臺北高等行政法院判決
98年度訴字第837號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 蔡吉安（總經理）訴訟代理人 乙○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年4 月2 日勞訴字第0970034385號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告前以集勝端子股份有限公司（下稱集勝端子公司）為投保單位，加入勞工保險為被保險人，迄至93年1 月27日退保，復於93年4 月1 日於二億企業股份有限公司（下稱二億公司）加保，迄至93年5 月6 日退保，94年5 月4 日則於大通電子股份有限公司（下稱大通公司）再加保，旋於94年5 月
5 日退保，96年8 月2 日再以彰化縣縫紉業職業工會為投保單位加保，迄至96年12月14日退保。原告於97年4 月14日以「阻塞性腦中風、頸椎間盤脫出」之病稱檢據向被告申請殘廢給付，經被告調取其就診病歷及身心障礙鑑定資料送請被告特約專科醫師提供醫理見解後認為：原告於93年5 月6 日退保，94年5 月4 日再加保，旋於94年5 月5 日退保，96年
8 月2 日始再加保，復於同年12月14日退保，據原告所送秀傳紀念醫院97年3 月20日之殘廢診斷書，及調取病歷及身心障礙鑑定資料，原告停保期間於93年6 月14日就診，於94年
7 月25日經鑑定領有重度肢體障礙手冊，於96年8 月2 日加保前殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級，屬加保前之殘廢程度；於97年3 月20日診斷成殘時，殘廢程度仍符合同表第8 項第7 等級，殘廢等級並未提高，遂以97年8 月1 日保給殘字第09760471810 號函核定所請殘廢給付不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，案經該會將資料送請特約專科醫師提供醫理見解後認為：原告自93年診斷患有中風、頸椎病變，肢體輕度無力，行動遲滯，96年8 月2 日再加保前為第8 項第7 等級之殘廢程度，97年3 月20日之殘廢程度未加重，仍為第8項第7 等級，故被告核定否准所請殘廢給付於法尚無不合，乃以97年11月20日97保監審字第3564號審定書駁回在案。原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費……。」「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」97年4月25日修正前勞工保險條例第19條第1 項、第53條及第20條定有明文。次按司法院釋字第609 號解釋：「勞工保險條例第19條第1 項規定：『被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。』就保險事故發生之原因係於任何存在未設任何限制。……行政院勞工委員會77年4 月14日臺77勞保二字第6530號函謂：『依同條例第19條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限，故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。』就勞工於加保前發生傷病導致之殘廢或死亡，增加該死亡給付保險事故之原因須於保險有效期間發生，始得為保險給付之條件；同委員會79年3 月10日臺79勞保三字第4451號函謂：『被保險人如經查證於加保前已有嚴重身心障害或明顯外在症狀或已診斷確定罹患紅斑性狼瘡症、癌症及尿毒症等疾病者，均不得就該事故請領現金給付及醫療給付。』其中現金給付涵蓋死亡給付，是就請領死亡給付增加『於加保前需無罹患各該特定疾病』之條件。上開函釋適用於死亡給付部分，就依法加保之勞工因罹患癌症等特定病症或其他傷病，於保險有效期間死亡者，以各該傷病須在保險有效期間發生為條件，其受益人始得請領死亡給付，乃對於受益人請領死亡保險給付之權利，增加勞工保險條例所無之限制，與憲法第23條所定之法律保留原則有違，於此範圍內，應不再適用。」
（二）原告自88年6 月17日起任職訴外人集勝端子公司作業員，並於同日投保，而截至93年1 月23日退保前於任職期間因工作之故導致頭肩頸嚴重疼痛及血壓升高，曾於88年8 月
7 日因頸部僵硬、高血壓至宗生醫院治療，更因上開職業災害之故先後多次至泰安中醫診所就醫治療，後雖於93年
