臺北高等行政法院判決
99年度簡字第444號原 告 陳柏瑞即開蘭聯合診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 李祚芬
陳麗群上列當事人間全民健康保險事件，原告不服全民健康保險爭議審議委員會中華民國99年4 月14日健爭審字第0992000767號審定書，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時，被告之代表人為鄭守夏，嗣於訴訟中被告代表人變更為戴桂英，茲據被告新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告申報98年6 月病患張耀南、藍春來之用藥及藥品給付，經審查醫師以「309A」、「332A」、「111A」、「505A」不為給付。原告提出申復，申復審查醫師仍維持原議，不予補付。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，爭審會審定結果以原告所附病歷資料，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，被告原核定並無不合為由，駁回原告之申請。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）系爭個案1 ：患者張耀南
1、依據健保局之初核核定書記載，患者張耀南之核減項目：Avandamet （METFORMIN HCL 500mg,ROSIGLITAZONE MALE
ATE 2mg ）tab ，1 天1 粒，每日1 次，核減量28# ，核減金額新臺幣（下同）594 元，核減理由為「309A、糖尿病用藥未順序漸進不全」。經原告詳細說明患者本身糖尿病控制不佳，且門診當時於外院同時使用GliclazideMR30
mg 1# QD（1 粒每天1 次），Metformine 500mg 1# TID（1 粒每天3 次）及Acarbose 50mg 1# BID（1 粒每天2次）三種慢性病藥物治療（見98年6 月27日門診病歷記載及外院用藥記錄卡影本），足以證明初審審查醫師應未細看病歷相關紀錄，沒有考慮患者目前已經使用中的其他糖尿病用藥紀錄，誤以為患者只單用Avandamet 而誤刪。故被告第2 位申覆審查醫師經過原告申復說明之後，不給付之理由去除原本「糖尿病用藥未順序漸進不全」理由，但仍以309A作為不給付理由。
2、經查被告所謂309A係指「適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付通則規定」；309A可能原因包含適應症、種類及用量三種理由，被告2 位審查醫師皆未指出該患者不給付之原因，究竟是基於適應症、種類、用量（劑量／天數等）3 種狀態中之何種原因不符該類別藥品／特材給付通則規定？原告身為醫療專業人員，亦無法了解究竟不給付的理由為何？依據行政院衛生署（下稱衛生署）所公告之該藥仿單內容顯示，該藥之適應症為第二型糖尿病，用量以不超過每日最大建議劑量METFOR
MIN HCL 2000mg，ROSIGLITAZONE MALEATE 8mg 為限；該患者為73歲男性，過去病史有糖尿病，高血壓及尋常性乾癬。病人原本糖尿病用藥中Metformin 用量為每日3 次，累計劑量為每日1500mg，但是原本並未服用Rosiglitazon
e ，是符合仿單中所建議使用條件「無法以Metformin 單一療法獲得適當控制」之情形，當時處方Avandamet （METFORMIN HCL 500mg,ROSIGLITAZONE MALEATE 2mg ）tab，1 天1 粒每日1 次，累計Metformin 每日劑量仍在2000mg建議劑量之下。每日ROSIGLITAZONE MALEATE 2mg 也未超過每日最大建議劑量8mg ，顯見被告審查醫師作為不給付理由之「309A」明顯錯誤，並非病人之情形。依據中華民國糖尿病學會2006第2 型糖尿病照護指引，嚴重的高血糖（糖化血色素≧9.0 ％）→使用2 種或多種口服抗糖尿病藥→未達到控制目標→增加不同種類的口服抗糖尿病藥或使用胰島素，並建議適時調整和（或）增加口服抗糖尿病藥和（或）胰島素，務必使糖化血色素在6 至12個月內達到治療的目標。衛生署國民健康局糖尿病防治手冊也提到口服降血糖藥物之使用簡則：營養運動衛教血糖監測，若未達治療目標則加上口服降血糖藥1 種→若未達治療目標則再增加另一類口服降血糖藥→若未達治療目標則再增加另一類口服降血糖藥（共3 種），或使用胰島素→若未達治療目標則再增加另一類口服降血糖藥（共4 種），或使用胰島素。系爭病人已經使用3 種糖尿病藥物仍無法控制血糖，依據國內治療指引是應該增加第4 種藥物或使用胰島素，但是病人無法接受使用胰島素，因此增加第4 種藥物使用，完全合乎健保用藥規範與國內治療指引，被告審查醫師作為不給付理由之「309A」明顯錯誤，且剝奪被保險人治療之權利，即使用胰島素前被保險人使用第4 種降血糖藥物治療權利。依據全民健康保險法第60條（保險對象就醫之權益）保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時，應依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。全民健康保險法第39條（不屬給付範圍之項目）則規定，下列項目之費用不在本保險給付範圍：⑴依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。⑵預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。