臺北高等行政法院判決
99年度簡字第764號原 告 陳靖霖即龍門牙醫診所訴訟代理人 林宗竭 律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 蔡順雄 律師
曹詩羽 律師陳怡妃 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按司法院大法官釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保
險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行政訴訟法第8 條第1 項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其依約提供全民健康醫療服務，而請求被告給付醫療費用，被告未為全部給付，乃依行政訴訟法第8 條規定，請求判命被告給付一定金額之醫療費用，其起訴之程序要件，於法尚無不合，先此敘明。
㈡本件原告於起訴之初，因未釐清被告不同意其請求之255,56
8 點醫療服務點數，即點值結算金額新臺幣（下同）222,34
4 元，係包括其未寫主訴之255,118 點即點值結算金額221,
953 元及同月份就同一牙位已申報拔除復申報前牙複合樹脂充填診療之450 點即點值391 元等二部分，嗣已於99年12月16日遞狀表明僅請求其中未寫主訴部分之255,118 點即點值結算金額221,953 元，並減縮聲明為被告應給付原告按255,
118 點醫療服務點數辦理總額點值結算之金額22 1,953元（分見本院卷第8 頁起訴狀及第161 頁補充理由狀）所載，本院自應准許，並僅就其減縮後之訴之聲明為審判。
㈢本件屬因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其訴訟標
的金額為221,953 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第22
9 條第1 項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序，並依同法第
233 條第1 項規定，得不經言詞辯論。
二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告依據契約之約定，向被告申報98年9 月份門診醫療費用，請求依約給付，被告以原告檢附之保險對象王天賜等26件特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（牙醫）有未寫主訴之情事，乃刪除此部分申報之診療項目、藥品、材料醫療費用點數，並經推回公式放大計算，共刪減點數計255,
118 點，不予給付結算金額221,953 元。原告不服，提起申復、爭議審議，均經維持原議，不予補付，原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠被告拒絕給付，有如下違法：
⒈被告拒絕給付之要件與法律效果，屬全民健康保險合約所生權利義務關係，有法律保留原則之適用：
按司法院大法官釋字第524 號解釋意旨，醫事服務機構對被告請求給付醫療費用之准否要件，涉及行政契約所生給付請求權之行使，此乃憲法第15條財產權之保障範圍，就此等財產權成立與否、如何行使之權義事項，應依法律或經明確授權之法規命令為據，始符法律保留原則之旨，自不得逕以機關內部行政規則或其他自治團體決議，規範醫事服務機構請求給付健保醫療費用之權義內容與請求權之構成要件，更不得增加法律所無之限制。
⒉被告適用之相關法令均未明定病歷未記載主訴之法律效果
，基於法律保留及法律明確性原則，被告不得拒絕給付：⑴被告僅以「未寫主訴，不可支付」為由，並未記載被告
得以拒絕支付之法律依據或契約條款，至複審時始以原告違反醫師法第12條、全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14點規定拒絕補付。惟綜觀醫師法、全民健康保險法及施行細則、全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項全文，均未規範病歷漏未記載主訴時，保險醫事服務機構不得請求給付，或被告得以拒絕給付之法律效果。依司法院大法官釋字第432 號解釋意旨，法律上義務之違反及所受之不利益效果，均須受規範者事前得以預見，始符法律明確性原則之要求，司法院大法官釋字第491號、545號解釋均予維持。
⑵準此，上開法規與健保合約並未明定醫師實施診療未記
載主訴，被告得以拒絕給付之法律效果，則原告申報98年9 月費用時，自無從預見未記載主訴所可能承受之不利益效果，被告逕自課予原告不予給付之法律效果，有違法律保留原則及法律明確性原則。
⒊原告基於真實醫療行為請求給付，被告從不否認原告確曾
實施診療及診療之正確與必要性，即不得逕以未記載主訴而拒絕給付：
⑴按全民健康保險法第50條第1 項、第2 項規定：「保險
醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」此乃全民健康保險法律關係中，保險醫事服務機構與保險人間就醫療費用給付事宜之法律依據；又原被告間既存有行政契約，即有行政程序法第4 條「行政行為應受法律及一般法律原則拘束」及第6 條「行政行為非有正當理由不得為差別待遇」之適用。
⑵原告於98年9 月對保險對象王天賜等26人所為之診療行
為，均載明於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（牙醫），被告初核、複核及爭議審議意見均不否認原告曾實施醫療行為及原告之診療處置；相較於多數被告拒絕給付之案件係因醫事機構未實施診療、虛報浮報費用、實施醫學尚無必要或非健保給付項目之診療行為等，本件原告確實實施醫療行為，所提供之治療亦屬健保給付且必要之治療處置，僅因未寫主訴而遭拒絕所有給付，且以回推公式放大刪減點數，不僅牴觸健保法令關於給付醫療費用之規定，亦有違健保合約之對價關係，相較於其他被告拒絕給付案件，更顯輕重失衡，有違平等原則。
