臺北高等行政法院判決
99年度簡字第567號原 告 雷朝河被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 呂麗捐
黃粲閎上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年1 月8 日勞訴字第0980028813號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件兩造因勞工保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）280,320 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告以臺北市攤販職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前以民國（下同）97年11月19日工作時於台階滑倒致「頸椎第4/5 節骨折併脫位、第3/4 節及第5/6 節脊髓狹窄合併脊髓損傷、四肢癱瘓及呼吸衰竭、肺炎」為由，於98年2 月6 日檢據申請97年11月19日至98年1 月21日職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患為普通傷害為由，而以98年4 月16日保給傷字第09860288710 號函核定（下稱原處分）否准被告所請職業傷病給付，然發給原告97年11月22日至98年1 月21日普通傷害傷病給付19,520元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以98年9 月3 日98保監審字第2504號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；並命被告就原告98年2 月6 日之申請作成核定原告職業傷病給付280,320元之行政處分。並主張如下：
原告係於工作場合中，將雞肉放回冰箱冷藏時不慎於台階滑倒，為執行業務時所受傷害，係職業傷害無誤。被告不應以原告血液中有酒精反應，即依所謂「醫理見解」認定此事故為喝酒所致，且縱使原告工作時飲酒，如所受傷害確係執行職務時所發生，也不影響職業傷害之認定。依勞工保險條例第36條規定，原告因本次職業傷害所得請求之職業傷病給付為280,320 元，計算方式如下：[640元（原告平均日投保薪資）×70% ×365 （天）] （不能工作之第1 年）＋[640（原告平均日投保薪資）×50% ×365 （天）] （不能工作之第2 年）＝280,320元。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠原告以於97年11月19日工作中收拾攤位時於台階滑倒致「頸
椎第4/5 節骨折併脫位、第3/4 節及第5/6 節脊髓狹窄合併脊髓損傷、四肢癱瘓及呼吸衰竭、肺炎」為由，於98年2 月
6 日申請97年11月19日至98年1 月21日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告於亞東紀念醫院之就診病歷，併全案資料2 度送請專科醫師審查，監理會亦送請其特約專科醫師再度審查，其醫理見解咸認原告所受傷害非屬職業傷害。
㈡查原告雖有受傷之事實，然是否為其所稱因執行職務所致，
被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料及派員訪查原告事故經過，送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理以作為審核給付之依據應無不當，且原告特約專科醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，其依據原告之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及原告實際診療情形所為之審查結果，並非個人主觀之臆斷。本案據原告於亞東之就診病歷記載，其於事故當日之血中酒精濃度高達295mg/dl，經監理會專科醫師審認屬酒精中毒，則其於事故當時應已無自主行為之能力，是其於訪查紀錄表稱略：「本人雷朝河於事故當天，自工作地點將賣剩之雞肉送回台北縣板橋市○○街○○巷○○號處的冰箱，都是自己一個人獨自作業。冰箱離攤位走路約2 分鐘，……約下午1 點多滑倒在台階上，事故當天無喝酒。」等語，即要難採信真實。又據原告工作場所之照片，顯示原告指陳其所跌落之台階為2 階高度，此經被告專科醫師審認與其罹傷症狀、程度未合。再者，被告專科醫師亦指出病歷記載原告及其家屬於事故當日分別主訴罹傷原因為「從樓梯跌下」、「因喝酒由樓梯跌落」，核與其主張係因工作滑倒於「台階」一節不符。綜上，實難認原告所患係因執行職務所致，應不得視為職業傷害，被告所為處分於法並無違誤。
五、本院判斷如下：㈠按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工
