臺北高等行政法院判決
99年度簡字第326號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙0000000訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年2 月25日勞訴字第0980035065號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係臺南縣汽車駕駛員職業工會前被保險人，因「右中腦動脈瘤破裂併腦內出血」住院，前已領取民國97年4 月23日至97年5 月12日期間共20日普通傷病給付在案。
嗣於98年6 月9 日以同一傷病稱係97年4 月20日開計程車拉客時突發身體不適所致，改按職業傷病申請97年4 月23日至98年4 月21日期間傷病給付。案經被告審查，以原告所患非屬職業傷病，乃以98年7 月31日保給簡字第021121237 號書函核定所請傷病給付仍按普通傷病辦理（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會以98年11月12日98保監審字第3858號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告係計程車駕駛，每日工作時間從凌晨4 、5 點至夜間10點，共15、16小時（此有善化車站人員可證），依正常人之看法早已是過勞。原告病發當時正在招攬客人，也許是因為講話過於激動，以致於病發（此亦有車站人員戊○○看見，並為原告叫救護車），可證原告之傷病係在執行職務時發生，惟被告不採對原告有利之證據，而否准原告之申請，實令原告不服。
（二）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應作成給付原告新臺幣371,825 元職業傷病給付之處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）本件原告以因「右中腦動脈瘤破裂併腦內出血」住院診療，申請97年4 月23日至97年5 月12日期間普通疾病傷病給付，案經被告審查符合規定，自原告住院之第4 日即97年
4 月23日起給付至97年5 月12日出院止共20日計新臺幣（下同）14,633元。嗣原告以同一疾病稱係於97年4 月20日開計程車拉客時突發身體不適所致，改按職業傷害申請97年4 月23日至98年4 月21日期間傷病給付。經查，原告曾以同一事故申請職業傷病失能給付，經被告於98年7 月2日派員訪查原告發病前之工作情形，據原告稱略以：「（從何時起擔任何項職務？）自民國74年1 月起以計程車載客為業。」「（詳細工作內容如何？）計程車載客工作，並配合臺南縣善化火車站之火車班次於站前排班等候載客。每日載客趟次約10至15趟次。」「（每月及每週工作時數含加班若干？）每週一至週五工作時間為上午4 時至晚上12時許，週六及週日工作時間為上午3 時30分至晚上12時許。早餐、中餐及晚餐會在家裡用餐，休息1 至2 小時，平時於善化火車站排班，未載客時就在車上躺著休息。全月無休息日，每日工作時間約15小時。」「（發病時間、地點及過情形為何？）97年4 月20日上午5 時許在臺南縣善化火車站等候載客時，突感身體不適而倒於地上，經路人通知火車站員工叫救護車將我送到麻豆新樓醫院急救。」「（發病當時正從事何項工作？與執行職務有何關係？）發病當時正在善化火車站前等候排班載客。」「（發病當日、前1 週及前1 個月工作內容為何？是否承受極大心理或生理壓力？）我於97年4 月20日發病當日、前1 週及前1 個月工作內容如常，每日均於上午3 、4 時就駕駛個人計程車到善化火車站前排班等候載客，工作時間頗長。是否承受極大心理或生理壓力本人並不清楚。」等語，又經被告洽調原告就診之台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院（下稱新樓醫院麻豆分院）病歷資料，併全案送請職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「本案未遭受異於尋常的工作身心壓力，未過度加班逾時（個人計程車），本身有高血壓，乃中風之危險因子，故非屬職業傷病。」據此，所請失能給付被告核定按普通疾病辦理，惟原告於98年4 月21日診斷失能，係保險效力終止後之事故（原告已於97年6 月10日退職退保並請領老年給付在案），所請應不予給付。原告不服被告核定，層提審議及訴願，均遭駁回。至原告申請傷病給付案，經被告將全案資料再送請專科醫師複審，據醫理見解：「拉客的舉動不會讓動脈瘤破裂，醫理機轉不合。此案乃自發性動脈瘤破裂，非職業傷病。」據此，原告所請傷病給付被告核定仍按普通疾病辦理。原告不服被告核定，申請審議，主張「本人於97年4 月20日工作中發生事故，每日工作時間自早上4 、5 點至晚上10點，屬超時過勞工作，本人又沒有高血壓，綜觀本起事件乃職業災害事件。」惟經監理會以其特約專科醫師之審查意見：「曾先生本身高血壓未規則控制，是腦出血中風之危險因子，亦無客觀明確事實顯示其發病前有超乎尋常之工作壓力。綜合上述理由所患不得視為職業病。」而認被告原核定應無不當，予以審定駁回。又原告不服審定，向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，主張「本人並無高血壓，亦未有相關就診紀錄，每天清晨4 時至夜間10時工作至少16小時，早已過勞。
97年4 月20日是在工作拉客的過程當中發病，也許是有講到比較激動處所致，確屬職業災害。」案經被告將全案再送請另一位職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「曾先生所患為腦動脈瘤破裂，較屬自發性疾病，其另有高血壓（住院後發現，門診記錄亦有），亦是促發危險因子之一。其從事計程車駕駛，是否有超時加班工作負荷，無客觀資料可以認定之。又所稱『拉客時講話較激動』，無法認為是發病之主因。」並經勞委會以「按勞工保險局於原告向其提出職業傷害傷病給付申請時，有依職權調查證據之義務，於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即特約專科醫師之陳述，為證據之用。據此，本件既經勞工保險局及勞工保險監理委員會特約專科醫師多次審查，咸認原告所患非屬職業傷病，被告核定按普通傷病辦理，並無違誤，原審定遞予維持，亦無不合。」而決定駁回在案。
