臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1217號100年1月4日辯論終結原 告 吳信誼即育森中醫診所訴訟代理人 陳永來律師
魏雯祈律師複 代理人 徐慧齡律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 林家祺律師
管乃茹律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年4 月6 日衛署訴字第0990002723號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠被告原名為中央健康保險局，依民國98年1 月23日修正公布
之「行政院衛生署中央健康保險局組織法」及行政院98年11月10日院授研綜字第0982261513號令，於99年1 月1 日更名為「行政院衛生署中央健康保險局」，其權利主體同一，合先敘明。
㈡本件被告代表人原為鄭守夏，訴訟進行中變更為戴桂英，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告（醫事機構代碼：0000000000，獨資）與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），原始合約期間自95年6 月14日至97年6 月13日止，期滿後，自97年
6 月14日續約至99年6 月13日止。期間，經被告於97年9 月
8 日至同年10月3 日派員訪查吳姓等保險對象及原告，發現有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及未經診治保險對象自創就醫記錄（多刷保險對象健保IC卡錯開日期）等虛報醫療費用之情事，詳如附表
1 及2 所示。被告遂以98年4 月2 日健保醫字第0980028277號函（下稱原處分），以原告違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第
7 款及第70條前段規定，予以扣減未依處分箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務之10倍金額，並自98年7 月1 日起至98年8 月31日止停止特約二個月。原告負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。另以98年4 月30日健保高醫字第0986141870號函（下稱原通知），通知追扣未經診治保險對象自創就醫記錄虛報醫療費用金額22,740點（如附表1 所示）、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務虛報醫療費用金額4,290 點（如附表2 所示），未於執業場所（臺灣高雄女子監獄）看診而虛報於診所看診之醫療費用85,740點（如附表3 所示），並扣減未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分10倍醫療費用42,000點，共計為155,670 點整。原告不服，分就原處分及原通知申請複核，經被告98年6 月2 日健保高醫字第0980028509號函及以98年6 月26日健保高醫字第0986142528號函分別維持，原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，遭98年12月3 日健爭審字第0980017289號爭議審定駁回，猶未甘服，提起訴願，訴願就原處分部分駁回，就原通知部分為不受理決定，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決確認原處分關於停止特約部分違法，被告應給付原告醫療給付費用新臺幣（下同）57,010元，並主張如下：
㈠被告認定原告違反相關規定，而有原處分及原通知所指違規
