臺北高等行政法院判決
99年度簡字第626號原 告 王盛發即新國泰醫事檢驗所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 林純美上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時，被告之代表人為鄭守夏，嗣於訴訟中被告代表人變更為戴桂英，茲據被告新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：被告與原告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，自民國84年11月20日起承辦全民健康保險醫療業務，經查原告負責人王盛發醫事檢驗師於96年10月21日至同年月28日、96年12月24日至同年月28日、97年5 月11日至同年月15日、97年6 月8 日至同年月14日及97年6 月27日至同年月30日，共計5 次出國期間，經被告檔案分析資料發現，原告仍以王盛發檢驗師名義申領檢驗費用，合計新臺幣（下同）261,520 元。被告所屬南區分局（99年1 月1 日機關名稱變更為行政院衛生署中央健康保險局南區業務組）爰以98年
8 月5 日健保南費二字第0985115239號函核扣上開金額在案。原告不服，申請複核，經被告南區業務組98年9 月30日健保南費二字第0985026209號函核定不予給付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會99年4 月7 日健爭審字第0990007637號審定書駁回其申請。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告係與被告簽約之醫事檢驗所，被告自應依契約而為給付，只要原告確由醫事檢驗師廖倩宜親自實施檢驗者，被告即應為給付，至於檢驗報告上是否確經該親自實施檢驗之醫事檢驗師簽名或蓋章，乃屬是否違反醫事檢驗師法第14條及第15條規定之問題，尚無礙於原告業由醫事檢驗師廖倩宜親自實施檢驗之履約事實，被告仍應為給付。。申言之，被告惟有在契約有約定或法律有規定之情況下始得拒絕給付，而醫事檢驗師法第14條僅規定「醫事檢驗師檢驗，應製作檢驗結果紀錄，出具檢驗報告，並於檢驗報告上簽名或蓋章」、第15條規定「醫事檢驗師非親自檢驗，不得出具檢驗報告，並不得作不實檢驗報告」、而醫事檢驗師法第36條及第37條亦僅規定醫事檢驗師違反前開第14條及第15條者處1 萬元以上5 萬元以下之罰鍰，亦即法律上就違反醫事檢驗師法第14條及第15條之法律效果，並未規定被告得拒絕給付，從而醫事檢驗師法第14條及第15條並不得做為被告拒絕依約給付之依據。
（二）全民健康保險特約醫事服務機構合約第4 條雖規定「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之檢驗單至乙方檢驗，乙方均應予以記錄，檢驗單及檢驗報告之保存年限應依醫事檢驗師法之規定，以備甲方查核」，該項契約規定僅涉及「檢驗單及檢驗報告之保存年限」應依醫事檢驗師法之規定，並不影響於本件之給付請求；又全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1 項第5 款雖規定「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者」，所謂「其他應可歸責於乙方之事由」，在契約法顯然係指原告具有可歸責事由，而未依債務本旨給付，已達被告可以拒絕為對待給付之程度，否則豈非任何涉及行政管制而無關債務本旨之可歸責情形，均使被告可以拒絕為對待給付，而有違契約目的，並悖於法益權衡原則？醫事檢驗師法第14、15條之違反，僅涉及行政管制及行政處罰，尚不涉及原告之給付有無違反債務本旨之問題，顯然不屬前揭全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1 項第5 款所規定其他應可歸責於原告之範疇。
（三）原告並聲明：
1、被告應給付原告261,520 元整，暨自98年8 月5 日起至清償日止按法定年息5%計算之利息。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）依據雙方所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第
1 條第1 項規定，雙方應依照全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫事檢驗業務，而依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第1項規定，就原告醫療服務申報資料，被告應進行之程序審查項目內容，其中第4 款即以申報資料填載之完整性及正確性為審查標的。
（二）原告負責人王盛發出國期間該檢驗所檢驗事務實際上係由另一檢驗師廖倩宜執行，惟其檢驗報告單卻以王盛發名義簽章，並向被告申領相關醫事費用，參酌本案相關卷證資料顯示，既為原告所自承，則被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第2 項規定，核扣已付之檢驗費用，並無違誤。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有被告南區業務組98年8 月5 日健保南費二字第0985115239號函、98年9 月30日健保南費二字第0985026209號函、爭審會99年
