臺北高等行政法院判決
99年度簡字第183號原 告 邱建銓即信恆診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 黃雪莉
楊世同洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其標的
之金額合計為新臺幣（下同）49,238元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡本件被告代表人原為鄭守夏，訴訟進行中變更為戴桂英，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告（醫事機構代號：0000000000，獨資）於民國（下同）92年間與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），茲因向被告申報95年12月、96年5 月及96年
6 月門診診療費用，經被告核刪：95年12月份保險對象鄧保、陳星宇及施維政；96年5 月份保險對象林麗婷、吳燦麟及施美美；96年6 月份張澄雄、江德政及許石雄之門診給付，核減點數如附表所示。原告分別申請復核，被告分別以97年
4 月9 日健保北費二字第0975509215號函、97年12月4 日健保北費二字第0975533596號函及97年12月4 日健保北費二字第0975533597號函維持上述刪核決定，原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以98年4月8 日健爭審字第0980007899號審議決定予以駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決被告應給付原告95年12月醫療費用714 元，及自97年1 月11日起，迄清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；96年5 月醫療費用7,721 元，及自97年8 月19日起，迄清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；96年
6 月醫療費用40,803元，及自97年10月14日起，迄清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。並主張如下︰
㈠不服被告刪減各該保險對象點數，起訴請求之理由詳如附表所示。
㈡關於時效部分，茲檢附95年2 月9 日全民健康保險醫事服務
機構醫療服務審查辦法第6 條規定意旨，申報醫療服務點數之日期應為連線申報之日期，而非提起行政訴訟之日期，之後並於法定時效期間內提出申覆及爭議審議，故其時效為延續，並未中斷。訴訟代理人對於申報期限之規定，認知顯有誤。醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數若超過第5 條所規定之時間，則無法獲得暫付款，同時必須抽審該月份之病歷，在被告抽審必罰的原則下，無形中增加了醫療服務機構很大的負擔，且原告打字速度慢，可謂曠日費時，但是原告本來就沒用錯，卻還是要受罰，被告所要調閱的資料，原告亦依規定完整附上，可以證明原告均已遵守被告之規定，因此為了維護應有權益，若時間上自己打字來不及，又要花錢消災，故懇請被告不要再胡亂核刪醫療費用，原告均依據被告規定予以看診，若每個月都還是要寫申複，之後還要寫爭議審議，僅係浪費時間罷了。且被告審核醫師於人工審查時，彼此認識，對於熟悉之診所或醫師自予從寬，然不熟悉者則從嚴審查，且審核醫師姓名亦受保護，顯有不公。依現在進步之科技，自應採取電腦審查始為公平。且依個案不同，亦不只有一種治療方式，若依被告之模式，豈不僅有一種治療方法，顯違常理。且所謂「見仁見智」亦無一定標準，「具爭議性」所指為何，被告亦無法清楚說明，僅以「見仁見智」、「具爭議性」即令醫療機構無法獲得醫療給付，更須受到罰鍰。對於被告而言，豈不一本萬利？，若依被告所言，只要審核醫師不同，即使係「具爭議性」、「見仁見智」，醫療機構必須負責舉證，豈不表示保險人不能證明醫療機構又錯誤情況下，即可不給付醫療費用？且對於「專業審查不予支付理由」的調無都無法說明清楚定義，則其所謂專業性所指為何，實令人費解且爭議審議委員為與被告均隸屬於行政院，其中立性亦令人質疑。且爭議審定委員會之醫師或初審醫師之決定，若皆予尊重，何須有行政法院存在。
㈢綜上，被告應給付原告95年12月醫療費用714 元（（241,29