（二）經查，被告審查被保險人所請職業傷病，無法僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業部分，當洽調相關資料併同全卷申請書件，送請專科醫師審查。次查，本案既先後經被告及監理會共3 位特約專科醫師就原告之工作情形及相關病歷資料審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患非屬職業傷病，故被告所為處分於法並無違誤。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之經過事實，為兩造所不爭執，且有原告勞工保險給付申請書暨給付收據二紙（97年5 月13日、98年6 月9 日）、被告97月5 月23日保給核字第097021101532號函、98年7 月31日保給簡字第021121237 號函（即原處分）、監理會98年11月12日98保監審字第3858號審定書、行政院勞工委員會99年2 月25日勞訴字第0980035065號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，應認屬實。
五、原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以其所受傷病係因從事計程車駕駛工作與客人議價過於激動引發之職業傷病云云，據為主張，故本件所應審究者乃為：原告是否屬職業傷病而得請領職業傷病給付？原處分是否適法？
六、本院之判斷：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。
但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付
6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條、第36條定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第
2 項規定訂定之。」；「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」；「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」；「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」，勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條、第2 條、第3條第1 項及第21條各設有規定。
（二）原告主張其右中腦動脈瘤破裂，係於97年4 月20日工作中發病所致，應屬職業傷病云云。經查，原告提出之財團法人台灣基督長老教會新樓醫院麻豆分院（下稱新樓麻豆分院）98年4 月21日勞工保險失能診斷書雖載明，原告右中腦動脈瘤破裂，腦出血，係於97年4 月20日至該院急診轉台南新樓緊急手術等情，然經被告台南市辦事處查訪，原告15年前申請個人自營計程車行後就一直在台南縣善化鎮火車站前排班等候載客，97年4 月20日約上午5 時在該站前排班等候載客時，突感身體不適昏迷不醒倒地等情，有該辦事處98年7 月2 日保南市辦字第0970號函暨勞工保險被保險人個案資料訪查回覆表附於原處分卷可稽；且經被告函詢新樓麻豆分院，據覆原告「於97年4 月20日初診，突發昏迷在火車站旁（善化中山路車站前），由119 救護車送至本院急診……當時患者無外傷，事發前並無異常現象；患者有高血壓病史……」，是原告右中腦動脈瘤破裂，雖適逢在執行職務中發生，然究係「因執行職務而致傷害」、或「於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係」，或屬一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，自非僅憑個人主張即得逕予認定。
（三）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文。本件保險人即被告，為審核被保險人是否合於保險給付，自得依前開規定調閱各醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片等，送請聘用之專科醫師表示審查意見，以為審核之參據。經查，本件經被告調取原告於新樓麻豆分院病歷，併同原告診斷書、訪查報告及相關資料，送請特約審查醫師審查，其意見以「拉客這個舉動不會讓動脈瘤破裂，醫理機轉不合。此案乃自發性破裂，非職業傷病。」及「⒈未遭受異於尋常的工作身心壓力。⒉未過度加班逾時（個人計程車）。⒊有高血壓，乃中風之危險因子。⒋非職業傷病。」足見原告情形已難認屬職業傷病所致，且於爭議審議及訴願程序中，經再送監理會及被告特約專科醫師審查，亦認「大腦血管瘤為自身之疾病，與工作本身無因果關係；出血發病前並無超乎尋常之工作壓力，綜合上述，不符職業傷病之申請。」「⒈所患為腦動脈瘤破裂，屬自發性疾病，其另有高血壓，亦是促進危險因子之一。⒉其從事計程車駕駛，是否有超時加班工作負荷，無客觀資料可以認定。⒊所稱拉客時講話較激動，無法認定是發病主因。」此亦有醫師審查意見表分別附於審議卷及訴願卷可參，是以本件被告依據作為判斷基礎之病歷資料係病患即原告之主治醫師就其實際病情、檢查及治療結果作一詳實客觀之紀錄，且由被告特約醫師依據原告之工作情形、申請書件及病歷資料綜合判斷提出審查意見，故被告依此程序調查事實證據並為必要鑑定後所為之核定，自為符合醫學專業之審查結果，應屬可信，故被告認定原告非屬職業傷病，洵屬有據，原告所稱上情，核屬個人主觀臆測，並不足採。
（四）從而，原告以其前於97年4 月20日所患右中腦動脈瘤破裂、腦出血，改按職業傷病申請97年4 月23日至98年4 月21日期間傷病給付，經被告依前述程序審查後，以原告所患非屬職業傷病，核定所請傷病給付仍按普通傷病辦理，而駁回原告職業傷病給付之申請，應屬適法。
七、綜上所述，被告核定不予原告職業傷病給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成給付原告371,825 元職業傷病給付之處分，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；且本件關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額在40萬元以下，應適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 8 月 26 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 8 月 26 日
書記官 林苑珍