⑶藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。⑷成藥、醫師指示用藥。⑸指定醫師、特別護士及護理師。⑹血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。⑺人體試驗。⑻日間住院。但精神病照護，不在此限。⑼管灌飲食以外之膳食、病房費差額。⑽病人交通、掛號、證明文件。⑾義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。⑿其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。所以系爭病患完全符合健保給付範圍，且保險醫事服務機構依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。亦即依全民健康保險法規定，保險醫事服務機構不得無故拒絕提供治療，但被告審查醫師卻僅以「309A」代碼作為保險不給付理由，已明顯違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務。」之規定。亦即被告因明顯行政疏失，未載明其完整核刪理由，且因其疏失剝奪被保險人依全民健康保險法所保障之就醫治療權利。
3、綜上，被告審查醫師所明示之不給付該健保被保險人接受Avandamet 該藥物治療之理由「309A、糖尿病用藥未順序漸進不全」俱不存在。系爭病患年紀大且並有三高（高血壓、高血脂、高血糖），是代謝症候群高危險群，依據依據Framingham Heart Study計算，該患者10年內發生心血管阻塞之風險為27% ，本案件爭議的關鍵不單純只是醫療費用給付問題，如果患者醫療上確實有需要透過這個藥物降低患者目前血糖控制不良情形，卻因為被告審查醫師錯誤或不嚴謹的專業審查意見，影響被保險人合理接受這項健保藥物治療的權利，導致患者病情惡化發生嚴重之不可逆糖尿病相關併發症。就被保險人之受治療權益而言，被告如果沒有提出醫學專業上的證據，來證明原告之治療用藥有誤，難認其不給付之判斷持平、公允，法院基於保護病人合理受治療權益，應當撤銷被告之處分。被告最終所做之「309A」理由，僅係專業審查核減理由之行政分類之分類代碼，以之作為病情上用藥是否適當之理由，並無法讓相對人得以獲知不給付之理由。另基於患者相關病情需要、醫學原理、治療緩急及原告診所醫療能力而論，病人為73歲男性，有糖尿病、高血壓、高血脂及尋常性乾癬病史，依據Framingham Heart Study計算該患者10年內發生心血管阻塞之風險為27% 。實驗室檢查顯示此病患有慢性腎臟疾病（西元2009年6 月9 日creatinine:1.7）。依據口服降血糖藥使用原則，該患者本來就有必要積極控制血糖，該病患在西元2009年6 月9 日所測得之HbA1c 為10.4% （往往希望控制到7%以下），是非常高的數值，換算病患當時平均血糖高達252mg/dl。本病人在外院已經同時使用上述三類藥物，Gliclazide（sulfonylurea）1# QD 、Metformin 1# TID及Acarbose（a-Glucosidase inhibitors）1# BID。HbA1c （代表近3 個月的血糖值）仍然很高，如要將這3 類藥物劑量加大，考量他的腎功能不佳而不可行，此時使用insulin 或增加其他種類的藥物是必須的，但病患拒用insulin ，因此必須使用其他口服藥物，基於患者已經使用其他3 類降血糖藥物，且腎功能不佳，也只有剩下Rosiglitazone 這類藥可以選擇；對腎功能不佳的病人，研究顯示隨著腎功能逐漸下降，胰島素抗性會增加（American Journal of Kidney Diseases ，Volume45，Issue 2 ，Pages 275-280 ）。TZD 類的藥物（例如Rosiglitazone ）藥理機轉即為上升胰島素感受性，且使用劑量不需因腎功能而調整，因此在本病人的為絕佳選擇。年紀大的人對於服用多種藥物為大忌，因為容易有服錯藥或藥物太多而不願規則吃藥的情況，選擇複合藥（例如本個案的Avandamet 內含Rosiglitazone 2mg 及Metformin500mg），對於提升服藥順從性及安全性有加分的作用。
故若初審醫師堅持其他醫院的用藥情況不足採信，必須從頭以一種藥物治療後再循序加藥，違反糖尿病照護網整合性照護之原則，嚴重浪費醫療資源，患者就診時已經將其他院所之治療紀錄提供給目前看診醫師，看診醫師沒有理由不去考慮其目前之治療情形，從頭開始調整用藥種類及劑量。依據患者用藥記錄卡顯示，目前除DM、高血壓、高血脂病情接受相關治療外，97年9 月16日Resting EKG 也已經出現Nonspecific ST and T changes，患者需要積極治療血糖，已經不容再拖延。
（二）系爭個案2：患者藍春來
1、核減項目：Capurate tab 300mg；核減數量：28# ；核減金額：168 ；核減理由：332A申報藥量過多，不符醫學常規／一般醫理或慣用通則。
2、核減項目：Colchicine tab 0.5mg；核減數量：28# ；核減金額：57；核減理由：332A申報藥量過多，不符醫學常規／一般醫理或慣用通則Capurate、Colchicine同時使用不需使用最大劑量。
3、核減項目：Tamedin tab 200mg ；核減數量：21# ；核減金額：32；初核核減理由：沒有胃部症狀；申復核減理由：111A對胃部症狀無特別mention。
4、核減項目：腹部超音波核減數量：1 ；核減金額：882 ；初核核減理由：沒有胃部症狀；申復核減理由：505A未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由。