3 ×（9+9+9 ）/ 8,572+70）= 830.000000000000點，每點支付金額0.000000000000元），自97年1 月11日起，迄清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；96年5 月醫療費用7,721 元（（217,840 ×（202+（53-50 ）+100）/7,325+201+35 ）=9306.000000000000點，每點支付金額0.000000000000元），自97年8 月19日起，迄清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；96年6 月醫療費用40,803元（226,961×（317+633+633 ）/ 7,072 + 316+35 =51154.000000000000點，每點支付金額0.000000000000元），自97年10月14日起，迄清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠按兩造合約屬行政契約，依行政程序法第149 條規定及民法
第127 條規定意旨，故醫生之報酬請求權因二年不行使而消滅。次按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第五條規定可知，各月份之醫療費用請求權時效至遲應自次月21日起算。而本件原告請求之3 個不同月份醫療費用之請求權，現皆已罹於2年時效。
㈡原告就審核結果不服時，負有證明審核結果已達於「錯誤」之責任。
⒈按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，
先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
⒉上述說明除有鈞院97年度訴字第1313號判決及最高行政法
院98年度判字第551 號判決可稽外，類似案件，原告亦曾在鈞院提起，由鈞院以95年度簡字第454 號、97年度簡字第682 號審理，均遭駁回，其中97年度簡字第682 號案件上訴至最高行政法院後，仍遭最高行政法院以99年度裁字第2679號駁回確定，可見醫事服務機關必須能舉證證明被告醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻審核結果。
㈢各該保險對象初審、複審、爭審、行政訴訟，皆經專業審查
，茲彙整專業審查意見及檢附不予支付理由代碼，詳如附表所示。
五、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法（下稱健保法）第51條第1 項、第52條分
別規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」基於上開授權，行政院衛生署制定有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）、全民健康保險藥價基準（下稱藥價基準）。審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與保險支付標準規定不符。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」藥價基準第二章之貳之四規定：「貳、不予支付之藥品：……四、不符合藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」，據此，被告就藥品給付再為進一步為細節性、技術性規範，制訂「全民健康保險藥品給付規定」、「全民健康保險基層醫療費用審查注意事項」等規範。又，「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、……核付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於系爭健保合約第1 條第1 項、第10條第1 項約明，是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開規定為據。
㈡第按，「舉證責任」一詞有被使用指涉屬於主觀舉證責任之
證據提出責任，及在訴訟結果事實仍陷於真偽不明時，分配此不利益即敗訴危險之客觀舉證責任。由於行政訴訟採職權調查主義，並無證據提出責任，因此所謂之舉證責任係指「客觀舉證責任」。舉證責任規則是事實認定失敗時介入，使本案要適用之法規仍可能適用，具有將事實不明轉化為終局法律效果之轉化功能，及將事實無法證明之不利益分配於當事人間之分配功能。關於行政訴訟舉證責任分配之見解甚眾，我國實務上通常採規範理論說，即區分權利發生規定、權利障礙規定、權利消滅規定及權利排除規定，並與「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」原則相結合，導出：主張請求權者，就請求權發生事實負舉證責任；主張請求權效力之消滅者，就消滅事實負舉證責任。本諸上開分配原則，原告依兩造間系爭健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，就其業基於保險醫事服務機構地位完成「合於契約本旨」之醫療行為乙節，負舉證責任。