臺北高等行政法院判決
98年度訴字第880號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年3 月10日勞訴字第0970029765號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條第
1 項前段之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、事實概要：緣原告係由東碁工程有限公司（下稱東碁公司）申報參加勞工保險之被保險人，以因右側腦內出血致左側肢體偏癱，於民國（下同）97年3 月31日診斷成殘申請殘廢給付。經被告審查，以原告於95年8 月28日由東碁公司申報退保，96年11月12日再由該公司申報加保，其於96年1 月21日因右側腦出血初診，96年11月12日再加保前之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級，因屬停保期間之殘廢程度，此部分殘廢程度應不予給付。原告於97年3 月31日診斷殘廢時之殘廢程度仍符合同表第8 項第7 等級，因殘廢等級並未提高，以97年5 月19日保給殘字第09760350350 號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年9 月12日97保監審字第2068號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。
參、原告主張：
一、被告認定事實有違經驗法則、未盡調查事實舉證責任，違反醫師法、勞工保險條例（下稱勞保條例）第5 條、第53 條規定及行政程序法第9 、36、43條之規定：
（一）原告於95至96年間之保險有效期間，因高血壓至屏東世昌診所就診，高血壓為腦出血之重要危險因子，亦為監理會專科醫師所肯認，故存有相當因果關係。原告於右側腦出血「發現」之疾病當於96年1 月21日前即巳「發生」。被告以其特約醫師及監理會特約醫師就病歷審查稱「高血壓患者，不必然會發生出血性中風。」，對原告有利部分（高血壓患者，為腦出血之重要危險因子）未予斟酌，違反行政程序法第9 條規定。
（二）被告如認原告初診時已殘廢，應調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽（行政程序法第43 條參照）。該條立法理由：「判斷事實所依證據，其證明力，雖由行政機關全部意見陳述及調查證據之結果為自由心證，但仍應受經驗法則及論理法則之拘束。」，被告未於「初診時」調查原告已達殘廢程度，未盡調查事實舉證責任。依一般經驗法則，剛腦出血時須經相當時間治療出血，其後才會造成左側偏癱。如被告認原告於96年1 月21日初診時已達殘廢給付標準表第8 項第7 等級，應負舉證責任。蓋認定事實須憑證據不得出於臆測，行政法院（現改制為最高行政法院）61年度判字第70號判例意旨參照。非可由特約醫師僅依病歷泛言依醫理見解草率判定，否則將構成認定事實錯誤之違法。另按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」「所謂證據，自以積極而洽當，且對應證事實確能證明者，始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」（行政法院39年度判字第2 號判例及71年度判字第461 號判決參照）。
又「行政處分受有效推定，而不受合法推定」，即行政處分之合法性受質疑時，行政機關應對其處分之合法性負舉證責任。
（三）被告特約醫師依醫理見解，因96年1 月21日初診至96 年1月29日出院後並無新生中風，肢障應在中風時已形成，為停保期間之傷病，因「加保後未加重」，故不予核付。被告特約醫師認定無新生中風，肢障（97年3 月31日經原告專門醫師依醫師法第12條診斷）應於96年1 月21日初診時已形成（停保期間），被告特約醫師之認定有違反醫師法第12條之嫌。
（四）行政機關行使職權，固不應僅以組織法有無相關職掌規定為準，更應以行為法（作用法）之授權為依據，始符合依法行政原則（司法院釋字第535 號解釋理由書參照）。監理會組織條例並無得聘用兼任醫師之規定；勞工保險局組織條例僅於第11條第1 項有得聘用兼任醫師之規定，勞保條例第53條第3 項係審核職災診療費用之用，並無認定殘廢之授權，故被告及監理會明顯違法。組織法不能作為行為法的主要法源，且認定殘廢應由病人之醫師診斷判斷是否治療終止，再開具診斷書，非得由被告所引行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明3 ：「診斷書之內容係由『醫師』依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，如依該函允許被告為殘廢之認定，則勞保條例第53條之規定豈非形同具文。
（五）上開函係針對農保被保險人開立診斷書之說明，與本件係勞保之殘廢認定不同。況被告於鈞院96年度簡字第438 號判決主張「況農民健康保險與勞工保險係屬不同範疇之社會保險，其主管機關、適用對象及法令依據各有所不同，當不生援引比照之問題，如將行政院勞工委員會之函釋強適用於內政部主管之事務，顯然違反行政機關事權分立之原則，且勞保條例之相關規定亦非農民健康保險條例之特別法，如勉為適用，亦有違法律適用之原則，足見上述判決嚴重違反行政機關之事權分立原則及法律適用之一般原則，其違法之事實甚為明顯。」，被告明知違法，卻濫用權力，對原告為不利處分。內政部89年4 月6 日內訴字第8903231 號訴願決定書略謂：「被保險人殘廢與否，係以保險人自設或特約醫院『診斷』為據．．．。」
二、發生保險事故其發生原因係於何時存在，應非所問：
