臺北高等行政法院判決
99年度簡字第887號原 告 劉泓志即祐民診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 林純美
陳淑惠上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其標的
之金額合計為新臺幣（下同）388 元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡本件被告代表人原為鄭守夏，訴訟進行中變更為戴桂英，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告（醫事機構代號：0000000000，獨資），於民國（下同）96年11月26日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保合約），有效期間自96年11月14日起至98年11月13日止，97年10月1 日申報送核97年9 月醫療費用，經被告所屬南區分局抽樣送交審查後，對於蔡林菊及邱黃榮碧等2名保險對象之醫療費用不予支付（該2 名保險對象分別於97年9 月1 日、同年月15日就診，均經診斷為關節痛，各開立ACETAMINOPHEN3顆，必要時服用），並回推核減點數4 點，換算為應給付金額計為388 元。原告乃依系爭健保合約向高雄高等行政法院提起給付訴訟，經該院99年8 月24日99年度簡字第202 號裁定移送本院審理，原告不服提起抗告，經最高行政法院99年11月11日99年度裁字第2773號裁定駁回確定。
三、原告聲明求為判決被告應給付原告97年9 月份提供醫療服務費用爭議點值4 點（換算為新台幣388 元）。並主張如下：
原告與被告簽訂系爭健保合約，於97年9 月對保險對象蔡林菊及邱黃榮碧提供醫療服務，因關節痛開立ACETAMINOPHEN一天一顆，需要時使用（AS ORDER-PRN），所申報之醫療費用無端遭被告刪除。然同屬因保險對象疼痛而開立ACETAMINOPHEN ，不論是QD（一天服用一次）或PRN （需要時才服用），被告均有給付醫療費用之前例可循，其為行政行為根本無一致性可供遵循，有違行政程序法第5 條、第6 條及第7條規定意旨。
四、被告聲明求為駁回原告之訴，並主張如下：㈠不予支付保險對象蔡林菊、邱黃榮碧藥品ACETAMINOPHEN 費用之專業審查理由如下：
1.保險對象蔡林菊：不予支付藥品ACETAMINOPHEN ，3 顆，點數2 （0.8*3 ）專業審查不予支付理由103A（所附病歷/ 報告錯誤，或所附資料錯誤/ 不符）、333A（使用藥量過少、不服醫學常規或有礙醫療品質）。
2.保險對象邱黃榮碧：不予支付藥品ACETAMINOPHEN ，3 顆，點數2 （0.8*3 ）專業審查不予支付理由108A（病歷未記載/ 無醫囑；或申報項目/ 數量與病歷記載不服）、333A（使用藥量過少、不服醫學常規或有礙醫療品質）。
申復案件，專業審查醫師不同意給付理由：該診所開給此
2 名病患之藥品，非屬治療性用藥，應衛教病患不要吃藥，更不宜開立prn （需要時才使用）再申請診察費及調劑費。
㈡本案系爭項目ACETAMINOPHEN ，原告一再主張，不論是QD（
一天服用一次）或PRN （需要時才服用）都有通過之案例可循，惟參考被告審查作業流程，專業審查既係就具體個案進行審查及判斷，而不同的病患，病情亦不同，縱不同個案申請相同用藥的醫療費用，然經專業審查結果，自有不同認定，實務上本及難求一致。本案原告相關訴訟資料漠視上述情形，並忽視被告詳實完整的費用審查作業紀錄，僅引行政程序法中行政行為之內容明確等一般性原則為依據，核與事實不符，難認有理由
五、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法（下稱健保法）第51條第1 項、第52條分
別規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」基於上開授權，行政院衛生署制定有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法），其中，第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……。」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」又，「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、……核付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於系爭健保合約第1 條第1 項、第10條第1 項約明，是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開審查辦法為據。㈡第按，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民
