防性治療（預防DM，stroke，IHD之發生），而能節省更多之健保資源與更好的病患照顧，此項檢查應屬合理檢驗。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：505A，未進行詳細學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
(2)申復不予補付理由：505A，未進行詳細學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）此病人48歲符合3 年1 次的成人健檢，（97年7 月
7 日作），依病歷病人血壓120/80，且無冠心症、腦血管疾病、糖尿病等症狀，自不需於97年9 月
15 日再作篩檢。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（八）流水號09-2589（DARUNI）部分：
１、原告理由：主訴sore throat ，headache，BP：100/75，BT：37.2℃tonsil：congestion and swelling ，並無coughwith rhinorrhea 之症狀，故處方Brufen即對sorethroat，headache有所幫忙，且均有作理學檢查，不知為何刪減診查費，應為有效精準，並遵守節省健保支出之用藥原則，應屬合理用藥。97年9 月15日及970918病歷內容雷同，體溫同為37.2℃。於上述日期看診均有作理學檢查，刪減診察費並不合理。病歷主訴及內容雷同，同一主訴，同一體溫，在醫學上是可能發生且合理的。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：333A，使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質。
114A，所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌。
(2)申復不予補付理由：333A，使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質。
114A，所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）所附97年9 月15日及97年9 月18日病歷內容均雷同，體溫同為37.2度，不符一般醫學常規。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（九）流水號09-3189（胡宗華）部分：
１、原告理由：主訴fever ，sore throat ，BP：110/70，BT：37.8℃，tonsil：Congestion and swelling 並無其他cough，rhinorrhea之症狀，故處方Ponstan （500 ），可對sore throat ，headache等s/s 有所改善，此處方應為有效且遵守節省健保支出之用藥原則，應屬合理用藥，且均有診察病患，不知為何刪減診查費。病人只有單純的頭痛、喉嚨痛，病歷依病人主訴詳實記載，並無不妥。且有實際為病人診察。相同的主訴，相同的理學檢查結果，是很容易發生的事，怎可視為不符醫學常理。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：333A，使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質。
114A，所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌。
(2)申復不予補付理由：333A，使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質。
114A，所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）看病應依SOAP標準作業流程，故每個病人每次看病應有不同的主訴及理學檢查結果，但觀諸此病人理學相關檢查太過簡單，且與其他案件（如258 、21
9 流水號等）雷同，不符一般醫學常理。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（十）流水號09-3995（游仙青）部分：
１、原告理由：主訴headache，dizziness ，BP：110/65，BS：clear，BT：36.7℃，應屬輕微URI ，故處方Scanol以減緩臨床症狀；是以對此s/s 有改善，並能遵守節省健保支出之用藥原則，應屬合理用藥，且均有診察病患，不知為何刪減診查費。97年9 月27日、97年9 月23日、97年9月15 日 之體溫、血壓、心跳均相同。有可能在診察中因一時疏忽未更改其體溫、血壓及心跳，但實際上均有詳實詢問病患與執行理學檢查。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：333A，使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質。
114A，所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌。
(2)申復不予補付理由：333A，使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質。
114A，所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）97年9 月27日、97年9 月23日、97年9 月15日體溫（36.7度）、血壓（110/65）、心跳（68/min ）都相同，不符一般醫學常理。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
（十一）流水號09-4195（何諒）部分：
１、原告理由：
(1)罹患DM數年，於97年4 月8 日門診抽血檢查，報告如下：BS（AC）：228mg/dl，BS（PC）：298mg/dl，HbA1C ：12. 3%，LDL ：122mg/dl，TG：50mg/dl ，cholesterol ：182m g / dl ，HDL ：49mg/dl ，故於97年4 月10日處方Glucopha ge1＃tid 與grumed1＃bid ，又於97年9 月30日於門診追蹤DM profile以確認DM用藥控制是否良好，報告如下：BS（AC）：163mg/dl，BS（PC）：270mg/dl，HbA1C ：8.6 % ，
LDL ：107mg/dl，TG：58mg/dl ，cholesterol ：165mg/dl，HDL ：51mg/dl 此項檢查均符合健保DM用藥與檢查規範，並無不妥。（檢查urine 與microalbuminuria是要了解DM對腎臟之影響程度與是否有尿蛋白，或尿糖，此項檢查均有臨床之意義）。
(2)於97年4 月10日領有慢性病連續處方箋，可服用3 個月，74歲，有多名子女輪流照顧，往返於北部及南部，此間於南部治療，於97年9 月30日回診，期間已間隔5 個月，無法瞭解其控制狀況，所以於97年9 月30日再次作糖尿病之初步檢查，屬合理檢查，另原告診所參與糖尿病試辦計畫。其中王祝任醫師領有糖尿病共同照護網醫事人員合格證書與亞東醫院新陳代謝科代訓證書，希望病患有更完整的糖尿病照護，又主動到亞東醫院進修胰島素注射的最新知識，以期提供病患更好、更完善的醫療品質。糖尿病共同照護網之精神，也是希望各科醫師均能參與糖尿病之照護，而非侷限於新陳代謝科醫師。
２、被告理由：
(1)初審不予給付理由：505A，未進行詳細學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
(2)申復不予補付理由：
505A，未進行詳細學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/ 檢驗。不符一般醫學常理/ 程序，且病歷未記載具體特殊理由。
202A，依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）。
(3)爭議審定理由：依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。
３、本院判斷：
（1）糖尿病照護需長期持續追踪治療，輔以生活衛教才見成效，起碼每個月或最遲3 個月（指持連續處方者），必須回診1 次，然此病人97年4 月10日看病5 個月後於97年9 月30日再看1 次，表示病人順服性低，而其間併發症無法掌握，並不需每次來診都作檢查。
（2）原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤。
七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為部分有理由，部分無理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 10 月 22 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 10 月 22 日
書記官 簡信滇附表：
一、楊銘恩（流水號E1-14 ）97年8 月醫療費用：┌──┬──────────┬─────────┐│編號│ 項目 │ 點數 │├──┼──────────┼─────────┤│ 1 │ IgE │ 250 │├──┼──────────┼─────────┤│ 2 │ Allergen test │ 1620 │└──┴──────────┴─────────┘
二、病人鄭美琪（流水號E1-34）97年9 月份醫療費用：┌──┬──────────┬─────────┐│編號│ 項目 │ 點數 │├──┼──────────┼─────────┤│ 1 │ symbicort(160/45) │ 1429 │└──┴──────────┴─────────┘