臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1237號99年9月30日辯論終結原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙0000000訴訟代理人 戊○○
丙○○己○○上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國99年5 月25日台內訴字第0990081716號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
（一）原告為臺南縣善化鎮農會被保險人（民國00年0 月00日生，88年1 月25日加保），因腰椎滑脫症申請農保殘廢給付，案經被告依據其檢附財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）95年12月14日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載等資料，以96年2 月27日第000000000000號通知書核定殘廢程度符合殘廢給付標準表第143 項第11等級，發給殘廢給付
160 日計新臺幣（下同）54,400元。原告申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）以96年7 月2日農監審字第12610 號審定書駁回。原告不服，提起訴願，經內政部以97年1 月29日台內訴字第0960198506號訴願決定駁回。原告仍不服，提起行政訴訟，經本院以98年7月16日97年度訴字第609 號判決撤銷訴願決定、爭議審議審定及原處分。其撤銷理由略以，依臺大醫院鑑定之結果，認原告術後關節活動度約減少35.9°，其脊柱運動障害已達『遺存運動障害』程度，符合殘廢給付標準表第54項規定，殘廢等級為第9 等級。
（二）被告乃依本院判決意旨於98年8 月19日以保受給字第09860212530 號函重新核定，以原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第54項第9 等級，計280 日，惟應扣除前已領取之第143 項第11等級殘廢給付160 日，實際發給殘廢給付120 日金額40,800元（下稱原處分）。原告不服，申請審議及提起訴願，均經駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告因脊髓之壓迫而致兩下肢痠痛麻痺，右下肢神經萎縮壞死，造成右垂足殘廢係於94年4 月5 日接受奇美醫院腰椎內固定手術之前既有的事實。被告認符合術後遺存神經損傷有右垂足現象，合法核定R143項第11等級，發給殘廢給付160 日，兩造對此均無爭議。被告以原處分重新核定，改以農保殘廢給付標準表第54項第9 等級280 日發給，並扣除前已領取第143 項第11等級160 日，再補發差額12
0 日計40,800元之行政處分，即是違法侵權行為。
（二）另原告「脊柱畸形或運動障害」系列之部分，被告審查時濫用裁量，違法擴大審查範圍將「遺存運動障害」要件自行提高擴大解釋為胸、腰椎，違法以「其腰椎術後固定第四腰椎至第一薦椎，無其他椎節粘連不至於明顯影響活動範圍」作成侵害原告法定權益之不給付行政處分，實則原告「脊柱畸形或運動障害」系列障害項目所遺存運動障害之部分，業已確認單獨成就，而按農民健康保險殘廢給付標準表之分類：「軀幹、脊柱畸形或運動障害、第54項」與「下肢、下肢機能障害、第143 項」既分屬於各自不同之身體障害系列，依據農民健康保險殘廢給付標準表軀幹、脊柱畸形或運動障害附註二、脊柱障害之審定，得以合併提高一等級者。原處分於法即有未合。
（三）農民健康保險條例第4 節殘廢給付第37條第3 款規定，被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高等級再升一級給與之，但最高等級為第1 等級時，按第1 等級給與之。本院97年度訴字第609 號判決判決理由㈨所為原告殘廢程度僅符合標準表第143 項第11等級之核定殊屬違誤。本件原告除符合第143 項第11等級給付160 日外，另符合第54項第9 等級給付280 日，依上述規定按其最高殘廢等級，即第9 等級再升一等級為第8 等級給與之，亦即應依法先行合併升等，按第8 等級給予360 日後，再扣除前已領
160 日，並補發差額200 日，計68,000元方為適法（97年度高等行政法院法律座談會提案法律問題7 案例可參）。
本案原告係內固定術後同時所遺存身體障害，並非原已局部殘廢再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，有別於農民健康保險條例第37條第8 款，第9 款之規定。
（四）據農民健康保險殘廢給付標準表附註二，脊柱障害之審定：「㈠脊柱遺存畸形同時併存運動障害者，兩者均屬同一系列之障害不得合併提高等級，應按其中較重者定其等級。㈡脊柱畸形且有因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級。㈢脊柱運動障害或畸形障害與第56項鎖骨等之體幹骨畸形障害同時併存時，因障害系列不同，可以合併提高等級。」原告椎骨滑脫，導致脊柱側彎畸形，因脊髓之壓迫神經導致下肢痠痛、麻痺，右下肢神經萎縮壞死殘廢，遺存顯著運動障害，屬「下肢機能障害」之身體障害系列；而腰椎第4-5節第5-6 節內固定殘廢遺存運動障害，則係「脊柱畸形或運動障害」身體障害系列，依據上述規定兩者障害同時併存時，因障害系列不同，可以合併提高等級。且因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺，可以證明者亦可以合併提高等級（原告有肌電圖及神經傳導檢查等可以證明）。被告所稱原告右垂足現象其肇因係脊柱損傷所致，依規定應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，而認不得合併升等，係刻意曲解法令，不足採信。
