臺北高等行政法院判決
99年度訴字第101號99年11月25日辯論終結原 告 林隆宗訴訟代理人 陳怡欣律師
黃繼岳律師被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 黃宇姳
張小惠許家慶上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國98年11月25日台內訴字第0980199906號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告中華民國九十八年一月八日申請之農民健康保險殘廢給付事件，應作成給付原告新台幣叁拾肆萬元殘廢給付之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔五分之四，餘由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係南投縣魚池鄉農會（下稱魚池鄉農會）農保被保險人，其於民國77年5 月4 日以農會會員資格參加農保，85年1 月1 日補列資格別為會員自耕農，嗣因慢性阻塞性肺病及舊肺結核檢具財團法人埔里基督教醫院（下稱埔里基督教醫院）97年12月30日出具之殘廢診斷書，於98年1 月
8 日向被告申請殘廢給付，案經被告調閱原告於埔里基督教醫院就診病歷審核結果：「76年3 月26日病歷記載，陳舊性肺結核併左肺萎縮，依醫理應無法應付粗重農作，77年5 月
4 日加保當時，遺存顯著肺功能障礙，符合殘廢給付第46項第3 等級。」據此，原告於77年5 月4 日加保時已無從事農作能力，欠缺從事農業工作之投保要件，與農會法第12條農會會員須實際從事農業之規定不符，被告乃依農民健康保險條例（下稱農保條例）第19條規定，並參酌行政程序法第11
8 條但書規定意旨，以98年4 月1 日保受承字第0986006676
0 號函核定自97年12月30日起取消原告農保被保險人資格，其於97年12月30日因慢性阻塞性肺病及舊肺結核診斷成殘申請殘廢給付，非屬農保加保有效期間發生之事故，依農保條例第16條規定，所請農保殘廢給付應不予給付（下稱原處分）。原告申請爭議，經農民健康保險監理委員會以98年10月
7 日農監審字第13944 號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告雖罹患肺部病症近50年，向來無法從事粗重工作，惟原告於77年5 月4 日加保前即已持續從事太空包香菇菌種培育、澆水、採收等農事（77年5 月4 日加保當時亦同），該等工作雖仍需耗費體力，但與傳統高勞力密集之農業型態相較之下，已屬較簡易、輕便之農作，故原告仍可勝任。原告種植香菇維生，實際從事該等農作，故於加保時並無欠缺從事農業工作之投保要件。爭議審定、訴願決定均未予詳查，以埔里基督教醫院76年3 月26號病歷（門診）紀錄等資料為據，認定原告應無法應付粗重工作，惟此與原告有無能力實際從事農作、可否從事較簡便（如種植香菇農作）之農作，及原告加保當時有無實際從事（香菇種植）農作等節，分屬二事，並無邏輯論理之必然關係。惟爭議審定、訴願決定竟皆予以混淆，並忽視原告加保當時確實從事（香菇種植）農作之事實，自非合法。
（二）依據原告於埔里基督教醫院門診記錄副單記載，原告加保當時並無經常咳血現象，且被告特約醫師審查結果可信度亦有疑義，原告自77年2 月底起，係1 個月取藥1 次，足徵原告加保當時病況已甚穩定，自有實際從事香菇培育農作之能力。被告竟以「缺乏醫學上之客觀證據可以為證」為由，置事實上之客觀證據於不顧，顯屬無理。且被告特約專科醫師及農民健康保險監理委員會審查醫師之審查結果，均係以原告於76年3 月26日之病歷為判斷依據，惟原告加保時間為77年5 月4 日，此與76年3 月26日相隔1 年餘，焉能以76年3 月26日之病歷推論77年5 月4 日時原告之身體狀況，又被告特約專科醫師複查審查意見業已敘明77年間「未有肺功能測試資料及更詳細醫療記錄」，則該等複查審查意見係基於何等理由認定原告加保當時惡化，而非病情好轉，又係基於何等理由認為原告加保當時尚經常有呼吸道症狀及咳血現象，被告此等醫理假設的推論，實無足以作為本件認定事實之依據。
