臺北高等行政法院判決
98年度訴字第875號99年2月4日辯論終結原 告 甲0000000
乙0000000丙0000000丁0000000戊00000000己00000000庚00000000共 同訴訟代理人 呂清雄律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 辛○○（局長）住同上訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理 人 陳家良律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件被告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政院衛生署中央健康保險局」，並已具狀聲明承受訴訟。
（二）相關資料不予原告閱覽、抄寫、複印或攝影之法理依據：
１、德國行政法院法第99條規定：「（第1 項）行政機關有提供文書、檔卷及資料之義務。但文書、檔卷及資料之公開，對於聯邦或德國各邦之福祉有不利之虞，或該事件依法律或依其本質應予保密者，直屬之最高行政監督機關得拒絕提供文書、檔卷或資料。」，「（第2 項）對於拒絕提供文書、檔案及資料，其法律要件是否具備，是否足資信服，法院對此主要事項，得因訴訟當事人之聲請裁判之。」，我國行政訴訟法於文書提供或得否閱卷均並無相同之規定，因此行政機關提供之文書，以保持秘密為由，不得公開資料之內容，因而限制對造當事人閱覽，行政法院並無法律依據就此事項而為准許對造當事人閱卷之裁判。
２、而我國政府資訊公開法第18條規定：「政府資訊屬於下列各款情形之一者，應限制公開或不予提供之：‧‧」，第21條規定：「受理訴願機關及行政法院審理有關政府資訊公開之爭訟時，得就該政府資訊之全部或一部進行秘密審理。」，檔案法第18條規定：「檔案有下列情形之一者，各機關得拒絕前條之申請：一、有關國家機密者。二、有關犯罪資料者。‧‧。」，刑事訴訟法第
245 條第１項、第３項規定：「偵查，不公開之。」「檢察官、檢察事務官、司法警察官、司法警察、辯護人、告訴代理人或其他於偵查程序依法執行職務之人員，除依法令或為維護公共利益或保護合法權益有必要者外，不得公開揭露偵查中因執行職務知悉之事項。」，政府機關固可就保密資訊、檔案，對「人民」主張豁免公開，但並無規定可對「司法機關」亦主張豁免公開拒絕提出於法院，政府資訊公開法第21條且規定行政法院審理有關政府資訊公開之爭訟時，得就該政府資訊之全部或一部進行秘密審理，可知我國政府機關尚不得對司法權主張豁免公開，此與德國之立法例不同。若政府機關一旦將應豁免公開之資訊提出於法院，訴訟當事人即均可得閱覽，則所有豁免公開之資訊，原告均可得提出訴訟後，藉由訴訟程序之當事人閱卷權而得以閱覽，前揭政府資訊公開法第18條及檔案法第18條、刑事訴訟法第
245 條豁免公開之規定，將無異形同虛設。從而，可豁免公開之資訊，行政機關既不得拒絕提出於法院，其一旦提出成為卷宗資料後，法院亦得以豁免公開之規定，拒絕當事人閱卷，方符合政府資訊公開法第18條、檔案法第18條之法理。且拒絕閱覽卷宗係屬於法院指揮訴訟之裁定，不可抗告，原告僅可於終局判決上訴程序提出異議，由上級法院就不得閱覽卷宗之合法性予以判斷。
３、本件被告所提供之被証5 （海洋國際企業有限鄰司相關人員接受檢調單位調查之資料）、被証6 （劉思寬等老醫師接受檢調單位調查之資料）、被証7 （德明診所等負責醫師授受檢調單位調查之資料）、被証14（法務部調查局北部地區機動工作刑事案件移送書）、被証15（法務部調查局北部地區機工作調查筆錄），係屬於刑事訴訟法第245 條第1 項偵查不公開之內容，前揭資料被告雖已提供於法院，成為訴訟卷宗之一部分，基於前揭說明，仍可豁免公開，本院即非不得限制原告閱覽，並以之作為裁判之基礎，合先敘明。
二、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險醫療業務，經法務部調查局北部機動工作組（下稱北機組）查獲訴外人海洋國際企業有限公司（下稱海洋公司）為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自民國（下同）93年1 月1 日起至96年4 月止，租用劉思寬等25位高齡醫師之執照，於渠等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫師診療之病患，改以劉思寬等25位高齡醫師之名義申報診療費，因劉思寬等25位高齡醫師於上述期間掛名在原告處服務，原告有以未實際看診醫師之身分證統一編號申報醫療費用之情事，經被告所屬北區分局分別以96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G 號函追扣醫療費用計新台幣（下同）30,162,185元、24,919,241元、9,407,
834 元、28,892,315元、12,991,552元、20,407,705元、7,009,996 元。原告不服，申請複核，經被告分別以96年12月
6 日健保桃字第0000000000-A至G 號函維持原核定，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會分別以97年7 月2 日（97）權字第19469 號、97年6 月24日（97）權字第19470 號、97年6 月30日（97）權字第19
471 號、97年7 月2 日（97）權字第19472 號、97年7 月4日（97）權字第19473 號、97年6 月30日（97）權字第1947
4 號、97年7 月4 日（97）權字第19475 號審定書申請審議駁回，向行政院衛生署提起訴願，經該會分別以97年10月14日衛署訴字第0970040091號、97年10月14日衛署訴字第0970039228號、97年10月13日衛署訴字第0970038286號、97年10月14日衛署訴字第0970038283號、97年10月15日衛署訴字第0970038285號、97年10月13日衛署訴字第0970038289號、97年10月14日衛署訴字第0970038288號訴願決定「訴願不受理」，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
甲、程序方面：