1 月23日退保，但旋於93年4 月1 日就職訴外人二億公司並辦理加保，固於93年5 月6 日退保，但於94年5 月4 日任職訴外人大通公司並辦理加保，復於94年5 月5 日退保，又於96年8 月2 日再於彰化縣縫紉業職業工會辦理加保，於96年12月14日退保，然於上開期間內甚至迄今為止均因同一職業傷病而連續至醫院診所診療，甚至於93年5 月31日因上開傷病致使手麻連筆也無法拿起而致秀傳紀念醫院診療，更因該傷病於93年6 月14日於秀傳紀念醫院手術治療，並於94年7 月25日經鑑定重度肢體障礙並領有身心障礙手冊。因此，原告罹患阻塞性腦中風及頸椎間盤脫出確實係於保險有效期間所發生之同一保險事故始致殘廢，並非被告所主張退保前之原有殘廢（按在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病殘廢或死亡，亦得請求殘廢給付，而原告係於93年6 月14日入秀傳紀念醫院手術，雖於94年6 月14日審定殘廢程度第9 項第13級，且原告之勞工保險於93年5 月6 日因退保而停止效力，然而原告於停效起一年內期間，確實因同一傷病及其引起之疾病致殘廢），故原告於97年4 月14日檢據上開資料申請殘廢給付並無不合。
（三）本件訴願決定意旨固以：「被告機關將全案送請特約專科醫師審查，據其審查意見所載略以：『依醫理所見，其所患於96年8 月2 日加保前符合第8 項第7 級。又其於97年
3 月20日診斷殘廢時符合第8 項第7 級』『93年起有中風、頸椎病變、肢體輕度無力、行動遲滯，96年8 月2 日加保前為第8 項第7 級程度。97年3 月20日殘廢程度未加重，仍為8 項7 等級。』『高血壓為腦中風之重要危險因子，但不必然高血壓與腦中風為直接因果關係，高血壓與頸椎間椎間盤脫出無關。』以及勞工保險監理委員會將全卷資料送請特約專科醫師審查意見略以：『本申請人93年5月6 日退保，94年5 月4 日再加保當日旋即退保，再於96年8 月2 日加保，96年12月14日退保，97年3 月20日因腦中風及頸椎椎間盤突出症申請殘廢給付。依秀傳醫院殘廢證明四肢肌力正常可從事一般非粗重性工作，不必終身僅從事輕便工作，可符合第9 項第13等級殘廢，依秀傳醫院病歷及證明，申請人係93年6 月14日入院手術，其術後滿
1 年可審定殘廢為94年6 月14日，此為退保期之殘廢，程度應為第9 項第13等級，97年3 月20日之殘廢程度仍為13等級殘廢程度並未提升，勞保局不予核付為合理。」等語。惟依據秀傳醫院出具之殘廢證明原告「四肢肌力正常可從事一般非粗重性工作」，不必終身僅從事輕便工作，可符合第9 項第13等級殘廢，換言之，秀傳醫院認定原告96年8 月2 日加保前之殘廢等級為第9 項第13等級，但被告送請特約醫師審查卻認定原告97年3 月20日診斷殘廢時符合第8 項第7 級，足證原告於96年8 月2 日加保後之殘廢等級加重至第8 項第7 級，至少原告可請求被告給付加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數之殘廢給付金額231,800 元（96年8 月2 日加保時之月薪18,300元/30 日＝610 元，610 元×380 日＝231,800 元）。
（四）為明瞭原告所受職業傷病導致之殘廢是否屬同一傷病及其引起之疾病致殘廢，及原告之殘廢等級為何，應向宗生醫院、泰安中醫診所、張良松中醫診所、臺中榮民總醫院調取原告所有就診病歷資料後，再送請臺中榮民總醫院鑑定。綜上所述，原處分顯有違法不當且具重大瑕疵等語。
（五）為此，原告依據行政訴訟法第5 條第2 項條規定提起本件課予義務訴訟，並聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉應命被告就原告於97年4 月14日之勞工保險殘廢給付申請
案作成按勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級440 日扣除停保期間第9 項第13等級60日後應給付380 日計226,
594 元之行政處分。⒊訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，……被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」98年1 月1 日修正施行前之勞工保險條例第19條第1 項、第28條、第53條及第56條分別定有明文。次按「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條第3 項所明定。又依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「精神障害」系列第8 項：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 殘廢等級，給付標準440 日。同障害系列附註1 規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。」又「核釋勞工保險條例第53條第1 項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609 號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」亦為行政院勞工委員會95年5 月18日勞保2 字0000000000號令所明示。
