臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1702號101年7月12日辯論終結原 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 劉師婷律師
林垕君律師被 告 陳翊安（原名陳科學）即萬板牙醫診所訴訟代理人 黃秀蘭律師複代 理 人 陳超凡律師被 告 李烈宇上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告陳翊安應給付原告新台幣伍佰伍拾參萬捌仟壹佰柒拾玖元，及自民國九十九年九月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告陳翊安負擔。
事實及理由
一、事實概要：本件被告陳翊安（原名陳科學）即萬板牙醫診所與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，民國99年
1 月間經民眾以電子郵件檢舉被告陳翊安有容留未具醫師資格之被告李烈宇為保險對象診療，並以被告陳翊安及訴外人原經文名義向原告申請保險費用，經原告派員訪查保險對象查證屬實，並經臺北縣刑事警察局偵七隊99年1 月18日對被告陳翊安即萬板牙醫診所進行搜索及查扣相關事證，被告陳翊安容留不具醫師資格之被告李烈宇為萬板牙醫診所病患診療，其與訴外人原經文未親自診療病患，卻任被告李烈宇以渠等名義申請醫療費用，自屬可歸責於被告陳翊安之事由，依前開合約第17條第5 款約定，原告就此部分之醫療費用不負給付之責任，已給付者應予追扣，萬板牙醫診所雖於99年
2 月25日註銷開業登記，惟被告2 人受領醫療費用，屬無法律上之原因而受利益，致原告受損害，原告自得依公法上不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求被告2 人返還其所受之利益。另原告併依全民健康保險法第72條侵權行為規定，請求被告2 人連帶賠償，爰提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）依原告與被告陳翊安即萬板牙醫診所於91年6 月27日及96年4 月1 日簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第19條第5 款（96年4 月1 日後為第17條第1 項第5 款）約定乙方（即被告萬板牙醫診所）申請之醫療費用，有「應可歸責於乙方之事由者」，由乙方負責，經甲方（即原告）查核發現已核付者，應予追扣。又兩造合約存續期間之醫療費用，依全民健康保險法第47條至第49條及第54條之規定採醫療費用總額支付制度。復依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第1 項第4 款及第10條之
1 第2 項之規定，倘醫療院所溢領醫療服務費用，原告應於下次撥付醫療服務費用中抵扣，如抵扣不足時，或合約已終止，因原告已無從自該醫療院所申領醫療服務費用中抵扣，原告依法得追償被告溢領之醫療服務費用。
（二）公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲給付之公法上權利，其構成要件非針對國家公權力行為造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因造成之財產上變動，請求回復其財產狀況，是倘醫療院所無法律上原因溢領醫療服務費用，致原告受損害，原告得依公法上不當得利返還請求權向該醫療院所請求返還溢領之醫療服務費用。
（三）被告陳翊安即萬板牙醫診所部分：
