臺北高等行政法院判決
99年度簡字第847號原 告 邱義光被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 江佩璇
許家慶上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國99年10月28日台內訴字第0990165755號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為苗栗縣西湖鄉農會被保險人（民國00年00月0 日生，93年5 月26日加保），因雙耳聽障申請殘廢給付，被告依據臺北縣立醫院99年1 月26日出具之殘廢診斷書載，認原告雙耳聽障係因老化引起，非傷病所致，不符行為時農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定，以99年2月5 日保受給字第09960030460 號函復原告，所請殘廢給付應不予給付（下稱原處分）。原告申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會99年7 月5 日農監審字第14377 號審定書審議駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告雙耳聽障係聽神經疾患，經臺北縣立醫院開立聽神經疾患診斷書，符合農保條例第36條因遭受傷害或罹患疾病症狀，如被告仍堅持原告之聽障係因老化引起，應依民事訴訟法第277條提出證明。
（二）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應作成核付原告新台幣149,600元殘廢給付之處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）農保條例第36條第3 項規定：「第1 項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1 月5 日修正之條文施行後2 年施行；未施行前，依本條例99年1 月5 日修正施行前第36條規定辦理。」99年1 月27日修正公布前第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（二）原告因雙側聽障檢具臺北縣立醫院99年1 月26日出具之身心障礙（殘廢）診斷書申請身心障礙給付，據上開身心障礙（殘廢）診斷書載，其係因老化引起聽力損失，並非傷病所致，不符前開條例規定，被告爰於99年2 月5 日以原處分核定原告所請身心障礙給付應不予給付。
（三）按被告認定身心障礙，除依據原告所送身心障礙（殘廢）診斷書「治療終止診斷殘廢日期」或「已治療1 年以上診斷永不能復原時之狀況」為準據外，如認為必要時，得依照農保條例第21條、第38條及同條例施行細則第37條規定，調閱相關文件或另行指定醫院或醫師複檢，並根據聘用專業醫師提供醫理見解作成核定。依據農保條例第36條規定，被保險人需因「遭受傷害或罹患疾病」，經治療終止或治療滿1 年以上，身體遺存障害並經醫療機構診斷為永久身心障礙或永不能復原，適合殘廢給付標準表規定之項目者，始符合請領身心障礙給付規定。
（四）本案據原告所送臺北縣立醫院99年1 月26日出具之身心障礙（殘廢）診斷書載：「診斷身心障礙傷病名稱及診斷身心障礙部位均未載，97年4 月2 日初診，97年4 月2 日至99年1 月26日共門診7 次，治療經過及診療病歷摘要為99年1 月26日純音聽力檢查，顯示右耳聽力83分貝，左耳聽力72分貝，上項身心障礙部位無好轉可能，已治療1 年以上診斷永不能復原日期為99年1 月26日，聽力障害原因為老化引起，初診時聽力喪失程度左耳60分貝、右耳72分貝，診斷身心障礙時聽力喪失程度左耳72分貝、右耳83分貝。」據此，原告雙耳係因「老化」引起聽力損失，核與前開規定因「傷害或疾病」「經治療後」遺存聽力障害之要件不合。次查其審議時，稱其係因車禍致聽障，係傷病所致。被告為維護原告權益，經調閱其於臺北縣立醫院相關就診病歷送請被告特約專科醫師審查結果，原告聽障原因不明，於該院僅針對耳鳴給予口服藥物治療，對於聽力並無改善。而耳鳴並非醫學上所謂之傷害或疾病，僅係聽力系統障礙之表徵，與聽障無絕對因果關係，此亦與上開規定要件不合。再查就原告審議時，於99年4 月19日檢送怡和醫院99年4 月12日出具之診斷證明書，僅病名欄載「頭部外傷、後枕血腫、雙側肩挫傷」，並無雙耳聽力受損及該症之治療記載。據此，原告並無車禍前後之聽力相關檢查可供客觀佐證，且相關病歷並無針對聽障接受治療之紀錄。