(一)原告得提起確認及給付之訴：行政訴訟法第6 條第1 項規定：「確認行政處分無效或公法上法律關係成立或不成立之訴訟，……」「確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，於原告得提起撤銷訴訟時，不得提起之。」，又司法院釋字第533 號解釋揭櫫被告與醫事服務機構締結之合約屬於行政契約之性質，而非行政處分，因此，應無適用撤銷訴訟之餘地。原告遭被告片面認定應追扣一定金額，屬公法上之債權債務關係，並有受確認判決法律上之利益，自得提起確認訴訟（行政訴訟法第6 條第1 項參照）。原告於辦理歇業前，被告依其認定之追扣金額，對於原告德佳診所即洪木記等5 人剋扣一定金額不還，依司法院釋字第533 號解釋意旨，原告德佳診所即洪木記等5 人已提起審議程序，自得提起給付之訴（行政訴訟法第8 條第1 項參照）。
(二)被告依合約有給付原告醫療費用之義務，被告如主張原告有違約事由，應負舉證責任：
原告自92年7 月間至95年5 月期間分別與被告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所等適用）」（下稱合約）。原告已依合約第2 條至第6 條提供醫療服務，依合約第12條第4 項規定如期申報醫療費用，被告應依同條第4 項及第5 項規定給付原告醫療費用，惟被告逕以原告構成合約第19條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，…：5 、其他應可歸責於乙方之事由者。」為由，逕自發函對原告核定所謂「應追扣醫療費用」。嗣原告分別辦理歇業登記終止合約後，被告即對德佳診所即洪木記等5 人進行所謂「追扣」，而剋扣「應給付之醫療費用」。依行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條規定，被告自應就有利於己之事實即原告有可歸責之事由，負舉證責任。
(三)被告未至原告之醫事機構訪查及未給予原告陳述意見，率爾認定原告違反合約及依全民健康保險法（下稱健保法）第72條作成不利處分，違反行政程序法第6 條、第43條及第102條規定：
１、被告於認定原告違反雙方合約之前，應先踐行訪查程序及給予原告陳述意見之程序，方得為之：
⑴、行政程序法第6 條規定：「行政行為，非有正當理由，不得
為差別待遇。」、第43條復規定：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」，被告先後於87年9 月21日制定「中央健康保險局辦理訪查特約醫事機構違規案件作業守冊」（下稱作業手冊）及90年4 月16日訂定「中央健康保險局業務訪查應行注意事項」（下稱注意事項）等行政規則。被告在作成認定醫事機構違反合約規定前，應先踐行訪查保險對象、特約醫事機構或投保單位的程序（注意事項第6 條參照），方符合平等原則及採證原則。
⑵、依據作業手冊第3 篇第3 章第5 節規定：「洽特約醫事服務
機構說明應注意事項：1 、應就訪查所知違規疑點，洽詢特約醫事服務機構人員及其他相關人員等製作訪問紀錄，並予充分說明之機會，…」；注意事項第12條規定：「違規案件之訪查，應就訪查所知涉違規之具體個案疑點，給予受訪單位人員充分說明之機會。」，被告認定醫事機構有違規情事前，須給予醫事機構充分說明之機會，方符合平等原則及依法行政原則。
⑶、被告扣除原告系爭醫療費用之函文，除認定原告違約外，亦
引用健保法第72條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，……。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，足見系爭行政行為同時具有行政處分之性質。依行政程序法第102 條本文規定：「行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前，除已依第39條規定，通知處分相對人陳述意見，或決定舉行聽證者外，應給予該處分相對人陳述意見之機會。」
２、被告作成違約認定及作成不利行政處分前，從未對原告所開設之醫事機構進行訪查，亦未給原告說明之機會。原告固委託海洋公司為原告向被告申報健保費用作業，然海洋公司與原告所開設之醫事機構乃為不同之主體，被告僅以海洋公司員工在檢調單位所為之陳述為依據，未踐行訪查程序及給予原告說明機會，即認定原告違反雙方合約及作成不利處分，違反上開行政程序法規定。
３、被告所提答辯不足採信，理由如下：
⑴、被告略以全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條
稱無訪查義務及給予原告說明機會之義務。惟觀諸本條規定：「保險人對於保險醫事服務機構之特約及管理，得派員實地訪查。」，縱使本條規範意旨乃賦予被告查明保險服務機構是否有違法或違約之方法，惟並不表示被告於作成原告違約事實認定前，當然無訪查原告處所義務或給予原告說明機會之義務。由管理辦法第17條規定固無法推定被告有訪查原告處所義務或給予原告說明機會之義務，但也不能據此否定被告有上開義務，亦即該條文與本爭點無關聯性。踐行訪查程序乃源於行政程序法第6 條及第43條之要求，被告豈可引用下位階之行政命令主張不受法律之拘束。
⑵、被告以北機組希望被告北區分局勿先行查訪為由，主張其未
有原告之訪查紀錄及訪查報告循屬有據云云，惟查，縱被告之辯詞為真，調查局亦僅請求被告勿「先行訪查」，其真意當指「在調查局調查前，暫時先不要進行訪查」，而不是要求被告於作成原告違約事實認定前，對原告皆不要進行訪查。行政機關間縱使有協力義務，但亦不能要求協力機關違反本身之行政規則，退步言之，縱使調查局有要求被告不要對原告進行訪查，被告亦應以違反行政規則而加以拒絕，始為適法。
⑶、被告援引「刑事採證比行政採證嚴格」原則，推論其引用刑事偵查中之證據適法性無虞。惟查：
Ⅰ、被告援用刑事偵查之證據，正足證被告已自承未親自訪查原告之處所及調查任何證據，違反自身所定之行政規則。
Ⅱ、本件刑事程序尚在偵查中並未終結，是否起訴尚在未定之天，遑論有罪判決確定；縱使本件日後遭檢察官認為有犯罪嫌疑而起訴，相關證據是否有證據能力及證明力而被審判庭採為裁判基礎亦無法確知。刑事訴訟程序既然尚未能確定相關證據是否可採，則被告以「刑事採證比行政採證嚴格」原則為據，即喪失前提條件而失其所據。
Ⅲ、被告北區分局雖於96年5 月間將負責本件申報健保作業之海洋公司負責人魏進彬及原告以「詐欺」罪嫌移送桃園地檢署偵辦，然偵辦本件之檢察官范振中偵查逾1 年半，詳閱所有被告及證人之供述筆錄及相關事證後，仍無法認定本件構成「竊盜侵占及詐欺」，於97年12月將本件轉請桃園縣中壢市調解委員會進行調解，惟被告所屬北區分局課長陳輝發當天刻意缺席，致調解無法進行。由上述事實可知：①檢察官在綜觀整個事證後，對於本件事實是否構成犯罪仍未形成心證，否則何必委請調解委員會進行調解？②所有的偵查證據都不足以證明魏進彬及原告的「犯罪嫌疑」，否則檢察官早已依刑事訴訟法第251 條第1 項將原告起訴。