5、本件爭點在於以下3 項：⑴以Capurate（300mg ，1 日兩劑）與Colchicine（0.5mg ，1 日兩劑），協同治療患者之「高尿酸血症合併經常性痛風發作」; ⑵因沒有胃部症狀，不得合併使用胃藥Tamedin 預防「治療痛風的藥物所造成的胃部副作用」；⑶因沒有胃部症狀，不得以腹部超音波檢查「高尿酸血症所造成的腎臟病變」以及「肝功能異常」。以下針對3 項爭議作逐項論述：
（1）以Capurate（300mg,1 日兩劑）與Colchicine（0.5mg,1日兩劑），協同治療患者之「高尿酸血症合併經常性痛風發作」是否不恰當？此患者血中尿酸值超過正常值，身上多處（雙腳及雙手肘）痛風石，且經常復發痛風，就現今的最為醫界公認文獻（Harrison's internal medicine
17 edition, p2166 ）以及痛風治療指引（Rheumatology2007 ） 都已有共識應使用Capurate合併Colchicine作協同治療：Capurate（Allopurinal ）劑量以仿單所建議，該藥每日最大劑量是800mg/dl不是患者目前用量的600mg，而仿單建議也指出痛風石患者維持劑量為每天400-600m
g ；Colchicine劑量應為每天1mg 。在98年6 月9 日所開出的痛風藥物種類及劑量都符合仿單及文獻陳述。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第5 條規定，專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，審查醫師應按照文獻記載的醫學原理來作為核減標準，但審查醫師卻於核減理由中記載「332A申報藥量過多，不符醫學常規／一般醫理或慣用通則」並以此理由進行核減，顯然一般醫理支持的是本患者的用藥方法及劑量，而審查醫師所謂的「醫學常規／慣用通則」不知是從何而來？按照全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6 條規定，審查醫師應就刪減不當部分之服務，必需將刪減內容及理由詳加註明，審查醫師在指出332A的同時，也應該使用公認的醫學原理，而不是一己所認定的常規或慣用通則。有關治療痛風石患者相關藥物應使用劑量，Capurate每天400-600mg 、Colchicine劑量應為每天1mg 是否恰當，應交由國內各大醫學中心風濕免疫科或中華民國風濕學會鑑定。
（2）因沒有胃部症狀，是否不得合併使用胃藥Tamedin 預防「治療痛風的藥物所造成的胃部副作用」？根據病歷記載，此患者因為經常痛風發作以長期服用傷胃的止痛藥，加上長期酗酒，曾經有過胃潰瘍的病史。此患者已有多項會造成胃潰瘍復發的危險因子，根據醫界公認文獻（Harrison's internal medicine 17 edition, p1864）以及痛風治療指引（Rheumatology 2007 ）都指出當痛風合併潰瘍危險因子時，應使用胃藥預防及治療，其中包含了此患者所被處方的Tamedin 。審查醫師以「111A病歷紀錄缺乏具體內容或過於簡略（主訴、病況、治療經過等），無法支持其診斷與治療內容之適當理由或必要性」來核減，是否已經忽略了病歷記載的「PH of peptic ulcer developedafter long term use of oral NSAID （長期服用止痛藥而曾經有過胃潰瘍的病史），Frequent drinking （經常喝酒）」？病歷中已於主訴中明文寫出此病人的「診斷是痛風」，「危險因子是長期服用止痛藥及喝酒」依全民健康保險法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具「有臨床或實際經驗之醫藥專家」，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。按照遴聘規定，審查醫師應該具備的就是醫學方面的專才，每項常見疾病的危險因子都應有基本概念，這樣有多重危險因子的患者需要胃藥的預防，實在不應該忽略。
（3）因沒有胃部症狀，是否不得以腹部超音波檢查「高尿酸血症所造成的腎臟病變」以及「肝功能異常」？根據病患的抽血檢驗，呈現的是正常的腎功能以及膽汁鬱積性的肝功能異常。而根據醫界公認文獻（Harrison's internal medicine 17 edition, p1922/2447 ），膽汁鬱積性的肝功能異常需要超音波來排除膽管阻塞的可能性，高尿酸血症所造成的腎臟病變需要及早作診斷治療以利回復正常；這兩項排腹部超音波的原因都已在病歷上有所記載（Abd so
no indicated to R/O gouty nephropathy and hepaticbiliary tract obstruction ）。但兩次核刪的原因「202A依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項檢查」及「505A未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由」皆不合理，病歷中有記載抽血數據，也有記載排檢查的原因；本來該患者需要接受腹部超音波檢查主要就是基於：①患者屬於痛風石性關節炎患者經常發作10年以上，且單純以血中尿酸高低無法預測uric acid nephropathy 的嚴重性。②病人elevatedγGT（794 μ/l）且GP