事由，無非以訪查員訪問保險對象而製作業務訪查訪問記錄摘要為唯一之證據。然上開訪查記錄，或出於誘導，或記錄與口述實情不符（經比對保險對象訪查時之錄音譯文與訪查記錄，不符處甚多），真實性堪疑，無從援用。且其中多名保險對象事後均出具切結書說明確有經原告看診欠卡補卡情事，另於台灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）99年度偵字第18784 號偵查中，亦結證指出因對於「欠卡」概念與被告不同，誤認一直沒有補卡、沒有繳押金或欠繳健保費造成健保卡失效始為「欠卡」，始於被告訪談中證稱並未於原告處就診無欠卡記錄，實際上確實在原告處就診等語，高雄地檢署亦據此認定原告並未虛報費用詐欺，製有該署檢察官99年度偵字第18784 號不起訴處分書在卷為憑。被告認定原告有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及未經診治保險對象自創就醫記錄（多刷保險對象健保IC卡錯開日期）等虛報醫療費用之情事，除保險對象鄭秋玉、李清蓉與黃姿芳部分原告不爭執外，其餘均有所誤，詳細主張如附表1 及2 所示。至於被告所指原告「未於執業處所提供醫療服務」之部分，則確屬原告之疏失。
㈡被告指稱其自96年1 月份起至97年8 月份止原告重複刷卡之
保險對象中以隨機抽樣之方式抽出19位進行訪查，發現12位保險對象有被多刷健保卡之情形等語；惟查，每年至原告診所就診之病患約有2 萬人次，被告單單至高雄女子監獄訪談之人數就已有數十位，則被告所指「以隨機抽樣之方式抽出19位進行訪查」之依據何在，至今仍未提出證明；縱就被告所追扣及扣減之醫療費用155,670 元，其中大部分係因未於執業處所提供醫療服務而遭追扣85,740元，而此係因原告對於法令不夠熟悉，誤以為只要第一年有向衛生局報備嗣後即無需再重複報備，對此疏失原告亦坦承錯誤，原告惡性尚非重大，故被告處以停止特約二個月之處罰，自屬過重，有違行政程序法第7條規定之比例原則，原處分確有違法之處。
㈢原通知追扣及扣減原告15萬5,670 點整，原告附表1 、2 關
於保險對象李清蓉、鄭秋玉及黃姿芳遭追扣及扣繳點數5,72
0 點部分及附表3 未於執業處所提供醫療服務而遭追扣85,740點部分，不予爭執，其餘遭追扣及扣繳點數共計57,010點，每點以1 元計為57,010元，此為原告支出之醫療費用，依兩造間特約約定，被告應予給付。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠訪查紀錄係由公務人員依法制作之公文書，內容復經受訪人
蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正：按最高行政法院87年度判字2778號判決意旨，被告依訪談實況所作成訪查紀錄，其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正，難謂無證據力。㈡錄音內容亦可證實被告所提之訪查筆錄均係當場依受訪者之
陳述依其要旨據實紀錄，且紀錄完成後亦現場再次經受訪者確認及簽名，堪信真實。被告所提之錄音光碟，僅係被告之人員「為自我保護」所錄製，「依現行法令規定」錄音尚非屬執行訪查任務之必要程序。原告於99年12月22日所提之錄音譯文內容多處經原告「刻意扭曲、刪減」，此有錄音譯文可稽。被告所提之訪查筆錄確實均係當場依受訪者之陳述擇其要旨據實紀錄，且紀錄完成後亦現場再次經受訪者確認及簽名，堪認信實，並無原告指稱「誘導」、「曲解本人意思」甚至「因訪談人員態度不佳隨便回答」等情事。原告要求被保險人提出「就診切結書」時，完全未有錄音存證，依原告之邏輯亦可據以推論上開就診切結書確係被保險人事後受原告醫師之請託礙於人情所提出，內容與真實情況不符。
㈢被保險人吳冠澐等均為高雄女子監獄之員工，均係利用每週