⒋中華民國牙醫師公會全國聯合會（下稱牙醫師全聯會）並
非原告委任之代表，其決議不得拘束原告；是被告拒絕給付違反法律保留與法律明確性原則，不因牙醫師全聯會之決議而補正其瑕疵：
⑴被告以牙醫師全聯會決議98年3 月至6 月為宣導期，98
年9 月起病歷未記載就診主訴將核刪費用，並不得行政補正云云，拒絕給付原告醫療費用。然牙醫師全聯會雖為上開決議，全民健康保險法第3 條明定之主管機關為行政院衛生署，遍查健保相關法規，亦未有任何規定授權牙醫師全聯會得就健保給付事項作成決議並拘束醫事機構；況依據原被告間合約第1 條第3 項規定「在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」健保合約之當事人為被告與醫事服務機構，所謂「乙方公推之相關團體代表」當然須為醫事服務機構公推之代表，始符要件；另按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第30條第2 項規定：「前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。」可見，被告就給付項目及不予給付之要件等權義事項，所得協商對象須為保險醫事服務機構之代表，始具適法性。
⑵醫療法第2 條規定：「本法所稱醫療機構，係指供醫師
執行醫療業務之機構。」第10條規定：「本法所稱醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。」另按醫師法第1 條規定：「中華民國人民經醫師考試及格並依本法領有醫師證書者，得充醫師。」第9 條規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。醫師公會不得拒絕具有會員資格者入會。」準此，牙醫師全聯會之會員為牙醫師，屬牙醫師之職業團體，牙醫師與醫事服務機構並不相同，牙醫師全聯會並不當然具有醫事服務機構代表之地位，且行政院衛生署97年11月24日衛署醫字第0970088524號函：「有關醫師公會是否即為醫療機構之代表乙節，查醫師法第9 條規定…依上開法令，醫師公會為所在地醫師所共同組成之人民團體，尚難謂其為醫療機構之代表」。
⑶是以，被告片面認定牙醫師全聯會為原告之代表，業已
侵害原告醫事服務機構程序上及實體上權利，亦違反健保法規及合約；被告拒絕給付原告醫療費用，非僅違反法律保留原則、法律明確性原則及平等原則，且此等瑕疵無從因牙醫師全聯會之決議補正，被告援引牙醫師全聯會之決議拒絕給付醫療費用即非適法，依行政程序法第8 條「行政行為應以誠實信用之方法為之並保障民正當合理信賴」之規定，被告仍應以誠信履約，給付原告醫療費用。
⑷被告雖援引最高行政法院99年度判字第998 號判決及鈞
院97年度訴字第1131號判決為據，主張牙醫師全聯會係醫事機構之代表，惟依該2 判決所涉法律關係，均有醫院、基層醫療機構等「醫事機構」團體代表參與，並非僅以醫師、牙醫師等職業公會代表參與協商，於本件無從比擬援用。本件全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項之訂定並無醫院協會、醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等受委託單位推派之代表參與協商，與上開2 判決不同，應認本件並無醫事機構之代表參與協商。
⑸被告所列牙醫師全聯會內部個別單位之會議紀錄或決議事項，對原告並不生拘束力：
①按牙醫師全聯會章程第2 條規定，該會為社團法人。
社團法人所為之意思表示，須經召集社團總會作成決議，或須由理事會代表社團法人作成決定，始對會員生拘束力。
②被告所提牙醫師全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分
區執行委員會第6 屆第15次審查組會議紀錄，雖記載「審查注意事項第14條病歷應記載就診時主訴，宣導期為費用年月9803～9806（指98年3 月至98年6 月），自費用年月9807（指98年7 月）起依公告進行審查」，然而臺北分區執行委員會僅為牙醫師全聯會之內部分工單位，該會議紀錄僅為執行委員會審查組之內部會議紀錄，遑論該文字僅為代表致詞，既非該次會議之討論議決內容，亦非總會或理事會之決議，無從拘束原告。
③被告提出98年度新公告之支付表暨審查注意事項，下
方註記有「10-21 工作組擴大會議通過98.03.25」字樣，按牙醫師全聯會章程第4 章組織及職權規定，並未設有工作組或工作組擴大會議等機關或單位，從而該公告既非社團總會決議，亦非理事會決定，無從拘束原告。
④被告提出牙醫師全聯會全民健保牙醫門診總額支付制
度臺北分區執行委員會函，該函係以臺北分區執行委員會名義，函請各地牙醫師公會轉告公會會員周知，並非以牙醫師全聯會名義發文各地牙醫師公會，並非被告所稱係牙醫師全聯會發文各地牙醫師公會；原告並非該函受文者，各地牙醫師公會是否確實轉知原告等會員，亦無從自該函判斷；且臺灣牙醫界雜誌第28卷第4 期之內容，需訂戶閱覽始能知悉，原告並非訂戶應無任何閱覽該雜誌之義務。綜上，依據該函文及雜誌無從論斷原告應受拘束，亦無從認定原告已知悉審查注意事項之修正。
⑤被告提出全民健保牙醫門診總額支付制度臺北分區執
行委員會第6 屆第20次常委會會議紀錄，主張原告應受拘束，惟該會議紀錄僅為內部資料並非總會決議或理事會決定，雖該會議紀錄內容於其後經臺北分區執行委員會作成公函，發文各地牙醫師公會轉知所屬會員，仍無從據此認定各公會有向會員宣導之事實，如何能發生拘束原告之效力？被告所陳顯欠缺具體論證。
⑹被告應就「醫療機構代表確曾參與全民健康保險牙醫醫
療費用審查注意事項第14條修正過程協商」及「牙醫師全聯會曾以會員大會或全聯會名義，作成會員應遵守注意事項第14條之要求」等情事，負舉證責任：
①按全民健康保險法第51條第1 項規定：「醫療費用支