T ＞GOT 不能以單純酒精性肝炎來解釋。跟審查醫師主張之505A理由「未進行詳細理學檢查、問診、評估」根本不相關，患者檢驗結果已經證實有肝臟受損，何來「未進行詳細理學檢查、問診、評估」？就當時病史上記錄可知，這是一位慢性痛風石性關節炎（tophacious gout ）10年並且經常急性發作、慢性肝炎、胃潰瘍和聽覺障礙。病人有長期服食NSAID ，並且常喝酒；這種患者同時合併Gout
y Nephropathy 的可能性本來就極高。根據內科教科書Harrison`s Textbook 的敘述，血中尿酸的高低無法預測ur
ic acid nephropathy 的嚴重性，而uric acid nephropa
thy 是有機會恢復的，所以病人應提早接受超音波檢查，而發現有gouty nephropathy 則能提早積極治療，而使得腎臟的功能有機會恢復。所以腹部超音波對於高尿酸的慢性痛風病人為必要的檢查，雖然Creatinine沒有升高，但是早期的腎臟function impairment 是沒有辦法由Creatinine level分辨出來的。③依流行病學的角度來看，約有21% 的酒癮者患有肝硬化，且得到脂肪肝及酒精性肝炎的比率也隨之上升。在西元2008年的台灣十大死因，惡性腫瘤及慢性肝病及肝硬化分別佔據第1 及第8 位，且惡性腫瘤中男性更與肝癌為首位。因此，根據病人的抽血檢驗值中可發現elevatedγGT（794 μ/l），且GPT ＞GOT 者GO
T ＝61,GPT＝93（GOT ／GPT > 2 ）不能以單純酒精性肝炎來解釋，所以以疾病治療的觀點，是需安排進一步的檢查，以經濟與不侵犯病人的原則考量下，首選當然是安排超音波檢查，並非如審查醫師所言無進行病人的問診評估。依據世界知名之內科教科書Harrison Textbook 處理流程建議，超音波是必要之第一線檢查項目，所以腹部超音波的檢查是基於患者Lab Data出現之異常及病史上已經出現嚴重痛風石性關節炎，不但能了解病人肝炎的狀況，也能了解痛風性腎臟病變的狀況。且排檢查的原因也符合一般醫學常理／程序。審查醫師以完全不確實的指控而要求將腹部超音波的金額作將近百倍的放大處罰效果，會阻礙臨床醫師為了提早診斷提早治療病患的用意。大部分臨床疾病是早期無法從臨床症狀診斷，而是需要輔助檢查來幫忙診斷；如果臨床醫師不在病患未有臨床症狀而只有數據異常時加以排檢以早期預防治療，難道要等到病人病入膏肓時才緊急排檢作緊急治療嗎？這無疑是違背現今預防醫學的概念，也不利於社會民眾的健康。
（三）從以上兩件爭議案例分析，現階段被告專業審查習慣以核減代碼，作為專業審查不給付理由的慣例，很難讓被核刪之醫師得知專業上到底診斷治療上問題何在，其影響是讓大部分第一線健保制度下的看診醫師根本不知道自己治療診斷患者究竟錯在哪裡，也讓被刪的醫師很難知道審查醫師所依據的是個人臨床經驗、健保規定或仿單內容、還是相關醫療文獻；這些代碼其實只能當成行政分類的目的，每位病人的病情都有其特殊性，醫學知識無涯，相關新的知識爆炸性的成長，審查醫師的專業背景有無凌駕看診醫師之上本就有疑問，醫師法第11條規定，醫師有親自診療病人的義務，除非位在沒有醫師執業的山地、離島、偏僻地區、或有急迫情形外，醫師非經親自診察，不得施行治療、開給方劑、或交付診斷書。因為醫療行為具有強烈的個別差異性，相同的疾病可能有不同的表徵，不同的疾病又可能呈現相似症狀，重要的症狀或體質特性有時並不明顯，非由醫師親自診察，不易發現。且治療方法也具有多樣性、個別性，必須針對病患體質特性、疾病輕重，變化階段作不同的治療處置。因此，為了保障醫療品質，醫師法乃有如上要求。而為了審核該類申請案，全民健康保險法第52條規定遴選具有臨床或實際經驗之醫療專家，組成醫療服務審查委員會，從事審核工作。問題在於專業審查時，審核者並未實際診視病患，而是僅憑書面病情的描述就作成准否的決定，有否違背前述原則，容有疑問。親自診療義務的規定目的，在保障醫療品質，審核者並未實際診視病患，如何作成正確決定？雖說審核只是行政措施，並非診療行為，但是醫療行為中，下判斷才是核心行為，是影響到整個治療行為是否成功的最重要關鍵。審核的准否，已實際左右臨床醫師對治療方式的判斷，亦應與診療行為同視。原告認為健保審查醫師有責任將專業審查不給付之意見依據個案之情形具體陳述，不能僅是以核減代碼當成不給付理由。專業審查本質上是同儕審查，是學術上的論證求真過程，看診醫師與審查醫師之間本來就沒有專業高下之分，爭議討論之內容關係患者後續治療診斷上的重大決定，後續還牽涉到將近放大一百倍的財務懲罰，也牽涉到影響第一線看診醫師應該如何診治類似患者，如果健保制度下這些專業審查不給付的理由只有簡單幾個代碼就可以來決定病人所接受的治療診斷是否洽當，是明顯透過法院不當保證，沒有檢視及驗證正些泛泛之論的核減代碼究竟內容為何，指稱的理由是否合乎個案病情或目前醫學證據前提下，就逕推論這些審查醫師的專業意見為專業上正確理由，是會讓很多醫師處於治療上的恐慌狀態，現在很多醫師選擇的因應方式，對於自認為合理治療方式，但是被告可能會亂刪的治療內容，就是乾脆告訴患者，被告不給付，請患者自費，或不願意採用更好的治療方式，這種情形尤其對於很多慢性病患者影響巨大，可能導致原本慢性病病情沒有得到合理治療，造成將來發生嚴重合併症，健保資源會耗費更大，病人也沒有得到治療的好處。是痛苦的延長生命而已。現有的健保專業審查及法院審理方式，經常會推定這些語焉不詳的專業理由為正確，但是國內健保審查醫師資格是否適當，審查醫師除了專科醫師之條件外（專科醫師現階段只能當成是國內醫師執業的基本條件），個人臨床經驗、專業能力、對健保相關規定認知有無錯誤，根本沒有任何評估及認證考試機制，未要求審查醫師就個案專業理由具體明確表達，放任這種情況發展下去，無疑是創造醫師診療恐慌。