（三）原告自92年12月19日，即已開始領受老年農民福利津貼迄今，足見被告早已肯認原告之農民保險資格。故被告按農民健康保險條例第19條規定及行政程序法第118 條但書規定意旨，自97年12月30日起取消原告農保被保險人資格，顯有違誤。
（四）原告自77年5 月4 日以會員資格參加農保，85年1 月1 日補列資格別為會員自耕農，嗣因慢性阻塞性肺病及舊肺結核審定成殘，故於98年1 月8 日檢據埔里基督教醫院出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。依據上揭殘廢診斷書記載，原告確實於97年12月30日治療終止診斷成殘。則原告於98年1 月8 日依據上揭殘廢診斷書，按農保條例第16條、第36條第1 項等規定，向被告請領保險給付，於法有據，被告自應依法作成准予給付之行政處分。且依據衛生署胸腔醫院98年3 月4 日第0000000 號診斷證明書記載：「自95年4 月6 日入院，97年7 月27日出院，有運動後缺氧情形，尤其自96年5 月幾乎完全臥床，無法走出病房……」，而被告南投辦事處98年5 月26日98保投辦字第0346號函亦記載：「案經派員於98年5 月26日前往林隆宗君住處○○里鎮○○路○○號）訪查，林君臥床，由妻扶坐起，對談詞言語、意識及精神狀態正常良好，惟較喘氣且不止，戴上氧氣流量管……」，且原告係由配偶周綉鳳照護，符合農民健康保險殘廢給付標準表障害項目第44 項 殘廢等級1 ，被告自應按1200日之給付標準，給付原告408,000 元。
（五）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應就原告提出之殘廢給付申請作成准予給付原告408,
000 元之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告於77年5 月4 日由魚池鄉農會申報以會員自耕農資格參加農保，惟查其於加保當時，遺存顯著肺功能障礙，符合殘廢給付第46項第3 等級（農民健康保險殘廢給付標準表第46項第3 等級身體障害狀態為：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」）是上開醫理見解係衡諸其77年5 月4 日加保前已就診之事實暨其就診病症之情況而為之客觀、具體認定。據此，原告於77年5 月4日加保前已有陳舊性肺結核併左肺萎縮，顯其於77年5 月
4 日加保時無從事農作能力，欠缺從事農業工作之投保要件，其會員自耕農加保資格與上開規定不符，被告爰依農保條例第19條規定並參酌行政程序法第118 條但書規定之意旨，核定自97年12月30日（保險事故日）起取消其農保被保險人資格。
（二）原告於97年12月30日因慢性阻塞性肺病及舊肺結核審定成殘，因原告農保被保險人資格已為被告取消，是前述殘廢已非屬農保有效期間發生之事故，故所請殘廢給付不予給付。又查被告函請南投辦事處訪查原告本人是否有因上症在除埔里基督教醫院外其他醫療院所就診，據原告回覆其並未於其他醫院就醫治療過上症，經再移請被告特約專科醫師審查結果：「原告加保當時經常有呼吸道症狀及咳血現象，因此無法從事農業生產工作。」原告稱有實際從事農作，惟其所述與醫師之專業醫理見解之判斷及原告病歷記載不符，且缺乏醫學上之客觀證據可以為證，實難採信。又與一般所謂「農作」之範圍係指「翻土、播種、除草、施肥、灌概、噴灑農藥、收成等與農作生產有關之一貫性工作，而非農作生產過程中某一簡易輔助性工作，例如僅能從事簡單性拔草工作或在家從事蔬果清理分類，均非上開農業生產工作。」亦未有合。至原告提供從事農事相關照片且稱其曾擔任農會第8 屆會員代表外，目前亦持續領取老農津貼，均足以證實原告仍可勝任農作等乙節，查所附照片都為年少時相片（查原告加保時已年近50歲），且內容僅係示意性動作，並無法證明原告加保時確實有從事農業工作之能力，又原告曾擔任農會第8 屆會員代表及目前持續領取老農津貼部分，亦與農作能力無涉。本案被告專業醫理認定其77年5 月4 日加保時無從事農作能力之事實已甚明確。綜上，被告原核定於法並無不合。