1、被告陳翊安極少在診所內看診，均由未具醫師資格之被告李烈宇為保險對象診療，並以被告陳翊安及訴外人原經文名義向原告申請保險費用，此有原告訪查紀錄可稽，茲分述如下：
⑴經原告訪查謝姓、林（甲）姓、邱姓、施姓、江姓、黃
（甲）姓、韓姓、吳（甲）姓、汪姓、吳（乙）姓、王姓、黃（乙）姓、沈姓、林（乙）姓、張姓、林陳姓等16名保險對象，除林陳姓表示看不出來是哪位醫生幫其看診，餘15名保險對象依原告提供之照片，指認曾由被告陳翊安、訴外人張慈聰醫師及未具醫事資格人員被告李烈宇為其看診，其中謝姓、林（甲）姓、邱姓、施姓、江姓、黃（甲）姓、韓姓、吳（甲）姓、汪姓等9人係由被告李烈宇單獨為渠等執行醫療業務後，以被告陳翊安或原經文醫師名義申報。
⑵萬板牙醫診所負責醫師即被告陳翊安表示被告李烈宇是
萬板牙醫診所出資的老闆，被告李烈宇於診所開業（91年6 月4 日）即開始看診，看診時間為星期二、四、五、六全日，看診病人都是以被告陳翊安名義申報醫療費用，保守估計約有二分之一至三分之二病人是由被告李烈宇看診等語。
⑶被告李烈宇表示，其為萬板牙醫診所的老闆，86年畢業
於中山醫學院牙醫系，至今尚未有牙醫證照。其於星期
二、四、五、六全日為民眾看診，星期六全日是其個人門診時間，星期六當天看診民眾皆由其親自看診治療。
看診病患大部分以被告陳翊安名義、少部分以訴外人原經文名義申報醫療費用。看診後用鉛筆將治療情形記載在病歷上，由被告陳翊安及訴外人紀羅生幫忙以原子筆轉謄。每月看診人數約300 多人，每月至萬板牙醫診所看診的病患約有二分之一是由其看診等語。
⑷訴外人陳靜瑩、蘇巧芬為萬板牙醫診所櫃臺人員，渠等
表示被告陳翊安每週一、二、三看診，被告李烈宇每週
二、四、五、六全日看診。
2、被告李烈宇固定於星期二、四、五全日看診，看診人次占二分之一至三分之二，星期六為被告李烈宇單獨看診，其看診病患係以被告陳翊安及訴外人原經文名義申報醫療費用。是被告陳翊安即萬板牙醫診所96年8 月至98年12月期間星期二、四、五以被告陳翊安及訴外人原經文名義申報之醫療費用應核扣二分之一，另星期六醫療費用應全數核扣，是本件原告就被告陳翊安即萬板牙醫診所申請自96年
8 月起至98年12月止之醫療費用6,336,360 元均得主張予以追扣。惟原告依訴外人原經文自述之看診時間，核算另應追扣28,050元門診合理量（即被告2 人以原經文名義申報，使原告溢付94年1 月至98年12月超出合理門診量之費用），是原告請求金額應為6,364,410 元。又被告萬板牙醫診所尚有99年3 、4 、6 月之其他應付款項662,447 元可供抵銷，經沖抵後金額為5,701,963 元。惟查被告萬板牙醫診所經查獲虛報39,830元部分及原告改為不給付之6,324,580 元部分，原告係依其申請點數以1 點1 元作為請求基礎，惟前開點數經點值核算後，原告另須補付被告萬板牙醫診所163,784 元，此部分得自原告請求金額中扣除，是以原告減縮請求金額為5,538,179 元。並請求自起訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
3、依兩造合約第17條第5 款約定，被告陳翊安即萬板牙醫診所申請之醫療費用，有可歸責於被告陳翊安之事由者，原告不負給付責任，已核付者應予追扣。查被告陳翊安容留不具醫師資格之被告李烈宇為萬板牙醫診所病患診療，其與訴外人原經文均未親自診療病患，卻任被告李烈宇以渠等名義申請醫療費用，自屬可歸責於被告陳翊安之事由，原告就此部分之醫療費用不負給付之責任，原告已給付者應予追扣。又依兩造合約第26條約定：「乙方（即被告陳翊安）因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。……」查被告陳翊安即萬板牙醫診所於99年2 月25日註銷開業登記，依前開規定雙方合約終止，則被告陳翊安即萬板牙醫診所先前受領原告溢付醫療費用該診所自96年8 月起至98年12月止之醫療費用，即屬無法律上原因而受益，依法應返還原告。