原告爭執的不單純是醫療給付問題，也是健保被保險人合理接受治療的權利，原告所爭執的是被告應該就個案病情，專業上公平的討論患者病情，提出醫學專業上的證據來證明原告的的治療診斷方式何處有誤，原告依醫療法、醫師法及與被告契約賦予之職責，詢問病史與安排必要檢查，考量該病患之病情需要、採取符合法律規範、醫學原理及國際權威治療指引並兼顧行善與不傷害等醫學倫理診療病人，卻遭被告以「不充分、簡略」等制式理由核刪必要之治療，該行政處分違反行政程序法第96條第1 項第2 款之明定書面行政處分應記載主旨、事實、理由及其法令依據，高雄高等行政法院93年10月12日92年度訴字第1157號判決謂「……必須使處分相對人得以知悉行政機關獲致結論之原因，其應包括以下項目：（一）法令之引述與必要之解釋。（二）對案件事實之認定。（三）案件事實涵攝於法令構成要件之判斷。（四）法律效果斟酌之依據（於有裁量授權時）等。至於具體個案之行政處分在說理上是否完備而符合上開要求，應為實質上判斷，不得僅因處分書上備有『理由』或『說明』欄之記載，即謂已盡處分理由說明之法律義務。」。原告就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件依舉證責任提出當前醫界公認之治療指引與相關教科奢作與論文作為申復依據，指出被告核刪理由之不正當性，仍遭被告漠視，並仍以錯誤及制式理由駁回，無從得知其對案件事實認定之醫學依據。依據全民健康保險爭議事項審議辦法第15條規定「保險人依第8 條第2項規定提出之意見書，應載明下列事項：一、原核定通知文件未附記理由者，其理由。二、申請審議案件之事實上或法律上爭點及其所持見解。三、對於申請人所主張各項爭點，逐一表示意見；其為反對意見者，並應附具理由。
四、據以作成原核定通知之證據資料。」所以就被告核刪之文件，明顯可見其疏失，其於審議案件之事實上或法律上爭點及其所持見解並未完整據附理由，依據行政程序法第4 條規定，需受平等原則、明確性原則、誠信原則、禁止恣意原則、信賴保護原則、比例原則、禁止不當聯結原則、公益原則等拘束。如此隨意更改核刪理由與使用簡易代碼核刪，已經明顯違反行政程序法一般原理原則，已產生明顯行政疏失，剝奪被保險人與保險醫事服務機構於全民健康保險法所保障之就醫治療權利。
（四）總結系爭個案1 （患者張耀南）之核減理由「309A適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付通則規定」、「糖尿病用藥未順序漸進不全」明顯錯誤，乃因審查醫師忽略患者已經同時服用其他醫師所開具的降血糖藥物，且患者接受Avandamet 該藥是符合衛生署公告仿單中適應症／種類／用量（劑量／天數等）之建議規定。系爭個案2 （患者藍春來），審查醫師所主張Capura
te、Colchicine同時使用不需使用最大劑量之理由，核減一半劑量，明顯誤認該藥之最大劑量不是每日600mg 而是800mg ，且醫學文獻證據及仿單建議的每日Capurate維持劑量400 至600mg 、Colchicin 每日1MG 不符（被告審查醫師主張只要Capurate每日300mg 、Colchicin 每日0.5M
G ）。患者接受腹部超音波檢查的理由是「高尿酸血症所造成的腎臟病變」以及「肝功能異常」，本來就跟胃部症狀無關，審查醫師所主張理由明顯錯誤；Tamedin 用藥理由本來就不是治療胃部症狀，而是預防「治療痛風的藥物所造成的胃部副作用」；被告審查醫師所表現之個人臨床驗看法，也明顯跟公告仿單、醫學文獻記載及「醫學原理」不符。
（五）原告並聲明：
1、被告應給付原告新臺幣132,736 元。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）依全民健康保險法第51條第1 項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條略以：保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容……。
（二）查被告於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出被告專業審查不予支付理由代碼，申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明不予補付理由。原告不服再就98年6 月申復不給付案向爭審會提出爭議審議，案經爭審會審定駁回。
（三）藍春來案：
1、本案在送核時審查醫師核扣Capurate、Colchicineo 、Tamedin 3項藥品及腹部超音波檢查，理由如下：
（1）Capurate藥品：332A申報藥量過多，不符醫學常規／一般醫理或慣用通則。
（2）Colchicineo 藥品：332A申報藥量過多，不符醫學常規／一般醫理或慣用通則，Capurate及Colchicineo 同時使用不需使用最大劑量。
（3）Tamedin 藥品：沒有胃部症狀、202A依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）
（4）腹部超音波：505A未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由。
2、原告不服被告審查醫師核減，提出申復，被告審查醫師經審查後，仍維持原議不予補付，理由如下：
（1）332 A 、Capurate及Colchicineo 同時使用不需使用最大劑量。
（2）111A（病歷記錄缺乏具體內容或過於簡略《主訴、病況、治療經過等》，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項《診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材》之適當理由或必要性）。病歷記錄對胃部症狀無特別描述，爰不同意補付Tamedin 藥品。
