臺北高等行政法院判決
99年度簡字第896號原 告 盧郁霖被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 柯寶秀
李文潔上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年10月28日衛署訴字第0990023790號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件屬其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）29,486元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第22
9 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，並依同法第233條第1 項規定，得不經言詞辯論，合先敘明。
二、事實概要：原告於懷孕待產前至美國，而於民國99年3 月25日在當地之Garfield Medical Center 住院分娩，自墊醫療費用美金計4,000 元（折合約新臺幣，下同，125,944 元），旋於翌日出院，返國後即於同年5 月4 日填具全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書及相關單據向被告申請核退自墊醫療費用，經被告以99年6 月1 日受理號碼0000000000號全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）核退原告1 日住院醫療費用6,790 元。原告不服，申請爭議審議經駁回，復提起訴願亦經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠原告於國外差旅時因身體不適赴國外醫院診查，醫師告知有
早產跡象，原告應臥床休息至生產為止。原告謹遵醫囑臥床安胎，但胎兒仍早於預產期前24天來報到，原告於99年3 月25日因破水而提前生產。原告懷孕前最後一次月經為98年7月7 日，於98年8 月初前往臺中新亞泉婦產科醫院就診，當時超音波照片上亦標示原告預產期為99年4 月18日。懷孕週期為40週，須滿38週始稱足月，原告提前生產時胎兒僅有36週又4 天，胎兒尚不足月，因原告有早產跡象，係屬情況緊急，於安胎後仍不足月即提前生產，應屬緊急分娩。因目前法律對於緊急分娩並無明確之定義及認定標準，被告尚不得以其主觀之認定做為判斷是否屬緊急分娩之依據。再者，如原告確實不符核退條件，理應無法適用任何法律並獲得任何費用核退，而非僅核退部份金額6,790 元。
㈡依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1
項第2 款但書及99年1 月1 日實施之155 項TW-DRG項目、支付定額範圍一覽表第155 項之規定，如原告在國內特約醫學中心生產，被告應給付該醫學中心之金額為35,288至36,276元，則原告於境外緊急分娩自墊醫療費用，被告應在上開費用標準35,288至36,276元之範圍內，依實際給付醫學中心之金額，核退原告之自墊醫療費用，原告在國外支出之自墊醫療費用為125,944 元，已逾上開標準範圍之金額，惟被告僅核退6,970 元予原告，故應再作成核退29,486元之行政處分等語。並聲明撤銷原處分及爭議審議審定暨訴願決定關於駁回原告申請金額29,486元部分，被告應再作成准予核退29,486元予原告之處分。
四、被告抗辯略以：㈠原告上開申請案件經被告所屬北區業務組審查結果，認定原
告於99年3 月25日在美國Garfield Medical Center 分娩，於翌日出院，自墊醫療費用125,944 元，符合緊急分娩之核退範園，被告爰同意依被告公告之99年1 月份至3 月份本保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院每人日6,790 元核退原告1 日住院費用，其餘超過核退上限之醫療費用不予核退。
㈡雖原告主張應依99年1 月1 日實施之TW-DRGS 第155 項，DR
G 編號37302 ，陰道分挽無複雜診斷及無合併症或併發症，支付醫學中心之金額為35,288至36,276元，故應再核退不足之差額29,486元等語。惟依全民健康保險法第43條第l 項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款及第6 條第1 項第2 款前段之規定，並參照行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋及被告98年12月28日健保醫第0000000000號函釋，自然生產原屬被告所訂論病例計酬項目（陰道生產、支付標準碼：97001K、上限金額：36 ,335 元），自99年1 月1 日起，計有49項原以論病例計酬支付之案件導入Tw-DRGs 項目（全民健康保險住院診斷關聯群），僅「自行要求剖腹產」、「輸卵管外孕手術（住院）」及「腹腔鏡子宮外孕手術（住院）」計3 項，仍以論病例計酬支付點數為核退上限外，其餘項目則以出院之日前一季本保險支付特約醫學中心之住院每人日平均費用標準為核退上限。是原告之指稱，應係誤解Tw-DRGs 為本保險所謂之論病例計酬項目。因Tw-DRGs 項目已排除論病例計酬項目，原告要求給付35,288至36,276元，實無理由等語。並聲明駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為被告對於原告申請核退在美國分娩支出之自墊醫療費用，適用全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款、第6 條第1 項第2 款及第2 項及被告99年1 月15日健保醫字第0990071943號公告之99年1 、2、3 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，核退1 日之住院費用6,790 元，認事用法有無違誤？
六、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法第43條第1 項規定：「保險對象因情況緊
急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」次按全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第43條規定訂定之。」第2 條第3 款規定：