4、被告陳翊安雖稱其並非萬板牙醫診所之實際負責人，診所一切行政、業務經營等均由被告李烈宇全權處理，惟被告陳翊安為萬板牙醫診所登記負責醫師，並代表萬板牙醫診所與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，自應依約負責，是被告陳翊安是否為萬板牙醫診所「實際負責人」，核與本案無涉，被告陳翊安仍應依前開合約負返還不當得利之責。
（四）被告李烈宇部分：
1、被告2 人共同意圖為不法所有，而由被告陳翊安以萬板牙醫診所負責人之名義，申請加入全民健康保險特約診所，實則由被告李烈宇為大部分病患診療，再由被告李烈宇以被告陳翊安及其他醫師名義向原告申領醫療給付，足證渠等間有意圖為自己不法所有之犯意聯絡，致原告陷於錯誤而給付醫療費用，被告2 人詐領醫療費用之行為與原告所受損害間，具有因果關係，對原告成立共同侵權行為，原告依法得請求被告2 人連帶賠償損害。
2、全民健康保險法第72條規定之處罰對象解釋上包括密醫（即被告李烈宇），是被告2 人成立共同侵權行為，應負公法法定損害賠償責任，原告得併依全民健康保險法第72條請求被告2 人返還已領取之醫療費用。又前開規定之公法上金錢給付請求權，其法律性質乃具有侵權性質之公法上法定損害賠償責任，其爭訟應認屬公法事件，參酌行政罰共同違法均應受處罰及刑法與身分犯共犯之法理，行政法院就被告李烈宇部分亦有審判權（最高行政法院94年度判字第1086號判決意旨參照）。
3、被告李烈宇無法律上原因共同受領系爭醫療費用，原告自得依公法上不當得利類推民法不當得利之規定，請求被告李烈宇返還所受利益：依被告陳翊安表示其受僱於被告李烈宇，每月薪水178,000 元，健保申報的醫療費用都入其帳戶，但印章及存簿都由被告李烈宇負責保管，參以被告李烈宇亦表示其為萬板牙醫診所的老闆，被告陳翊安及其他聘任醫師、工作人員薪水都是由其支付，益見原告給付之醫療費用雖進入被告陳翊安帳戶，惟實際上係由被告李烈宇支配使用。是以被告2 人事實上共同受領原告給付之醫療費用，因原告就此可歸責被告陳翊安之醫療費用，依約不負給付之責，是以被告受領給付，自屬無法律上原因受有利益，依公法上不當得利類推民法不當得利之規定，原告自得請求被告共同返還所受利益。
（五）被告陳翊安主張被告李烈宇具實習醫師資格，惟查：
1、依醫師法第28條規定，及行政院衛生署（下稱衛生署）衛署字第84074923號函及100 年6 月13日衛署醫字第1000012321號函，被告李烈宇縱具實習醫師資格（此為假設語氣），亦限於醫師指導下，始得為醫療行為，不得單獨執行牙醫師之醫療業務，其單獨為謝姓等被保險對象執行牙齒治療等業務，與法有悖。被告雖稱依衛生署90年11月27日衛署醫字第0900069262號函渠得自行斟酌指導被告李烈宇之方式，不須全程陪同，惟依前開衛生署100 年6 月13日衛署醫字第1000012321號函覆，被告陳翊安縱不須全程陪同，惟被告李烈宇對病人所為之診療、診斷、處方，仍須經被告陳翊安確認後，被告李烈宇始得執行。故被告李烈宇單獨執行醫療業務，未經被告陳翊安確認再執行，於法即有未合。雖目前醫療院所並無應向原告陳報實習醫師名單之相關規定，而有關實習醫師之規範係依據93年9 月9日衛署醫字第0000000000公告修正實習醫師制度實施要點及相關函釋處理。然查全國醫師公會聯合會健保牙醫門診總額中區分區執行委員會採行實習醫師報備機制，未報備之實習醫師視同密醫處理，已屬醫師團體形成之規範。
