臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1386號100年7月21日辯論終結原 告 沈志強即大漢中醫診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 林家祺律師
管乃茹律師楊嘉馹律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年4 月30日衛署訴字第0990006115號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時，被告之代表人為鄭守夏，嗣於訴訟中被告代表人變更為戴桂英，茲據被告新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告於承辦全民健康保險期間，經被告高屏業務組於民國97年8 月11日至同年月29日派員訪查原告及盧王姓等多位保險對象，發現原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，以及收集保險憑證，多刷健保IC卡，換給健保不給付之藥品、物品，虛報醫療費用等違規情事，且違約總虛報金額超過新臺幣（下同）10萬元（虛報金額達191,780 點，詳如附表一所示），被告乃以原告違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第65條第1 項第
2 款、第67條第1 項第2 款、第68條第1 項第1 款及第70條前段規定，扣減未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分之10倍醫療費用（業據被告起訴，且經高雄高等行政法院98年度訴字第645 號判決，尚未確定，詳如附表二所示），並以98年
3 月25日健保醫字第0980028260號函，自98年6 月1 日起終止特約處分，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，原告負責醫師於前述終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付（下稱原處分）。原告不服，向被告申請複核，經被告98年5 月22日健保醫字第0980028477號複核決定維持原處分。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以98年12月2 日（98）權字第20821 號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告行醫向以積善積德為本，視病如親，然卻被有心人檢舉挾怨報復，誣指原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療費用，以致受被告為終止特約之處罰，然原處分機關應以事實為依據，且應窮盡調查能事，如尚有合理懷疑，即不應逕予處分。本件原處分機關僅憑受訪對象單方面錯誤口述認定處罰事實，不考量記憶落差問題，且就原告所提受訪保險對象病歷表、處方箋及事實陳述書等重要關鍵證據，均未予調查，原處分即難認屬合法。
（二）依經驗常情，急性症狀是找西醫，後續固本培元、調養身體則是找中醫，又以我國目前的中藥管理制度而言，有宣稱療效者列為藥品管理，未宣稱療效者列為食品管理，同樣的中藥材兼具了藥品及食品的雙重功能，西藥則無，是以中藥調養體質是數千年來所沿承之觀念與常識，被告認定違規事實中「保養品」一詞，究係原告給付患者與其病症不相關的藥物？還是被告擅自定義做結論，將患者實際上所取對症之藥、治病顧身體的口語敘述，全部解為拿「保養品」？而以「保養品」一詞主觀推解為原告給付患者與其症狀不相干之藥物，被告斷章取義，原告難以干服。另被告指原告給予被保險對象酸痛藥布，並以此概為原告換取保險不給付或非對症之藥物、物品云云。惟酸痛藥布係原告贈送病患，並非領取健保給付之對價，被告應執被保險對象之病歷資料及原告申報之資料，查明原告有無同時給付對症之藥物以及藥物之數量，不可以偏概全。
（三）且先看診拿藥，事後再補刷卡為一般實務上所常見，不能遽此定事後刷卡即屬未看診，一般業務量較大之醫院，在保險對象未帶健保卡時，為管理，乃要求保險對象先繳納醫藥費，事後再持卡退費，原告小診所，與病患有良好醫病關係，原告為開拓客源，曾設立台中分所於周六、日看診，返回高雄後，遇有熟客約診，不忍拒絕，然因高雄診所週六、日休診，雇用人員不上班，原告遂要求病患下次家人來時再同時刷卡，而法規並未禁止先看診後刷卡，原告便宜病患結果卻遭認定為重大違規，違反法律標準，且有差別待遇。
（四）管理辦法第65條第1 項第2 款規定所謂「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」，係指從來未曾經醫師診斷即逕行提供醫療服務而言，縱認原告偶而為病患便宜行事，僅以電話問其症狀，然法律所處罰者乃未經過醫師，與原告基於同樣症狀而續給予藥物治療之情況有間，絕非得以欺罔之犯行認定之。且被保險對象亦屬以不正當行為領取保險給付，何以被告僅處罰原告，如認被保險對象尚無構成處罰之要件，則原告亦無受處罰之理。按目前健保實務上，無論中西醫，均有連續處方箋制度之設計，此乃針對慢性病患所設計，病患經醫師確診有被告公告之慢性病症後，日後得以相同病症領取相關對症之藥物，而後續所領取之藥物，即均係治療前已確診之病症而言，此期間未再經過醫師診斷。換言之，所謂「保險醫事服務機構有未經醫師診斷逕行提供醫療服務者」，應泛指醫療服務與病患之症狀不相當或醫師根本自始未曾診斷即提供醫療服務者。