二上午被告赴監所之機會看診，此為兩造所不爭執，然原告卻重複刷其健保卡，並『捏造被保險人星期六、星期四之就診紀錄』據以向被告虛報醫療給付，此有原告申報之病患就診日期、民眾IC卡資料上傳查詢資料、被告保險對象門診就依紀錄明細表可稽，原告亦對「申報時間跟看診時間略有不同」無法提出合理之說明，故原告稱週二於高雄女子監獄看診時，「因戒護規定不能攜帶健保卡而有事後補卡需要」，顯與事實有違。且原告自承「申報時間（星期）跟看診時間（星期二）略有不同，這部分確實有疏失」，惟卻無法提出「為何發生申報時間跟看診時間不同」之合理說明。故原告所提被保險人吳冠澐等星期六之就診病歷確屬原告偽造來用以詐領健保給付，被告據以認定其虛報費用自屬妥適。再者，被告派員稽查期間，被保險人吳冠澐等多次欠卡，然原告之押金紀錄表卻完全未予記載，顯然不實。更有甚者，有刷卡紀錄之日期反於同日載明「押金400 元」之欠卡紀錄，足徵押金紀錄表記載不實。原告亦自承「押金紀錄表確實日期對不起來」。押金紀錄表既有不實，則原告於虛報費用時即已偽造亦或事後偽造均對於原告虛報費用之事實認定不生影響。原告辯稱押金紀錄表係內部作業參考，卻未就「掛號人員多次未將不實之錯誤紀錄刪除」之原因卻未能提出合理說明。故押金紀錄表與真實不符，洵堪認定。至於原告主張其他保險對象就醫記錄真實云云，被告亦詳予駁斥，詳如附表
1 、2 所載。㈣行政罰與刑罰性質有別，就認定證據之證明要求亦有不同，
且依行政罰法第26條規定意旨，因刑罰作用較強，且由法院依法定程序為之，故於行政罰與刑罰競合時優先刑罰，若處罰目的不同，非刑法所能涵蓋，則仍可依該條但書併罰。且依鈞院98年度訴字第2816號判決意旨，本件雖經檢察官為不起訴處分，惟經斟酌事實及證據，被告據以認定原告虛報費用確非虛枉，自得依法律裁處行政罰，並無違反一事不二罰原則。
五、本院判斷如下：㈠本件原告起訴時訴之聲明為：「原行政處分及訴願決定均撤
銷。」核原告對於原處分及原通知均有所不服，經提起複核、審議及訴願，始為本訴之請求，有原處分、原通知、被告98年6 月2 日健保高醫字第0980028509號函、被告98年6 月26日健保高醫字第0986142528號函、爭審會98年12月3 日健爭審字第0980017289號爭議審定及訴願決定等件為憑。其中，訴願決定又包括二部分，一係就原處分為駁回，一係就原通知為不受理決定，原告起訴求為撤銷「原行政處分」及「訴願決定」，當係就原處分、原通知者均有所不服。因原處分關於停止特約部分業經執行完畢而無可恢復原狀，原告乃於99年11月20日準備書狀二中，就原處分不服部分轉換並減縮其聲明為「確認原處分關於停止特約部分違法」，合於確認訴訟補充性原則，自無不合。關於求為撤銷原通知部分，原告亦於同一書狀另為「被告應給付原告醫療診療費用5701
0 元。」之聲明。核原通知其實係被告就原告基於特約關係所求為醫療費用之給付，基於特約之約定（兩造特約第20條參照，內容詳如後述）就部分不為給付之觀念通知，並非對外直接發生規制效力之行政處分，被告就此有所爭執，乃應基於特約關係向被告請求提供醫療服務之對待給付，逕行提起給付訴訟，而非就原通知求為撤銷，故原告就追扣及扣減醫療費用點數（原通知）逕為訴願之提起，業經訴願決定認其程序不合法而為不受理。是故，原告起訴時求為撤銷原通知，核其真義及適當之訴訟種類選擇應係求為遭扣減及追扣之醫療費用給付，準此，原告將原聲明更正為求為醫療費用57010 元之給付，核其實際，只是就訴訟類型之選擇，由撤銷訴訟更正為給付訴訟，為原訴之聲明補正，並非訴之追加，合先敘明。
㈡按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之
證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」第55條第2 項則授權主管機關訂定保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法），其中，行為時管理辦法第65條第第1 項第1 款、第2 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」第66條第
1 項第7 款、第8 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述、申報醫療費用。」核均符合立法意旨，且未逾越授權範疇，自應援用。復依兩造於健保特約醫事機構合約第1 條第1 項、第20條亦約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」是上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力。