（一）按勞保條例第19條第1 項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」就保險事故發生之原因係於「何時存在未設任何限制」（司法院釋字第609 號解釋理由書參照）。又「未設任何限制」並不等於「未有明定」（95年5 月18日函）。大法官解釋有拘束全國各級機關及人員之效力。（司法院釋字第185 號意旨參照），除解釋之外，學者大多認為亦包括解釋理由書所表示之法律見解或解釋理由書中與主文有關之法律見解。
（二）復按行政院勞工委員會（下稱勞委會）82年3 月16日台82勞保三字第15865 號函：「有關被保險人如經查證於加保前已診斷確定罹患紅斑性狼瘡及癌症，歷經『緩解期』於加保後再發病者，視為加保生效後發生之事故，得依勞工保險條例之規定請領保險給付。」。內政部93 年2月20日台內社字第210387號函：「被保險人加保前事故發生時間之認定，應依勞工保險條例施行細則第56 條 第2 項規定，以勞保特約醫療院所認定者為準，惟被保險人加保前之傷病如曾在非特約醫療院所診療，並得取各該醫療院所出具之有關病歷資料，供作審定應否給付之參考。」只要於保險有效期間發生保險事故，即應予以保險給付，不問發生保險事故之原因及時間。保險事故原因發生時雖未投保勞工保險，但只要保險事故發生時，被保險人確有從事工作並投保勞工保險，被告即應為保險給付。縱使被保險人於加保前即已患有傷病，如於保險有效期間發生殘廢，雖其殘廢肇因於該傷病，被告仍應為殘廢給付。
三、 殘廢事故應經治療終止，症狀固定，經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原，始得為殘廢之認定：
（一）按勞保條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表
2 。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。勞委會89年9月22日台89勞保三字第0041273 號函：「查依勞工保險條例第53條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。上開係指被保險人於符合『經治療終止』或『請領傷病給付期滿』或『經治療1 年以上尚未痊癒』三種情況之一，得依規定請領殘廢給付，並不僅限於『經治療1 年以上者』始得提出申請。所詢被保險人因神經萎縮罹患聽覺障害，如符合前揭規定要件之一，得檢具全民健康保險特約醫療院所開具之診斷證明及相關給付申請書件，向勞工保險局申請殘廢給付。」。
（二）原告於96年1 月21日初診時並未符合上列三種情況之一，何來已達殘廢，符合殘廢給付標準表第8 項第7 等級。勞工保險殘廢無法成立，自無殘廢等級並未提高之問題。被告以95年5 月18日勞委會函擴張解釋「停保期間」即「加保前」，將勞保條例第19條之「發生保險事故」解為「發生保險事故之原因在停保期間，即不予給付或應扣除殘廢程度。」。若95年5 月18日勞委會函未擴張解釋，則勞委會82年3 月16日勞保三字第15865 號函為何在保險事故發生殘廢時，還可給付殘廢給付。73年2 月20日台內社字第210387號函，加保前之傷病而引起之殘廢在加保後實際從事工作，而其殘廢或死亡係在保險有效期間發生者，自仍應予給付。亦明示加保前事故發生時間之認定，應依勞保條例施行細則第56條第2 項規定（現已修正納入勞保條例第19條第1 項請見修正說明），以勞保特約醫療院所認定者為準。
（三）原告於97年3 月31日發生殘廢事故係在保險有效期間（96年11月12日起），不容被告以96年1 月21日因右腦出血之疾病初診原因，致左側肢體偏癱而違法認定係停保期間之保險事故。
四、原告於保險有效期間發生保險事故，符合勞保條例第53條、第19條第1 項及勞委會95年5 月28日函示前段之構成要件，依法得請領殘廢給付：
（一）勞委會95年5 月18日勞保二字第0950025649號函示：「核釋勞工保險條例第53條第1 項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609 號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。」。原告96年11 月12 日實際再受僱於東碁公司並參加勞工保險，因加保前（實際上係停保期間95年8 月28日至96年11月12日）之傷病（96年1 月21日因右側腦內出血初診）經治療終止，症狀固定，身體遺存障害，符合殘廢給付標準表之第8 項第7 等級殘廢，並經保險人特約醫院（屏東基督教醫院「診斷」為永久殘廢，則應為得依規定請領殘廢給付。
（二）行政程序法第161 條規定：「有效下達之行政規則，具有拘束訂定機關、其下級機關及屬官之效力。」被告及其主管機關當受95年5 月18日函前段之拘束。該函同時停止適用勞委會77年8 月6 日台77勞保二字第17104 號函及79年
3 月10日台79勞三字第04451 號函，係因司法院釋字第
609 號解釋意旨，勞保條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在應非所問（不當然等於95年5 月18日函之未有明定）而作出該函。主要意旨係「以各該傷病發生原因須在保險有效期間發生為條件，增加勞工保險條例所無之限制，不符比例原則。」，被告將「保險事故發生之原因」（腦出血之疾病）不當聯結為「加保前之殘廢」，錯誤適用同函後段，違背不當聯結禁止原則。
五、被告違反平等原則：
（一）行政程序法第6 條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」