由於全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要」、「且非無效或過度治療」者始可認係符合健保特約本旨之給付行為，而得據以請求被告給付相對之醫療服務費用，至於如何程度謂之必要，且非無效或過度治療，原則上以符合兩造健保特約所載明適用之各項規範，如「審查辦法」、「藥價基準」、「全民健康保險藥品給付規定」、「全民健康保險基層醫療費用審查注意事項」等所揭諸者為標準，當然，保險醫事服務機構所提供之醫療給付是否符合標準之客觀舉證責任，應由保險醫事服務機構負擔，合先敘明。
㈢本件兩造爭執被告就原告申報如附表所示關於鄧保等9 名保
險對象之醫療費用核定不予支付，原告乃依系爭健保合約關係，訴請原告給付醫療服務費用及遲延利息，有無理由，本院論述如次：
1.保險對象鄧保、陳星宇及施維政部分︰⑴「Ｄanzen 、Varidas 等消腫劑，挫腫傷大可使用，如
係外傷縫合或手術則不須使用，使用期間以一星期為原則。」為全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項貳之三「外科審查注意事項」第19點第2 款所明定，而藥品Ｄanzen 與藥品Enzdas 成份完全相同，皆為「SERRAPEPTASE」，故而，兩種藥物是一樣作用，依上開規定，Enzdas使用於外傷，應亦限於挫腫傷，使用期間也以一星期為原則。
⑵核依病歷記載，上開3 名保險對象均係因開放性外傷而
於原告處就診，而非挫腫傷，然被告均投予Enzdas藥物，是依病歷記載及病況，確實不足以支持本項藥品之使用。
2.保險對象林麗婷部分︰⑴Bockey（男性短暫性缺血性發作、預防心肌梗塞、預防
心栓性栓塞症）及Solantin（冠狀動脈擴張劑）兩種藥品都是使用在短暫性缺血性心臟病及慢性狹心症之治療上，此為兩造所不爭執，並有行政院衛生署藥品許可證為憑。雖原告起訴主張保險對象林麗婷有「心絞痛」「急性冠狀動脈缺血和心肌梗塞」等缺血性心臟病之病症狀況，故投予上開藥物云云，但本件原告對此一保險對象申報之傷病名稱為「焦慮狀態、胸悶、心搏過速、失眠」，並無原告所稱之心絞痛或缺血性心臟病及慢性狹心症等症狀，經調閱林麗婷之就醫紀錄顯示，該保險對象96年至今，從未因缺血性心臟病或其他心臟疾病就醫。再者，一般心肌缺血可在EKG （心電圖）上看到ST上升或T 波倒反，亦為兩造所不爭，然保險對象林麗婷之心電圖並無此現象，無法確診為缺血性心臟病，同時也無血脂，血糖異常，血壓也不高（106 ／42），以此，依病歷記載及病況，確實不能支持上開2種用藥。⑵另原告針對保險對象林麗婷主訴「失眠、焦慮」部分，
同時投予「Amprazo 」與「Zolpi 」兩種藥品，並稱前者為屬於抗焦慮藥物，後者為安眠藥物，作用不同云云。然Amprazo 藥品為非巴比妥類（即Benzodiazepine）藥物，此類藥物之藥理作用均為抑制大腦皮質，主要差別只是在於作用起始的長度及其藥效維持的長短而已（Amprazo 屬短效性），而Zolpi 藥品則透過W1亦作用在Benzodiazepine receptor ，二者就此部分具同性質，同時開立，是否必要且無過度，不無疑慮。
3.保險對象吳燦麟部分︰⑴原告對保險對象吳燦麟過敏反應部分，投予Decone類固
醇藥物，其適應症為氣喘、蕁麻疹、灼傷、風溼性關節炎、支氣管氣喘、皮膚炎等；惟該種藥品會對抗胰島素，增加血糖及脂肪酸，故盡量不用在糖尿病患者，如糖尿病患者遇到過敏反應，一般以不同種類抗組織胺為宜，為一般用藥通則，有卷附成大醫院藥劑部藥品查詢系統資料、亞東醫院過敏免疫風溼科類固醇用藥介紹等件影本可憑。
⑵依病歷記載，保險對象吳燦麟除有過敏反應外，並罹患
糖尿病，尤其該保險對象核減之當天血糖檢測為226mg/dl（正常值為126 mg/dl ），高出正常值很多，揆諸前揭用藥通則，被告因此認定原告投予Decone類固醇藥物，為無必要，應無違誤。原告雖舉出若干反證，指其他醫師用藥亦不乏對於糖尿病者於過敏反應時投予類固醇，惟個案情況不同，本不能比附援引，既然糖尿病患者過敏反應時，得以抗組織胺治療，即可降低糖尿病發之風險，則非有「例外情況」，即難認有施以類固醇治療之必要。原告未說明保險對象吳燦麟有何例外之處，捨棄抗組織胺治療法，逕投以類固醇藥劑治療，其醫療行為之必要性有所欠缺。
4.保險對象施美美部分︰⑴依原告所述，及病歷所載，保險對象施美美並未主訴任
何肝炎症狀，僅因前有肝炎病史，故回診抽血追蹤檢查。雖然GOT 、GPT 都可當做肝功能的評估，但肝炎方面