付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」原被告間合約第1 條第3 項亦規定：「在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」被告既然主張本件所涉之全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14條修正條文，係經被告與醫事機構代表協商訂定，從而拘束原告，被告應就「醫事機構代表確曾參與該條文修正協商」以及「該修正條文確依全民健康保險法第51條第1 項規定報請衛生署核定」乙事負舉證責任。
②被告迴避前開衛生署97年11月24日函釋，而再三強調
牙醫師全聯會為醫事機構之代表，所為決議有拘束原告之效力，為此，被告應就「牙醫師全聯會確曾以會員大會名義或牙醫師全聯會名義作成決議，要求會員應遵守前開審查辦法第14條修正條文」乙事負舉證責任。
㈡被告稱本件應無法律保留原則之適用，殊有違誤：
⒈按司法院大法官釋字第533 號解釋，兩造間全民健康保險
特約，為行政契約，應有行政程序法第4 條「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」之適用，而法律保留原則即屬一般法律原則，故原被告間行政契約自應受法律保留原則之拘束。再者，最高行政法院99年度判字第435 號判決理由略以：「……經核原判決於法尚無違誤，茲再論斷如下：⒈按全民健保法第55條第2 項授權主管機關訂定保險醫事服務機構之特約及管理辦法，是本件原處分有無如上訴意旨主張違反依法行政原則之法律保留原則，端視該辦法之訂定，有無違反授權明確性原則……。」可知，被告與醫事服務機構間之法律關係，屬層級化法律保留之相對法律保留事項，始有以授權明確性原則為審查標準之可能，否則逕可以被告與醫事服務機構間行政契約不適用法律保留原則，何必就該案系爭法律關係適用授權明確性原則加以審酌？故被告稱本案並無法律保留原則之適用云云，並未提出論據以支持其主張，對於原告主張兩造間行政契約應有法律保留原則之適用乙節，亦無反對意見，堪認被告應不爭執本件應有法律保留原則之適用，則本件被告不僅有違行政行為應受一般法律原則之拘束，更有意圖規避法律控制之嫌。
⒉本件醫事服務機構對被告請求給付醫療費用之准否要件，
涉及基於行政契約所生給付請求權之行使，屬憲法第15條財產權保障範圍，就此等財產權成立與否、如何行使等事項，應以法律或經授權之法規命令為據，無從假借行政契約之締約自由及粗率認定醫事機構於締約時即透過行政契約拋棄憲法上保障之基本權利，否則以被告所挾龐大資源與優勢地位，以及諸多行政管制手段，若可藉由行政契約之名義規避行政程序法及一般法律原則之拘束，將使依法行政原則遭到架空，人民權利亦無從得到保障等語。並求為判決被告應給付原告醫療費用221,953 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息。
四、被告抗辯略以：㈠原告主張依司法院大法官釋字第524 號解釋主張特約醫事服
務機構與被告間就「保險所生之權利義務關係」有法律保留之適用云云，應值得商榷：
⒈原告雖主張依司法院大法官釋字第524 號解釋，兩造間之
特約醫事機構服務合約有法律保留之適用云云，惟細繹該解釋之聲請理由及經過暨其解釋文，該解釋稱有法律保留適用係存於保險人與被保險人間之強制社會保險法律關係，並非稱保險人與特約醫事服務機構間有法律保留之適用。再者，我國全民健康保險制度於保險人與被保險人間雖為強制納保之社會保險，惟保險人與特約醫事服務機構所簽訂之特約醫事機構服務合約並無強制締約之性質。原告等醫事服務機構得自由選擇是否與被告簽訂行政契約，對被保險人提供醫事服務，故司法院大法官釋字第524 號解釋文第一句前段稱「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅…」並於此基礎下作成「法律保留」於本案中應無適用餘地。
⒉參照最高行政法院99年判字第998 號判決意旨略謂：「…
…兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項規定：『甲（被上訴人）乙（上訴人）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險藥事服務事宜。』同合約第9 條規定：『乙方辦理本保險藥事給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。』同合約第10條第1 項規定：『甲乙雙方關於本保險藥事費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。』次按被上訴人94年12月30日健保審字第0940060603號公告修正『全民健康保險醫療費用支付標準』……，係緣於被上訴人在94年10月6 日召開之『協商審查辦法第30條檔案分析不予支付指標及處理方式』第5 次會議決議，對於『診所不合理處方釋出型態』不予支付指標，增列『本指標排除經公證為負責藥事人員出資經營之藥局。本項公證作業由藥局自行舉證』之條款；復於94年11月
9 日召開94年度第5 次『全民健康保險醫療給付協議會議』決定『有關門前藥局處理方式，修訂特約藥局及日劑藥費支付標準案』，再以94年12月23日健保醫字第0940060568號函報請主管機關衛生署核定，經衛生署以94年12月30日衛署健保字第0940071395號函回覆同意後公告實施。……. 且系爭支付標準之變動既係由保險醫事服務機構代表（醫院協會、醫師公會全國聯合會、牙醫師公會全國聯合會、中醫師公會全國聯合會、藥師公會全國聯合等會）及保險人（即被上訴人），依全民健康保險法第51條第1 項規定協議產生，協議雙方均應受該會議結論之拘束，而各協會、公會既係代表所屬會員（保險醫事服務機構）參與協議；且保險醫事服務機構又與被上訴人簽訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，同意本保險給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理（合約第9 條參照），則該協議之效力自亦及於各保險醫事服務機構，不生違反法律保留的問題。」等語，可見兩造已於特約醫事服務機構合約約明雙方應受全民健康保險相關法令之拘束，保險人與保險醫事服務機構代表所為之決議生拘束兩造之效力，與法律保留並無違背，雖該判決係針對保險人與特約藥局間之法律關係，惟本於同一理由，兩造應受行政契約、保險醫事服務機構代表與被告間協議所拘束，不生違反法律保留之問題。