（五）被告就本案分別送請檢察機關以刑事程序偵查，並另處以本案所爭訟之行政罰，甚又依同一事實以「不當得利」為由向高雄高等行政法院提出給付訴訟（高雄高等行政法院98年度訴字第645 號），實已一案三罰，惟參酌98年11月11日臺灣高等法院暨所屬法院98年法律座談會刑事類提案第24號決議見解，刑事程序未終結前，尚無處以行政罰之餘地，乃行政罰法第26條所明定，查本案仍在高雄地檢署偵查中，自不得由被告逕處以行政罰，而被告既已處以案爭之行政罰，此行政罰自應予以撤銷。
（六）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原處分係綜合勾稽比對相關證據後之結果，絕非僅依單方口述逕為決定：
原告主張被告僅憑單方面錯誤的口述來認定處罰的事實，逕對原告為不利的處分云云。查原處分除依據訪查被保險人之訪談紀錄外，尚有查訪原告之說明、病歷紀錄、健保申報資料、健保IC卡刷卡紀錄等互為勾稽比對，獲得綜合研判之心證後始作成。詳言之，被告查核醫療院所虛報醫療費用等涉及違反健保特約事件，除參酌保險對象訪談紀錄外，並就保險對象IC卡資料及保險對象門診就醫紀錄明細表等各項相關資料加以比對再予以認定違規事實，非僅以訪查紀錄作為唯一證據。本件訪查報告、訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正，難謂無證據力。
（二）被告之訪談均依法定程序為之：被告於訪查訪問本案保險對象時，渠等對於本人及其家屬至原告處就診之過程、處置陳述均詳實明確，且前開訪問事項，如就診時如何使用健保IC卡、如何持健保IC卡代家人領藥或換取胃腸藥、保肝藥、貼布等情形陳述甚詳，渠等在自由意志下陳述刷卡領藥經過，經被告訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與其所述相符後，始由受訪人簽名，故渠等在完全自由意志下之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，自屬可信。反觀原告事後提出保險對象翻異原訪談內容之說詞，業已事後遭到干擾，在醫病關係不對等且病患礙於人情，事後迴護原告之舉，幾乎為常態。如可僅憑其事後之一紙書面即全盤推翻原處分，健保稽查制度將形同瓦解。又原告既然自稱其與部份保險對象互動頻繁或為宗親，則該等保險對象更不可能於受訪時故意誣陷原告之必要。至於原告出示之「病患事實陳述書」，其中均出現「本醫師」、「本診所」、「找我看診」等此類醫師第一人稱之用語，可知該陳述書之內文均為原告基於其「醫師」之地位所為預擬，並非「病患」以其立場所為陳述，原告先預擬稿件，事後再以醫師身份要求病人於自己「預先擬定之文書」上簽名，然簽名之病患，多係原告多年看診之病號，其基於人情之常勉予配合乃人情之常，原告執此作為有利於己之證據，尚難認可推翻原訪視報告。
（三）本件被告依保險對象醫療費用資料歸納整理發現，各該保險對象家人之用卡時間有高度一致性，如全家同一日刷卡、或家族其中2 、3 人同一日刷卡，甚至多次為家族10人同一日刷卡情形，惟若係疾病因素就醫，又非傳染性疾病之情形下，多位保險對象全家同時發病，實有違常理。且查被告訪談保險對象時，多以就診習慣詢之，而非詢問特定時間點的就醫情形，其中多名保險對象更表示「從未至醫院就診」、「不知有原告診所的存在」或「一直以來皆由家人代為刷卡」等語，此類就診習慣的問答，應無原告所稱記憶模糊問題。再者，原告所稱精神障礙乙節，查僅有盧王姓保險對象可能有此問題，而非普遍通例。
（四）原告主張特約及管理辦法第65條罰鍰額度高達10倍，逾越母法授權，惟查：按兩造間之醫事服務特約係屬行政契約（釋字533 號解釋參照），全民健康保險法及特約及管理辦法，已經納入兩造合約（見全民健康保險特約醫事服務機構合約條款第20條），司法實務上亦認此本質上並非行政處分，而為依約所為之處罰，僅生有無依合約執行之問題，故管理辦法第65條關於特約醫事機構違約扣減醫療費用之規定，均係本於契約所生之違約罰，既為關於行政契約之內容規範，即不生違反法律保留之問題。
（五）原告主張原處分引用2 不同之法律條文，違反法律明確性原則云云，惟查：
1、被告課予裁減10倍醫療費用之依據除有全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第65條第1 項第2 款之外，尚有合約條款第20條之明文規定，合先敘明。
2、所謂法律明確性原則，係指法規範的內容（構成要件、法律效果）必須相當明確，使受規範者得以預見其行為將該當何種構成要件、將產生何種法律效果。經查，被告為系爭「違約罰」所引用之法條為全民健康保險法第72條及特約及管理辦法第65條第1 項第2 款、第3 項規定。上開條文不論從構成要件或法律效果來看均無不明確之處，受規範者（即保險醫事服務機構）並非不能預見其構成要件和效果，原告誤認「爰引兩項法令依據即屬違反明確性原則」乃係對法律明確原則之錯誤認知。