GPT 可信度較高，此一醫學論，既為兩造所不爭執，則就保險對象施美美肝炎病史，參酌病歷也無其他肝症狀記載以觀，進行GPT 即屬已足，苟GPT 值偏高，再為其他檢測，始為必要。誠然，以醫病關係而論，病患曾罹患肝炎，對於肝功能有所疑慮，自費求為各項肝功能檢查，施予檢驗，並無不當，但如以全民健康保險醫療給付關係而論，無任何症狀，也未進行詳細問診、評估，病歷內也無特殊理由之記載，即施予全面檢查，則有醫療資源浪費之嫌，其醫療行為容有過度。
⑵原告雖主張「全民健康保險藥品給付規定」規定使用肝
庇護劑要同時檢驗GOT 、GPT ，又指「全民健康保險醫療費用審查注意事項」規定門診應檢查GOT 、GPT ，被告竟悖於上開規定，指同時為上述2 項檢查為不法，實屬無據云云。惟「全民健康保險藥品給付規定」第3 章代謝及營養劑3.3.1 關於肝庇護劑之使用，規定如下︰
「1. 肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師
依肝功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情處方之。①HBV （＋）、HVC （＋）之病患且GOT 、
GPT 值大於（或等於）正常值上限1 倍以上。②任何原因所引起之肝硬化且GOT 、GPT 值大於（或等於）正常值上限1 倍以上。③HBV （－）、HVC （－）之病患且
GOT 、GPT 值大於（或等於）正常值上限2 倍以上。……」是原告就保險對象施美美縱有肝炎之疑慮，於GPT檢測正常後，即無再施行GOT 之必要，況且，原告就保險對象也未為任何肝庇護劑之處方，其主張有開立肝庇護劑之必要，始依「全民健康保險藥品給付規定」為
GOT 、GPT 之檢測云云，實無可採。至於「全民健康保險醫療費用審查注意事項」關於內科門診部分審查注意事項就GOT 、GPT 之記載如下：……6.GOT 、GPT 異常，門診得檢驗HBSAG 、anti HCV。檢驗AntiHBS 應依臨床需要（如急性B 型肝炎恢復期）謹慎檢驗。……」係指「如GOT 、GPT 異常」，得為進一步檢驗，要無原告所謂內科門診應全面進行GOT 、GPT 檢測之規定，原告援引此一規定作為全面進行GOT 、GPT 之理由，恐係出於文字誤解。
5.保險對象張澄雄、江德政及許石雄部份：兩造就保險對象張澄雄、江德政及許石雄是否應投予「Carlatrend」有所爭議。但Carlatrend為β-blocker（乙型阻斷劑），具有降心速、心率及降壓作用乙節，則係兩造所不爭執，是以，以上開藥物為處方時，病歷應記載病患之脈搏，茲為評估。核諸上開3 名保險對象之病歷，均屬高血壓患者，無關於脈搏方面之記載，是否足以支持實施本項藥品，頗有疑慮。原告未能提出記載病患脈搏之病歷，Carlatrend處方之必要性，即無從確認。
㈣從而，經本院依職權調查證據，對原告就其上開保險對象所
為之醫療行為是否必要，且非過度、無效，為合於系爭健保特約本旨之債務履行乙節，無從得確認心證，揆諸前揭說明，其不利益應歸於原告負擔，認原告未為合於債務本旨之履行，無從請求對待給付。
㈤本件並無民法第127 條短期時效之適用：按民法第127 條所
謂「醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款之請求權，因2 年間不行使而消滅」，係指醫師、藥師等「營業人」對「消費者」（病人）之請求權而言，因此種請求權均係基於消費者日常生活頻繁之交易，故賦予較短之時效以促其從速確定，此觀諸同條規定之對象均指旅店、運送人、出租業者、律師、技師、商人等營業人自明，最高法院39年台上字第1155號判例謂：「民法第一百二十七條第八款所定，商人、製造人、手工業人所供給之商品及產物之代價，係指商人就其所供給之商品及製造人、手工業人就其所供給之產物之代價而言，蓋此項代價債權多發生於日常頻繁之交易，故賦與較短之時效期間以促從速確定。若以商品或產物為標的之債，其債權人既不必為商人、製造人或手工業人，即因此所生之請求權與一般之請求權無異，自應適用一般之長期時效規定，而不包括於本款所定短期時效之內。」，亦同上旨，本件原告對被告醫療費用給付請求權，係基於全民健康保險合約（行政契約）而產生，並非醫師對病人（消費者）之請求權，自非前揭短期時效債權之範圍，仍應適用一般公法上請求權5 年之時效，故被告主張原告請求部分已罹於短期時效云云，尚非可採，惟本件爭議個案，均已實體認定如前，時效抗辯部分，僅附此敘明。
六、綜上所述，被告就原告申報上開保險對象醫療療費用，不予給付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用及法定遲延利息，核與兩造間健保特約醫事服務機構合約約定、醫療服務審查辦法第15條等規定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 4 月 29 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 4 月 29 日
書記官 徐子嵐