㈡原告主張牙醫師全聯會並非渠所委任之代表，不僅與前述最
高行政法院判決所揭示之法律見解相左，更與鈞院97年度訴字第1131號判決所認容有扞格：
按鈞院97年度訴字第1131號判決意旨略以：「……⑶關於醫療費用支付標準及藥價基準方面：①全民健康保險法第51條與系爭健保合約第1 條第3 項之立法意旨及規範目的有別，此觀之該合約第1 條第3 項『在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方（乙方即醫事機構）權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡』等字樣，業已明載締約兩造應協商者，僅限於被告依法令授權新訂或修正之法規命令，至於其他之法規命令則不與焉，是契約雙方就被告依法令授權新訂或修正之法規命令以外之其他健保相關之法規命令，依該合約第1 條、第
5 條等規定均應信守遵行，並無依系爭健保合約第1 條第3項約定事前協商空間，毋庸置疑。據此，醫療費用支付標準及藥價基準，依全民健康保險法第51條規定，既應由主管機關行政院衛生署核定施行，非被告依法令授權單方訂定或修正之法規命令，故被告就支付標準及藥價基準，自無依系爭健保合約第1 條第3 項規定，與公推之相關團體代表就相關之事項逐一進行協商之可能性，即堪認定。②且全民健康保險法第51條第1 項雖規定『醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。』，惟就保險人及保險醫事服務機構協議支付標準及藥價基準程序則付之闕如。而保險人（即被告）為踐行上開與保險醫事服務機構共同擬訂醫療費用支付標準及藥價基準程序，乃訂定全民健康保險醫療給付協議會議設置要點，由醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫院協會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國護理師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國助產師助產士公會全國聯合會等醫事團體之理事長或代表及其他新增類別之特約醫事服務機構、行政院衛生署代表、全民健康保險醫療費用協定委員會代表暨被告健保局代表等人，共同參與全民健康保險法第51條規定事項之擬訂（全民健康保險醫療給付協議會議設置要點第1 、2 條規定參照），被告除將會議紀錄登載於被告網站供人閱覽外，並將會議結論（達成共識部分）報請主管機關行政院衛生署核定公告。是被告依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合，亦無悖於系爭健保合約第1 、
5 條之約定。③又我國之醫事服務機構數量逾萬，在醫療給付費用總額預算之限制下，如欲各別逐一考量，兼顧及各家保險醫事服務機構提供醫療服務、取得藥品成本不盡相同之現實，而各別與醫事服務機構協商醫療費用及藥價給付，誠屬滯礙難行；且各醫事服務機構所申報醫療服務及藥品之費用、成本等之真實性，本難以逐一稽查考證，而個別協商又恐有圖利之虞，則全民健康保險勢將無法順利推行。被告基於上開因素、情況之考量，遂經由醫院總額、西醫基層總額、牙醫及中醫門診總額等受委託單位，藉由推派代表及代表醫事服務機構之團體等，透過協商之方式為之，不失為可行之道。第以醫師法第9 條第1 項規定：『醫師執業，應加入所在地醫師公會。』、第31條規定：『醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。』、第35條規定：『醫師公會全國聯合會應由3 分之1以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。』，足見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織。經查原告均為各所屬醫師公會之會員，依各該醫師公會之章程，本應服從各該會決議事項（包括各該會授權代表參與中華民國醫師公會全國聯合會作成之議決事項），對於各該會代表參加中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表參加全民健康保險醫療給付協議會議，進而與被告議訂醫療費用支付標準及藥價基準等項，就西醫基層總額受委託單位推派之代表，於上開協議會議，有無達成何共識及議定內容等項，自難諉為毫無所悉，而得逕予推翻。④況醫療費用支付標準及藥價基準，既涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，中華民國醫師公會全國聯合會就醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂，亦足以代表原告，則被告邀集西醫基層總額受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會之理事長或代表等，參與全民健康保險醫療給付協議會議，並擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，復報請行政院衛生署核定及公告，實質上已踐行健保法第51條規定之『共同擬訂』程序，尚無須與原告或其委任、推舉之代表（或代理人）協商之必要。是以，系爭協商擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，既具適法性而有效，原告自受拘束無疑…。」㈢牙醫師全聯會98年3 月25日工作組擴大會議通過之「98年度
新公告之支付表暨審查注意事項」及全民健保牙醫門診總額委員會臺北分會分區執行委員第6 屆第20次常委會會議決議等對原告生拘束力：
⒈「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保