2、被告復稱「被告李烈宇逢及比較複雜之病況均會與陳翊安討論處理，至於簡單性醫療措施，諸如補牙、洗牙等則經陳翊安例行性指導，李烈宇皆妥善處理，且萬板牙醫診所之診療室為開放空間，診療台上之作為均一目了然，自無須被告陳翊安全程在旁陪伴，此亦為醫療常態」，惟查：⑴依衛生署衛署醫字第8105857 號函釋：「按醫療工作之
診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行，其餘醫療工作得在醫師『指示』下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指示醫師負責，前經本署函釋在案。所稱『指示』，固得由醫師視情況自行斟酌指示方式或以醫囑為之，惟自應以醫師親自診治病人為要件，方能確定病人之治療方針或用藥等。醫師出國，其於出國前既無法事先預見有那些病人會於其出國期間前來求診，復不能明白求診患者之病情如何？自無法就病人之治療、用藥或其他處置等預為『指示』」。
⑵依謝姓等多名保險對象證稱由被告李烈宇單獨為渠等診
療，依前開函釋，被告陳翊安如未在場，自無法就病人之治療或其他處置等預為「指導」。況被告陳翊安自承韓姓、王姓、張姓、汪姓、林（甲）姓、林（乙）姓保險對象，皆是被告李烈宇之病人，不曾由其看診過，都是由被告李烈宇單獨為病患看診，其不會在旁協助或指導，被告陳翊安既未曾為前開韓姓等保險對象看診，焉能「指導」被告李烈宇？⑶萬板牙醫診所開業執照上所示負責醫師為被告陳翊安，
惟照片卻為被告李烈宇；負責醫師職業執照亦同此情形。被告陳翊安縱受僱於被告李烈宇，擔任萬板牙醫診所名義負責醫師，惟依其知識水平，應知偽造醫療機構開業執照及負責醫師職業執照係違法行為，竟容任此等情形發生，甚至於事發後試圖以未善盡指導責任屬行政疏失等語卸責，其說法顯不足採。
（六）綜上，被告2 人受領醫療費用，屬無法律上之原因而受利益，致原告受損害，是原告依公法上不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求被告2 人返還其所受之利益，併依全民健康保險法第72條侵權行為規定，請求被告2 人連帶賠償。
（七）原告並聲明：
1、被告應給付原告5,538,179 元整，及自訴狀送達之翌日（即99年9 月13日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）被告陳翊安部分：
1、被告陳翊安係86年間自中山醫學院牙醫系畢業後，於88年考取牙醫師執照，原係在共同被告李烈宇之邀約下至萬板牙醫診所受僱擔任一般牙醫師，嗣因負責醫師原經文年紀老邁，才改由被告陳翊安出名擔任萬板牙醫診所負責醫師，但診所之一切行政、業務經營、薪水發放、承租診所、醫師及助理之聘僱等事項則均由實際負責人李烈宇全權處理，被告陳翊安僅係受僱於李烈宇，並非萬板牙醫診所之實際負責人，且李烈宇係合格之實習醫師，被告自非容留未具醫師資格之李烈宇為病患進行診療、虛報或溢領醫療服務費用之行為人，雖可能有未善盡指導醫師職責之疏失，但絕無原告所指之詐領醫療費用情事。
2、共同被告李烈宇雖無醫師執照，但其係中山醫學院牙醫學系畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書，符合93年9月9 日衛署醫字第0930216396號公告修正實習醫師制度實施要點之規定，依該要點之規定，共同被告李烈宇其身分為合格之實習醫師，其實習年限自以該要點93年9 月
9 日修正公告起算，至99年9 月8 日期滿，目前顯然尚未超過實習年限，依醫師法第28條第1 項規定，被告李烈宇所為顯非該當於密醫罪之犯罪構成要件，被告陳翊安自無違反醫師法之情事，更無與李烈宇共謀詐欺醫療費用之情事。
