臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1601號99年10月21日辯論終結原 告 甲○○（原名○○○）被 告 勞工保險局代 表 人 乙0000000訴訟代理人 劉月萍
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年6 月3 日勞訴字第0990000698號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告即臺北市○○業職業工會前被保險人於民國（下同）96年10月25日退職退保並領取39個月老年給付在案。嗣於98年
6 月22日以腰椎軟骨破裂併神經壓迫，申請失能給付。被告以其所請失能給付不符勞工保險條例第19條第1 項規定，乃以98年6 月30日保給殘字第09860505110 號函（下稱原處分），核定原告所請失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於98年12月1 日以98保監審字第4254號審定書審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：原告雖未於言詞辯論期日到場，惟依其書狀及準備程序所為之陳述，其聲明及主張如下：
㈠原告於96年6 月25日於○○○○○醫院接受椎間盤切除及
融合固定手術，術後腰部腰力未好轉，96年10月25日申請退職並請領老年給付，術後皆賴助行器。97年6 月26日南下至○○醫院○○分院診療。96年7 月15日急診就醫，同年10月28日急診求治時，腰部護腰雙杖使用，主訴術後一直疼病，可見當時已是失能。
㈡勞工保險條例第53條第1 項、第54條第1 項、同條例施行
細則第77條所稱之治療終止，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。又依同條例第53、54條、施行細則第78條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或特約診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定「得請領之日」。然依據國軍桃園總醫院98年6 月8 日診斷證明書醫囑欄內稱病患「術後」至今仍無法正常行走；附件二之身心鑑定書第3 頁障礙部位亦表明「術後」；且○○醫院○○分院所出具之失能診斷書治療經過之傷病名稱，皆是國軍桃園總院之病歷，可見原告是在職保險時失能，且於保險金請求權時限內申請，並無違法。
㈢為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告對於原告98年6 月22日的申請，應作成准予核定失能給付的行政處分。
四、被告則以：㈠參照勞工保險條例第19條第1 項、第53、54條、同條例施
行細則第69條第1 項規定，暨勞工保險失能給付標準附表「軀幹- 脊柱畸形或運動失能」失能審核2 規定略以，脊柱失能者須經治療1 年以上，始得認定，如經多次手術治療者，須最後一次手術「術後1 年以上」，始可認定（拔釘除外）。另依行政院勞工委員會98年11月4 日勞保2 字第0980140438號函規定略以，「……領取老年給付後如請領失能給付者，其失能給付應不予給付。」㈡原告於98年6 月22日（被告收文日期）因腰椎軟骨破裂併
神經壓迫申請失能給付（附件1 ），查原告係於96年10月25日退保，請領39個月老年給付在案（附件2 ），保險效力業於當日24時終止。又據所送財團法人台灣基督長老教會○○醫院○○分院（下稱○○醫院○○分院）98年6 月11日出具之失能診斷書審查，原告所患於98年6 月11日診斷失能（附件3 ），係保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，據此，被告核定原告所請失能給付不予給付，應無不當。至原告主張「在職在保時失能」乙節，據勞工保險失能給付標準附表「軀幹- 脊柱畸形或運動失能」失能審核2 規定，脊柱失能者須經最後1 次手術術後1 年以上，始得認定。查原告所患係於96年6 月25日手術，迄96年10月25日退保當時術後未達1 年，其退保當時尚無法認定失能。
㈢另其檢附98年8 月17日經鑑定領有身心障礙手冊乙節，查
依上揭條例施行細則第69條已明定請領失能者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為得請領之日。另查該鑑定資料非原告於96年10月25日退保前之新事證，且身心障礙手冊之核發標準與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令，自不得援用比照適用，均併敘明。綜上論述，原處分及訴願決定並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、查前揭事實概要所載各節，為兩造所不爭執，並有原告失能給付申請書、被告失能給付受理編審清單、被告老年給付核定函、勞工保險失能診斷書、原處分、勞工保險監理委員會保險爭議審定書、行政院勞工委員會訴願決定書等件影本各在原處分卷可稽，堪認為真實。
六、歸納兩造上述之主張，可知本件之主要爭執在於：被告以原告於98年6 月11日診斷失能，係保險效力終止後之事故，否准原告失能給付之申請，於法有無違誤？經查：
㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者
，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第19條第1 項、第53條第1 項、第54條之1 第1 項分別定有明文。又同條例施行細則第69條第1 項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」另勞工保險失能給付標準附表關於「脊柱畸形或運動失能」失能審核規定：「脊柱失能者須經治療1 年以上，始得認定，如經多次手術治療者，須最後1 次手術後
1 年以上，始可認定（拔釘除外）。……」㈡依上開規定，被保險人須在保險期間發生事故，始得請領
保險給付，若保險契約業經終止，保險效力即屬停止，此時發生之事故，既非在保險有效期間內，自無請領保險給付可言。查本件原告已於96年10月25日退職退保，保險效力於當日24時即告終止，而依○○醫院○○分院出具之失能診斷證明書所載，原告因腰椎軟骨破裂併神經壓迫，於98年6 月11日始經診斷永久失能，該事故顯係發生在保險效力終止之後，依前揭說明，自不符前揭請領保險給付之規定。從而，被告以原告於98年6 月11日診斷永久失能，係保險效力終止後之事故，據以否准本件原告失能給付之申請，於法並無不合。
㈢原告雖稱98年6 月11日為失能診斷證明書開立日期，其早
於96年6 月23日即在○○○○○醫院接受椎間盤切除及融合固定手術，術後仍主訴一直疼病，可見當時（仍在職在保）已是失能云云。惟依首揭勞工保險條例第53條第1 項規定，請領失能給付，以該疾病經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，且經診斷為永久失能為其要件，可見是否永久失能，必須經由相當時間之治療，達到症狀固定之程度後，足認再行治療仍不能期待治療效果，始得判定，且勞工保險失能給付標準附表「脊柱畸形或運動失能」審核規定，亦明白揭示脊柱失能者須經治療1 年以上，始得認定，如經多次手術治療者，須最後1 次手術後1 年以上，始可認定（拔釘除外）。本件原告係於96年
6 月23日接受手術，迄96年10月25日退保時，術後未達1年，尚無法認定原告退保當時已為失能，且原告因腰椎軟骨破裂併神經壓迫，經○○醫院○○分院診斷永久失能日期為98年6 月11日，已據該院出具之失能診斷書記載明確（見該診斷書背面），原告主張其於96年6 月23日接受椎間盤切除及融合固定手術當時即已失能，顯屬無據，洵非可採。至原告所提身心障礙鑑定資料乃係供原告請領身心障礙手冊之用，因身心障礙等級認定基準與勞工保險失能等級之認定並不相同，二者依據之法令與要件亦有不同，自不得相提併論，是原告因腰椎障礙而領有殘障手冊之事實，尚無從據為有利於原告之認定。
七、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，本件原告係退職退保後始發生失能事故，與勞工保險條例第19條第1 項所定請領保險給付之要件不符，被告以原處分核定不予給付，於法並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 11 月 4 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 黃清光
法 官 洪遠亮法 官 程怡怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 11 月 5 日
書記官 張正清