險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。…在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約有明文。前述合約有效期間雖止於98年2 月28日，惟依合約第28條約定，於訂定新約前視為繼續續約，故本件仍為前述合約效力所及。承前述最高行政法院99年判字第998 號判決意旨，原告業已同意受相關法規之規範，如經被告保障其程序參與機會，原告非得主張不受拘束。再者，「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」、「違反第11條至第14條、第16條、第17條或第19條至第24條規定者，處新臺幣2 萬元以上10萬元以下罰鍰。但醫師違反第19條規定使用管制藥品者，依管制藥品管理條例之規定處罰。」醫師法第12條、第29條有明文。「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」醫療法第67條有明文。病歷在臨床上為病程及治療過程之重要紀錄文件，醫師於執行醫療業務時應依病患求診之主訴診斷病況，並提供適當之醫療服務。如未加以記載，將無從判別處置之適當性及有無不必要之醫療施予。醫師法既已明定病歷應記載之項目，並有違反之罰責，原告即應受拘束，被告將法律規定形成共識，作為核減之標準並無不當。
⒉基於前述理由，被告於98年2 月12日於網站上公告健保審
字第0980032057號令全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項，該審查注意事項第14點記載「病歷應記載就診時主訴，明確紀錄診斷之傷病名稱。治療部位、軟、硬組織均應載明相關部位。」98年3 月17日全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會全聯會代表致詞時更表明：「……全聯會總額第10-19 次工作小組會議紀錄，並函文各公會轉知會員。……⑵審查注意事項第14條病歷應記載主訴宣導期為98年3 ～6 月，自費用年月7 月起依公告進行審查。」⒊98年3 月25日牙醫師全聯會透過10-21 工作組織擴大會議
通過98年度新公告之支付表暨審查注意事項：「宣導期……二、審查注意事項第14條病歷應記載就診時主訴，……。自費用年月9807起依公告進行審查。……審查標準一、病歷在下列情況下未記載主訴，得以核刪處置費：……」前述審查事項並經過4 個月之宣導，原告非得諉稱不知情。甚至，前述有關「病歷記載補述，與規定不符將會刪減處置費用」業經牙醫師全聯會發文各地牙醫師公會，並將規定刊載於臺灣牙醫界雜誌第28卷第4 期。
㈣關於不得補正之規定，亦經全民健保牙醫門診總額委員會臺
北分會分區執行委員第6 屆第20次常委會會議確定並對醫事服務機構宣導：「⒎有關審查注意事項第14條『病歷應記載就診時主訴』……，自費用年月9 月份起核刪後不得行政補正。◎行文各公會再次加強宣導會員。」全民健保牙醫門診總額委員會臺北分會分區執行委員會於98年8 月21日即發函原告所屬之臺北縣牙醫師公會，請臺北縣牙醫師公會轉知會員98年9 月費用年月起因未寫主訴不得行政補正。前述規定既予以原告表示意見機會，且依兩造合約約定，原告本應受相關支付標準等之拘束，原告非得主張對渠不生拘束力。98年10月18日原告申報時卻未依規定填寫主訴，遭被告依規定核刪，原告遲至爭議審議階段方填寫主訴。
㈤原告稱其不知悉「病歷未記載主訴，不得行政補正」規定云云，並質疑被告所提上開全聯會函文之效力，顯無理由：
⒈「全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會」、「工作組」定位、權責及依據：
⑴「全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會」
係中華民國牙醫師公會全聯會會員大會決議，經被告委託為辦理全民健保牙科總額支付所成立之「全民健保牙醫門診總額執行委員會」之分會：
依據社團法人中華民國牙醫師公會全聯會全民健保牙醫門診總額執行委員會組織章程第1 條規定：「為辦理全民健保牙科總額支付，特依中央健康保險局（以下簡稱健保局）牙科總額支付行政委託合約書及社團法人中華民國牙醫師全國聯合會（以下簡稱本會）會員代表大會之議決，制訂本組織章程。」第2 條規定：「本會理事會下設全民健保牙醫門診總額執行委員會（以下簡稱本委員會），掌理牙科總額支付之各項事宜。……」第6條規定：「本委會下設臺北、北區、中區、南區、花東、高屏等6 分會。」⑵依據前述經牙醫師全聯會會員大會通過之章程，全聯會
牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會有權掌管審查注意事項之修訂與解釋：
依據社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額執行委員會組織章程第13條、第8 條規定：「第13條：分區委員會設各組，分別掌理下列事項：
一、醫管組：全民健保簽約醫事機構證照之管理，依各項資料確認醫療院所之勸告、糾正、輔導及執行，其它醫務管理事項。二、醫審組：特約醫療機構費用申報之審核（初審、內部複審、申覆審查），醫療品質之查核，違規事項之提報查核等事宜。三、資訊組：各項醫療費用申報資料之收集、統計及分析。四、財務組：管理本會款項收支，編定財務目錄並負責保管，編製各項預算表、收支報表及財務報表。五、秘書組：負責處理文書、庶務及會務工作人員管理等工作。」、「醫審室之職掌如下：一、爭審。二、抽審。三、審查申訴。四、審查注意事項修訂與解釋。」⑶前述總額支付制度執行委員會係經牙醫師全聯會會員大會通過之章程授予權限與被告洽談審查注意事項修訂。
原告辯稱渠僅受牙醫師全聯會總會作成決議之拘束云云，顯無理由。至於卷附證物所列之「工作組」或「工作組擴大會議」，依據前述章程，係牙醫師全聯會全民健保牙醫門診總額執行委員會之下轄單位，負責辦理委員會之經常事務。依據社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額執行委員會組織章程第4條規定：「委員會置顧問數名，顧問由曾經擔任過本委員會主任委員者擔任之。本委員會置副主任委員3 至7人（內含首席副主任委員1 名）、執行長1 人，承本委員會之命，協助主任委員綜理事務，並受本會理事會之監督。本委員會置副執行長4 至5 人，襄助執行長處理事務。本委員會設置工作組，成員由理事長、主任委員、執行長、副執行長及本委員會各室主任、小組長、專案計劃負責人和任務所需成員等組成經委員會通過，處理委員會經常事務。」⒉原告另辯稱上開臺北分區執行委員會函文係對臺北縣牙醫