「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」第6 條第1 項第2 款、第2 項規定：「保險對象合於第2 條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。屬保險人所訂論病例計酬或定額給付案件，申請費用高於本保險支付特約醫學中心之費用標準者，亦同。」「前項有關核退費用之標準，由保險人定期公告之。」又按被告98年12月28日健保醫字第0980096964號函略以：「說明：……二、自99年1 月1 日起，計有49項原以論病例計酬支付之案件導入Tw-DRGs 項目（註：全民健康保險住院診斷關聯群）另有3 項：『自行要求剖腹產』、『輸卵管外孕手術（住院）』及『腹腔鏡子宮外孕手術（住院）』則仍以論病歷計酬支付。三、綜上，自99年1 月1 日起，配合Tw-DRG
s 支付制度之實施，除上開3 項以論病歷計酬支付之案件，仍以該論病歷計酬之支付點數為核退上限外，餘49項採Tw-D
RGs 支付之案件，則以出院之日前一季本保險支付特約醫學中心之住院每人每日平均費用標準為核退之上限。」被告99年1 月15日健保醫字第0990071943號公告略以：「99年1 、
2 、3 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限：……住院（每日）6,790 （元）……」。
㈡經查：原告因懷孕待產前至美國，而於99年3 月25日在當地
之Garfield Medical Center 分娩，住院1 日，而於翌日出院，計支出醫療費用美金4,000元（約相當於新臺幣125,944元），於返國後，乃檢據向被告提出全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請，而經被告作成原處分核退其1 日住院醫療費用計6,790 元，原告不服，循序申請爭議審議及訴願，均經決定駁回等情，有原告之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書及檢附之 Garfield Medical Center出具之證明單據（見原處分卷第1 至8 頁）、原處分（見本院卷第9 頁）、全民健康保險爭議審議委員會99年8 月19日健爭審字第0990015573號審定書（見本院卷第11至14頁）、行政院衛生署99年10月28日衛署訴字第0990023790號訴願決定（見本院卷第16至19頁）在卷可稽，堪認屬實。
㈢原告雖主張被告認定渠申請之事實，不符合緊急分娩之情形
，而未依據全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第
6 條第1 項第2 款但書及99年1 月1 日公告實施之155 項TW-DRG項目、支付定額範圍一覽表之規定，在第155 項所列支付國內特約醫學中心之35,288至36,276元範圍內，核退原告自墊醫療費用，自屬違法云云，惟：
⒈被告係認定原告在美國Garfield Medical Center 之自然
分娩，符合緊急分娩之情形，始作成原處分准予所請核退自墊醫療費用乙節，已據被告於本院100 年9 月28日準備程序期日陳明在卷（見本院卷第45頁），並有原處分在卷可按，是原告指稱被告認定其非屬緊急分娩云云，要與事證不符，不能採取。
⒉揆諸前引全民健康保險法第43條第1 項及全民健康保險緊
急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款之規定，保險對象在國外及大陸地區發生不可預期之緊急分娩，必須於當地醫療機構分娩者，固得檢具相關證明文件，向被告申請核退醫療費用，但依前引全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款及第2 項之規定，有關核退標準，則應依被告定期公告之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限之標準，核實給付之。而依前引被告98年12月28日健保醫字第0980096964號函，自99年
1 月1 日起，除「自行要求剖腹產」、「輸卵管外孕手術（住院）」及「腹腔鏡子宮外孕手術（住院）」等3 項，仍以論病歷計酬之支付點數為核退上限外，其餘項目實施Tw-DRGs 支付制度，而以出院之日前一季全民健康保險支付特約醫學中心住院每人每日平均費用標準為核退之上限。本件原告於99年3 月間在美國自然分娩，顯非屬於上開所列「自行要求剖腹產」、「輸卵管外孕手術（住院）」及「腹腔鏡子宮外孕手術（住院）」等項目之一，自無「論病歷計酬」之適用。且依據被告99年1 月15日健保醫字第0990071943號公告所載（見原處分卷第16頁），被告於99年1 、2 、3 月份就全民健康保險施行區域外自墊醫療費用關於住院項目之核退上限為每日6,790 元，則被告就原告在美國住院1 日核給該金額，於法自屬有據。至於原告先前於96年間亦曾至美國分娩自墊醫療費用，而經被告核退36,086元乙節（見訴願卷第13頁），因現行法令已變更在案，舊有規定自無適用之餘地，附此敘明。
七、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。被告對於原告上開申請案件，適用前引全民健康保險法第43條第1 項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款、第6 條第1 項第2 款及第2 項及被告98年12月28日健保醫字第0980096964號函暨被告99年1 月15日健保醫字第0990071943號公告，作成原處分核定准予核退6,790 元，認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定予以維持，核無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，求為判命被告應再作成准予核退29,486元之行政處分，為無理由，應予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233 條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 蔡 紹 良上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 10 月 3 日
書記官 林 俞 文