（二）原告於97年4 月14日因阻塞性腦中風、頸椎間盤脫出申請殘廢給付，查原告於93年5 月6 日退保，94年5 月4 日再加保；旋於94年5 月5 日退保，96年8 月2 日始再加保，復於同年12月14日退保。據原告所送秀傳紀念醫院97年3月20日出具之殘廢診斷書載，其於93年6 月14日（停保期間）至該院初診，於93年6 月14日住院接受頸椎間盤切除及融合手術。案經被告調取其就診病歷，連同光碟片及身心障礙鑑定等相關資料，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見略以：「高血壓為腦中風之重要危險因子，但不必然高血壓與腦中風為直接因果關係，高血壓與頸椎間盤脫出無關。」「（一）93年起有中風，頸椎病變，肢體輕度無力，行動遲滯，96 年8月2 日加保前為第8 項第7 等級之殘廢程度。（二）97年3 月20日之殘廢程度未加重，仍為第8 項第7等 級。」據此被告以原告於96年8 月2 日再加保前殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項第
7 等級，屬停保期間之殘廢程度，應不予給付；又其於97年3 月20日診斷殘廢時，殘廢程度仍屬同表第8 項第7 等級，殘廢等級並未提高，乃核定原告所請殘廢給付不予給付。原告不服，申請審議及提起訴願均經駁回。
（三）勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。另本案於審議時，經勞工保險監理委員據卷附病歷資料審查略以：「原告於93年5 月6日退保、94年5 月4 日再加保；旋於94年5 月5 日退保，96年8 月2 日始再加保；復於96年12月14日退保，97 年3月20日因阻塞性腦中風及頸椎間盤脫出診斷殘廢，申請殘廢給付。依秀傳紀念醫院病歷資料，原告於93年6 月住院接受頸椎間盤切除及融合手術，術後滿1 年即94年6 月可審定成殘；且其於94年7 月25日業經鑑定重度肢體障礙並領有身心障礙手冊在案，當時殘廢程度已符合第8 項第7等級，係屬停保期間之殘廢程度；又其於97年3 月20日診斷殘廢時四肢肌力4 分，只略低於正常，尚可從事一般工作，殘廢等級並未提高，自不得請領是項給付。」又被告為妥慎處理，將訴訟時所附相關病歷資料併全卷再送請被告特約專科醫師審查，其審查意見略以：「本件依所附病歷病情顯示，其於96年8 月2 日加保前之病況為左手握力較弱及四肢輕度無力，其病況為頸椎病變居多，自96年8月2 日再加保後病情無明顯惡化，於97年3 月20日診斷殘廢時四肢肌力為4 ，日常生活自理為正常，適用第13等級」「於93年中風時，兩側肌力4 分，行動遲滯，呈第8 項第7 級狀態，但當時原告年僅45歲，有進步之能力，於96年8 月2 日加保前已呈第9 項第13級，雖於93年6 月14日接受第5-6 頸椎間盤手術，但並未加重殘廢等級；後續病情並未加重，於97年3 月20日診斷殘廢時，仍符合第9 項第13級。」據此，原告於96年8 月2 日再加保前及97年3月20日診斷殘廢時，殘廢程度均屬殘廢給付標準表第9 項第13等級，殘廢等級並未提高，被告核定原告所請殘廢給付不予給付，並無不合。另原告稱所患係屬職業傷病乙節，經被告將全卷再送請被告特約專科醫師審查，其審查意見略以：「原告主張因工作導致肩頸嚴重疼痛及血壓高，自88年迄今工作史：集勝端子公司、大通電子、縫紉工會，從公司名稱來推敲工作性質，工作不需負重於肩或頸，不致於引起頸椎椎間盤突出（HIVD），原告的工作也不會引起腦中風，因無異乎尋常的工作壓力或過度加班逾時，兩個疾病皆與工作無關。」「秀傳（93.6.14-6.20）住院：C5.6 HIVD ，左下肢無力；臺中榮總（94.7.26-7. 29）住院：C5.6 HIVD ，神經原病變，四肢無力已一年；97.8門診MRI （核磁共振攝影）疑似腦梗塞，綜合研判其症狀仍似以HIVD引起為主。C5.6 HIVD 有跌倒（但未知何時、地及為何跌倒），但檢查發現脊椎狹窄，故難以認定屬職業傷害，無負重搬運，亦無法認定屬職業病。」故原告所患非屬職業傷病；其要求再調取泰安中醫診所等所有就診之病歷再送請臺中榮民總醫院鑑定一節，既經被告專科醫師據所附殘廢診斷書、相關就診病歷、光碟片及身心障礙鑑定等相關資料綜合研判提供醫理見解，已甚為明確，無須再次調取所有就診之病歷及鑑定等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，……被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」98年1 月1 日修正施行前之勞工保險條例第19條第1 項、第28條、第53條及第56條分別定有明文。