3、被告依特約及管理辦法第65條第1 項第1 款核以扣減10倍醫療費用，及依同法第67條第1 項第2 款終止特約，以及特約條款第20條規定所課予原告之違約罰，此一契約條款既屬兩造合意之內容，即無須要求法律保留或授權明確，原告主張扣減10倍醫療費用及終止特約，均僅為單純行政處分，而不具違約罰之性質（高雄高等行政法院98年訴字第645 號判決、本院91年度訴字第1541號裁定參照）。
4、被告依特約及管理辦法第65條規定所為「扣減10倍醫療費用」，本質上係就原告本不應取得而以虛報、溢領之詐術取得之健保醫療給付費用予以扣減回來，性質上係向原告所為請求返還公法上不當得利之意思表示，並非行政罰法第1 條所謂罰鍰、沒入，亦與同法第2 條所列4 種其他種類行政罰有異。因此，被告所為扣減10倍醫療費用之表示並非行政罰。再者，被告依特約及管理辦法第67條所為「終止特約」本質上亦為消滅兩造間醫事服務機構合約之表示，更與前開行政罰法第1 條、第2 條之各種行政罰之特徵無一相符。
5、原告於歷來訴狀中均主張上開特約及管理辦法之規定違反授權明確性，惟原告此一法律主張業經最高行政法院99年判字第435 號判決所否定，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定均未違反授權明確性。
（六）被告區別「保養品」與「藥物」並非恣意論斷，而係有契約條款及法律為憑據：
1、按被告與原告所簽定之全民健康保險特約醫事服務機構合約第4 條規定：「乙方經甲方同意辦理中醫業務者，應依規定提供保險對象中醫診療、中藥或治療材料。前項規定之中藥，應以中央衛生主管機關核定之濃縮複方製劑為限。若病情確有需要，得以單味之中藥濃縮製劑處方投藥。高價藥及療補並效之藥物不予給付。」按此規定，凡具有「療補並效」之藥物均非被告依約所應給付之醫療費用者。
2、原告辯稱中藥重視培元固本、調養身體，因此藥物往往兼具藥品與食品之雙重功能，但何為全民健康保險可給付之「中藥」，其認定有相當之模糊空間。惟全民健康保險係以全國人民為危險共同體成員，用以照料全體國民之身體健康，如容許特定被保險人或特約醫事機構恣意主張某種滋補身體之食材為「藥品」（如痠痛貼布），並要求被告給付該項醫療費用，將使其他危險共同體成員權益受損，甚至更嚴重者將使全民健康保險入不敷出，故全民健康保險所給付之「藥品」絕非如原告所主張連「保養品」都包括在內。
3、縱依原告所述將「療補並效」之保養品視為「藥品」，亦無法否定前開合約條款第4 條明定非單純以治療病患身體為目的之保養品，被告無須給付。原告與被告間之法律關係為契約，則雙方之權利義務均應依約履行，既然「療補並效」之物並不在合約之給付範圍內，則原告明知此些保養品不得列為醫療費用，因而在申報醫療費用時係另以「其他疾病名義」申請醫療費用，並多刷健保IC卡，即明顯有虛報醫療費用之違規。
（七）被告並無「一行為三罰」之情事，亦未違反行政罰法第26條「一事不二罰原則」及「刑事程序優先原則」：依特約及管理辦法第65條所為扣減10倍醫療費用及依同辦法第67條所為終止特約，本質上均為依兩造合約所約定之違約罰，並非行政處分，更非行政罰，因此，原告先主張被告所為扣減10倍醫療費用及終止特約均為行政罰，並進一步認為其與兩造間之公法上不當得利之訴及刑事偵查構成「一案三罰」，顯係立於錯誤之立論基礎而推導之錯誤結論，並不足採。即便終止特約為行政罰（被告仍否認之），惟行政罰法第26條第1 項但書之規定：「但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」其立法理由並載明：「罰鍰以外之沒入或其他種類行政罰，因兼具維護公共秩序之作用，為達行政目的，行政機關仍得併予裁處，故為第1 項但書規定。」是本件被告依特約及管理辦法第68條第1 項第1 款之規定，對原告處以終止特約之處分仍屬兼具維護健保制度之正常運作為達特定行政目的之處分尚無不當。又訴請原告返還公法上不當得利，係以行政救濟手段請求依法應由原告返還虛報及應扣減之醫療費用，僅係將原告以不法方式取得之財產利益回歸健保體系供全民使用。依高雄高等行政法院98年訴字第645 號判決之內容，即可知該不當得利訴訟中，被告（即該案之原告）僅在請求原告（即該案之被告）返還所詐領之健保費用及依特約及管理辦法應扣減之10倍醫療費用，並非額外增加原告之不利益，顯非重複課罰。
（八）特約及管理辦法第65條第1 項第2 款「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」應係指「每一次提供醫療服務均應先經醫師診斷」：特約及管理辦法第65條第1 項第2 款之所以將「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」列為應扣減10倍醫療費用之事由，立法目的在避免特約醫療機構之醫師未經看診而直接將健保給付之藥物提供給保險對象，造成虛報醫師診查費及醫療資源之浪費之情形。故對於特約及管理辦法第65條第1 項第2 款正確解釋，係「每一次提供醫療服務均應先經醫師診斷」，倘依原告之主張豈非鼓勵民眾一輩子只要就診一次，之後均可永久豁免看診直接領藥即可，此顯非正常之醫療制度。另按全民健康保險醫療辦法第10條規定：「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核本人依第3 條第1 項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：一、行動不便。二、已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，並有相關證明文件。」其所謂「行動不便」，其文義當應指重病臥床，無法下床行走、行走有困難，須以輪椅拐杖等器具輔助始能勉強行動等情況，原告所稱「可涵攝解釋所有病患不便到診所就診之情況」實已逾越法條文義可能之範圍而超出文義解釋之界線。