作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條定有明文。行政院勞委會依此條例第34條第2 項授權，訂定勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則），其中第3 條第1 項規定「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」核此並未逾越法律授權規範審查職業傷病之範圍，應值援用。
㈡原告以臺北市攤販職業工會為投保單位，參加勞工保險為被
保險人，前以97年11月19日工作時於台階滑倒致「頸椎第4/
5 節骨折併脫位、第3/4 節及第5/6 節脊髓狹窄合併脊髓損傷、四肢癱瘓及呼吸衰竭、肺炎」為由，於98年2 月6 日檢據申請97年11月19日至98年1 月21日職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患為普通傷害為由，而以原處分否准被告所請職業傷病給付，然發給原告97年11月22日至98年1月21日普通傷害傷病給付19,520元等情，為兩造所不爭執，並有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、勞工保險傷病診斷書、亞東紀念醫院診斷證明書及原處分等件影本在卷為憑。綜上兩造陳述，無非爭執原告於97年11月19日下午1 時54分急診時所受傷害是否於97年11月19日「因執行職務而致者」。
㈢經查，本件經被告函調原告於亞東醫院之病歷併申請書件送
請專科醫師審查，據審查意見略以：「97年11月19日急診主訴從樓梯跌下。(1) 護理紀錄記載因『喝酒』由樓梯跌落。
(2) 收拾『地面』攤位，自『台階』跌下，似乎不會跌得如此嚴重。(3) 此案有疑問，不建議認定為職傷。」（參見98年4 月6 日審查意見，附原處分卷第237 頁）被告乃據以核定如前述。原告不服原核定，向監理會申請審議，被告將訪查紀錄及原告之工作場所簡圖、照片併全案送請另位專科醫師審查，據審查意見略以：「根據所附事故現場照片，台階只有2 階，依正常情形，在此台階跌倒不致造成如此嚴重頸椎骨折。亞東醫院護理紀錄中記載家屬主訴雷君因喝酒由樓梯跌落，才是主因。故所患與其自稱台階滑倒無關。」（參見98年7 月10日審查意見，附原處分卷第255 頁）嗣經監理會專科醫師審查意見略以：「病歷主訴雷君事故前喝大量的酒，且經抽血檢查紀實，血中酒精濃度高達295mg/dl，屬酒精中毒，因此造成跌倒意外之情形，可能才是主因，不符職業傷病。」（參見98年8 月3 日審查意見，附爭議審定卷第6 頁）此有原告亞東醫院病歷、工作場所簡圖、照片及醫師審查意見表附卷為憑，咸認原告於事故當日之血中酒精濃度高達295mg/dl，屬酒精中毒，不可能工作，當日所受傷害非屬職業傷害。從而，被告斟酌上開鑑定意見，認定原告所患非屬職業傷害，然發給原告97年11月22日（即不能工作起之第4 日）至98年1 月21日普通傷害傷病給付19,520元（計算式如下：640 元/ 天（原告平均日投保薪資）×70% ×61（天）= 19,520元，並無違誤。
㈣原告雖主張伊確係於工作場合中，將雞肉放回冰箱冷藏時不
慎於台階滑倒而受傷；而酒精對人體的影響有其個人差，伊於急診當時血中酒精濃度雖達295mg/dl，但不能以此證明原告確實無工作能力，被告不問原告實際工作及受傷情狀，僅憑專科醫師之鑑定，顯有偏頗云云。惟「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2 項、勞工保險條例第28條等規定參照），非得依被保險人自述病況而為審查。本件原告自稱酒量因人而異，不應以其血液中酒精濃度擅斷其不具工作能力云云。然依卷附醫學教科書默克診斷與治療手冊（THE MERCKMANUAL OF DIAGNOSIS AND THERAPY ）第15章第1581頁至1582頁所示，一般認定血液中酒精濃度150mg/dl至200mg/dl時，已是酒精中毒，有顫妄之症狀，達295mg/dl則幾乎顫妄到要到達失去意識的程度，以人類身體結構之極限，血液中酒精濃度達295mg/dl時，對精神狀態之影響高低其實已與各人間酒量之差異性無關。況且，測試標的抽取時間在急診時（即97年11月19日下午1 時54分），往前回推酒精濃度更高，以體內酒精濃度半衰期推算，原告應該在97年11月19日凌晨開始即無工作能力（參見99年4 月26日被告特約審查醫師意見，附原處分補充資料卷），原告猶爭執急診時體內酒精濃度達295mg/dl時，是否尚有工作能力，於本案爭點之認定，其實已不重要。蓋以急診時之酒精濃度回推，原告於97年11月19日凌晨即已無工作能力，當然不可能再有所謂當日中午於工作場合中，將雞肉放回冰箱冷藏時不慎於台階滑倒而受傷之情事，是被告認原告於當日跌倒致傷非屬職業傷害，而屬普通傷病，並無不合。原告徒以酒精對人體影響有個人差異，即主張上開傷害「未必非」職業傷害云云，自無足取。
六、綜上所述，被告認原告自台階滑倒致「頸椎第4/5 節骨折併脫位、第3/4 節及第5/6 節脊髓狹窄合併脊髓損傷、四肢癱瘓及呼吸衰竭、肺炎」，乃普通傷病，而否准其職業傷害之傷病給付，然如原告所請之期間（即97年11月22日至98年1月21日）給付普通傷害傷病19,520元，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
書記官 徐子嵐