（五）人民因國家之行政處分而受有損害，請求損害賠償時，現行法制，得依國家賠償法規定向民事法院訴請賠償外，亦得依行政訴訟法第7 條規定，於提起其他行政訴訟時合併請求。又「凡公務員違法侵害人民之自由或權利者，除依法律受懲戒外，應負刑事及民事責任。被害人民就其所受損害，並得依法律向國家請求賠償。」為憲法第24條所明定。被告一再曲解法令，違法作成侵害被保險人法定權益之處分，致原告受有損害，故原告依行政訴訟法第7 條規定，附帶請求200 萬元損害賠償。
（六）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分（98年8 月19日保受給字第09860212530號）均撤銷。
2、被告應作成再給付原告68,000元殘廢給付之行政處分。
3、被告應給付原告200 萬元。
4、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）本件原告主張其經法院確認同時符合殘廢給付標準表第14
3 項第11等級（下肢機能障害）及第54項第9 等級（脊柱畸形或運動障害）兩項，依農保條例第37條第3 款規定，應先行合併升等按第8 等級給與後再扣除前已領第143 項第11等級乙節，惟按脊柱包括脊柱本體及脊髓，而脊髓屬中樞神經系統，所以農民健康保險殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」系列如同「神經障害」系列之審定基本原則為「綜合性」之審查。如被保險人因傷害或疾病造成脊柱喪失生理運動範圍及神經受損致雙下肢癱瘓，符合農民健康保險殘廢給付標準表第53項第7 等級、第132 項第
2 等級2 項，自應作綜合性之審查，核定2 項較高之第6項第2 等級，而非依農民健康保險條例第37條第4 款之規定，第132 項第2 等級及第53項第7 等級合併升等為第1等級；如被保險人因傷害或疾病造成脊柱喪失生理運動範圍三分之一及神經受損致右下肢踝關節喪失生理運動範圍二分之一，符合農民健康保險殘廢給付標準表第54項第9等級、第143 項第11等級2 項，自應作綜合性之審查，核定2 項較高之第54項第9 等級，而非依農民健康保險條例第37條第3 款之規定，第54項第9 等級及第143 項第11等級合併升等為第8 等級。
（二）又農民健康保險殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」系列規定得合併升等者為附註二之（二）：「脊柱畸形且有因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級。」及附註二之（三）：「脊柱運動障害或畸形障害與第56項鎖骨等之體幹骨畸形障害同時併存時，因障害系列不同，可以合併提高等級。」查本案原告係罹患腰椎滑脫症，屬脊柱運動障害，並無罹患「脊柱畸形障害」或「第56項鎖骨等之體幹骨畸形障害」情形，當然不符合「脊柱畸形或運動障害」系列合併升等之規定，此揆諸首揭附註規定自明。
（三）本案原告因腰椎滑脫症申請殘廢給付，被告移請專科醫師審查結果：「依所附Ｘ光光碟，熊君腰椎術後固定第四腰椎至第一薦椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，無其他骨折、脫位、畸形，術後遺存神經損傷有右垂足現象，符合第143 項殘廢標準。」惟嗣於行政訴訟中，經送請台大醫院鑑定結果，認定原告術後關節活動度約減少35.9度，其腰椎運動障害已達『遺存運動障害』程度，符合殘廢給付標準表第54項規定，殘廢等級為第9 等級，故本件腰椎生理運動範圍既經臺大醫院鑑定，則原告所患腰椎滑脫症合併遺存神經損傷有右垂足現象，符合農保殘廢給付標準表第54項第9 等級、第143 項第11等級，是本件被告依上開判決意旨及「脊柱畸形或運動障害」系列前揭附註規定，作綜合性之審查，以原處分重新核定較高之第54項第9 等級280 日，並扣除其前已領取第143 項第11等級殘廢給付160 日，實發殘廢給付120 日計40,800元，於法並無違誤。
（四）原告雖主張其符合農保殘廢給付標準表第54項第9 等級、第143 項第11等級，被告應依農民健康保險條例第37條第
3 款之規定，合併升等為第8 等級云云，惟查中樞神經系統遺存障害會影響四肢功能乃屬必然，所以同一事故所遺存顯著障害內容之一部，應綜合全部病灶症狀單一審定，而非就其各個症狀多次各別審定項目另計殘廢等級，如原告之主張可成立，凡被保險人因傷害或疾病造成脊柱遺存運動障害合併神經受損致四肢功能障害，應就其各個殘廢部位計殘廢等級合併升等，則前揭諸附註即無訂定之必要，原告之見，容有誤會。
（五）原告所稱被告一再蓄意曲解法令，因被告之行政處分而受有損害，附帶請求被告賠償200 萬元云云，惟查，被告為審核保險給付，依法得調查有關之文件，且得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，復得依職權送請被告聘用之專業醫師表示審查意見，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據。本件經被告特約醫師之判斷，已敘明其認定腰椎活動範圍之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處。