師公會發出，渠並不知悉98年9 月1 月起之費用年度，如病歷記載未寫主訴將核刪費用，且不得行政補正云云，顯屬推託。原告所屬之臺北縣牙醫師公會，不僅收受前揭公函，並於98年8 月26日在公會網站上公告前揭訊息，且於98年8 月25日以98北縣牙醫鴻字第232 號函通知所屬會員，原告對於審查注意事項非得推諉辯稱不知或不受拘束。⒊況且，縱前述原告所辯牙醫師公會全聯會、全民健保牙醫
門診總額執行委員會暨其分會非渠之代表云云為真（乃假設語氣，被告主張代表權限並無欠缺），依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第1 款、第7 款規定，「病歷未寫主訴」亦得不予支付：
⑴全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，及原告
依全民健康保險特約醫事服務機構合約約定，同意受相關法規拘束：
「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第52條定有明文。主管機關依據該規定之授權，訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。……。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……」⑵又依據醫療院所與被告簽訂之制式全民健康保險特約醫
事機構服務合約第1 條第1 項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。
」原告業已同意受前述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法拘束。
⑶原告所為之申報，因病歷未記載主訴，以致於無從明瞭
治療與病情診斷是否相符，為上開審查辦法第15條第1款規定，且顯屬同審查辦法第15條第7 款之「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」，被告自得加以核刪。稽上，原告抗辯無代表權、違反法律保留云云或未受通知云云顯不可採。
⒋有關原告辯稱之放大回推點數部分，亦屬兩造契約之一部
。按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條明定抽樣回推之辦法，兩造間合約第1 條並已將上開醫療服務審查辦法納入，原告自應受該規定之拘束。況原告原僅爭執「未寫主訴不得請領醫療費用」部分，應無從容許原告恣意反覆。又原告98年9 月申請點數1,039,590 點，因原告申報時並未填寫主訴，致不明處置是否得當，故依兩造間合約，僅先核減450 點，尚未回推。本案未回推核減點數為450 點，回推核減點數為255,118 點。原告除有未寫主訴之情形外，尚有同一病患同一牙位已於之前申報拔除，其後卻又就該病患該牙位申報「實施前牙複合樹脂填充診療」而遭核扣，原告對此並不爭執，故總核減點數255,568 點，核定點數784,022 點。被告當期給付之總核定金額為633,185 元，於98年11月3日已暫付原告782,400元，故應扣除溢付之149,215元。
㈥原告未於申報時填寫病患主訴，致無從判別其實施之醫療行
為是否正確、必要，對於非正確、必要之醫療行為，被告自不應給付。原告稱被告從未否認其實施之醫療行為正確性、必要性，顯非屬實。參照鈞院99年度簡字第36號、98年度簡字第305 號及97年度簡字第410 號判決意旨，原告就其醫療行為是否正確必要，有舉證之義務，原告主張前述注意要點等違反法律保留或明確性云云，難認有據。至於原告稱被告未曾否認原告施行之醫療行為具有正確性、必要性云云，亦與全民健康保險爭議審議委員會審定書第2 頁三、健保局審核意見：「㈠初核：未寫主訴，102D病歷紀錄不完整或僅附電腦處方箋，無法確認診療醫師其醫療作業是否符合專業程序。」相左。況原告於爭議審議階段方提出病歷資料，與醫療法第68條第2 項規定不符等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為被告對於原告申領醫療費用未寫病患主訴部分，以違反全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14點之規定為理由，而不予給付該部分之醫療費用，有無違法？
六、本院判斷如下：㈠按兩造簽訂之特約醫事服務機構合約第1 條第1 項約定：「
甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。
」次按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」98年11月30日修正前之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2 條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險……醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」第4 條第1 項規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：
一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。」第14條第1 項規定：「保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：一、保險對象之資格。二、保險給付範圍之核對。三、保險支付標準及藥價基準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論病例計酬案件之基本診療項目之初審。七、事前審查案件之核對。八、其他醫療服務申報程序審查事項。」第15條第1款、第7款及第17款規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……一