㈢原告與被告簽有健保合約，約定由原告為特約醫事服務機構
提供被保險人醫療保健服務後，向被告申請核付醫療費用，原始合約期間自95年6 月14日至97年6 月13日止，期滿後，自97年6 月14日續約至99年6 月13日止。如附表所示保險對象自96年8 月至97年12月期間，於附表1 、2 、3 所示日期於原告處有就診記錄，醫療費用點數亦如前揭附表所示就診等情，為兩造所不爭執，並有健保合約、保險對象病歷記錄、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、民眾IC卡資料上傳查詢等件為憑，堪信為真實。而原告對於附表1 所示就保險對象李清蓉、鄭秋玉未經診治自創就醫記錄，附表2 所示保險對象黃姿芳未經醫師診斷逕行給藥，及附表3 所示未於執業場所看診而虛報於診所看診之醫療費用等節亦已自認，是兩造爭執厥有二者：如附表1 （李清蓉、鄭秋玉部分除外）及附表2 （黃姿芳除外）所示等12名保險對象之就醫紀錄是否真實？如為否定，被告停止原告特約期間2 月，是否有違比例原則？經查：
1.如附表1 及2 （李清蓉、鄭秋玉及黃姿芳除外）12名所示就醫紀錄是否真實？⑴上開保險對象，經被告訪查關於前往原告處就診情形，殆
皆表明曾前往就診，但無欠卡補刷卡情事等語甚詳，此有各該保險對象之查訪筆錄在卷為憑，其中陳靜芳、吳金鴻、林清泉、柯育慈、林慧娟及鄭秋玉等人並經錄音，復有譯文及光碟附卷，雖查訪記錄與譯文並非逐字相符，但大義不離，復均經查訪對象閱後簽名，足可擔保其任意性，堪認保險對象門診就醫紀錄明細表上原告就上開保險對象以欠卡補卡名義為醫療費用申報者，容有不實。雖渠等嗣後於高雄地檢署99年度偵字第18784 號偵查案件中翻異前詞，並出具切結書證明前往原告處就診時確有「欠卡」而日後補刷卡之情事，只因訪查時不明被告訪查人員所謂「欠卡」涵義，故謂不曾「欠卡」云云，高雄地檢署乃就原告詐領醫療費用乙案為不起訴處分確定等節，業經本院調閱上開偵查卷宗查核在案。原告乃執詞主張如附表1 、2所示（李清蓉、鄭秋玉及黃姿芳除外）之12名保險對象之所以於被告查訪時所為如上陳述，無非因保險對象不諳被告所謂「欠卡」意涵所造成之誤會云云。然前開保險對象於本案中並無任何利害關係，於被告查訪後竟皆出具切結書予原告證明曾至原告處就診，且有欠卡補卡情事，於高雄地檢署結證時又為如切結書一致之陳述，而翻異前詞之理由又殆乎相同（因不理解被告「欠卡」真義而有誤會云云），顯然係依原告指示而為，其真實性顯然遠低於未經污染之首次陳述，且細繹上開保險對象前後證詞及相關資料，即可確知如附表1 、2 所示（李清蓉、鄭秋玉及黃姿芳除外）12名保險對象於被告訪查時所證應為真實，臚列如下：
①保險對象吳冠澐、張瓊宜、吳金鴻、柯育慈、林清泉部分：
Ⅰ按「保險對象就醫，因故未能及時繳驗保險憑證或身分證
件者，保險醫事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用，並開給保險醫療費用項目明細表及收據；保險對象於就醫之日起七日內（不含例假日）或出院前補送應繳驗之證明文件時，保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。」「因不可歸責於保險對象之事由，致保險對象未能依前條規定期限內，補送應繳驗之證明文件時，得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據，準用本法第四十三條之規定，向保險人申請核退保險醫療費用。」此為全民健康保險法第31條第2 項授權規定訂定之全民健康保險醫療辦法第5 條、第6 條所分別規定，原告為特約保險醫事服務機構，就此規定自應予以遵循，並為詳實之紀錄，如未予遵循或未就此流程為詳實紀錄者所產生之不利益或風險，即應由其自行承擔。是以，上開保險對象就醫如確有未攜健保卡情事者，原告應收取保險醫療費用（坊間通常稱之為押金），出具明細及收據，保險對象則於7 日內補卡，原告即返還押金，逾期者，則由保險對象攜帶明細即收據逕向被告申請核退保險醫療費用，始為正辦。
Ⅱ查上開5 名保險對象為高雄監獄監所人員，於被告訪查時