Ⅳ、檢調單位所取得之證據都不足以讓檢察官獲得原告有「犯罪嫌疑」之判斷，被告以「刑事採證比行政採證嚴格」為由，作成令原告遭重大財產損失之不利認定，毫無根據。
(四)就「高齡醫師有無在診間接觸病人」此事實之舉證責任分擔，依法應由被告舉證之；被告已自承在多數情形，高齡醫師皆有在診間現場接觸病人，僅未單獨看診：
１、依行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條規定，被告應就有利於己之事實即「原告有可歸責之事由」，負舉證責任。依行政罰法第7 條規定：「違反行政上之義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰。」立法理由：「3 、現代民主法治國家對於行為人違反行政法上義務欲加以處罰時，應由國家負證明行為人有故意或過失之舉證責任，方為保障人權之進步立法。」被告造成原告之重大財產損失，依行政程序法之平等原則，應由被告舉證方屬公平。
２、除部分高齡醫師出國或住院等少數情形外，被告引用證人及原告於偵查中之證詞，認定「高齡醫師有與年輕醫師在診間接觸病人，未單獨看診」之事實，故「高齡醫師有在診間接觸病人」乃兩造不爭執之事實。至於「高齡醫師未獨自看診是否屬『實際（親自）看診』」，乃法律解釋問題，而非事實認定問題。
(五)被告提出答辯狀所附之所有書證，依法應提出繕本或影本予原告，以利原告之攻擊防禦；若刑事偵查筆錄等資料屬原告不得知悉之資料，鈞院即不宜採為裁判之基礎，否則有違憲法第16條保障人民訴訟權之意旨：
１、民事訴訟法第265 條規定：「當事人因準備言詞辯論之必要，應以書狀記載其所用之攻擊或防禦方法，及對於他造之聲明並攻擊或防禦方法之陳述，提出於法院，並以繕本或影本直接通知他造。他造就曾否受領前項書狀繕本或影本有爭議時，由提出書狀之當事人釋明之。」行政訴訟法第132 條復規定，準用民事訴訟法第265 條之規定。被告依法有提出所有書狀及證物與原告之義務。
２、被告將被證資料列為「當事人不可閱覽之卷證資料」而未提供予原告，然若該等書證資料屬於「當事人不可閱覽之卷證資料」，被告亦不應提供予鈞院作為認事用法之基礎，否則不僅違反訴訟法的「武器平等」原理，亦有違憲法保障人民訴訟權之意旨。
乙、實體方面：
(一)原告並無可歸責事由，被告片面對原告核定之「應追扣醫療費用」債權應不存在，所謂「追扣」而不給付原告之「應給付之醫療費用」，即無依據：
１、高齡醫師領有執照及接受繼續教育之合法醫師，如未經主管機關依法停業、廢止執業執照或廢止醫師證書，自得依法執行醫療業務。本件高齡醫師皆屬合法醫師，領有衛生主管機關核發之執業執照，在執行醫療業務後自有向被告申報請領醫療費用之權利與資格，此亦為被告所自承。被告先前均核付以高齡醫師名義申報之醫療費用，即肯認高齡醫師亦有合法之執業權利。
２、被告之證據採用違反經驗法則而有違法（行政程序法第43條參照）：
按醫療診間內通常只有醫師、護理人員及病人等醫療相關人員，負責申報健保給付之行政人員其工作地點不在醫療診間內，乃公眾周知之事實。該行政人員既未在醫療診間現場，如何親見高齡醫師在醫療診間內有無「實際看診」？故所謂「高齡醫師其雖於年輕醫師看診時在場，但並沒有實際看診」之陳述顯不可採，被告違背經驗法則予以採信。反觀，多位高齡醫師與6 位負責醫師均證稱，高齡醫師有在診間現場與年輕醫師聯合看診或會診，只是並非單獨為病人診療，由於渠等均為在場之當事人且陳述內容一致，故應屬實在。
３、被告就「實際看診」之解釋違反醫師法之規範意旨：按醫師法第11條第1 項本文規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」，何謂「親自診察」，衛生署未進一步作成函釋。就文義解釋，醫師只要直接面對病人，對病人進行察看後，本於其專業知識與經驗，作成病名的診斷意見，即符合「親自診察」之要件。「親自診察」之規範要旨在於要求醫師親自接觸及察看病人，而與該醫師察看病人時是否有其他醫師在場無關，被告卻要求需「獨自診察病人」，增設法律所無之限制，顯有違法律規範意旨。
４、被告就「實際看診」之解釋違反「醫師倫理規範」：醫師倫理規範第15條第2 項及第16條分別規定：「同仁間應不避忌共同會診，對於同業間之詢問應予答覆或告以不能答覆之理由。」、「醫師對於本人雇用或受監督、輔導之同仁願意努力協助發展專業能力與進步。」，數位醫師間「聯合看診」或「會診」，不僅不牴觸法律，以較高標準的「醫學倫理」角度來看，甚且是被鼓勵的行為；蓋藉由醫師間彼此「聯合看診」或「會診」，可提升醫療經驗與技術，進而提升醫療品質。
５、被告認定原告僱用高齡醫師「聯合看診」或「會診」行為該當「未親自診察」，有違行政程序法第6 條之平等原則：本件爭點在於：「聯合看診」或「會診」行為是否符合「親自診察」意涵？按本件高齡醫師雖非單獨對病人進行診察，惟渠等既已直接面對、察看病人，且與年輕醫師會商或討論形成診斷意見，當然符合「親自診察」之要件內涵。「聯合看診」或「會診」在現行醫療實務上比比皆是，然被告從未認定其不符合「親自診察」要件而拒絕給付。如教學醫院之主治醫師常攜年輕的住院醫師一同診察病人，住院醫師完成大部分的實際診察，主治醫師僅在旁邊指導，然依法病歷上仍須有主治醫師簽章，以主治醫師名義請領健保給付費用向來無爭議。又如現行住院病人的主治醫師如遇到病人出現其他非其專長之病症，通常會通知其他專科醫師會診，該會診醫師在偕同主治醫師一同察看病人後給予會診意見，醫院亦會以會診醫師名義向被告請領診察費用。上二例皆證明依現行法規及實務，「聯合看診」或「會診」行為皆屬「親自診察」範疇，被告從未有過異議。然本件被告卻執高齡醫師從未單獨診療病人，即認定高齡醫師沒有「親自診察」病人進而認定原告有可歸責事由拒絕給付醫療費用，不僅曲解「親自診察」之意涵，與前二例對照，亦有差別待遇而違反平等原則。
６、本件與「借用牌照」情形有天壤之別，迥然不同：被告依據前開行政人員、高齡醫師及負責醫師等人在調查局之陳述，均一致表示高齡醫師於病人求診時有在醫療診間現場，先暫不論高齡醫師之行為是否符合醫師法之「親自診察」內涵，但渠等有在場執行醫療業務此事實應無疑義；然所謂「借用牌照」一般應指被借牌之醫師從未到借牌診所執行業務，此與上開事證顯然相違。被告認定原告有借用高齡醫師牌照之情事，顯然與其所依據之事證相矛盾，而有違法之嫌（行政程序法第43條參照）。
７、被告認定高齡醫師與年輕醫師「聯合看診」或「會診」行為，不得以高齡醫師名義請領健保給付，已違反行政程序法第
7 條所明訂之比例原則：設若本件為高齡醫師在場單獨看診而不另聘年輕醫師偕同看診，依據被告強調要「獨自診察病人」之見解，會認定合法而得以高齡醫師名義申報醫療費用。然原告不惜提高經營成本，於高齡醫師到場看診時另行增聘年輕醫師偕同看診，此項措施不僅合法，實質上更提升醫療品質以及病人滿意度。若依被告見解，將導致「高齡醫師1 人看診請領健保給付屬合法，但偕同年輕醫師聯合看診請領健保給付則違法」之結論，被告顯與提升醫療品質之行政目的相違背而有違比例原則。