（九）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有被告98年3 月25日健保醫字第0980028260號函、98年5 月22日健保醫字第0980028477號複核決定、爭審會98年12月2 日（98）權字第20821 號審定書、衛生署99年4 月30日衛署訴字第0990006115號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以系爭病患確經醫師診斷始提供醫療服務，並無以不正當行為申報醫療費用未虛報醫療費用據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告是否有未經診斷即逕行提供醫療服務，及以多刷健保IC卡，換給健保不給付之藥品、物品等方法，虛報醫療費用之情事？
六、本院之判斷：
（一）按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：……⒉未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：……⒉以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。……依第一項規定受終止特約者，自終止之日起一年內，不得申請特約。」「前條第1 項第2 款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：⒈違約總虛報金額超過新臺幣10萬元，主要違約類型為登錄保險憑證，換給本保險不給付或非對症之藥物、物品。」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條第1 項第2 款、第67條第1 項第2 款、第3項、第68條第1 項第1 款及第70條前段定有明文。
（二）經查，本件係被告高屏業務組接獲民眾檢舉原告有要求病患持親友健保卡抵用藥費、虛報醫療費用等情事，先進行電話訪查及抽審病歷審查，發現有疑似申報不實之嫌，乃於事實欄所揭期間，派員訪查原告及盧王姓等多位保險對象，查得原告有虛報醫療費用，及未經醫師診斷逕行提供醫療服務情事，茲分述如下。
（三）有關虛報醫療費用部分（詳如附表一所示）：
1、林曾姓保險對象：
(1)林曾姓保險對象於受訪時明確陳述，未實際於原告診所就醫，也不知有原告這間診所。其就醫紀錄均係其女兒持其健保IC卡刷卡換領酸痛貼布，其另有2 位家人也是透過此一方式以健保IC卡於原告診所換領酸痛貼布等語，此有訪問紀錄附卷可稽（本院卷第108-109 頁），且查林曾姓保險對象與其配偶就醫日期均相同，與其子就醫日期亦有2次相同等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑，足認林曾姓保險對象受訪之陳述與事實相符，故被告認定原告有以酸痛貼布換取病患提供健保IC卡刷卡之不正當行為，應屬有據。
(2)原告雖主張林曾姓保險對象可能年紀較大，記憶模糊，誤以為未至原告診所看診，且其兩膝關節為退化性關節炎，中藥要治癒比較難，就囑其貼酸痛藥布即可，隨藥即贈送幾塊酸痛藥布給她，並未另外收費云云，惟若保險對象僅因「膝關節的酸痛」就醫，即按實際診療內容申報醫療費用即可，並無另以其他無關疾病申報，再以「附贈」方式給予病患酸痛藥布之理，原告所述顯違常理，且林曾姓病患已於偵查中坦承其與配偶均未在原告診所看病，是拿健保卡去換藥膏及顧胃腸的胃藥等事實，此亦有林曾姓病患於98年12月10日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第305 頁），是以原告主張，核不足採。
(3)林曾姓保險對象未實際就醫，原告虛報其97年1 月7 日、97年1 月24日、97年5 月7 日、97年6 月24日醫療費用各
400 點，合計1600點，有就醫紀錄明細表可憑，應可認定。
2、馬姓甲（馬Ｏ嬅）、劉姓甲（劉Ｏ志）、劉姓乙（劉Ｏ伶）、馬蔡姓（馬Ｏ美）、馬姓乙（馬Ｏ鴻）、馬姓丙（馬Ｏ博）、馬姓丁（馬Ｏ驊）、方姓甲（方Ｏ奕）、方姓乙（方Ｏ貞）、方姓丙（方Ｏ德）共10名保險對象：
(1)馬姓甲、丁保險對象陳述，渠等或其母馬蔡姓保險對象每星期1 次持本人及家人之健保IC卡於原告診所領取個人保養（如腸胃、腎臟、喉嚨、青春期）調理體質之保養品等語，有業務訪查訪問紀錄附卷可稽（本院卷第111-114 頁），且經被告歸納整理勾稽前揭保險對象等醫療費用資料發現，其家族10人之用卡時間有高度一致性，甚至多次有10人同一日刷卡情形（例如：96年10月10日及96年11月7日即10人同一日刷卡），足認馬姓甲、丁保險對象受訪之陳述與事實相符，故被告認定原告有以保養品換取病患提供健保IC卡刷卡之不正當行為，應屬有據。