被告特約醫師之判斷就「脊柱活動範圍」之點，雖與奇美醫院之醫師不同，但因脊柱之活動程度範圍，可能因個人意願、脊柱之損傷變形、融合程度與其外觀肌肉之彈性、對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有認定上之「變數」，因此不能僅憑其表徵上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。又農民健康保險條例第38條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，準此，就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與被保險人之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢，否則即屬違法。又行政機關所為行政處分，如其公務員於處分時確有故意或過失之不法行為，固有國家賠償法之適用。惟行政處分之作成常涉及對事證之證據價值判斷及相關法令之解釋，均具主觀性，若無何違常之顯然錯誤或其他不法行為存在，雖嗣後因受處分人循行政爭訟程序聲明不服，經上級機關或行政法院為相異認定而推翻，亦不能因此逕認為行政處分之公務員有故意或過失之不法行為，而應負國家賠償責任。且國家依國家賠償法第2 條第2 項前段規定所負損害賠償責任，係就公務員職務上侵權行為所負之間接責任，必先有特定之公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民之自由或權利，該特定公務員之行為已構成職務上之侵權行為時，國家始應對該受損害之人民負賠償之責任（最高法院92年度台上字第556 號判決參照）。綜上所述，被告所為之核定係依照農民健康保險條例相關規定辦理，屬依據法令執行職務，並無故意或過失不法侵害被告權利之情事，自不構成國家賠償責任。
（六）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，如後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告農保殘廢給付申請書暨給付收據、奇美醫院95年12月14日出具之農民健康保險殘廢診斷書、被告96年2月27日第000000000000號通知書、監理會96年7 月2 日農監審字第12610 號審定書、內政部97年1 月29日台內訴字第0960198506號訴願決定書、臺大醫院98年4 月20日校附醫秘字第0980901578號函、本院98年7 月16日97年度訴字第609 號判決、被告98年8 月19日保受給字第09860212530 號函（即原處分）、監理會99年1 月7 日農監審字第14088 號審定書、內政部99年5 月25日台內訴字第0990081716號訴願決定書等件，附於原處分卷可憑，並經本院調閱同院97年訴字第60
9 號案卷查明屬實，故此部分之事實，應堪認定。
五、就原告所患腰椎滑脫症，被告認原告符合農保殘廢給付標準表第54項第9 等級，雖原告有右垂足現象，惟認中樞神經系統遺存障害會影響四肢功能乃屬必然，乃綜合性審查，以原處分核定較高等級之第54項第9 等級280 日。原告不服，循序提起行政訴訟，並以本件應依農保條例第37條第3 款規定，應先行合併升等按第8 等級給與後，再扣除前已核付之第
143 項第11等級據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告之情形是否符合農民健康保險條例第37條第3 款所謂身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1 等級間任何兩項目以上，而應按最高殘廢等級再升一等級給與之情形？原處分是否適法？原告請求國家賠償有無理由？
六、本院之判斷：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」行為時農民健康保險條例第16條、第36條明文規定。
（二）次按「脊柱遺存運動障害者。殘廢等級為第9 等級。給付標準280 日。」，又「一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」「二、脊柱障害之審定：㈠脊柱遺存畸形同時併存運動障害者，兩者均屬同一系列之障害不得合併提高等級，應按其中較重者定其等級。㈡脊柱畸形且有因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級。…」「四、脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」為農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」第54項、附註一、二、四定有明文。
（三）本件原告因腰椎滑脫症申請農保殘廢給付，此有原告檢附之奇美醫院95年12月14日農民健康保險殘廢診斷書記載在卷可稽，依該診斷書記載：「診斷成殘傷病名稱為腰椎滑脫症，……，診斷殘廢部位為腰椎第4-5 節、第5-6 節，殘廢詳況為意識、認知、呼吸、臥床、言語均正常，自行進食，四肢肌力除右踝1-2 分外，餘均5 分，肢體痙攣為不靈活，平衡協調正常，需扶單杖行走，可從事戶外輕便農作，其他補充說明為右足下垂無力，脊椎前屈可動範圍30度，後屈可動範圍5 度，生理可動範圍35度，治療終止診斷殘廢日期為95年12月14日。」，是依原告所提之殘廢診斷證明書以觀，原告係因腰椎滑脫症而致脊柱遺存運動障害，而提出殘廢給付申請，依其申請所附之診斷證明，雖有右足下垂無力之補充說明，然相關診斷殘廢部位，並無此下肢部位之記載，故依提前開診斷書所示，原告自始即非以身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之多數項目而提出本件申請，應可認定。