（二）被告審理另案96保監審字第2648號有關台北縣三峽鎮林先生之殘廢給付，其案情與本件幾乎一樣，被告駁回其申請，只經爭議審議即以核付。本件如為相同之事務請命被告為相同之處理。爰聲明請求「訴願決定、爭議審定及原處分關於認定殘廢事故發生於停保期間而扣除之部分撤銷，請依法給付殘廢補助費」。並聲明請求判決1.訴願決定及原處分均撤銷。2.被告應核給殘廢給付。
肆、被告主張：本件先後經被告及監理會2 位特約醫師審查，咸認原告於95年8 月28日退保前雖有高血壓，並不必然發生出血性中風，其於96年1 月21日停保期間始因出血性腦中風初診，經治療後於96年11月12日再加保前之殘廢程度已符合殘廢給付標準表第8 項第7 等級，係屬停保期間之殘廢程度，應不予給付；又其97年3 月31日診斷殘廢時之殘廢程度仍符合同表第8項第7 等級，殘廢等級並未提高。被告調取原告病歷資料，據醫理見解審定，否准所請殘廢給付，應無不合。爰聲明請求判決原告之訴駁回。
伍、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、殘廢給付受理編審清單、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告於96年11月12日再加保前（於96年1 月21日右側腦出血初診時）之殘廢程度，是否已達勞工保險殘廢給付標準表第
8 項第7 等級？
二、爭保險事故是否為95年8 月28日退保前之高血壓所引發？
陸、本件應適用之法條與法理：
一、勞保條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
二、保條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，勞委會92年4 月8 日勞保二字第0920019528號函：「．．．被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」、95年5 月18日勞保二字第0950025649號令：「核釋勞工保險條例第53條第1 項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第
609 號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。
柒、被告所聘審查醫師就原告「殘廢等級有無加重」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
一、按保險事故是否職業傷病導致？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
二、可知關於「被保險人本次該當何級障害標準」、「其殘廢等級有無加重」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。該「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第
319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
三、原告雖主張被告無從舉証証明伊於96年1 月21日右側腦出血初診時，已達勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級程度，且伊自95年起至96年間有於加保有效期間在屏東世昌診所因高血壓就診之紀錄，系爭保險事故係95年8 月28日退保前之高血壓所引發云云，惟查：
（一）經被告調取原告於財團法人屏東基督教醫院就診病歷資料、世昌診所之就診病歷資料、連同原告檢附之申請書件及殘廢診斷書送請其特約專科醫師審查，據其簽示意見略以：「96年1 月21日因腦出血致右側肢體無力，96 年11 月12日加保時為第8 項第7 等級之標準；97年3 月1 日診斷殘廢時，殘廢程度未改變，仍為第8 項第7 等級。」、「高血壓為腦出血之重要危險因子，但不可以高血壓之有無即認定為致病因（高血壓太常見），但須以腦出血發生之日起算，維持原審定標準。」，有該醫師審查意見表附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
（二）經送監理會專科醫師審查，其審查意見亦認：「申請人95年8 月28日退保，96年11月12日再加保，而於停保期間96年1 月21日發生出血性腦中風住院，保守療法至96年1 月29日，申請人出院後（加保後）並無新生中風，其肢障應在中風時已形成，為停保之傷病，因加保後並未加重，勞保局不予核付為合理。申請人退保前雖有高血壓，不必然發生出血性中風」等語，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成殘廢程度，且係屬職業災病云云，尚不足採。
四、從而，原處分以原告於96年11月12日再加保前之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級，因屬停保期間之殘廢程度，與勞保條例第19條第1 項規定不合，應不予給付。原告於97年3 月31日診斷成殘時，殘廢程度仍屬第8項第7 等級，殘廢程度並未提高，且系爭保險事故亦非95年
8 月28日退保前之高血壓所引發，乃核定不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷，並請求核給付殘廢給付，為無理由，應予駁回。
捌、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第1 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 7 月 16 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 7 月 16 日
書記官 簡信滇