(2)原告雖主張該家族人員常有上呼吸道感染及肝胃功能不好之症狀，每次來診所看診除正常掛號看診取藥外，亦均有為其慢性鼻炎作擦鼻的治療順便看診，隔天或事後再拿健保卡來診所補刷卡取藥，訪談對象說由其家人持其卡換領非健保給付的保養品，顯然是受訪者將健保給付的藥品，誤以為是保養品云云，惟依馬姓甲、丁保險對象於受訪時之陳述，其等是固定吃該診所之保養品，不是因為有疾病之症狀而到該診所拿藥及治療，且其等於偵查中亦均坦承偶而有拿家人健保卡去原告診所換保健品，此有馬姓甲、丁保險對象於98年12月10日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第306-308 頁），況若係因疾病就醫，家族同時多人共同發病，亦有違常情，足認原告有於病患未親自到診所且非因具體疾病求診之情況下，給予病患非健保給付之預防性或保養藥品，且申報醫療費用之行為，是以被告依保險對象訪談內容，認定原告以此不正當之行為申報醫療費用154,020 點，應堪認定。
3、李張姓保險對象部分：
(1)李張姓保險對象於受訪時明確陳述，其健保IC卡係由其妹張Ｏ珍持往原告診所刷卡領取顧胃腸中藥，另其健保IC卡亦有委由其妹張姓丁保險對象持往原告診所刷卡領取酸痛貼布1 至2 次，本人並未親自就醫等語，有業務訪查訪問紀錄在卷可稽（本院卷第117 頁-118頁）。經比對該姐妹
2 人刷卡紀錄亦發現，亦有多筆刷卡時間為同日之情形，足證李張姓保險對象於受訪時之說法屬實。
(2)原告雖主張李張姓保險對象是經由其妹介紹來原告診所看病，李張姓病患個性較內向木訥，看診時常須由其妹幫她補述，97年8 月間被告訪談時稱未親自就診，顯然是受訪對象記憶較模糊未說清楚云云，惟李張姓病患於偵查中已自承在第一次看病後，均委託其妹去幫忙拿藥，拿了幾次及時間已忘記，其妹張Ｏ珍亦為相同陳述，此有98年11月23日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第296-298 頁），且張Ｏ珍於偵查中亦供承約有2 、3 次拿其姐健保卡換取酸痛布等語，有其98年3 月20日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第198 頁），是以被告依保險對象訪談內容，認定原告以此不正當之行為申報醫療費用800 點，應堪認定。
4、黃姓甲（黃Ｏ真）、吳姓庚（吳Ｏ修）、黃姓乙（黃Ｏ津）、鄭姓（鄭Ｏ）共4 名保險對象部分：
(1)黃姓甲保險對象於受訪時表示，其與黃姓乙保險對象為姐妹，兩人經常會輪流持本人、及其等子女吳姓庚保險對象及鄭姓保險對象之健保IC卡4 張，至原告診所刷卡領取酸痛貼布使用，純粹就是以健保IC卡領取酸痛貼布，非因有疾病，故不需經由醫師看診或治療，於原告診所領取酸痛貼布，每次每卡約可取得15張貼布等語，有業務訪查訪問紀錄可稽（本院卷第120-121 頁），且其供述與黃姓乙保險對象大致相符，並有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑，故被告認定原告有以其他疾病名義虛報醫療費用之不正當行為，洵非無據。
(2)原告雖主張黃姓姊妹因擺攤夜市，生活忙碌，體力透支，偶有感冒及上呼吸道疾病即來看診取藥，且常熬夜透支體能致頸項肩胛及膏育穴常酸痛，故原告有另外贈予酸痛貼布，因酸痛貼布治療因筋肉過勞所致的酸痛很有效，以後她們帶自己的兒女來看診也希望能多給一些酸痛藥布，原告多有給予方便，但是酸痛藥布絕對是贈送並沒有額外再刷卡云云；惟查黃姓姊妹就以健保卡換酸痛貼布之事實，已於偵查中坦承，此有其等有98年3 月20日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第198頁），是以被告依保險對象訪談內容，認定原告以此不正當之行為申報醫療費用9,200 點，應堪認定。
5、羅姓（羅Ｏ雙）、沈姓（沈Ｏ姿）保險對象部分：
(1)羅姓保險對象於受訪時明確表示，其從未於原告診所就醫，亦從未聽過原告的診所，不知原告診所為何有其申報資料，是其配偶腳受傷，原本拿藥需自費，可拿健保卡抵費用等語，經核羅姓保險對象之刷卡紀錄，與其妻子沈姓保險對象及其子羅０城之健保卡刷卡紀錄，就醫日期均相同，是以被告認定原告許其病患持他人健保卡刷卡抵自費負擔，係以不正當之行為申報醫療費用，應屬有據。
(2)原告雖主張羅姓保險對象煙癮大，肺部、支氣管及鼻腔等上呼吸道功能均比較不好，有時以電話問診，隔天或事後再拿健保卡來診所補刷卡取藥。所稱未至診所看診，實係口誤，有訴願書所附事實陳述書等可證云云，惟羅姓保險對象配偶沈姓保險對象，係因原告診所人員告知可以持他人健保卡刷卡，以抵自己應負擔之費用，而持羅姓保險對象及其子健保卡刷卡等情，已據沈姓保險對象於偵查中供明，此有其於98年3 月20日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第198 頁），是以被告依保險對象訪談內容，認定原告以此不正當之行為申報醫療費用6,000 點，應堪認定。
6、戴姓甲（戴Ｏ敬）、戴姓乙（戴Ｏ恆）、戴姓丙（戴Ｏ丞）、劉姓丙（劉Ｏ菊）共4 人保險對象：
(1)戴姓甲保險對象於受訪時坦承，其係為領取1 個月藥量，所以必須一次持全家4 人之健保IC卡於原告診所領取罐裝顧腸胃中藥粉等語，有業務訪查訪問紀錄附卷可稽（本院卷第126-127 頁），且經核對其等刷卡紀錄，該家族同日就診刷卡頻繁，此亦有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑，是以被告認定原告許其病患持他人健保卡刷卡換取顧腸胃中藥粉，係以不正當之行為申報醫療費用，應屬有據。