８、被告以高齡醫師在原告所領之薪資與其他年輕醫師差距甚遠為由，主張高齡醫師無實際看診。惟醫師收入之多寡主要取決於市場競爭力，與其工作時數無必然關係。被告昧於高齡醫師之市場競爭力不佳，縱使自行開業其平均收入亦遠遠不如年輕醫師之社會事實，而以「醫師皆應同工同酬」之錯誤前提，致推論「高齡醫師不可能在原告等人處所實際看診」之錯誤結論。
(二)在高齡醫師與年輕醫師聯合看診的情形下，兩位醫師都符合「親自診察」之意涵，原告所開設之醫事機構自可擇一醫師申報給付。所謂「調節合理門診量」此一用語如同「節稅」，不能當然視為違法，而應具體指出行種行為構成違法。
(三)高齡醫師有出國或住院等未到診間卻申報健保給付之情形，佔高齡醫師申報健保給付案件之極少部分，此乃海洋公司之申報作業疏失。高齡醫師申報健保給付之案件中，絕大多數的情形皆有與年輕醫師偕同在病人診間聯合看診。若被告提供部分高齡醫師於出國或住院期間之「看診時間、看診次數及總計金額」，原告願在訴訟標的金額中捨棄此部分之金額。但被告不應將「高齡醫師在診間接觸病人」與「高齡醫師不在診間」兩種情形混為一談，一概認定高齡醫師未實際看診。
(四)本件訴訟標的乃被告對原告所為之違約認定此行政行為是否適法妥當，應以被告作成系爭行政行為前所存在之一切客觀事實情狀，作為判斷該行政行為是否適法之基礎，而不應以事後之文件「分期攤還申請書」作為裁判基礎：
１、按系爭行政行為乃96年10月29日作成，而原告的「分期攤還申請書」於97年2 月9 日作成，與本件訴訟標的無關，故不應作為裁判之基礎事實。
２、健保乃強制全民納保，絕大多數的病人皆會尋找有健保特約之醫事機構就醫，絕大多數的醫事機構必須需與被告簽署合約方有生存空間。原告基於上述現實環境，在被告提出「簽署合約必須概括承受」之要求，只好被迫與被告簽署「分期攤還申請書」，但簽署「分期攤還申請書」不等同於認同系爭行政行為（違約認定）適法妥當之行政行為，否則原告何以一再提起申復、醫療爭議審議、訴願等行政救濟途徑。
３、本件訴訟標的乃被告作成認定原告違約之行政行為是否合法，此行政行為並非私法行為，故其是否有效當然無「私法自治」、「契約自由」等原理之適用，而應考量「依法行政原則」、「平等原則」、「比例原則」等公法原則及行政程序法相關規定。
(五)退萬步言，被告核扣費用之計算方式亦顯不合理。被告以96年第1 季之平均點值0.00000000元為計算標準，核扣原告數年來的所謂「違約虛報」醫療費用（例如德明診所為93 年1月至96年4 月）【註：給付（核扣）費用＝點數×點值】。
惟健保之浮動點值乃逐季計算，原告於系爭期間所申報請領的醫療費用，其絕大部份每季的點值皆低於0.00000000元，若一概以96年第1 季之點值為計算標準，將形成被告先前給付原告較少的醫療費用，卻核較多的醫療費用之不合理現象。被告徒以計算有困難及內部會議為理由拒絕逐季計算，在電腦運算高度發達的現今，焉能令人信服等情。並聲明求為判決：
1 、確認被告對原告德明診所即王玉璋30,162,185元之債權
不存在；對原告德欣診所即鄭喭文24,919,241元之債權不存在；對原告德佳診所即洪木記9,407,834 元之債權不存在；對原告德亞診所即李鴻麟28,892,315元之債權不存在；對原告德音聯合診所即鄭文生12,991,552元之債權不存在；對原告德洋家醫專科診所即丘維中20,407,705 元 之債權不存在；對原告怡欣小兒科診所即張裕豐7,009,996 元之債權不存在。
2 、被告應各給付德佳診所即洪木記288,721 元、給付德亞
診所即李鴻麟22,506元、給付德音聯合診所即鄭文生334,171 元、給付德洋家醫專科診所即丘維中707,722 元、給付怡欣小兒科診所即張裕豐1,007,045 元；及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
四、被告則以：
(一)中華民國憲法增修條文第10條第5 項規定，國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。全民健康保險制度為一強制性社會保險，攸關全體國民之健康及福祉甚鉅。全民健康保險之基本目標在於全民納保、財務平衡、平等就醫、永續經營，為照顧弱勢族群，並確保健保資源之有效運用，抑制醫療資源之不當浪費，立法院在制訂全民健康保險法時，即作成附帶決議：「為防杜醫療浪費，查緝醫療弊端，檢調單位應協助加強弊端查察，以避免醫療資源浪費。」，加強稽核，防杜醫療浪費與弊端，促使醫療資源有效利用，實為推動全民健康保險之重要課題。
(二)原告相互間輾轉承接已歇業診所或為承接診所之負責醫師，並承擔系爭債務，於97年1 月向被告申請分期付款，並互為連帶保證人，原告既已無條件概括承受系爭債務，本件欠缺訴訟上權利保護必要，無提起行政爭訟之餘地：
１、提起訴訟應以有權利保護必要為前提，具備權利保護必要者，其起訴始有值得權利保護之利益存在。次按「原告之訴，依其所訴之事實，在法律上顯無理由者，行政法院得不經言詞辯論，逕以判決駁回之。」行政訴訟法第107 條第3 項定有明文。欠缺權利保護必要之要件者，係屬原告之訴在法律顯無理由，應以判決駁回之。
２、原告雖均已自行歇業，並分別於96年7 月2 日至12日間與被告終止合約，惟渠等負責醫師卻又各自擔任安信、德馨、仁心、大雅、正欣、健亞、怡康等7 家診所之負責醫師承接系爭債務，於97年1 月23日向被告北區分局申請分期攤還，簽立全民健康保險應追扣醫療費用案件分期攤還申請書，且再於97年2 月4 日加簽分期攤還申請書附約，同意7 家診所成為連帶債務人，並承諾分期攤還，如有1 期無法攤還時，則視同全部到期，安信等7 家診所願逕受被告追訴，絕無異議，且各申請分期者應提供本票乙紙，並由其他6 名連帶債務人背書等情。
３、原告既已無條件概括承受其之前對於被告應履行之債務，自已不否認前開有未以實際看診醫師身分證號申報醫療費用，而遭被告追扣醫療費用之事實，復提起行政訴訟，所稱均難執為本件之論據。
(三)被告北區分局依健保法第72條後段及合約第19條規定，核扣原告溢領之醫療費用，核定前業已多次配合檢調單位偵辦提供本件所需資料，亦派員協助檢調單位調查，被告北區分局追扣原告溢領之醫療費用，並非無據：
１、依健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，合約第19條規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用，有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經被告查核發現已核付者，應予追扣。