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告98年1 月7 日農保殘廢給付申請書暨給付收據、埔里基督教醫院97年12月30日農民健康保險殘廢診斷書、被告98年4 月1 日保受承字第09860066760 號函（即原處分）、內政部98年11月25日台內訴字第0980199906號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告於77年5 月4 日參加農保時，確有從事農作之能力據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告於77年5 月4 日參加農保時，是否有從事農業之事實？原處分否准原告農保殘廢給付之申請，是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。」為農保條例第16條、第19條明文規定。次按「凡中華民國國民，年滿20歲，設籍農會組織區域內，實際從事農業，並合於左列各款之一者，經審查合格後，得加入該組織區域之基層農會為會員：……。」為農會法第12條第1 項所規定。
（二）原告於64年4 月28日加入南投縣魚池鄉農會，並於77年5月4 日加保等情，有魚池鄉農會會員證明單在卷可稽（本院卷第136 頁），且為兩造所不爭執，原處分認定原告於76年3 月26日陳舊性肺結核併左肺萎縮，遺存顯著肺功能障礙，因認其77年5 月4 日加保時已無從事農作能力而不符農保條例，無非以其98年1 月17日保受給字第09860011
780 號函調閱原告於埔里基督教醫院就診病歷，經交2 位特約審查醫師審核，其意見各為：「76年3 月26日病歷記載，陳舊性肺結核併左肺萎縮，依醫理應無法應付粗重農作，77年5 月4 日加保當時，遺存顯著肺功能障礙，符合殘廢給付第46項第3 等級。」、「77年5 月4 日加保當時尚經常有呼吸道症狀及咳血現象，因此依醫理認為應無法適合需體力之粗重農作（無法從事農業生產之工作）。」，是被告參酌前開意見，認定原告於77年5 月4 日加保時已無從事農作能力，固非無見，惟查：
1、原告於加保時，雖有顯著肺功能障礙，惟前揭醫師審查意見僅係以此等障礙，就通常情形，是否可從事農作為一般性之判斷，然以今日農業之型態多樣，且亦有各式農業技術及機具可供運用，是以粗重勞力負荷已非從事農業之單一特徵，前開醫理審查意見，以原告體力無法適應粗重農作，係以傳統農作型態作為判斷基礎，是本件原告加保時是否有從事農業之能力，仍應依原告從事之農業種類，勞力耗費情形，與其體能狀況作綜合判斷，始足認定原告於加保時有無從事農業之能力。
2、原告主張加保當時，以自有農地搭建有香菇寮，從事太空包香菇菌種之培植、澆水、採收工作，係屬較輕便農作，仍能勝任等情，有被告南投辦事處98年5 月26日98保投辦字第0346號函暨訪查紀錄附於原處分卷可稽，且據原告提出農事紀錄（本院卷第54-70 頁、第87-101頁）、及其配偶所○○○鄉○○段○○○號土地所有權狀（本院卷第85頁）為證，而原告所稱從事香菇栽培處所即南投縣魚池鄉新城里香茶巷22號，自77年起至目前用電壓為110 及220 伏特等情，亦有台灣電力股份有限公司南投區營業處99年9月20日Ｄ南投字第09909002751 號函在卷可參（本院卷第
148 頁），足見原告所稱前開處所於77年間因供作香菇寮故用電量較大等情，尚非無稽。
3、原告配偶周綉鳳到庭證稱，原告從事農業工作之內容為種植香菇，原告參與全部過程，但粗重部分其會分擔，夫妻全家一起從事香菇工作等語；證人陳正道亦證稱其在埔里開山產行，於77年至79年間有向原告購買香菇，其曾至原告種植香菇處參觀，當時是全體家庭成員均在做，因香菇包較輕。交易都是直接去工廠向原告買，當場付款，並由其自己載運回去等語；證人陳綉蘭則證稱，其於68年至71年間曾與原告合夥種植木耳，其後來回教會工作，拆夥後原告自己種植，並改種香菇，其有到原告廠去看，原告是小型的，大部分是自已家人做等語，足認原告所稱從事香菇種植，應非子虛。且查，原告尚曾因香菇栽培而向魚池鄉農會為授信申請，並經審核後貸得30萬元等情，此亦有授信申請書及前開農會放款批覆書附卷可參（本院卷第10
2 頁），足見原告所稱加保當時從事香菇種植一節，堪認屬實。