（3）另腹部超音波仍以505A為由不予補付。
3、本案再經爭議審議，審定結果為「本件本會審定查所附病歷資料，看診紀錄無申請理由所稱之相關記載，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予駁回」。
4、原告仍不服，提起行政訴訟，被告為審慎再請審查醫師表示意見如下：
（1）Capurate-300MG（成分為Allopurinol ），易引起過敏及steren-Johnson等現象，且亦會引起SGOT及SGPT的上升，故用藥要小心監控，不宜高量給藥仍以QD為宜。
（2）Colchicineo 高量仍有胃腸障礙，肝障礙等副作用仍不宜長期高量給藥。
（3）依98年6 月9 日病歷記載，病人除痛風關節炎外，尚有慢性肝炎及濕疹，接觸性皮膚炎等慢性過敏現象，且因長期服用NSAID ，過往史（past histoy ）有消化性潰瘍經歷，但現在的病歷記錄，都沒提到目前胃的毛病，故不宜用Tamedin 。
5、被告補充陳述意見如下：
（1）查藍春來2 年期間（97年7 月1 日至99年7 月31日）至原告診所就醫僅2 次（98年6 月2 日及6 月9 日），98年6月2 日初診即給予Capurate-300mg及Colchicineo 1 天1顆，98年6 月9 日第2 次複診（系爭之樣本）即增加為1天2 顆，該藥易引起過敏及steven- johson等現象，SGOP
T 及SGPT會上升，不宜高量使用，被告審查醫師給予1 天
1 顆，應已足夠。
（2）Tamedin ：患者過去有消化性潰瘍，但目前沒有，依原告所稱「預防性給予Tamedin ……」，依全民健康保險法第
2 條規定，保險對象因疾病、傷害及生育事故，給予保險給付，預防保健業務業已移至國健局，爰預防性給藥，本保險不予給付。
（3）腹部超音波：藍春來2 年期間至該診所就醫僅2次，98年6月2 日初診當天即作血液等5 項檢查，6 月9 日又給予腹部超音波檢查，似有檢驗檢查過多。
6、就原告陳述「因98年6 月4 日檢驗報告藍君GGT 為794 ，爰98年6 月9 日就醫時安排作腹部超音波檢查」是否合理乙節，補充說明如下：
（1）主訴：完成沒有關於肝病方面之主訴記載。
（2）亦無有關於肝病之理學檢查。
（3）病歷記載：超音波檢查是否有腎病變，但並無尿液之檢查（是否有血尿或蛋白尿）且Creatinine是正常的，所以直接施行超音波檢查不甚合理。
（四）張耀南案：
1、本案在送核時審查醫師核扣Avandamet 藥品28顆，理由為309A適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符類別藥品／特材給付通則規定。
2、申復時審查醫師維持原議不予補付，理由仍為309A 。
3、本案再經爭議審議，審定結果為「本件本會審定查所附病歷資料，看診紀錄無申請理由所稱之相關記載，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予駁回」。
4、原告仍不服，提起行政訴訟，被告為審慎再請審查醫師表示意見：依所附病歷病人於98年6 月211 初診，即開Avandamet 藥品28顆，98年6 月27日再開Avandamet 28顆，未用其他有效降血糖藥（如Sulfonylurea、Glinide 、Acarbose等）治療，即給Avandamet 顯不適宜。
5、被告補充陳述意見如下：
（1）張耀南於2 年期間（97年7 月1 日至99年7 月31日）至該診所就醫僅4 次，分別為98年6 月2 日、6 月17日、6 月26日、6 月27日（系爭案件），98年6 月2 日係初診，該診所既已知患者有98年5 月22日至長庚醫院之糖尿病用藥28天份，初診當天即給予Avandamet 28顆，6 月27日又給予28顆，顯不適當。被告再就本節請審查醫師表示意見：
醫師既然已知病患已使用藥物，雖然在診所就診時血糖值顯示控制不佳，但不一定馬上就給予再加控制血糖藥物之藥量，再則依使用原則，縱使需增加藥量，亦應首先考慮增加原使用藥物之劑量。
（2）另查Avandamet 含2 種成份，其中metformin ，依常用藥物治療手冊記載，如creatinine（血清酸肝）>1.5不應給予使用，依患者98年6 月9 日檢查報告creatinine（血清酸肝）＝1.7 ，醫師即應改用其他糖尿病用藥，6 月27日就診時仍給予Avandamet28 顆，顯不適當，且患者5 月22在長庚醫院領用之糖尿病用藥應已服用完。
（五）另訴訟標的，經被告重新核算應為132,736 元，非原告起訴狀所稱之173,300 元。
（六）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告特約醫事服務機構門診處方及治療明細、被告醫療給付門診診療費用申復清單、爭審會99年4 月14日健爭審字第0990007763號審定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告主張被告核減有關張姓病患AVANDAMET 藥品、藍姓病患CAPURATE、COLCHICINE、TAMEDIN 等藥品及腹部超音波檢查之醫療費用，並非合法有據，經查：