健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要」、「且非無效或過度治療」者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟醫事機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條第7 款所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。㈢原告於96年11月26日與被告簽立系爭健保合約，有該合約影
本為憑。被告就原告申報上開2 名保險對象之醫療費用核定不予支付，原告乃依系爭健保合約關係，訴請原告給付醫療服務費用。兩造爭執重點在於：原告以保險對象退化性關節炎疼痛而各開立ACETAMINOPHEN3顆（載明需要時才服用）之醫療服務，是否符合健保合約所要求之「必要」、「有效」且不「過度」之治療？經查：
1.據卷附馬偕紀念醫院所製作「藥物治療及同痛處置之指引」所載，若已知病患有心臟血管疾病或是有缺血性心臟病（如心肌梗塞），要控制病患源於肌肉骨骼系統方面的疼痛，美國心臟醫學會（American Heart Association）於西元2007年在雜誌”Circulation. 2007 Mar 27; 115(12):1634-42 ”上做出指引建議，Acetaminophen （即為普拿疼之學名）Non-COX-2 selective NSAIDs（non-steroi
d anti-inflammatory drugs ）較無心臟血管疾病發作之風險，但對腸胃（潰瘍、出血之風險）方面負擔較大；COX-2 selective NSAIDs：較無腸胃（潰瘍、出血之風險）方面之負擔，但對心臟血管疾病發作之風險較大，是以普拿疼為建議之第一線用藥。繼美國FDA 及英國EMEA 在 西元2005年2 月公告後, 世界疼痛小組在同年6 月奧地利維也納EULAR （歐洲免疫風濕學會) 中召開第二次會議也提出以下建議：針對中樞神經痛及其他神經病變的中到重度疼痛長期控制，老年病患需以Pharmacological Treatmen
t and Guideline of Pain Management Tramadol/ APAP（paracetamol 為普拿疼之另一學名）為首選用藥，年輕人或一般病人可用COX-2/ NSAIDs 合併Tramadol/APAP 複方製劑（即ULTRACET），因此，Tramadol/APAP 在未來關節炎的疼痛控制將伴演越來越重要的角色等語所示，原告開立ACETAMINOPHEN 確係退化性關節炎疼痛之適應症用藥。
2.惟即使為正確之適應症用藥，用藥份量及時機仍攸關藥物藥效，此亦係醫師診療處方之重點，必須有其規則及邏輯可循，並應記載於病歷中，茲以評價檢討，尤其是在全民健康保險體系下，此乃保險醫事服務機關向被告申請醫療費用時，所應檢附之必要文件，為其契約之附隨義務，如病歷中無可支持用藥份量及時機之記載，無從確認用藥是否為必要、有效而不過度，所請醫療費用即不應給付。就保險對象蔡林菊97年9 月1 日、邱黃榮碧97年9 月15日前往原告處就診之病歷所示，所載無非各該保險對象主訴全身多處關節疼痛，原告診斷為關節痛，乃各開立3 日份藥物，其中ACETAMINOPHEN 為3 顆，載明需要時服用（PRN），此外，別無記載。依卷附前揭「藥物治療及同痛處置之指引」所載及GSK 葛藍素史克藥廠於網路上登載之普拿疼說明以觀，ACETAMINOPHEN 本非關節痛之治療性藥物，但可有效減緩疼痛，時間約6-8 小時，建議用藥不超過7日等語以觀，是原告就上開2 名保險對象開立ACETAMINOP
HEN ，本僅只是針對症狀而緩解疼痛，而非根治退化性關節炎，3 日用藥量僅為3 顆，核與該藥品有效減緩疼痛相較，用藥量顯然低於慣例。是否因保險對象疼痛並不甚鉅，根本無須以藥物減緩疼痛，而應以衛教保健方式代之？抑或以少量藥物測試保險對象用藥效果，而於3 日後另為約診？抑或先以少量藥物控制保險對象疼痛，再代為轉診為治療性療法？由於病歷記載付之闕如，實在無法支持其診斷與治療內容。
㈣從而，對原告就其上開保險對象所為之醫療行為是否必要，
且非過度、無效，為合於系爭健保特約本旨之債務履行乙節，因病歷記載不完整，無從認定，揆諸前揭說明，原告未履行提供完整病歷之附隨義務，醫療服務主義務之履行即無從肯認，非得請求對待給付。至於原告援引其他類似關節炎疼痛，開立少量ACETAMINOPHEN ，記載不論是QD（一天服用一次）或PRN （需要時才服用），都有經被告核付之案例可循，本次拒絕給付，有違明確、平等及比例原則云云，顯然對於兩造間健保特約之性質有所誤解，且不同案例各具有其特異性，非得任意比附援引，併此指明。
六、綜上所述，被告就原告申報上開保險對象醫療費用，不予給付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用，核與兩造間健保特約醫事服務機構合約約定、審查辦法第15條第7 款等規定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日
書記官 徐子嵐