3、至實習醫師可否於醫師指導下單獨執行醫療業務，衛生署86年10月29日衛署醫字第86056729號函謂，實習醫師操練熟悉後，依醫師醫囑為病人執行醫療行為並無不可。復依衛生署90年11月27日衛署醫字第0900069262號函，實習醫師於醫師指導下實習，得由醫師自行斟酌指導方式，並不需要全程陪同，亦不以現場指導為要件。被告陳翊安每星期一、二、三固定至萬板牙醫診所看診，每星期四、五則為門診及約診特定病患，在此期間被告陳翊安在醫療上均有協助指導被告李烈宇，被告李烈宇逢及比較複雜之病況均會與被告陳翊安討論處理，至於簡單性醫療措施，諸如補牙、洗牙等則經被告陳翊安例行性指導，被告李烈宇皆妥善處理，且萬板牙醫診所之診療室為開放空間，診療台上之作為均一目了然，自無須被告陳翊安全程在旁陪伴，此亦為醫療常態，蓋教學醫院之指導醫生本身亦有病患須診療，而其所指導之實習醫師常有5 至6 位均同時操作診療，指導醫師焉有可能在每位實習醫師為病患進行診療時均全程在旁陪同？顯然被告李烈宇所為亦應視為在指導醫師指導下之看診行為。而被告陳翊安於萬板牙醫診所前期之每星期六則以約診為主仍會至診所指導李烈宇看診，嗣97年底為照顧妻子才不再進行星期六的約診，只偶爾會進診所，雖星期六有部分時間未進入診所，但被告李烈宇本身為合格之實習醫師，僅處理一些行政及簡單性醫療事務，若有較複雜之病情，則隨時以電話向被告陳翊安請教，或由住處僅距診所不到10分鐘路程之被告陳翊安返回診所指導看診，或告知病人下週再由被告陳翊安指導看診，而星期六看診之病患均確實詳細得到完整的醫療，而被告李烈宇所為應仍屬於被告陳翊安指導下而為診療行為，此部分僅涉及被告陳翊安指導被告李烈宇是否善盡指導責任之寬嚴認定問題而已，應無違法之虞，更無詐欺醫療費用之情事。又實習醫師實習執行醫療業務，尚無需向地方衛生主管機關核備，原告以未申請報備者即視為密醫之主張，並不足採。
4、原告並未列舉所謂溢付健保費用之明細，僅以96年8 月至98年12月期間星期二、四、五被告陳翊安及訴外人原經文名義申報之醫療費用扣除二分之一，暨星期六醫療費用全數核扣作為本件請求金額計算之依據，顯與事實不符。
（二）被告李烈宇則以：被告李烈宇持有牙醫系畢業證書，屬實習醫師身分，在醫師指導下仍具有操作之資格，被告陳翊安為其牙醫系同學，平時均在候診室或附近，且診所為開放式，其確係在被告陳翊安之指導下，按標準程序操作，並不知需要報備，故並無虛報情事，且原告請求之金額亦未說明如何計算。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、原告自91年6 月4 日，即與被告陳翊安（原名陳科學）即萬板牙醫診所簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，有全民健康保險特約醫事服務機構合約附卷可稽，而被告陳翊安即萬板牙醫診所於99年2 月25日起註銷開業登記，故前開合約自99年2 月25日起終止等情，亦有被告99年3 月5 日健保北字第0991501932號函附卷可憑，且為兩造所不爭執，故此部分之事實，應堪認定。
五、原告主張被告陳翊安容留未具牙醫師資格之被告李烈宇為保險對象診療，並以被告陳翊安及訴外人原經文醫師名義，向原告虛偽申報醫療費用，依合約第17條約定，應屬可歸責被告陳翊安之事由，原告就此部分之醫療費用依約不負給付之責，且如已核付並應予追扣，被告陳翊安即萬板牙醫診所雖已註銷開業登記致兩造合約終止，原告仍得依公法上不當得利、契約及公法上侵權行為之規定，請求被告償還已支付之醫療費用等情，則為被告所否認，並以被告李烈宇為被告陳翊安指導之實習醫師，並無虛偽申報醫療費用之情事云云，惟查：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。次按，「乙方（即被告陳翊安）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」兩造合約第17條第1項第5款亦有明定。