另「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」勞工保險條例施行細則第76條第3 項復規定甚明。又勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第8 障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 殘廢等級，按該等級發給440 日之殘廢給付。同表「精神神經障害」系列附註1 規定：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。」次按「有關行政院勞工委員會對92年3 月6日勞保2 字第0920009473號書函說明四補充解釋如下『……被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準』，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」「核釋勞工保險條例第53條第1 項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609 號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」亦經勞委會92年4 月8 日勞保2 字0000000000號函及95年5 月
18 日 勞保2 字0000000000號函分別明釋在案。上開函令係主管機關勞委會基於職權，依據勞工保險條例第19條及第53條等相關規定所訂定具有解釋性之行政規則，為法律必要之補充，未對人民權利之行使增加法律所無之限制，亦未逾越母法之限度，自可加以適用。
五、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、勞工保險監理委員會97年11月20日97保監審字第3564號審定書、勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、殘廢給付受理編審清單、秀傳醫院勞工保險殘廢診斷書、診斷證明書、宗生醫院診斷證明書、彰化基督教醫院診斷書、張良松中醫診所診斷證明書、臺中榮民總醫院診斷證明書、病歷紀錄及門診醫療費用表、泰安中醫診所診斷證明書、人口基本資料表、原告身心障礙手冊、彰基門診診療紀錄、檢驗體檢彙總報告、特約醫師審查意見、秀傳醫門診院病歷、出院病歷摘要、急診病歷、超音波檢查報告、肌電圖及神經傳導術檢查報告、X 光影像類檢查報告單、長森醫院病歷表、原告薪資袋、勞工保險被保險人投保資料表、勞工保險職業病職歷報告書、原告離職證明書、臺灣彰化地方法院98年度勞簡上字第2 號民事判決等件附卷可稽，為可確認之事實。
六、歸納兩造之上述主張，本件之爭執重點厥為：原告97年3 月20日審定時之殘廢等級有無較先前提高？本件被告採用專科醫師之審查意見作成判斷有無恣意濫用及其他違法情形？被告依此見解否准原告殘廢給付，是否適法？原告94年6 月14日之殘廢事故，是否符合在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢之要件？茲分述如下：
（一）按勞工保險條例第53條「附表二」（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付；而「被保險人殘廢等級有無加重」之審定，尚須將症狀前後情形加以比較，均涉及醫理專業領域，非醫理專業人員難以為之，是勞工保險條例第56條因而規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」及勞工保險局組織條例第11條第2 項規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年
3 月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即係本於前揭意旨所為之解釋，因未增加法律所無之限制，依司法院釋字第287 號解釋意旨，應自所解釋法律之生效日起有其適用。由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
（二）本件原告雖持彰化秀傳醫院97年3 月20日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，記載「阻塞性腦中風、頸椎間盤脫出」之病稱向被告申請之職業傷害殘廢給付。惟查，本件被告將所調取之原告於秀傳醫院之相關病歷資料，經送請被告特約專科醫師審查，其醫理見解認為：「……「依醫理所見，其所患於96年8 月2 日加保前符合第8 項第