(2)原告雖主張戴姓甲保險對象每次均和妻小同來看診，隔天或事後再拿健保卡來診所補刷卡取藥，並無未經醫師診斷逕行提供醫療服務之情事云云，惟查，戴姓甲保險對象已於偵查中坦承拿全家健保卡換保健胃藥，1 次拿1 個月份等語，此有其於98年7 月2 日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第253 頁），是以被告依保險對象訪談內容，認定原告以此不正當之行為申報醫療費用7,020 點，應堪認定。
7、黃姓丙（黃Ｏ君）、林姓（林Ｏ昭）保險對象部分：
(1)黃姓丙保險對象於受訪時曾明確陳述，假日或17:30下課以後才會與其母親即林姓保險對象一同就醫，且1 個多月才會親自前去該診所看一次病，對頻繁的刷卡紀錄表示並不清楚詳情等語，故依黃姓丙保險對象所述，超過1 次之就診紀錄，即有不實，是以被告認定原告有虛報黃姓丙保險對象之醫療費用，洵非無據。
(2)原告雖主張黃姓丙保險對象與林姓保險對象係母女，兩人每次大都共乘機車同來診所看診處方給藥。又黃姓丙保險對象亦常於星期六或日單獨或與其母同來原告診所要看診取藥，因96年、97年間原告星期六日常休診，故都沒刷卡，因來診所時有先電話聯絡，故相約在診所看診給藥，日後母親林Ｏ昭再拿健保卡來補卡云云，惟查，林姓保險對象已於偵查中坦承持有黃姓丙保險對象之健保卡去換取咳嗽感冒之藥品，此有其於98年6 月12日訊問筆錄可憑（參台灣高雄地方法院檢察署98年度他字第35號卷第246 頁），是以被告依保險對象訪談內容，認定原告以此不正當之行為申報醫療費用13,140點，應堪認定。
（四）有關未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分（如附表二）：
1、盧王姓（盧王ＯＯ）、盧姓甲（盧Ｏ成）、盧姓乙（盧Ｏ龍）、盧姓丙（盧Ｏ蘭）共4 名保險對象：
(1)盧王姓保險對象於受訪時明確表示，其子女若有感冒症狀，就由其拿渠等健保IC卡，代赴原告診所領取感冒藥粉服用，故盧姓甲、乙、丙3 人若是上班，就不會親自再到診所去等語，有訪談紀錄附卷可證（本院卷第94-95 頁），是顯有由他人持健保卡代為看診拿藥之違規事實。且盧王姓病患所證情節，核對保險對象門診就醫紀錄明細表，確有多次刷卡日期相同之情況，足認盧王姓保險對象於在訪談時所述與事實相符，且原告並申報如附表所示就醫日期之醫療費用，是以被告認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，並申報醫療費用，應可認定。
(2)原告雖主張盧王姓一家生活困難、常易感冒風邪併肝胃腸機能較差，盧王姓一家4 人均曾於97年2 月份同時看感冒症狀，爾後盧王女士每次看診均由其子女陪同，偶因症狀相同而以電話問診方式，看診過程一切正常云云，並提出病歷表、事實陳述書為證，惟查，依全民健康保險醫療辦法第10條規定無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑，僅限於行動不便或已出海並有相關證明者，原告所陳保險對象之情形，並不符合前開規定，原告亦未於病歷中載明病患未親自就醫之情形，故原告所稱因相同症狀以電話問診云云，均非可採。
(3)至於原告主張盧王女士有智能障礙又不耐過度疲勞，致其陳述有誤一節，惟查盧王姓保險對象於受訪時所陳，均由被告核對就醫明細紀錄符合，足見其所述並無錯誤，且被告訪查係以受訪對象同意配合為前提，是保險對象於自由意志下之首次陳述，自屬可採，原告事後提出之事實陳述書，係經原告主導病患製作，自難認陳述內容未受干擾，尚非可採。
2、吳姓甲（吳Ｏ宇）、陳姓甲（陳Ｏ玲）、吳姓乙（吳Ｏ宏）、吳姓丙（吳Ｏ盈）4 位保險對象部分：
(1)吳姓甲保險對象每月平均至少1 次，持其配偶、子女即陳姓甲、吳姓乙、吳姓丙等3 人之健保IC卡至原告診所代為領藥等情，業據吳姓甲保險對象於訪談中陳明，有業務訪查訪問紀錄附卷可憑（本院卷第97-98 頁），是顯有由他人持健保卡代為看診拿藥之違規事實。且吳姓甲病患所證情節，核對保險對象門診就醫紀錄明細表，確有刷卡日期相同之情況，足認其於訪談時所述與事實相符，且原告並申報如附表所示就醫日期之醫療費用，是以被告認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，並申報醫療費用，應可認定。
(2)原告雖主張吳姓病患一家免疫功能差，常易感冒風邪發燒，全家均一同就醫看診同日刷卡，且原告診所用中藥擦鼻子係免費服務，而吳姓家族每週同來擦鼻1 至2 次，原告為其擦鼻子的時候，順便看診，因當時藥尚未吃完，所以隔天或事後才補刷卡取藥云云，惟依原告所陳，吳姓甲病患既係經常性於原告診所就診，其就就診時間及方式應甚為熟悉，其為錯誤陳述之可能性較低，且被告訪查係以受訪對象同意配合為前提，是保險對象於自由意志下之首次陳述，自屬可採，原告事後雖提出病歷、事實陳述書為證，惟陳述書係經原告主導病患製作，已難認陳述內容未受干擾，而原告所稱病歷，未記載原告所述就診、領藥時間不一之經過及理由，是病歷是否與事實相符，亦非無疑義，自難遽予採認。
3、張姓甲（張Ｏ得）、張姓乙（張Ｏ慈）、張姓丙（張Ｏ慈）共3 名保險對象：