（一）按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之。」全民健康保險法第51條第1項、第52條定有明文。另國家對人民自由權利之限制，應以法律定之且不得逾越必要程度，憲法第23條固定有明文。但法律內容不能鉅細靡遺，一律加以規定，其屬細節性、技術性之事項，法律自得授權主管機關以命令定之，俾利法律之實施。行政院衛生署為執行全民健康保險法有關保險醫事服務機構醫療服務之審查事務，乃依據全民健康保險法第52條之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之。其中全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、……四、治療內容與保險支付標準規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……十、用藥份量與病情不符或有重複。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條第1 項及第2 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」再查，藥價基準第二章之貳之四規定：「貳、不予支付之藥品：……四、不符合藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」，據此，被告就藥品給付再為進一步為細節性、技術性規範，制訂「全民健康保險藥品給付規定」、「全民健康保險基層醫療費用審查注意事項」等規範。又，「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、……核付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第1 條第1 項、第10條第1 項約明，是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開規定為據。
（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第13
6 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依兩造間系爭健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為乙節，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人並無法於事前掌控其給付是否符合「足夠」、「合目的」、及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造合約中特別於第1 條明定須依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理之緣由。
（三）張姓保險對象部分：
1、原告申報98年6 月27日張姓保險對象AVANDAMET 藥品醫療費用部分，經被告審查後認有「適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付通則規定」（30
9 Ａ）之不予給付理由，經原告提起申復，被告仍維持原議，原告提起爭議審議，亦經駁回等情，有經審查之中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細、醫療給付門診診療費用申復清單、爭議審定書附表附於原處分卷可稽。
2、原告雖主張前開病人在院外已經使用3 種糖尿病藥物，仍無法控制血糖，依據國內治療指引是應該增加第4 種藥物或使用胰島素，但是病人無法接受使用胰島素，因此增加第4 種藥物使用，故原告用藥完全合乎健保用藥規範與國內治療指引，被告審查醫師作為不給付理由之「309A」明顯錯誤云云，惟查，依原告提出之AVANDAMET 藥物仿單：
「適應症：第二型糖尿病，說明：治療第二型糖尿病應包含飲食控制，……在開始或增加第二型糖尿病患者的口服抗糖尿病用藥治療之前，應先檢查並治療導致血糖控制不良的次發因素，如感染。第二型糖尿病患者在試行過限制熱量的攝取、減輕體重以及運動等方法後，以AVANDAMET作為首次採用的藥理治療之安全性及效果尚未確立。……」，是以被告審查意見認原告於98年6 月2 日至原告診所初診，原告當日即開給AVANDAMET 28顆，98年6 月27日再開28顆，未考慮用其他有效降血糖藥、即行給予AVANDAME
T 顯不適宜，經核與前開藥品仿單建議於開始或增加用藥治療前，應審慎評估原治療血糖控制不良因素之說明，並無不合。
3、按「本保險處方用藥，需符合中央衛生主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」98年版全民健康保險藥品給付規定通則第7 條定有明文。原告就口服降血糖藥物之使用簡則，知之甚詳，依該簡則可知為達成治療目標，應適時調整或增加口服抗糖尿病藥，原告就本件初診患者，於首次門診即增加新種抗糖尿病用藥，其對病患之檢查評估過程，未能於病歷顯示，故就病患先前治療何以無從期待治療效果之因素、或可否藉由調整原使用藥物劑量或使用其他有效降血糖藥等方式，均未據原告敘明理由，是以被告審查認定有「適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付通則規定」（309 Ａ）之不予給付理由，即治療內容與保險支付標準規定不符，尚難認有錯誤。
（四）藍姓病患部分