２、依檢調單位之調查結果，原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事：
⑴、原告與德林診所（屬被告台北分局管轄）等8 家診所之健保醫療費用請領業務，均由海洋公司負責承攬。
⑵、海洋國際集團顧問甘福民於接受調查時表示是渠在92年左右
向海洋公司負責人魏進彬建議，可以利用聘請老醫師的方式，來調節各醫師的合理門診量，經渠和魏進彬共同討論後，由渠去跟這些老醫師洽談的。海洋公司行政人員於接受調查時表示，渠負責調整同一醫師每月門診量，因超出平均門診量，門診費用（診察費）會降低，此時就會調整予該公司合作的未實際看診的醫師，以便申請比較優惠健保給付。因為根據被告規定，醫師每月有其看診量的上限，超過上限門診費用會遞減，渠係以平均的方式，即以每月醫療院所看診的門診量，除以該醫療院所的醫生人數，取得1 個平均值之後，渠將每位醫師超出平均值的部分分給沒有實際看診的醫師。這些未實際看診的醫師，都是些具有醫師資格，但年紀很大，其雖於年輕醫師看診時會在場，但並沒有實際看診，該公司就是借用這些未實際看診醫師的牌，如有醫師實際看診人數超過合理門診量，就將多出來的門診人數調整給這些未實際看診的醫師，並進入電腦系統，以未實際看診醫師之密碼取代實際看診之醫師代碼，此即所謂的「調整」。至於崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等醫師出國期間暨張復海、劉忠光等醫師住院期間，其仍申請看診住院健保給付。因渠係負責將超出合理門診量的部分，分配給借牌予該公司之醫師，並未實際看診，渠係隨機分配門診量，並未注意到不合理的情形。
⑶、王幼和、王政祿、孟貞才、房德惠、孫忠義、崔新民、黃先
程、劉思寬、蕭四美、謝文德等高齡醫師於接受調查時均表示並非獨自看診，而是與負責醫師或年輕醫師一同「聯合看診」或會診，負責醫師或年輕醫師於看診時，高齡醫師在旁邊看他們的診斷有無錯誤。
⑷、原告負責醫師均表示，渠等係負責醫療業務部分，至於申請
健保給付之方式及流程，都是海洋公司負責。其中6 位醫師表示高齡醫師在診所內只有與其共同會診提供意見，沒有單獨替病人診療的狀況。
３、原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事，已該當健保法第72條「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用」之情形，亦屬合約第19條所規定之「應可歸責於特約醫事服務機構之事由」，被告北區分局追扣原告所溢領之醫療費用，並非無據。
(四)原告稱被告於認定其違反合約前，未先踐行訪查程序及給予陳述意見之程序，違反行政程序法第6 條所定之平等原則及同法第43條之規定，惟查：
１、依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條規定：「保險人對保險醫事服務機構之特約及管理，得派員實地訪查。」，訪查只不過是被告對於保險醫事服務機構管理辦法之一，即被告查明保險醫事服務機構是否有任何違法或違約情事之方法，原告提出之作業手冊與注意事項此2 個行政規則，不過供被告進行訪查時能有所遵循，並非課予被告訪查義務。
２、按平等原則，乃指相同之事情應為相同之處理，不同之事情，應為不同之處理，此原則無非係為禁止恣意行為，而非全然要求不得為差別處理。苟行為非屬恣意，而係依法行為，即無違反平等原則可言。依行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、第39條規定：「行政機關基於調查事實及證據之必要，得以書面通知相關之人陳述見。……」。行政機關作成處分或其他行政行為，係採職權主義，亦即行政程序之發動及終結，取決於該管行政機關，例如關於事實證據之調查，行政機關得自行決定是否調查及調查之方式與範圍。被告接獲檢調單位通知並配合檢調單位調查，自得斟酌規範事務性質之差異決定調查事實及證據之方式，核與平等原則無違。
３、本件係原告及德林診所（屬被告台北分局管轄）等8 家診所，為規避合理門診量折付規定，租用劉思寬等25位高齡醫師之執照，未實際從事診療行為卻以該等高齡醫師之名義向被告申報醫療費用，該8 家診所彼此間之關係屬集團性結構之作為，其中德林診所業經被告台北分局派員抽訪黃姓等16位保險對象，渠等均一致證稱未由劉思寬及王展倫2 位醫師診療（查獲率達百分之百）等語。其中屬被告北區分局管轄之原告等7 家診所違規部分，因涉及集團性作為，北機組希望被告北區分局勿先行訪查，被告北區分局未有保險對象訪查記錄、訪查報告。依行政程序法第6 條之規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇」，縱使被告未行訪查程序，亦為配合北機組進行刑事偵查之必要，而有正當理由。
４、刑事訴訟程序就犯罪事實之認定，係採嚴格證明，據以確定刑罰權之基礎，必須能達到絕對之確信，然行政機關作成處分或其他行政行為，依行政程序法第43條之規定，僅需達到高度之或然性，經合理之思維而無其他設想之可能性為已足，是故刑事程序之採證法則較之行政程序更為嚴謹及慎重。被告北區分局依職權與檢調單位協調互助，經斟酌由檢調單位提供本件行政調查所需之事證，並依據相關人於檢調單位之陳述，認定原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事，並據以追扣各該診所溢領之醫療費用，核與行政程序法第43條之規定無違。
(五)原告稱渠等僱用高齡醫師係從事「聯合看診」或「會診」行為云云，顯與常情有違，不足採信：
１、依海洋公司負責人魏進彬及海洋國際集團顧問甘福民於檢調單位調查時，均自承聘請老醫師的目的，就是在調節合理門診量；復據海洋公司之行政人員於檢調單位之調查中亦承認，高齡醫師雖於年輕醫師看診時會在場，但並沒有實際看診，該公司就是借用這些未實際看診醫師的牌，如有醫師實際看診人數超過合理門診量，就將多出來的門診人數調整給這些未實際看診的醫師，並進入電腦系統，以未實際看診醫師之密碼取代實際看診之醫師代碼。另劉思寬等高齡醫師及原告負責醫師於接受檢調單位調查時均表示高齡醫師並無實際看診。原告聘請老醫師之目的係為了規避全民健康保險合理門診量折付之規定。上開人員均與原告具有密切關聯，其接受檢調單位調查之陳述均具體且明確，足以認定原告確有未以實際看診醫師申報醫療費用之事實。
２、輔以原告所申報之看診記錄，劉思寬等25位高齡醫師之看診日數及件數均與其他醫師相當，惟其等均係每月領取最低3萬元之固定薪資及每診2,000 元之車馬費，顯與其他醫師每月動輒數十萬元之薪資有相當大差距，原告無法提供相關資料佐證高齡醫師確有看診之事實，主張高齡醫師係「聯合看診」或「會診」之說法，不足採信，原告為一般醫療診所，並無「聯合看診」之必要，主張聯合看診顯與常情有違。