（二）經查，被告陳翊安即萬板牙醫診所負責醫師於原告訪查時陳明，被告李烈宇是萬板牙醫診所出資的老闆，於診所開業即91年6 月4 日時即開始看診，被告李烈宇看診時間為星期二、四、五、六全日，且其看診病人均被告陳翊安名義申報醫療費用，保守估計該診所每月病人約有二分之一至三分之二是由被告李烈宇看診等語。其所述看診時段與被告李烈宇於訪查時所供情節大致相符，亦與萬板牙醫診所擔任掛號及醫師助理之陳靜瑩、蘇巧芬所述相符，且依陳靜瑩所供，被告李烈宇為病人看診時，都是獨立作業；蘇巧芬則陳稱，被告李烈宇為病人看診時，都是單獨在治療檯為病患治療及看診，治療檯旁不會有其他醫師在旁指導，都是獨立作業等語。且其等亦均稱被告李烈宇會在病歷下方註記全口牙位狀況，並以鉛筆於病歷上書寫看診情形，再由被告陳翊安重新用原子筆謄寫等語，故由被告李烈宇有個別看診時段及獨立執行診療業務之情形以觀，原告認定被告李烈宇不具醫師執照而執行醫療業務，尚非無據。
（三）被告雖主張被告李烈宇為牙醫系畢業之實習醫師，且診療室為開放空間，被告陳翊安隨時得為指導云云，惟經原告訪查謝姓、林（甲）姓、邱姓、施姓、江姓、黃（甲）姓、韓姓、吳（甲）姓、汪姓、吳（乙）姓、王姓、黃（乙
） 姓、沈姓、林（乙）姓、張姓、林陳姓等16名保險對象，除林陳姓表示看不出來是哪位醫生幫其看診，餘15名保險對象依原告提供之照片，均指認曾由被告陳翊安、訴外人張慈聰醫師及被告李烈宇為其看診，其中林（甲）姓、邱姓、黃（甲）姓、韓姓、吳（甲）姓、汪姓等保險對象並陳稱曾由被告李烈宇為其等做假牙等語，依前開病患於訪查中所陳就醫經過，其等均認為被告李烈宇為萬板牙醫診所之醫師之一，且其單獨為病患診療，與其他醫師之醫療行為並無不同，且病患汪全信、林志明、黃碧華、江月琴、吳彥龍等人於台灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署）偵查時，仍為相同之供證等情，亦有訊問筆錄可參，則被告李烈宇所稱僅係在陳翊安指導下實習，已難憑信。再參以被告陳翊安自承林（甲）姓、韓姓、汪姓、王姓、張姓、林（乙）姓病患均係被告李烈宇之病人，不曾由其看診等語，亦與病患於訪談時所述僅曾由被告李烈宇為其等看診等情相符，應可採信，是原告依查訪訪問紀錄、相關病歷及保險對象門診紀錄明細表認定，被告陳翊安即萬板牙醫診所，有以不具醫師資格之被告李烈宇為病患診療，再以被告陳翊安或萬板牙醫診所其他醫師名義，而向原告申領醫療給付之事實，應堪認定。
（四）被告雖主張被告李烈宇為牙醫學系畢業之實習醫師，係在被告陳翊安之指下從事醫療行為，故其所為之醫療行為自亦得申請健保費給付云云，並提出被告李烈宇畢業證書及衛生署93年9 月9 日公告修正之實習醫師制度實施要點為證，然查，依衛生署84年12月19日衛署醫字第84074923號函說明二，「依醫師法第1 條規定：中華民國人民經醫師考試及格並依本法領有醫師證書者，得充醫師。故國內醫學院牙醫學系畢業生，尚未領有牙醫師證書，具有牙醫師資格前，依同法第28條規定，仍不得獨立執行醫療業務，應在牙醫師指導下為之。」，是實習醫師仍須在醫師之指導下執行醫療業務而不得獨立為之，被告雖援引衛生署90年11月27日衛署醫字第0000000000函釋，認所稱指導得由醫師自行斟酌指導方式，並不全程陪同，亦不以現場指導為要件云云，惟查同函亦明載實習醫師於實習執行醫療業務過程，對所為之診察、診斷、處方，應經指導醫師確認，始得執行等語，本件經原告調查可知，被告李烈宇有獨立之看診時段，且依前開病患所述被告李烈宇係獨立診療，其等顯不知被告李烈宇不具醫師資格，足見被告李烈宇於外觀上，並非以實習醫師身分受指導從事醫療行為，且被告陳翊安就被告李烈宇之病患，既未於診療前後為任何問診處置，其何能得知被告李烈宇就病患所為診察診斷處方是否正確合宜，故其所稱被告李烈宇確有在其指導下實施醫療行為，應難憑採。是以原告主張被告陳翊安有容留不具醫師資格之被告李烈宇於萬板牙醫診所為病患診療，並以被告陳翊安、訴外人原經文名義，向原告申請醫療費用給付之違約行為，應可認定。