4、且查，依一般情形，無農保投保資格而故意加保者，無非係出於領取農保條例各項給付（生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼）之動機，而原告加保時之健康情形，依被告特約醫師審查意見，77年5 月4 日加保時即已遺存顯著肺功能障害，符合殘廢給付第46項第3 等級等情，有該審查意見附卷可參（本院卷第116 頁），故如原告係惡意加保，以其健康狀態，原告早於77年間即已符合得領取殘廢給付之標準，其何須至98年始提出殘廢給付之申請？且依原告加保後之就診情形，其除於77年5 月12日前有較為密集之症狀治療外，直至87年9 月始再接受抗結核藥物治療等情，亦有被告提出之原告門診住院就診情形一覽表在卷可佐（本院卷第161 頁），足見原告加保後亦無請領醫療給付，是以原告並非出於領取保險給付之動機而加保，應可認定。
5、從而，原告加保時雖遺存肺功能障礙，然依證人所證情節，原告從事較輕便香菇種植之農業活動，尚無滯礙，且本件再經被告綜合審理中調查情節，再送請其特約醫師審查，亦認原告為自製自種，可依其體力適當從事非粗重香菇太空包農業生產之一貫工作，此亦有審查意見在卷可參（本院卷第131 頁），是以原告於加保時有從事農業之能力及事實，應可確認，故原處分認原告加保前已有陳舊性肺結核併左肺萎縮，已無從事農作能力，而核定自97年12月30日起取消原告農保被保險人資格，認定事實即有違誤，原告訴請撤銷，洵屬有據。
（三）又原告之農保被保險人資格既不應取消，業經認定如前，則其98年1 月8 日向被告申請殘廢給付，即屬農保保險效力存續期間發生之保險事故，而原告之情形，依被告特約醫師審查略以「……97年12月30日診斷成殘，……整日臥床。自行進食，無法從事任何工作，需他人採控輪椅代步，動作困難，擬符合殘廢給付第45項第2 等級」，有該98年3 月1 日審查意見在卷可參（本院卷第116 頁），即原告身體障害之狀態，已達胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之情形，屬殘廢給付標準表第45項第2 等級殘廢等級，付給標準為1,00
0 日，原告雖主張其已達第44項第1 等級，即胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護之情形云云，惟查，依衛生署胸腔病院診斷證明書所載原告於95年4 月6 日至97年7 月27日雖住院治療，惟出院後至本件申請前即97年8 月6 日起至97年12月30日期間，均係於埔里基督教醫院門診治療，且依該院診斷，原告意識、認知、言詞狀態正常，自行攝食，需他人操控輪椅代步等情，亦有該院殘廢診斷書可稽，是原告申請時身體障害情形，應尚未達經常需要醫療護理或專人周密照護之情形，故應以被告特約醫師審查之殘廢等級即第45項第2 等級為可採，故本件殘廢給付之申請，應以原告日投保金額340 元，依前述殘廢等級給付1,000日，共計34萬元，從而，被告否准原告申請，即有違誤應予撤銷，且原告訴請被告核付40萬8 千元之請求，於被告應作成准予原告34萬元殘廢給付行政處分之範圍內，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，尚屬無據，應予駁回。
六、綜上所述，被告以原告投保時無從事農業能力，自97年12月30日取消其農保被保險人資格，並否准原告殘廢給付之申請，均有違誤，爭議審議及訴願決定未予糾正，亦有未合，從而，原告之請求，於訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，及命被告作成給付原告34萬元殘廢給付之行政處分範圍內，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 12 月 9 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 蕭惠芳
法 官 林玫君法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 12 月 9 日
書記官 林苑珍