均表示會利用每週二原告為監所收容人看診時一併就診，並將健保卡由原告帶回刷卡，待隔天原告派人將健保卡及藥品帶回，渠等不曾有忘記帶健保卡而嗣後補卡之情形等語甚詳。雖原告以上開保險對象之切結書、偵查證詞及掛號記錄表影本等件據以為上開訪查記錄之反證，主張因監獄並無刷卡機，始將上開5 名保險對象之健保卡攜回診所刷卡，因渠等時有欠卡，故有補卡情事云云。然上開保險對象切結書、偵查證詞與訪查紀錄大相逕庭，委難採認，已如前述，而掛號記錄表則為原告自行製作之內部文書，亦難採認。況且，比對上開保險對象病歷、保險對象門診就醫紀錄明細表、民眾IC卡資料上傳查詢等資料，上開保險對象所謂欠卡補卡紀錄，病歷記載看診日期（即費用申報日期，亦即欠卡日期）與補卡日期（即實際刷卡日期）大多逾7 日以上，甚至有就診日期於刷卡日後者，並有同一日重複刷卡者，而徵諸卷附原告自行製作之押金記錄表，上開保險對象也根本無欠卡押金紀錄，其程序再再與上開規定顯然不符；而原告對上揭違背程序規定者，均無法自圓其說。是自應認上開保險對象於被告查訪時所稱並無補卡情事為真實，凡原告以欠卡補卡、重複刷卡情事為由而申報醫療費用者，俱應認有未經診治保險對象，自創就醫紀錄（多刷保險對象健保IC卡錯開日期）以虛報費用之事實。
②保險對象陳靜芳部分；
保險對象陳靜芳於被告訪查時表示其曾至原告處就診，有
2 次未帶健保卡先押金就醫之情形，補卡當天純補刷健保卡退押金，並未再掛號就醫，其中1 次在97年暑假前等語，就此陳述比對保險對象門診就醫紀錄明細表、民眾IC卡資料上傳查詢等資料，其中97年6 月27日有2 次刷卡資料，可認其中一筆確實溢刷。雖然被告提出之訪查光碟及譯文內容並不完整，且保險對象陳靜芳也出具切結書表示97年6 月27日當日除補卡外確有看診云云，於前揭偵查案中復證稱「不會特地去補卡」云云；然訪查過程是否錄音本非訪查紀錄該項證據證據能力之要件，原不得以錄音未完整否定訪查紀錄之證據能力，況且，該訪查紀錄業經保險對象陳靜芳簽名，足可擔保其任意性，其未經污染所為首次陳述之真實性也顯然遠高於事後做成之切結書、偵查證詞。尤其，審視原告提出之資料以觀，其提出病歷及押金資料證明保險對象陳靜芳於97年6 月27日就診，然獨缺當日掛號資料表，苟保險對象陳靜芳當日除補卡收回押金外，另有就診，自必有掛號紀錄，另收取掛號費，原告隱而未宣，顯然有所隱瞞，主張保險對象當日除補卡外，亦有就診，故而重複刷卡云云，委無足採。
③保險對象陳琪薇部分；
保險對象陳琪薇於被告訪查時陳述：曾至原告處就醫有2至3 次忘記帶健保卡，先押金就醫取7 日藥，隔日即拿健保卡至診所補刷未再就醫，未曾同日於原告處就醫2 次等情甚詳，以此比對保險對象病歷、門診就醫紀錄明細表、民眾IC卡資料上傳查詢等資料，如附表1 編號⑦所示申報費用日期與病歷記載日期，與補刷卡日期均逾7 日以上，並有同日重複刷卡者，其中，97年3 月20日並無病歷資料，可認凡此俱為申報醫療費用不實。原告固然提出保險對象陳琪薇切結書、偵查證詞、押金紀錄、掛號紀錄等件影本，資藉證明保險對象陳琪薇於訪查時陳述與實情不合。然保險對象陳琪薇歷次陳述，應以首次陳述與真實較為符合，茲不贅言，而勾稽原告提出之押金紀錄、掛號紀錄，即可發現所提出之各該紀錄不僅片段，相互之間並有矛盾。列舉如次：原告主張保險對象陳琪薇97年1 月15日、同年月22日欠卡﹐而於同年月29日補卡云云，但此未見其提出任何押金紀錄表或掛號紀錄表可憑；又原告主張97年3月4 日欠卡，故於同年月13日補卡云云，但押金紀錄表顯示，保險對象陳薇琪當次欠卡，係於同年月12日補卡；又原告主張保險對象陳薇琪97年3 月20日欠卡，於同年月4月2 日補卡，而有掛號紀錄為憑云云，但押金紀錄表顯示保險對象陳薇琪97年4 月2 日係補刷同年月3 月13日之欠卡，而非同年月3 月20日；又原告主張保險對象陳琪薇97年5 月22日欠卡，而於97年5 月29日補卡，有押金紀錄表為憑云云，然97年5 月29日當日有2 筆刷卡紀錄，但無保險對象陳琪薇之掛號紀錄，顯然當次補刷卡之際，原告又溢刷1 筆。以上種種原告自行提出之資料脫落錯誤之處，原告概以押金紀錄表日期有誤云云為搪塞，益徵其提出上開證據無非混淆視聽，主張委無足採。
④保險對象許王素蓮部分：