七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，作為該期間其他月份核減率之計算基礎。」第30條規定：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付。
前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。」全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14點規定：「病歷應記載就診時主訴，明確記錄診斷之傷病名稱。治療部位、軟、硬組織均應載明相關部位。」第16點規定：「實體病歷應製作詳實完整，逐日逐筆記載申報費用檢附之實體病歷影本應清晰完整，且需具有至少6 個月之病歷內容。㈠6 個月之內無看診記錄者，需接續上次看診記錄，不論半年內是否有就診記錄，一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料；醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續。如為初診病歷，則不需檢附6 個月資料。㈡病歷需全頁影印，不得剪貼、遮掩。㈢為因應審查需要，得請醫療院所提供所需之相關文件及資料，醫療院所不得藉故拒絕。如所檢附之相關文件及資料不齊時，得刪除其所申報之費用。」次按醫師法第12條規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」醫療法第67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」㈡經查：原告依據兩造間簽訂之全民健康保險特約醫事服務機
構合約，向被告請領98年9 月份之門診醫療費用，被告對於所請保險對象王天賜等26件特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（牙醫）中未寫主訴之診療項目、藥品、材料醫療費用點數予以刪除，並採行推回公式放大計算，共刪減點數計255,118 點，而不予給付結算金額計221,953 元，原告不服，提起申復及爭議審議，均未獲變更補付等情，為兩造所不爭執，並有卷附兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（見本院卷第118 至125 頁）、原告申領醫療費用時提出之特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（牙醫）影本（見本院卷第20至45頁）、被告99年4 月15日健保北字第0992406196號函及附件：門診申復、再議及爭審核定總表（見本院卷第46至48頁）、99年8 月2 日健徵審字第0990015455號全民健康保險爭議審議委員會審定書（見本院卷第53頁）可稽。
㈢原告雖以上開情詞，主張被告就原告未寫主訴之診療項目、
藥品、材料醫療費用點數之醫療費用部分，不予給付，違反法律保留原則、法律明確性原則云云，惟：
⒈按行政主體為達成特定公益目的，除性質上或法規明定不
得締約之事項者外，得以行政契約方式，與私人間創設公法上之權利義務關係，此稽之行政程序法第135 條規定可明。再者，行政契約之約款，除違反強行規定或背於公共秩序或善良風俗者，構成一部或全部無效者外，雙方當事人依約定之內容，行使權利及履行義務，要難謂有違反法律保留原則或法律明確性原則之處。又基於契約自由原則，當事人原得以法令補充約定內容之不足，且因法令已成契約條款，無論其為強制規定或任意規定，當事人均應遵照該規定以履行，否則，其所為之給付即不得認符合契約之本旨，他方自得拒絕對待給付。
⒉本件被告係屬國家機關，為執行法定職權，就辦理全民健
康保險醫療服務有關事項，而與原告締結前引全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由原告提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，參照司法院大法官釋字第533 號解釋意旨，足認係屬行政契約無訛。而揆諸該合約第1 條之內容，足見雙方同意將全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項及其他與履約有關之法令，納為合約之條款內容。
⒊而依前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第
14條第1 項、第15條第1 款、第7 款及第17款等規定，被告就原告申報醫療服務點數檢具之資料，本應為實質審查其完整性與正確性，如經專業審查有治療與病情診斷不符，或病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，或其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定之情形之一者，應不予支付，且依同辦法第16條之規定，被告對於原告申報之醫療服務案件，經採抽樣審查後，係依隨機抽樣結果採等比例回推，作為核減率之計算基礎。再者，參照前引醫師法第12條、醫療法第67條及全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14點、第16點等規定，醫師（含牙醫師）執行業務，原負有製作清晰、詳實、完整病歷之義務，病患主訴復屬病歷應載明之事項，且醫師提供之醫療服務是否符合保險對象之求診需求，自須參酌保險對象之主訴以探悉，如醫師未於病歷記載主訴，被告自無從審查其申報醫療費用之正確性與必要性。故原告申領醫療服務費用，如病歷未填寫主訴，自屬違反醫師法第12條、醫療法第67條之規定，顯不足以憑認其治療與病情診斷相符，難謂其病歷之記載完整足以支持其診斷與治療內容，依前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第1 款、第7 款及第17款及全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第16點第3 款之規定，被告自得刪除其所申報之費用。