4 月7 日健爭審字第0990007637號審定書附卷可憑，應認屬實。原告提起本件訴訟，並以原告僅係違反醫事檢驗師法第
14、15條規定，被告仍應依約給付醫療費用據為主張，故本件應審酌之爭點即為：被告核扣王盛發出國期間之系爭檢驗費用，是否有理由？
六、本院之判斷：
（一）「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫事檢驗業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：一、……五、其他可歸責於乙方之事由者。」兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項、第11條第1 項、第17條第1 項第5 款定有明文。又按，「保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：一、……四、申報資料填載之完整性及正確性。……保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條亦有明文。
（二）本件原告就該所王盛發檢驗師於96年10月21日至同年月28日、96年12月24日至同年月28日、97年5 月11日至同年月15日、97年6 月8 日至同年月14日及97年6 月27日至同年月30日，共計5 次出國，該期間仍以王盛發檢驗師之名義申報醫療費用261,520 元等事實，固不爭執，惟以該期間之檢驗，確由該所廖倩宜醫事檢驗師親自檢驗，僅疏未以其名義出具檢驗報告，被告不應拒絕給付醫療費用云云，惟查，依兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約第4條規定：「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之檢驗單至乙方檢驗，乙方均應予以記錄，檢驗單及檢驗報告之保存年限應依醫事檢驗師法之規定，以備甲方查核。」，且按「醫事檢驗師檢驗，應製作檢驗結果紀錄，出具檢驗報告，並於檢驗報告上簽名或蓋章。醫事檢驗師對於醫師所開之檢驗單，以檢驗1 次為限；檢驗後，醫事檢驗師應於檢驗單上簽名或蓋章，並添註檢驗日期。」「醫事檢驗師非親自檢驗，不得出具檢驗報告，並不得作不實檢驗報告。」醫事檢驗師法第14條、第15條亦有明文。是依前開規定，醫事檢驗師應經親自檢驗，製作檢驗結果紀錄，始得出具檢驗報告，前開合約第4 條約定原告有保存檢驗單及檢驗報告之義務，主要即在查核確認原告是否依法律及合約約定執行業務，如非由實際從事檢驗之醫事檢驗師出具檢驗報告，除無法釐清相關醫事人員之責任外，自亦難期申報資料填載能具完整性及正確性，是以原告申報非其親自從事檢驗之醫療費用，經被告認定其申報資料顯有不正確之情事，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第1 項第4 款、第2 項之規定，認應不予支付醫療費用，洵屬有據。
（三）原告主張前開檢驗，雖非其所為，然為該所另位合法醫事檢驗師所為，且原告已因此另受行政罰，被告依合約仍應給付醫療費用云云，惟查，兩造訂立特約醫事服務機構合約，且於合約中明定醫療費用之申報核付，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理，則原告自應依合約及辦法之規定提供服務，始得謂已依債務本旨而為給付。本件原告於出國期間，實際未提供醫療服務，仍以自己名義申報醫療費用261,520 元等情，有系爭出國期間申報資料附於爭議審議卷可稽，顯見原告申報資料與實際情形不符，難謂正確，被告自得不予支付，雖系爭醫療費用前業經被告核付，然就此可歸責原告之事由，被告於查核知悉後，依合約第17條第1 項之規定，自得予以追扣，故被告以98年8 月5 日健保南費二字第0985115239號函通知原告核扣上開金額，為有理由，至於原告是否另違反公法上義務而應受行政罰，與兩造契約是否依法履行，係屬二事，原告縱受行政罰亦無從使其違約情事因而補正，是以原告主張被告依約仍應支付系爭醫療費用云云，應難憑採。
七、綜上所述，原告主張俱非可採，從而原告訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決之結果無影響，故不逐一論列；又本件因公法上財產權關係之訴訟，其標的金額未逾40萬元，應適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為裁判，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條第1項、第236條、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 10 月 30 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 11 月 1 日
書記官 林苑珍