六、原告依公法上不當得利之法律關係請求被告給付部分：被告陳翊安容留不具醫師資格之被告李烈宇於萬板牙醫診所為病患診療，並以被告陳翊安、訴外人原經文名義，向原告申請醫療費用給付之行為，既屬全民健康保險法第72條規定之不正當申報醫療費用行為，且可歸責於被告陳翊安，則原告依兩造合約第17條第1 項第5 款之約定，就被告陳翊安此部分申請之醫療費用，不負給付之責，且核付者並應予追扣，另依全民健康保險法第72條之規定，原告亦得由被告陳翊安申報應領費用內將之扣除。就醫療院所申報之醫療費用，如經原告審核認有違反合約約定，則該等款項就醫療院所而言，即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，自構成公法上之不當得利，前開自申報應領費用內扣除或追償之規範，即係本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範，從而原告依公法上不當得利之法律關係，請求被告陳翊安返還不正當申報而領取之醫療費用，自屬有據。至於原告主張被告李烈宇不具牙醫師資格，然其出資成立萬板牙醫診所，而與被告陳翊安共同以前述不正當行為向原告申報醫療費用，而認其亦同不具法律上原因而受利益云云，惟查被告李烈宇並非本件全民健康保險特約醫事服務機構合約之當事人，亦未向原告受領健保給付，其如實際取得健保給付利益，亦係基於其與被告陳翊安間之契約約定，自無返還公法上不當得利之問題，故原告依公法上不當得利之法律關係，請求被告李烈宇返還醫療費用，為無理由，應予駁回。
七、又原告援引全民健康保險法第72條之規定，主張依公法上侵權行為之法律關係請求被告連帶賠償部分：按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」依前開條文內容，僅係規定保險醫療服務機構以不正當行為等方法領取醫療費用，如何處以罰鍰及得在其申報應領費用扣除，並未規定原告得以該條為侵權行為請求權基礎，即該條並非公法上侵權行為之實體規定（最高行政法院98年度判字第961 號判決參照），故原告援引全民健康保險法第72條之規定，主張依公法上侵權行為之法律關係請求被告連帶賠償，為無理由，不應准許。
八、至於原告依公法上不當得利法律關係，得請求被告陳翊安返還之範圍，茲分述如下：
（一）按所謂公法上不當得利，係指在公法範疇內，欠缺法律上原因而發生財產變動，致一方得利，他方受損害之謂；並基於依法行政原則，不合法之財產變動均應回復至合法狀態，而使受損害者享有公法上之不當得利返還請求權。而公法上不當得利，於現行行政法規中，如行政程序法第12
7 條關於授益處分之受益人返還所受領之給付，或稅捐稽徵法第28條關於納稅義務人申請退還溢繳稅款等規定屬之，無非就不同之態樣而為規定，尚無統一的不當得利法之明文，適用之際，除有特別規定者外，應類推適用民法關於不當得利之規定。又行政訴訟法第189 條已於99年1 月13日修正公布，並於99年5 月1 日施行，條文明定：「（第1 項）行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。但別有規定者，不在此限。（第2 項）當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有重大困難者，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額。（第3 項）得心證之理由，應記明於判決。」揆諸該條規定之立法理由，乃因損害賠償訴訟，原告已證明受有損害，而有客觀上不能證明其數額或證明顯有重大困難之情事時，如仍強令原告舉證證明損害數額，非惟過苛，亦不符訴訟經濟之原則。