（四）雖被告前於審查原告申請時，參採特約專科醫師審查意見，認原告腰椎術後固定第4 腰椎至第1 薦椎，無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，且無其他骨折、脫位、畸形，術後遺存神經損傷有右垂足現象，符合第143 項殘廢標準，而以96年2 月27日第000000000000號通知書核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第143 項第11等級，發給殘廢給付160 日計54,400元，惟原告不服該處分，循序提起行政訴訟，訴訟中經送臺大醫院鑑定結果，認定原告術後關節活動度約減少35.9°（第1 腰椎至第1 薦椎之活動度約79°），喪失之生理活動範圍應未達原先之活動範圍二分之一以上，本院因而以97年度訴字第609 號判決，撤銷被告認定原告屬下肢機能障害（符合第143 項殘廢標準）之前處分等情，有國立臺灣大學醫學院附設醫院98年
4 月20日校附醫祕字第0980901578號函、本院97年度訴字第609 號判決書附於原處分卷可稽，是前處分經本院撤銷後，被告依該案於行政訴訟中之鑑定結果，以原處分重新核定，認原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第54項第9 等級「脊柱遺存運動障害」，給付標準280 日，並扣除原告前已領取之第143 項第11等級殘廢給付160日，實際發給原告殘廢給付120 日金額40,800元，其認事用法，尚無不合。
（五）至於原告所稱其身體遺存障害，同時符合農民健康保險殘廢給付標準表第143 項第11等級及第54項第9 等級兩項目，應合併升等為第8 等級給予360 日云云，經查，被告前雖曾核定原告情形符合下肢機能障害（符合第143 項殘廢標準），惟本院97年度訴字第609 號審理時，認奇美醫院之診斷意見（診斷殘廢部位腰椎第4-5 節第5-6 節：脊柱運動障害），與被告特約醫師（腰椎術後遺存神經損傷有右垂足之現象，符合第143 項殘廢標準：下肢機能障害）。審查意見不同，始將全案送交台大醫院鑑定，台大醫院綜合原告相關病歷為鑑定，其鑑定結果明確認定原告身體遺存障害，係與其第1 腰椎至第1 薦椎之活動度減少有關，而未及其它，雖原告有右垂足現象，惟依農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」附註一、二之說明綜合以觀，脊柱為保持體位之支柱，其障害可能因脊髓壓迫而導致四肢麻痺，惟該表既僅就「脊柱畸形」所致者許合併提高等級，則依反面解釋，非屬脊柱畸形所致之四肢麻痺，即無可合併提高等級之依據，此乃因係脊柱損傷應以脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查為原則，是原告主張其殘廢同時符合脊柱運動障害及下肢機能障害等項目，且應合併升等，尚屬原告主觀意見，難認有據。從而被告以98年8 月19日保受給字第09860212530 號函重新核定，認定原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第54項第9 等級，洵無違誤。
七、原告另主張被告一再蓄意曲解法令，違法侵害被保險人法定權益，而依行政訴訟法第7 條規定，合併請求被告賠償損害
200 萬元云云，惟查，本件之爭議，主要在於原告身體障害應符合殘廢給付標準表何項目之認定，就此涉及醫療專業部分，被告於作成處分前，均已依農民健康保險條例施行細則第37條之規定，向醫療機構要求提出，或調閱相關病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，並送請其聘任之特約醫師審查，核其受理申請及審查程序，符合農民健康保險條例相關之程序規定；且原告自始申請所憑之診斷書，即無符合多項殘廢項目之記載，應為原告所自知，故被告就原告情形究符合何一特定項目，及應依何等級標準給付等而為審查，而未以原告同時符合多項殘廢項目，依農民健康保險條例第37條規定合併升等，亦無不合，難認被告有蓄意侵害原告權益可言。雖被告特約醫師審查意見，與奇美醫院及台大醫院鑑定結果不盡相同，然人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度，與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，亦是因影響因素複雜，農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」始須於附註一特別註明，有關脊柱遺存運動障害，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，足見判斷脊柱運動障害之專業性及困難度，故本件尚難僅以被告參採之特約醫師審查意見，及事後台大醫院之鑑定結果不同，即推認被告構成不法之侵害，從而，原告主張被告應負國家賠償責任，亦難憑採。
八、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合。從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分，並作成再給付原告68,000元殘廢給付之行政處分，及訴請被告給付原告200 萬元損害賠償，均無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 10 月 14 日
臺北高等行政法院第三庭
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 蕭惠芳
法 官 林玫君法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 10 月 14 日
書記官 林苑珍