３、原告申報之看診記錄可證明海洋公司行政人員於接受檢調單位調查時關於「崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等醫師出國期間暨張復海、劉忠光等醫師住院期間，其仍申請健保給付，因渠係負責將超出合理門診量的部分，分配給借牌予該公司之醫師，並未實際看診，渠係隨機分配門診量，並未注意到不合理的情形。」之陳述為真實，益證原告確有未以實際看診醫師申報醫療費用之事實。
４、原告稱高齡醫師出國或住院期間仍申報健保給付之情形，乃海洋公司之申報作業疏失。惟查，包括德欣診所、德亞診所、德音聯合診所等多家診所在內，自93年至94年，原告從電腦開機，看診醫師，跟診護士、列印資料、病歷記載及簽章，至申報醫療費用，均連續錯誤未有更正，顯不合理，原告稱海洋公司之申報作業疏失，實不足採信。
(六)被告將檢調單位之調查筆錄，列為當事人不可閱覽之卷證資料，並作為被告認定原告違法及違約並據以核扣醫療費用之依據，於法無違：
１、政府資訊公開法第18條第1 項第2 款規定：「政府資訊屬於下列各款情形之一者，應限制公開或不予提供之：2 、公開或提供有礙犯罪之偵查、追訴、執行或足以妨害刑事被告受公正之裁判或有危害他人生命、身體、自由、財產者。」、行政程序法第46條第1 項及第2 項第2 款規定：「（第1 項）當事人或利害關係人得向行政機關申請閱覽、抄寫、複印或攝影有關資料或卷宗。但以主張或維護其法律上利益有必要者為限。（第2 項）行政機關對前項之申請，除有下列情形之一者外，不得拒絕︰2 、涉及國防、軍事、外交及一般公務機密，依法規規定有保密之必要者。另依刑事訴訟法第
245 條第1 項：「偵查，不公開之。」可知刑事案件偵查中之資料，依法本不公開之。
２、被告北區分局依職權與檢調單位協調互助，由檢調單位提供本件行政調查所需之事證，並依據相關人員於檢調單位之陳述，本得依法定職權認定原告等違法及違約之事實，據以作出核扣醫療費用之行政行為。且前開調查筆錄之重要內容，亦即被告認定原告違法及違約並據以核扣醫療費用之依據，均已記載於答辯理由中供鈞院審理，原告亦已知悉被告主張之依據並為辯駁，實無礙其攻擊或防禦，亦對其訴訟權無影響。
３、查「按『行政罰與刑罰之構成要件雖有不同，而刑事判決與行政處分，亦原可各自認定事實，惟認定事實須憑證據，倘無證據足資認定有堪以構成行政罰或刑罰要件之事實存在，即不得僅以推測之詞予人處罰，則為二者所應一致。』最高行政法院75年判字第309 號判例著有明例，蓋以行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之證據『証明力』，通說認為必須『超越合理之可疑』而達『嚴格之証明』，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之証據証明力，應準用『民事訴訟法』之規定，以『優勢証據』為已足，且行為人不能舉證證明其無過失時，即應受行政處罰，故若有相當之證據可証明行為人已達行政罰之標準時，縱未達刑事罰嚴格証明之標準，於行政罰上，並非不能反於刑事案件結果而為認定。」此為鈞院97年度訴字第2910號判決所闡示。舉重以明輕，被告依據檢調單位之調查資料，輔以原告所申報之看診記錄，作為認定原告違法及違約並據以核扣醫療費用之依據，自屬適法。
(七)原告稱被告以96年第1 季之西醫基層總額支付平均點值為核扣每點金額之依據並不合理，且其係被告之內部決議不能拘束法院云云，惟查：
１、因全民健康保險保費收入的成長遠不及醫療費用支出的成長，為有效控制醫療費用的合理成長，健保支付制度從84年3月開辦之論量計酬，逐漸導入論病例計酬，再從87年7 月實施牙醫總額支付制度，89年7 月施行中醫總額支付制度，90年7 月再辦理西醫基層總額支付制度，最後在91年7 月起辦理西醫醫院總額支付制度。健保法第50條第2 項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」
２、針對違規查處所產生之扣減或違約虛報醫療費用案件，處分書標的金額計算方式，以往的概念為「元」，自總額支付制度實施以來因有點值的概念，故「點」與「元」產生計算落差，為因應中華民國醫師公會全國聯合會等組織的意見，被告特於96年6 月13日召開會議，研商罰緩、扣減費用及違約虛報醫療費用之核算標準，參與會議作成決議者，除被告外，尚包含中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國藥劑生公會全國聯合會、中華民國護理師護士公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國醫事放射師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、台灣醫院協會等組織，其目的在確定健保法第72條罰鍰、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65 條 扣減醫療費用暨第68條違約虛報金額之計算依據，上開會議之決議非如原告所稱僅為被告之內部決議。
３、依被告96年健保醫字第0960052505號函所檢送之【研商「罰緩、扣減費用及違約虛報醫療費用之核算」會議記錄】之決議，有關健保法第72條罰鍰及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條扣減10倍醫療費用金額以被告第1 次處分函發文日期各分局最近一季確認之平均點值為核算每點金額之依據。
４、上開會議之決議係經被告與前開所列醫界各全國聯合會等組織共同討論通過所作成，且事後亦有檢送各醫事服務機構存查，原告因違法及違約而遭被告依上開會議決議核扣醫療費用，自屬適法。
(八)全民健康保險總額支付制度之實施，有賴於醫事服務機構之自主管理，虛報醫療費用將危害全民健康保險之財務健全，嚴重影響全民健康保險之永續經營。原告為醫師，知識水準已屬社會頂端，焉有可能不知海洋公司聘僱老醫師之目的在於規避全民健康保險合理門診量之規定，然於接受檢調單位調查時竟均口徑一致表示渠等僅負責醫療業務，行政業務均係由海洋公司負責等語以圖卸責，殊不可採。尤其渠等經濟收入亦屬優渥，竟仍以不正當方法溢領醫療費用，更屬違法。被告僅按原告各診所實際醫師診療情形，計算合理門診量之診察量，追扣系爭醫療費用，已屬從寬等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出被告所屬北區分局分別以96年10月29日健保桃醫管字第0000000000-A至G 號函（追扣醫療費用）、德明診所、德欣診所、德佳診所、德亞診所、德音聯合診所、德洋家醫專科診所、怡欣小兒科診所醫師看診紀錄等為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