(1)張姓甲保險對象於受訪時明確陳述，其2 位女兒因就學，每個月平均僅會親自就醫1 次，其餘均由其代為領藥並代為刷卡等語，此有業務訪查訪問紀錄附卷可稽（本院卷第
100 頁）。是顯有由他人持健保卡代為看診拿藥之違規事實。且張姓甲病患所證情節，核對保險對象門診就醫紀錄明細表，確有多日刷卡日期相同之情況，足認其於訪談時所述與事實相符，且原告並申報如附表所示就醫日期之醫療費用，是以被告認定原告有未經醫師診斷提供醫療服務，並申報醫療費用，應可認定。
(2)原告雖主張張姓甲病患女兒有慢性鼻炎，時常有上呼吸道感染的問題，常至原告診所擦鼻子，有時有拿藥，有時擦鼻順便看診，如欠卡，則由其父事後拿來補卡云云，惟張姓甲病患於受訪時已明確陳述其女兒均在學，如果上課時間無法看病，就由其代為拿藥等語，是與原告所稱欠補卡情形顯不相符，而原告所稱病歷，未記載原告所述就診、領藥時間不一之經過及理由，是病歷是否與事實相符，亦非無疑義，自難遽予採認。
4、吳姓丁（吳Ｏ華) 、洪姓（洪Ｏ貞）、吳姓戊（吳Ｏ輯）、陳姓乙（陳Ｏ妏）、吳姓己（吳Ｏ松）、吳李姓（吳李Ｏ）共6 名保險對象：
(1)吳姓丁保險對象於受訪時明確陳述，其家人因上班上課不便前往診所，故均由其持健保IC卡至原告診所，並將該5人之需要告訴掛號小姐，原告即會依需求給藥等語，有業務訪查訪問紀錄附卷可稽（本院卷第102-103 頁），是顯有由他人持健保卡代為看診拿藥之違規事實。且吳姓丁病患所證情節，核對保險對象門診就醫紀錄明細表，確有多日刷卡日期相同之情況，足認其於訪談時所述與事實相符，且原告並申報如附表所示就醫日期之醫療費用，是以被告認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，並申報醫療費用，應可認定。
(2)原告雖主張吳姓丁保險對象表示，每次看診都有去診所，有事實陳述書等可證。且其餘家人或因家族遺傳性糖尿病，免疫功能較差，或易感冒風邪及上呼吸道感染等疾病反覆發作，均由原告為其免費用中藥擦鼻，順便看診，事後再刷卡取藥，絕無未看診即刷卡取藥云云，惟查，吳姓丁保險對象已明確敘述其家人分別因上班上課不方便前往診所，始由其代為領藥，經查吳姓丁保險對象經常於原告診所就診，其就就診時間及方式應甚為熟悉，為錯誤陳述之可能性較低，且被告訪查係以受訪對象同意配合為前提，是保險對象於自由意志下之首次陳述，自屬可採，原告事後雖提出病歷、事實陳述書為證，惟陳述書係經原告主導病患製作，已難認陳述內容未受干擾，而原告所稱病歷，未記載原告事後刷卡領藥即就診、領藥時間不一之經過及理由，是以病歷是否與事實相符，亦非無疑義，自難遽予採認。
5、許姓（許Ｏ文）、鐘姓甲（鐘Ｏ隆）、鐘姓乙（鐘Ｏ婷）、鐘姓丙（鐘Ｏ涵）、鐘姓丁（鐘Ｏ偉）共5 名保險對象：
(1)許姓保險對象於受訪時陳述，其家族除首次有親自就醫把脈外，均由其持渠等健保IC卡一併領取一大罐胃腸藥劑。
此外，許姓保險對象亦坦承，鐘姓乙保險對象即鐘姓甲保險對象之子女，其於97年5 月畢業以前，均由其代為取藥，未親自就醫。其另外兩名子女鍾姓丙、鍾姓丁亦均由許姓保險對象代為取藥，未曾親自就醫等語，有業務訪查訪問紀錄附卷可稽（本院卷第105-107 頁），是顯有由他人持健保卡代為看診拿藥之違規事實。且許姓病患所證情節，核對保險對象門診就醫紀錄明細表，確有多日刷卡日期相同之情況，足認其於訪談時所述與事實相符，且原告並申報如附表所示就醫日期之醫療費用，是以被告認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，並申報醫療費用，應可認定。
(2)原告雖主張鐘姓甲保險對象表示，每次看診都有去原告診所，有事實陳述書可證，且原告與該病患夫婦為多年朋友，常互相往來，偶有微恙，會請教原告診斷，隔天或事後再拿健保卡來診所補刷卡取藥，絕無未經醫師診斷逕行提供醫療服務云云，惟查許姓保險對象既為原告友人，自無於被告訪查時故為不實陳述之理，且其家族既經常在原告診所就診，其對就診情形亦甚熟悉，其因記憶錯誤之可能性較低，且被告訪查係以受訪對象同意配合為前提，是保險對象於自由意志下之首次陳述，自屬可採，原告事後雖提出病歷、事實陳述書為證，惟陳述書係經原告主導病患製作，已難認陳述內容未受干擾，而原告所稱病歷，未記載原告所稱先看診後補卡領藥之經過及理由，是以病歷是否與事實相符，亦非無疑義，自難遽予採認。
6、李張姓保險對象部分：
(1)李張姓保險對象於訪查時主張其因照顧小孩沒空去原告診所，故委託其妹拿顧胃腸之中葯粉等語，有業務訪查訪問紀錄附卷可稽（本院卷第117-118 頁），是顯有由他人持健保卡代為看診拿藥之違規事實。原告雖主張李張姓保險對象大多先看診後離去而委由其妹領藥，惟與李張姓保險對象供述差異甚大，且既已就診而不一併領藥，徒增不便，故原告主張與常情有違，尚不足採。
(2)且依李張姓病患所證情節，比對李張姓病患與其妹之健保卡刷卡日期，確有多日刷卡日期相同之情況，足認其於訪談時所述與事實相符，且原告並申報如附表所示就醫日期之醫療費用，亦有保險對象門診就醫紀錄明細表，是以被告認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務，並申報醫療費用，應可認定。