保險對象許王素蓮於被告訪查時證稱其至原告處就醫，從無欠卡補卡之情狀，雖其出具切結書，並於上開偵查案件應訊時表示因年事已高，訪查時多處由他人代答，以致多所錯誤云云，而原告亦提出多份押金紀錄表、掛號紀錄表為據。然保險對象許王素蓮苟因年事已高，訪查陳述尚且由人代答，又何能期待其切結書或偵查中陳述為實在﹖再比對原告提出之押金紀錄、掛號紀錄及被告提出之門診就醫紀錄明細表等相關資料，即可發現原告提出之掛號紀錄表、押金紀錄表除97年月3 月21日欠卡當次外，其實均與被告認定虛報者無關，至於97年3 月21日欠卡（押金紀錄表記載欠卡400 元，即欠卡1 次之金額）後，據刷卡紀錄所載，保險對象許王素蓮於同年4 月7 日業已補卡，且當日共刷4 筆醫療費用，但押金紀錄表竟記載補卡日期為同年4 月28日，甚至，押金紀錄表記載保險對象許王素蓮97年3 月8 日欠卡，而於同年月21日補卡，但徵諸其申報紀錄，同年月21日又係以欠卡方式申報，而於同年4 月7 日補刷。原告對以上違背常規之處，均無法自圓其說，是被告以保險對象許王素蓮於訪查時之陳述為據，認原告以欠卡補卡、重複刷卡情事為由而申報醫療費用者，俱應認有未經診治保險對象，自創就醫紀錄（多刷保險對象健保IC卡錯開日期）以虛報費用之情事，自無不法。
⑤保險對象林文偉部分：
保險對象林文偉於被告查訪中明確陳述：前往原告處就診，並無欠卡補刷卡情形。雖然保險對象林文偉嗣於切結書、偵查證詞中改稱中誤認被告為詐騙集團，故回答並未欠卡云云，原告也提出掛號紀錄為據，主張保險對象96年10月6 日、97年4 月26日確實前往原告處就診云云。然原告為保險對象林文偉之姊夫乙節，為兩造所不爭執，訪查後改為有利於原告之陳詞，恐有迴護之情，難以採用。苟保險對象林文偉確於上開2 日前往原告處就診，何以未見原告提出掛號紀錄以實其說，反以虛報日期無關之96年9 月27日、同年10月3 日之掛號紀錄虛應故事﹖更未見原告提出任何押金紀錄茲證實保險對象林文偉有欠卡情事。凡此亦均可推知保險對象林文偉於訪查時所陳為實﹐堪認原告以保險對象林文偉欠卡補卡所為據，所為之申報醫療費用為不實。
⑥保險對象林慧娟部分：
保險對象林慧娟亦於被告查訪中表示前往原告處就診，並無欠卡補刷卡情形，其嗣於切結書、偵查證詞中雖以「緊張」為詞，改稱訪查時有所口誤，附表1 編號⑩所示日期均曾前往原告處就診云云，原告復又提出押金紀錄表為憑。然被告並非查核保險對象林慧娟，其有何「緊張」之可言，殊難索解；而苟其確於上開日期前往原告處就診，原告對此何以未能其出掛號紀錄資憑查證？再者，原告所提出之押金紀錄表，與被告所指虛報日期有關者僅97年4 月
15 日1筆，而依押金紀錄表所示，該筆補刷日期為同年月
24 日 ，而徵諸當日刷卡紀錄，復溢刷1 筆，又無掛號紀錄資藉以核對，顯見該筆資料亦屬不實，此外，原告所稱保險對象林慧娟欠卡押金紀錄均付之闕如，其主張自無可採。既然保險對象林慧娟訪查時明確證稱並無補卡欠卡紀錄，被告勾稽保險對象林慧娟補卡欠卡及重複刷卡部分為原告申報費用不實，即屬有據。
⑦保險對象吳麗娜部分：
保險對象吳麗娜本為原告員工，據其於訪查時陳述，97年
4 月前於原告處就診，當天即掛號刷卡並取藥等語在卷，應認刷卡日期即為就醫日期。然核諸其病歷記載就醫日期與刷卡日期，如附表2 編號①所示各筆均有未合，應認原告有未依就醫日期記載病歷提供醫療服務申報醫療費用之情事。雖原告以保險對象吳麗娜之切結書及偵查證詞為據，主張保險對象吳麗娜其實有欠卡補卡情事，上開就醫日期與刷卡日期不同，即係欠卡補刷卡所致云云。但保險對象吳麗娜既曾為原告員工，對於何謂「欠卡」「補卡」知之甚詳，實無諉諸混淆餘地，嗣後任意翻異前詞而為有利於原告之陳述，已無足採。
⑧保險對象薛友仁部分：