（一）被告作成違約金額認定前，是否未對原告所開設之醫事機構進行訪查，亦未給原告說明之機會？於本訴訟結果有無影響？
（二）原告洪木記所簽署之「同意書」及原告所簽署之「分期攤還申請書」，得否認定為公法上之和解契約？
（三）被告得否以「原告診所之高齡醫師未實質看診」之理由而追扣醫療費用？
（四）被告核扣費用以96 年 第1 季之平均點值0.00000000元為計算標準，是否合理？
六、被告作成違約認定前，縱未對原告所開設之醫事機構進行訪查或未給原告說明之機會，於本訴訟結果無影響：
按健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，而非行政處分，其事後追扣醫療費用亦非行政處分，是被告如認有溢付之情事，僅得認為給付之法律上原因已嗣後不存在，對特約醫事服務機構提起返還公法上不當得利之給付訴訟，各特約醫事服務機構若認被告之追扣不合法（無論程序不合或實質不符），僅得依合約第23條提出異議後，再依確認之訴或給付之訴請求被告給付已經扣減之金額（或確認將要扣減之不當得利金額不存在）。是本院於給付及確認訴訟中，僅就被告所認定違約而應扣減金額之「結果」有審酌必要，縱被告認定違約金額之程序不合法，原告亦僅能爭執因該不合法所導致之「應追扣之金額不符」，殊無爭執認定違約程序不合法之必要。易言之，若應追扣之金額結果正確，因該違約認定只是公法契約行使之過程，並非行政處分，縱使未履行「行政處分」應注意之程序，於確認之訴或給付之訴之結果均無影響。
七、原告洪木記所簽署之「同意書」及原告王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中所簽署之「分期攤還申請書」，得視為公法上之和解契約：
（一）查原告等遭查獲以劉思寬等25位高齡醫師之名義申報診療費後，雖均已自行歇業，並分別於96年7 月2 日至12日間與被告終止合約，惟渠等負責醫師卻又各自擔任安信、德馨、仁心、大雅、正欣、健亞、怡康等7 家診所之負責醫師承接系爭債務，洪木記於97年1 月2 日簽署同意書，同意連帶清償，原告王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中於97年2 月4 日簽立分期攤還申請書附約，同意就7 家診所債務為連帶債務人，並承諾分期攤還，且各申請分期者提供本票乙紙，由其他6 名連帶債務人背書。
（二）原告洪木記於97年1 月2 日簽署同意書內容記載：「德佳診所0000000000（代號）原積欠中央健康保險局之債務（包括醫療費用、保險費、滯納金及利息），由本醫院（診所，即聖昌診所）承擔，並同意由中央健康保險局支付本醫院（診所）之醫療費用中扣抵。二、德佳診所負責人洪木記與本診所負連帶清償責任。」，又原告王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中於97年2 月4 日所簽署之「分期攤還申請書」（見被証9 ，原處分可閱覽卷第73頁）記載：「
一、各診所申請分期攤還積欠金額係已先行對93、94年點值分期追扣辦理沖銷後所剩餘金額。」、「上述申請人因積欠中央健康保險局應追扣德明‧‧等七家診所醫療費用計新台幣12 7,215,569元整（132,397,459 點），同意為連帶債務人，並承諾依下列方式分期攤還，如有一期無法攤還時，則視同全部到期，申請人願逕受貴局訴追，絕無異議。‧‧」，可知原告洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中係將其原擔任德佳、怡欣小兒科、德明、德亞、德洋家醫專科診所負責人所積欠原告應追扣之醫療費用，改由聖昌診所、怡康診所、安信診所、大雅診所、健亞診所之醫療費用中來分期追扣，同時由原告洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中擔任連帶債務人，顯已以連帶債務人之形式，讓步同意清償之前所積欠不當得利（包括93、94年點值分期追扣已沖銷之部分及剩餘部分），並就他人不當得利債務亦負連帶責任，原告洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中就其所之前所積欠之不當得利，即已經達成和解契約，不只是依全民健康保險醫療費用欠費分期攤還作業須知第3 條第1 項之1 、之3之 規定申請「分期攤還」而已。
（三）按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149 條定有明文，民法第199 條第1 項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第736 條規定：「稱和解者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止爭執發生之契約。」、第737 條規定：
「和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力。」，第738 條規定：「和解不得以錯誤為理由撤銷之。但有左列事項之一者，不在此限：
一、和解所依據之文件，事後發見為偽造或變造，而和解當事人若知其為偽造或變造，即不為和解者。二、和解事件，經法院確定判決，而為當事人雙方或一方於和解當時所不知者。三、當事人之一方，對於他方當事人之資格或對於重要之爭點有錯誤，而為和解者。」，前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用。從而，被告既未拋棄不當得利債權，其對於原告洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中前所應被追扣之醫療費用，其債之性質除存在不當得利債權外，亦存在和解契約債權，且既無民法第738 條規定所列之可撤銷事由，亦無其他和解無效之情事，原告洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中復以「老醫師看診並無違反特約」為由，訴請確認已經債務承擔且未來將被追扣之醫療費用債務不存在，並請求給付已經被追扣之部分，自無理由。
八、未經和解部分（原告鄭文生、張裕豐未於同意書或分期攤還申請書上簽名），被告得以「原告診所之高齡醫師未實質看診」之理由而追扣醫療費用：
（一）依合約第19條規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用，有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經被告查核發現已核付者，應予追扣。