（五）原告主張管理辦法第65條第1 項第2 款規定所謂「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」，係指從來未曾經醫師診斷即逕行提供醫療服務而言，縱認原告偶而為病患便宜行事，絕非可以欺罔之犯行認定云云，惟查管理辦法第65條第1項第2 款「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」，係指每次提供醫療服務均應先經醫師診斷而言，此乃配合醫師法第11條：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書……」規定之當然解釋，且管理辦法第65條第1項第2 款之所以將「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」列為應扣減10倍醫療費用之事由，其立法目的即在於禁止醫師未經看診而直接將健保給付之藥物提供給保險對象，除為避免虛報醫師診查費外，亦有為顧及病患權益之目的，故原告主張僅須經醫師診斷1 次，就同一症狀即可免看診直接領藥云云，要非可採。
（六）至於原告所稱中西醫均有連續處方箋制度之設計，病患經醫師確診有被告公告之慢性病症後，日後得以相同病症領取相關對症之藥物一節，經查全民健康保險醫療辦法第10條固規定：「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核本人依第3 條第1 項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：一、行動不便。二、已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，並有相關證明文件。」故除符合上開規定者外，並無可委託取藥之依據，而前開法條係以「行動不便」或「已出海」為要件，與原告本案情形，病患或因上班、上課或路程問題，而未親自就診之情形，自屬有別，故原告主張可涵攝解釋所有病患不便到診所就診之情況，顯屬乏據，應難憑採。
（七）又原告主張因同一案件，同受刑事訴追、行政處罰，有違一事不二罰原則，且被告又就同一事實以不當得利為由，向高雄高等行政法院提出給付訴訟，實已一案三罰云云，惟查：
1、「……保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，中央健康保險局即應依前揭規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。……」此有最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議（二）決議要旨可資參照，是可知本件有關管理辦法第67條第1 項第2 款關於「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大」之終止特約事件，亦應屬前述由保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告終止特約效果之行政處分。
2、原告雖主張其已受刑事訴追，依一事不二罰原則，被告自不得再為停止特約處分云云，惟按「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」行政罰法第26條第
1 項定有明文，惟查本案原告所涉刑事詐欺取財犯罪構成要件，與管理辦法第67條第1 項第2 款之終止特約要件，並非可全然可涵蓋或替代，且管理辦法中就終止特約之處置，與刑事罰以徒刑或罰金為處罰方式，亦不相同，故依前開規定，本得併為裁處，是以原告主張本件既受刑事訴追，又受終止特約，有一行為二罰之違法，尚非可採。
3、又原告有關違反管理辦法第65條規定應扣減醫療費用十倍金額部分，業經被告向高雄高等行政法院提出給付訴訟一節，經查原處分雖併敘明原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分應予扣減10倍之醫療費用等語，惟此乃係說明原告應予終止特約一案，其中另涉有管理辦法第65條第1 項第2 款之違規情形應依法辦理，原處分並未就扣減醫療費用之具體事件核定其扣減金額，故此部分被告併予敘明事實，通知原告調查結果，應屬基於行政契約而為之違約處罰通知，並非行政罰性質，且其通知之內容亦無不符事實，亦經認定如前，核無不合。至於被告具體核算原告應予追扣18萬260 點及扣減10倍醫療費用180 萬2,600 點，合計為217 萬4,640 點部分，另經被告向高雄高等行政法院提起給付訴訟請求等情，亦有該院98年度訴字第645 號判決附卷可稽（現正上訴最高行政法院，尚未確定），故原告主張被告就同一事實分由二案起訴處罰，應有誤解，亦非可採。
七、綜上所述，原告主張均非可採，被告認定原告有上揭未經醫師診斷逕行提供醫療服務、收集保險憑證，多刷健保IC卡，換給健保不給付之藥品、物品，虛報醫療費用等違規情事，且違約總虛報金額超過10萬元，而以原處分終止特約，負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付，其認事用法尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於本案判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 8 月 11 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 8 月 11 日
書記官 林苑珍