7 級。又其於97年3 月20日診斷殘廢時符合第8 項第7 級。」「93年起有中風、頸椎病變、肢體輕度無力、行動遲滯，96年8 月2 日加保前為8 項7 等級程度。97年3 月20日殘廢程度未加重，仍為8 項7 等級。」「高血壓為腦中風之重要危險因子，但不必然高血壓與腦中風為直接因果關係，高血壓與頸椎間盤脫出無關。」等語，有該特約專科醫師審查意見表附卷可稽（參見原處分卷第17頁至第18頁）。嗣在審議程序中，勞工保險監理委員會復將相關卷證（含病歷）資料，再送請其特約專科醫師審查，據其醫理見解認為：「……「本申請人93年5 月6 日退保，94年
5 月4 日再加保，當日旋即退保，再於96年8 月2 日加保，96年12月14日退保，97年3 月20日因腦中風及頸椎椎間盤突出症申請殘廢給付。依秀傳醫院殘廢證明『四肢肌力
4 ，終身僅可從事輕便工作』，申請人四肢肌力4 ，只略低於正常可從事一般非粗重性工作，不必終身僅從事輕便工作，可符合第9 項第13等級殘廢，依秀傳醫院病歷及證明，申請人係93年6 月14日入院手術，其術後滿1 年可審定殘廢為94年6 月14日，此為退保期之殘廢，程度應為第
9 項第13等級，97年3 月20日之殘廢程度仍為13等級殘廢程度並未提升，勞保局不予核付為合理。」等語，有該會特約專科醫師審查意見表存卷可憑（參見爭議審議卷外放資料）。另於行政訴訟階段，被告為求慎重起見，再將之送請特約專科醫師審查認為：「……本件依所附病歷病情顯示，其於96年8 月2 日加保前之病況為左手握力較弱及四肢輕度無力，其病況為頸椎病變居多，其病況於97年3月20日診斷成失能大致相同為9 項13等級。自96年8 月2日再加保後病情無明顯惡化，於97年3 月20日診斷殘廢時四肢肌力為4 ，日常生活自理為正常，適用第13等級。」「該員於93年中風時，兩側肌力4 分，行動遲滯，呈第8項第7 級狀態，但當時原告年僅45歲，有進步之能力，於96年8 月2 日加保前已呈第9 項第13級。雖於93年6 月14日接受第5-6 頸椎間盤手術，但並未加重殘廢等級，故於96年8 月2 日前仍呈第9 項第13級。後續病情並未加重，於97年3 月20日診斷殘廢時，仍符合第9 項第13 級 。」等語，有該特約專科醫師審查意見表在卷可按（參見原處分卷第15頁及第16頁）。另因本案涉及職業傷病，被告復將全卷送請被告特約之職業病專科醫師審查，其審查意見略以：「原告主張因工作導致肩頸嚴重疼痛及血壓高，自88年迄今工作史：集勝端子公司、大通電子、縫紉工會，從公司名稱來推敲工作性質，工作不需負重於肩或頸，不致於引起頸椎椎間盤突出（HIVD），原告的工作也不會引起腦中風，因無異乎尋常的工作壓力或過度加班逾時，兩個疾病皆與工作無關。」「秀傳（93.6.14-6.20）住院：
C5.6HIVD，左下肢無力；臺中榮總（94.7.26-7.29）住院：C5.6 HIVD ，神經原病變，四肢無力已一年；97.8門診
MRI （核磁共振攝影）疑似腦梗塞，綜合研判其症狀仍似以HIVD引起為主。C5.6 HIVD 有跌倒（但未知何時、地及為何跌倒），但檢查發現脊椎狹窄，故難以認定屬職業傷害，無負重搬運，亦無法認定屬職業病。」等語，有該特約專科醫師審查意見表存卷可查（參見原處分卷第13頁及第14頁）。綜合上開被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師之審查意見及相關病歷資料，原告係於93年6 月住院接受頸椎間盤切除及融合手術，術後滿1 年即94年6 月可審定成殘（依勞工保險條例第53條規定，普通傷病經治療
1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，得視為殘廢）；且原告於94年7 月25日亦經鑑定重度肢體障礙並領有身心障礙手冊，認其96年8 月2日再加保前殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級（部分特約專科醫師認本案僅第9 項第13等級，容後說明），，惟因屬停保期間之殘廢程度，不符勞工保險條例第19條第1 項，故不能請領保險給付。又本件原告於97年3 月20日經秀傳醫院診斷成殘時，其殘廢等級並未提高，故其殘廢程度並無加重部分可核給給付。雖上開部分特約專科醫師之醫理見解認為本案僅是勞工保險殘廢給付標準表第9 項13等級，與其他特約專科醫師之認定為第
8 項第7等 級有些許歧異（前者係指神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者；後者則指中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者），惟即便如此，上開部分特約專科醫師亦認定原告96年8 月