（二）原告診所之高齡醫師未實質看診：
１、查原告與德林診所（屬被告台北分局管轄）等8 家診所之健保醫療費用請領業務，均由海洋公司負責承攬。海洋國際集團顧問甘福民於受調查時表示是伊在92年左右向海洋公司負責人魏進彬建議，可以利用聘請老醫師的方式，來調節各醫師的合理門診量，經伊和魏進彬共同討論後，由伊去跟這些老醫師洽談的。海洋公司行政人員於接受調查時表示，伊負責調整同一醫師每月門診量，因超出平均門診量，門診費用（診察費）會降低，此時就會調整予該公司合作的未實際看診的醫師，以便申請比較優惠健保給付。因為根據被告規定，醫師每月有其看診量的上限，超過上限門診費用會遞減，伊係以平均的方式，即以每月醫療院所看診的門診量，除以該醫療院所的醫生人數，取得1 個平均值之後，伊將每位醫師超出平均值的部分分給沒有實際看診的醫師。這些未實際看診的醫師，都是些具有醫師資格，但年紀很大，其雖於年輕醫師看診時會在場，但並沒有實際看診，該公司就是借用這些未實際看診醫師的牌，如有醫師實際看診人數超過合理門診量，就將多出來的門診人數調整給這些未實際看診的醫師，並進入電腦系統，以未實際看診醫師之密碼取代實際看診之醫師代碼，此即所謂的「調整」。至於崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等醫師出國期間暨張復海、劉忠光等醫師住院期間，其仍申請看診住院健保給付。因伊係負責將超出合理門診量的部分，分配給借牌予該公司之醫師，並未實際看診，伊係隨機分配門診量，並未注意到不合理的情形。
２、關係人王幼和、王政祿、孟貞才、房德惠、孫忠義、崔新民、黃先程、劉思寬、蕭四美、謝文德等高齡醫師於接受調查時均表示並非獨自看診，而是與負責醫師或年輕醫師一同「聯合看診」或會診，負責醫師或年輕醫師於看診時，高齡醫師在旁邊看他們的診斷有無錯誤。
３、原告負責醫師均表示，伊等係負責醫療業務部分，至於申請健保給付之方式及流程，都是海洋公司負責。其中
6 位醫師表示高齡醫師在診所內只有與其共同會診提供意見，沒有單獨替病人診療的狀況，原告等顯係以未實際看診之高齡醫師，規避醫師每月看診量上限之規定。
４、原告雖主張僱用高齡醫師係從事「聯合看診」或「會診」行為云云，然海洋公司負責人魏進彬及海洋國際集團顧問甘福民於檢調單位調查時，均自承聘請老醫師的目的，就是在調節合理門診量，已如前述，且高齡醫師崔新民、孫忠義、劉思寬、王展倫等醫師出國期間暨張復海、劉忠光等醫師住院期間，仍有申報健保給付之情形，原告雖稱此乃海洋公司之申報作業疏失，惟包括德欣診所、德亞診所、德音聯合診所等多家診所在內，自93年至94年，原告從電腦開機，看診醫師，跟診護士、列印資料、病歷記載及簽章，至申報醫療費用，均連續多次未有更正，顯不可能為申報作業疏失。何況，原告為一般醫療診所，並無「聯合看診」之必要，而原告所申報之看診記錄，劉思寬等25位高齡醫師之看診日數及件數均與其他醫師相當，惟其等均係每月領取最低3 萬元之固定薪資及每診2,000 元之車馬費，顯與其他醫師每月動輒數十萬元之薪資有相當大差距，該高齡醫師顯非「聯合看診」或「會診」之可比擬，原告主張尚不足採。
九、被告核扣費用以96年第1 季之平均點值0.00000000元為計算標準，並無違誤：
（一）查全民健康保險保費收入的成長因遠不及醫療費用支出的成長，為有效控制醫療費用的合理成長，健保支付制度從
84 年3月開辦之論量計酬，逐漸導入論病例計酬，再從87年7 月實施牙醫總額支付制度，89年7 月施行中醫總額支付制度，90年7 月再辦理西醫基層總額支付制度，最後在91年7 月起辦理西醫醫院總額支付制度。健保法第50條第
2 項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」
（二）針對違規查處所產生之扣減或違約虛報醫療費用案件，處分書標的金額計算方式，以往的概念為「元」，自總額支付制度實施以來因有點值的概念，故「點」與「元」產生計算落差，被告因於96年6 月13日召開會議，研商罰鍰、扣減費用及違約虛報醫療費用之核算標準，參與會議作成決議者，除被告外，尚包含中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國藥劑生公會全國聯合會、中華民國護理師護士公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國醫事放射師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、台灣醫院協會等組織，該會議之決議自非僅「被告之內部決議」，是該決議認為有關健保法第72條罰鍰及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條扣減10倍醫療費用金額，以被告第1 次處分函發文日期各分局最近一季確認之平均點值為核算每點金額之依據，被告乃於96年健保醫字第0960052505號函檢送之【研商「罰鍰、扣減費用及違約虛報醫療費用之核算」會議記錄】之決議，並依會議結論以96年第1 季之平均點值0.00000000元為計算標準，自無錯誤。
十、從而，原告洪木記、王玉璋、鄭喭文、李鴻麟、丘維中溢領之醫療給付不當得利債務，因達成和解另存在和解契約債務，且無和解可撤銷或無效之原因，自無債權不存在或不應追扣之理由。又縱認並無和解債權存在，但原告確有未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用之情事，原告等亦均已該當健保法第72條「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用」之情形，亦屬合約第19條所規定之「應可歸責於特約醫事服務機構之事由」，被告北區分局因而以96年第1 季之平均點值0.00000000元為計算標準，追扣原告等所溢領之醫療費用，並非無據。原告等訴請確認該債務不存在，並請求給付已追扣之金額，均為無理由，應予駁回。
十一、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第104 條、第98條第1 項前段、民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 2 月 25 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 吳慧娟
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 2 月 25 日
書記官 簡信滇