保險對象薛友仁其妻亦即訪查對象陳靜芳於被告訪查時證稱其夫薛友人96年12月至97年7 月31日期間有7 、8 次下午門診由其持健保卡至原告處領藥等語，被告因認保險對象薛友仁如附表2 編號②所示期間之就診紀錄，乃未經醫師診斷逕行給藥。雖訪查對象陳靜芳上開訪查紀錄並無詳實之錄音光碟、譯文資為佐證，而原告復提出保險對象薛友仁之切結書及病歷資料，資藉推翻訪查對象陳靜芳之訪談紀錄，主張保險對象薛友仁確實就診，且病歷記載血壓數據，只是看診後先行離去，由其配偶陳靜芳代為領藥而已云云。惟論其實際，苟薛友仁確實當日看診，以原告對於病患掛號收取費用記載之詳實，大可提出相關紀錄以實其說，然原告始終未能提出該等掛號紀錄，徒以訪查紀錄欠缺錄音佐證、保險對象薛友仁事後不具結證效力之切結書，以及僅屬內部文書記載之病歷資料等等，希藉推翻上開本證，並無足採。蓋訪查紀錄是否具備證據能力及證據力高低與是否有錄音佐證無必然關係，業如前述，訪查對象與本案無利害關係，又於訪查紀錄上簽名，足可擔保其任意性，至於保險對象薛友仁之切結書顯係受原告所託而書立，內容又與其配偶陳靜芳訪查所陳，大相逕庭，亦難採認；而病歷真偽本即係本類型案件之關鍵所在，病患未就診而有病歷資料者所在多有，病歷上是否有血壓數據，不足為保險對象薛友仁確實就診之證據。被告以訪查對象陳靜芳之證詞，佐以相關掛號紀錄之闕如，認保險象薛友仁如附表2 編號②所示期間之就診紀錄，乃未經醫師診斷逕行給藥，並無不法。
⑵綜上，可認被告認定原告有如附表1 、2 及3 所示之各項
違規情事，洵屬有據。據此，因認原告有如附表1 所示未經診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用22,740點；如附表2 所示未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務虛報醫療費用4,290 點；如附表3 所示未於執業場所看診而虛報於診所看診之醫療費用85,740點，核附表1 所示該當於行為時管理辦法第66條第1 項第7 款事由，而附表2 、3 所示該當於同辦法第66條第1 項第8 款事由，應追扣醫療費用112,770 點（計算式如下：22,740＋4,290 ＋85,740=112,770）；又附表
3 所示另有該當於同辦法第65條第1 項第1 款、第2 款事由，應扣減10倍醫療費用部分為42,900點（即附表2 所示未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務虛報醫療費用4,290 點數之10倍）；是總計應追扣及扣減之醫療費用點數為155,670 點整（計算式如下：112,770+42,900=155,670），與原通知所示之應追扣及扣減醫療費用點數相符。
2.被告停止原告特約期間2 月，是否有違比例原則？原告確有如附表1 所示未經診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用之情事，以及如附表3 所示未於執業場所看診而虛報於診所看診之醫療費用之情事，業如前述，是依行為時管理辦法第66條第1 項第7 款、第8 款規定，應停止其特約1 至3 月；基此，該辦法業已明定停止特約之額度，授權被告依違規之事實情節為專業上判斷，就各案分別為適當之管制。原告雖主張其違約虛報醫療費用點數集中於附表3所示85,740點部分，且係肇因於原告疏忽，惡性並非重大，處以停止特約2 月，有違比例原則云云；然核其如附表1 、
3 所示虛報費用點數總計高達108,480 點，不過係抽樣查核所得（查核時間約1 年4 月），其實際虛報費用，基於稽核成本考量未予查核而難以估計，被告允中為停止特約2 月之處分，顯為法律許可被告有權選擇及判斷自由之範疇，為裁量之合法行使，無瑕疵可言。原告泛稱原處分有關停止特約部分有違比例原則，並無可採。
六、綜上，原處分關於原告有行為時管理辦法第66條第7 款自創就醫紀錄而虛報醫療費用等事由，為停止特約2 個月之處分，並無不法；原通知以原告有如附表1 、2 、3 所示各項情節而為扣減及追扣醫療費用點數共計155,670 點之認定，亦無違誤。原告求為確認原處分關於停止特約部分為違法，為無理由，應予駁回；又以附表1 、2 所示部分醫療費用之申報為真實為據，求為該部分醫療費用57,010元（每點以1 元計），亦屬無據，亦應駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 1 月 26 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 1 月 26 日
書記官 徐子嵐