1、原告申報98年6 月9 日藍姓保險對象CAPURATE、COLCHICINE藥品醫療費用部分，經被告審查後認有「申報藥量過多，不符醫學常規／一般醫理或慣用通則」（332 Ａ）不予給付理由；TAMEDIN 藥品，有「依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）」（202 Ａ）不予給付理由；腹部超音波檢查，有「未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由」（505 Ａ），經原告提起申復，被告除TAMEDIN 藥品，認「病歷記錄缺乏具體內容或過於簡略（主訴、病況、治療經過等），無法支付其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之適當理由或必要性」，其餘則仍維持原議，原告提起爭議審議，亦經駁回等情，有經審查之中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細、醫療給付門診診療費用申復清單、爭議審定書附表附於原處分卷可稽。
2、就CAPURATE、COLCHICINE藥品部分，原告雖主張病患屬嚴重痛風病，目前使用Allopurinol 每日劑量600mg ，仍未達治療目標，故被告審查意見認只用300mg 就可將患者尿酸濃度達到治療目標，並無根據。惟查，CAPURATE藥品易引起過敏、COLCHICINE高量有胃腸障礙、肝障礙等負作用，而依病患98年6 月9 日病歷記載，病患除痛風關節炎外，尚有慢性肝炎及濕疹、接觸性皮膚炎等慢性過敏現象，故被告以該病患於98年6 月2 日始至原告診所就醫，原告初診給予CAPURATE300mg 、COLCHICINE1 天1 顆，然98年
6 月9 日第2 次就診即增加為1 天2 顆，認定上開二種藥品不宜長期高量給藥而予核減，且同時使用不需使用最大劑量尚難認有違誤，況原告亦自承痛風藥服用後約須觀察
3 個月到半年始能觀察改善情形，病患在第2 次就診即認有調整給藥劑量之必要性，自應予病歷中資料中說明記載相關理由，故爭議審議以本件所附病歷資料及看診紀錄，並無申請所稱之相關記載，無法顯示需給付所請費用之正當理由，即非無據。
3、對於TAMEDIN 藥品（胃藥) 部分，原告雖主張病人長期服用NSAID （消炎藥），並且喝酒，故長期都有胃部不舒服之症狀且有胃潰瘍病史，基於治療痛風須服用NSAID ，故合併使用TAMEDIN ，惟查，依病患病歷，雖可知病患前有消化性潰瘍，然目前並無胃部不適之相關記載，故被告以無胃部症狀，認定「依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）」（202 Ａ）不予給付理由，應無不合，原告雖認依病患胃潰瘍病史，在有必要使用消炎藥之情況下，就治療副作用之風險亦應有注意之義務，惟按「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」全民健康保險法第2 條定有明文，故縱認原告基於預防性之觀點認應給藥，然預防性給藥，非全民健康保險之保險範圍，原告應向病人說明，由病患決定是否自費用藥，是以被告拒絕給付此部分醫療費用，即難認無理由。
4、關於腹部超音波檢查部分，原告雖主張因病患血液檢查已出現肝功能異常，且有嚴重痛風石性關節炎，有必要透過腹部超音波檢查，找出肝臟可能壓迫性病灶及評估痛風性腎病變程度，惟查，依病患之病歷，病患並無有關肝病方面之主訴，且亦未見有關於肝病之理學檢查；至於腎病變部分，並未對病患實施尿液檢查，故被告認為原告直接施行超音波檢查不甚合理，而有「未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗。不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由」（505 Ａ）之不予給付事由，應屬可採。
（五）被告審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃申請人提出之病歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定合約，成為全民健康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量俱重，故全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員會審查，其目的並非在於衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在於藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，以達到增進全體國民健康之目的。故原告於訴訟中雖詳述系爭病患病史，並提出各項醫理作為其用藥之佐證，然被告以系爭醫療費用或屬「治療內容與保險支付標準規定不符」「非必要之檢查或檢驗」、「用藥份量與病情不符」「其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」之情事，而認不應支付之理由，既非錯誤，業經認定如前，縱就個案病患應採行何種醫療行為，始符病患最大利益，容有仁智之見，然基於社會保險之特性，被告依審查辦法進行專業審查，且其認定並無錯誤之情形，則其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，洵屬有據，從而，原告主張被告應予支付上述申請之醫療費用132,736 元，即難憑採。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，從而原告依兩造合約，請求被告給付132,736 元，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；且本件應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 6 月 15 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 6 月 15 日
書記官 林苑珍