⒋又衡諸全民健康保險特約醫事服務機構違反醫師法第12條
規定，未於病歷記載主訴之行為，已構成同法第29條規定之處罰要件，顯具可責難性，自不能認其所為醫療服務之給付，符合契約之本旨，且縱經其事後補充，未經證明亦無從遽認屬實，如課予被告尚須復進行查證，明顯違背大量行政事務處理之效率及成本原則。再者，被告變易原來寬鬆之審查原則，而採行確實執行措施之前，亦委由牙醫師全聯會責成所設置之牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會先於98年3 月17日召開第6 屆第15次審查組會議決議：病歷應記載主訴自98年3 月至6 月為宣導期，自同年7 月起進行審查，並發函分區內各縣市牙醫師公會週知及宣導，經正式審查實施月餘之後，迄同年8 月20日始再召開第6 屆第20次常委會會議決議：病歷未記載就診時主訴自98年7 月至8 月從寬允許行政補正（依退件標準處理），自9 月份起核刪後不得行政補正，復發函分區內各縣市牙醫師公會週知及宣導等情，亦有卷附全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會第6 屆第15次審查組會議紀錄（見本院卷第130 至134 頁）、牙醫師全聯會全民健保牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會98年4 月
8 日（98）健保臺北字第189 號函（見本院卷第134 頁）、全民健保牙醫門診總額委員會臺北分區執行委員會第6屆第20次常委會會議紀錄（見本院卷第146 至152 頁）及牙醫師全聯會全民健保牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會98年8 月21日（98）健保臺北字第452 號函（見本院卷第152 頁）可稽。衡諸被告上開作為，殊難謂有不明確，致使原告無從遵行之處。是故，被告對於原告之申報醫療費用，既採行抽樣方式進行審查，而僅抽樣審查發現有未填寫主訴之不合格部分，逕行予以刪除，不許其補正，於法有據，核無逾越合理及必要之程度。
⒌原告雖謂渠不受上開全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分
區執行委員會會議決議拘束，故被告不得依據該會議決議刪減原告申報之醫療費用云云，惟揆諸醫師法第9 條規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。醫師公會不得拒絕具有會員資格者入會。」第25條規定：「醫師有下列情事之一者，由醫師公會或主管機關移付懲戒：一、業務上重大或重複發生過失行為。二、利用業務機會之犯罪行為，經判刑確定。三、非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。四、執行業務違背醫學倫理。五、前4 款及第28條之4各款以外之業務上不正當行為。」第25條之1 規定：「醫師懲戒之方式如下：一、警告。二、命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修。三、限制執業範圍或停業一個月以上一年以下。四、廢止執業執照。五、廢止醫師證書。前項各款懲戒方式，其性質不相牴觸者，得合併為一懲戒處分。」第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」第40條第1 項規定：「直轄市、縣（市）醫師公會對上級醫師公會之章程及決議，有遵守義務。」第41條規定：「醫師公會之會員有違反法令或章程之行為者，公會得依章程、理事會、監事會或會員（代表）大會之決議處分。」足見牙醫師應強制加入牙醫師公會成為會員，法律並賦予牙醫師公會約束會員遵守法令及醫學倫理規範之權限，而基層醫師公會對於上級之章程及決議，復有遵行之義務。是以牙醫師無從自外於公會之約制，且公會關於會員權利義務之決議事項，一旦公告或以其他方式揭示，即對外發生效力，原告身為會員自無從諉為不知，而不受其拘束。況且，觀諸上開全聯會牙醫門診總額支付制度臺北分區執行委員會會議決議內容，乃將已見諸前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第1 項、第15條第1 款、第7 款及第17款及全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14點、第16點等規定之具體執行作法，予以明確宣示，並非創設兩造間契約原來所無之權利義務關係，原告主張其不受拘束，於法尤欠允洽，不能採取。
七、綜上所述，本件原告上開主張，均非可取，其申報98年9 月份之醫療費用，因有未填寫主訴之情事，經被告審查不合格，而認定該部分之醫療服務，不符合契約本旨之給付，乃依兩造間之契約關係，適用前揭全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第1 項、第15條第1 款、第7 款及第17款及全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第14點、第16點等規定刪減其點數，並予以回推核減計255,118 點，結算點值金額221,953 元，而不予給付，自屬適法有據。從而，原告請求判命被告應給付原告醫療費用221,953 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233 條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 蔡 紹 良上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 10 月 3 日
書記官 林 俞 文