2 日加保前之殘廢程度為勞工保險殘廢給付標準表第9 項13等級，而97年3 月20日審定成殘時之殘廢程度亦為同表第9 項13等級，並未加重，故結論仍屬一致。因此，原告援引上開醫理見解，主張「秀傳醫院認定原告96年8 月2日加保前之殘廢等級為第9 項第13等級，但被告送請特約醫師審查卻認定原告97年3 月20日診斷殘廢時符合第8 項第7 級，足證原告於96年8 月2 日加保後之殘廢等級加重至第8 項第7 級，至少原告可請求被告給付加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數之殘廢給付金額231,800 元。」云云，洵有誤解，委非可採。茲關於勞工保險條例殘廢等級之認定，係被告之職權，被告為進行該涉及專業性、經驗性之判斷，固得徵詢專科醫師意見，然其最終決定權仍在被告。本件被告審酌前揭上開特約專科醫師之醫理見解，及部分特約專科醫師雖認定原告96年8月2 日加保前之殘廢程度為勞工保險殘廢給付標準表第9項13等級，然其97年3 月20日審定成殘時之殘廢程度亦為同表第9 項13等級，並未加重等情，乃核定原告所請殘廢給付不予給付，自非無據。本件原告在96年8 月2 日再加保前是否即已成殘，其殘廢等級為何，及原告本次經審定殘廢前之再加保有效期間內，是否發生殘廢程度加重等情事，既經被告為專業性之判斷，且該判斷亦查無恣意濫用及其他違法情事，本院自應予以尊重。從而，被告核定原告所請殘廢給付應不予給付，揆諸首揭說明，即無不合。
（三）雖原告主張「在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病殘廢或死亡，亦得請求殘廢給付，而原告係於93年6 月14日入秀傳紀念醫院手術，雖於94年6 月14日審定殘廢程度第9 項第13級，且原告之勞工保險於93年
5 月6 日因退保而停止效力，然而原告於停效起一年內期間，確實因同一傷病及其引起之疾病致殘廢，故原告於97年4 月14日檢據上開資料申請殘廢給付並無不合。」云云。然按，勞工保險條例第20條係規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」但查，原告先以集勝端子公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人，迄至93年1 月27日退保，復於93年4 月
1 日於二億公司加保，迄至93年5 月6 日退保，94年5 月
4 日則於大通公司再加保，旋於94年5 月5 日退保，96年
8 月2 日再以彰化縣縫紉業職業工會為投保單位加保，迄至96年12月14日退保等情，為前開所確認之事實。另原告係於93年6 月14日住院接受頸椎間盤切除及融合手術，術後滿1 年即94年6 月14日可審定成殘，亦為前開所確認無訛。顯見，原告上開保險事故發生時間及審定成殘時間，均係在保險效力停止期間，且可審定成殘之時間亦已逾93年5 月6 日退保後1 年，則本件自無勞工保險條例第20條第2 項後段規定「其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」之適用，至屬灼然，是原告上節主張，自非可採。
（四）原告雖另主張「為明瞭原告所受職業傷病導致之殘廢是否屬同一傷病及其引起之疾病致殘廢，及原告之殘廢等級為何，應向宗生醫院、泰安中醫診所、張良松中醫診所、臺中榮民總醫院調取原告所有就診病歷資料後，再送請臺中榮民總醫院鑑定。」云云。然按，勞工保險條例第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」明定保險人（即被告）為審核保險給付，於認為有必要時，「得」另行指定醫院或醫師複檢，顯見對於是否指定醫院或醫師複檢一事，保險人有裁量權。換言之，被告認為症狀未臻明確無法作等級認定時，可得指定醫院或醫師複檢，若被告認為症狀已臻明確，已足認定等級時，亦可自行認定，並非「一定要」指定醫院或醫師複檢。本件原告於97年3 月20日經審定成殘時之殘廢等級，相較於96年8 月2 日加保前之殘廢等級，並未加重，且均非職業傷病等情，既經被告之特約專科醫師依所附殘廢診斷書、相關就診病歷、光碟片及身心障礙鑑定等相關資料綜合研判提供醫理見解，甚為明確，已如前述，被告未送複檢逕行認定，並無不合。此外，原告請求應向宗生醫院、泰安中醫診所、張良松中醫診所、臺中榮民總醫院調取原告所有就診病歷資料後，再送請臺中榮民總醫院鑑定，經核亦無必要，原告主張尚不足採。
七、綜上所述，原處分以原告申請殘廢給付之病稱非屬職業傷病造成，且原告於97年3 月20日經審定成殘時之殘廢等級，相較於96年8 月2 日加保前之殘廢等級，並未加重，乃否准其職業傷病殘廢給付之申請，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如訴之聲明所示，均為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 23 日
臺北高等行政法院第一庭
審 判 長 法 官 王立杰
法 官 楊得君法 官 劉錫賢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 7 月 23 日
書記官 陳德銘