（五）本件原告主張其係因疾病致雙耳聽力受損，自應就此事實及如何符合農保身心障礙給付之法定構成要件負舉證責任。其本次行政訴訟所送臺北縣立醫院99年11月15日出具之診斷證明書，與前所送身心障礙診斷書係同一醫院所出具，被告前已依法調閱原告於該院之就診病歷，並將其相關病歷資料送請被告特約專科醫師綜合所有證據資料加以審查，符合行政程序法調查事實及證據之規定，況原告所患雙耳聽障係為老化所致，且依專業醫理見解，其雙耳僅針對耳鳴治療外，並未針對聽力受損作實際治療之事實已甚明確。又縱使原告雙耳聽障並非老化所致，惟其亦未能提供聽力減退之實際治療紀錄，自不符合農保條例第36條規定之給付要件。被告否准所請，於法並無違誤。
（六）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告99年1 月27日農保殘廢給付申請書暨給付收據、被告99年2 月5 日保受給字第09960030460 號函、農民健康保險監理委員會99年7 月5 日農監審字第14377 號審定書、內政部99年10月28日台內訴字第0990165755號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告確係因聽神經疾患導致聽障據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告之聽障究否係因傷病引起，被告否准原告殘廢給付之申請，是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」分別為農保條例第16條及99年1 月27日修正公布前第36條明文規定。
（二）本件原告因雙耳聽障申請殘廢給付，依據臺北縣立醫院99年1 月26日出具之殘廢診斷書載：「診斷成殘傷病名稱未載，診斷殘廢部位未載，97年4 月2 日初診，門診診療期間自97年4 月2 日至99年1 月26日門診7 次，治療經過及診療病歷摘要為病人99年1 月26日純音聽力檢查顯示右耳聽力83分貝，左耳聽力72分貝，聽力障害原因為老化引起，初診時聽力喪失程度左耳60分貝、右耳72分貝，診斷殘廢時聽力喪失程度左耳72分貝、右耳83分貝，上項殘廢部位無好轉可能，已治療1 年以上診斷永不能復原日期為99年1 月26日。」，此有前開醫院99年1 月26日農民健康保險殘廢診斷書、聽力檢查報告、聽力腦幹反射檢查報告附於原處分卷可憑，據此，被告認定原告雙耳聽障係因老化引起，非傷病所致，不符農民健康保險條例第36條規定，以原處分駁回原告殘廢給付之申請，洵非無據。
（三）原告雖主張其聽障非單純老化，而係是因老化而引起的傷病云云，惟查：
1、被告為查明原告雙耳聽障治療情形，前以99年2 月22日保受給字第09910008070 號函調閱上開醫院病歷，送請被告特約專科醫師就上開資料審查結果略以：「依現有病歷資料，該員之聽障原因不明，於該院僅針對耳鳴給予口服藥物治療，對於聽力並無改善。」，經農保監理委員會再送醫師審查，亦同意被告原核定，是依醫師專業意見，已難認原告聽障係因傷病所致。
2、原告於申請爭議審議時，雖提出怡和醫院99年4 月18日出具之診斷證明書病名欄載：「頭部外傷、後枕血腫、雙側肩挫傷」，然該診斷證明書並無聽力受損之記載，尚無法作為原告聽障係因傷病所致之客觀佐證，且經被告函詢怡和醫院，依該院所覆原告病情說明，原告於97年2 月4 日因跌倒受傷到院門診，後枕部可見血腫及擦傷，但原告並無任何聽力因此受影響之敘述，且當時血腫在後枕，並不是雙側耳或顳部，故僅為外傷處理，此有該院100 年1 月31日(100) 怡字第100013101 號函附於原處分卷可稽，是亦難以原告所提之怡和醫院診斷書，而為有利原告之認定。
3、據上，原告聽力障害既係因老化所致，並非其他明顯疾病或原因所導致，且亦無傷病前後之聽力相關檢查或聽障治療紀錄，從而被告參酌醫師專業意見，認原告之聽力障害係由老化所致，而否准其殘廢給付之申請，揆諸前揭法條規定，並無違誤。
六、綜上所述，本件經被告綜合所有證據資料加以審核，認定原告聽力障害係因老化所致，經核被告調查事實及證據符合行政程序法之規定，且原告亦無法提出其雙耳聽障係加保有效期間因傷病所致之相關證明，故被告以原處分駁回原告申請，認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。從而原告請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，與判決結果無影響，爰不逐一論列；又本件訴訟標的金額為40萬元以下，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 5 月 31 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 5 月 31 日
書記官 林苑珍