（二）本件被告陳翊安即萬板牙醫診所，自91年6 月4 日起，即由不具牙醫師資格之被告李烈宇，為病患進行診療，且以被告陳翊安名義向原告申報醫療費用，原告於98年間始開啟調查程序，調取病例、查訪病患及相關人員，因被告違法違約行為歷時甚久，經由被告李烈宇診療之病患人數眾多，被告因此受領此項無法律原因之給付，而造成原告之損害甚鉅，此依原告調查部分病患，應可證明原告受有損害，惟如欲明確調查原告所受損害即被告詐領之數額，須逐一清查該診所全部病患之病歷，訪查相關病患請其指認後，再核對被告陳翊安即萬板牙醫診所之醫療費用申報核付資料，始能計算，是以原告受有損害之事實，雖可認定，惟欲證明原告受有損害之實際金額，顯有重大困難者。本件原告經調查被告及診所櫃台助理，依其等相同之供述，認定被告李烈宇於星期二、四、五全日看診，看診人次占二分之一至三分之二，星期六為被告李烈宇單獨看診屬實，而以被告陳翊安即萬板牙醫診所96年8 月至98年12月期間星期二、四、五以被告陳翊安及訴外人原經文名義申報之醫療費用應核扣二分之一（計3,737,240 元，參原告製作之星期二、四、五萬板牙醫診所醫療費用申報情形表），及星期六醫療費用應全數核扣（計2,599,120 元，參原告製作之星期六萬板牙醫診所醫療費用申報情形表）之方式，據以認定本件被告陳翊安即萬板牙醫診所申請自96年8 月起至98年12月止之醫療費用6,336,360 元均應予以追扣，經核已參採調查證據之結果，亦無違論理及經驗法則，應屬可採。
（三）又原告依訴外人原經文於訪查時所供，其於退休前3 個月即97年12月至98年2 月間，每週僅週一上午至被告診所門診，惟被告萬板牙醫診所將由診所其他醫師看診之件數以原經文名義申報，使原告溢付94年1 月至98年12月超出合理門診量之費用28,050元等情，有原經文於原告訪查時之訪問紀錄附於原處分卷可參，亦有重算合理門診量表、門診合理量核算明細表在卷可稽（本院卷第149-155 頁），堪信為真，故原告主張此部分亦應予以追扣，應可認定。
（四）承上所述，原告得予追扣之金額為6,364,410 元（即6,336,360 元+28,050 元=6,364,410元），此外被告萬板牙醫診所尚有99年3 、4 、6 月之其他應付款項662,447 元（詳本院卷第52頁應付表單）可供抵銷，是以經沖抵後金額為5,701,963 元（00000000000000=0000000）。被告雖主張原告據以計算之前開數額，乃醫療費用之申報點數，因點數須與點值換算後始為應給付之醫療費用金額，原告逕以點數等同金額計算，即有違誤云云，然查原告雖係以醫療費用點數作為計算基礎，惟原告均係於每季點值確定後，將點數點值相乘得出應給付之醫療費用金額，事後再以追扣之方式調整，而依原告計算，萬板牙醫診所96年11月至98年12月申報之醫療費用，原告依規定計算出應予補付之金額為163,784 元，此有牙醫門診總額預算收入計算過程明細表在卷可參（本院卷第91-96 頁），故原告將補付差額自前開追扣金額予以扣除，則其以點數作為本件計算基礎，即無違誤，是依此計算原告得請求追扣之金額為5,538,179 元（00000000000000=0000000) ，從而原告依兩造合約、公法上不當得利之法律關係請求被告陳翊安即萬板牙醫診所給付5,538,179 元及自起訴狀最後送達被告翌日即99年9 月13日起，按年息百分之五計算之法定遲延利息，即屬有據，應予准許。
九、綜上所述，原告依公法上不當得利之法律關係，請求被告陳翊安即萬板牙醫診所給付5,538,179 元及自99年9 月13日起，按年息百分之五計算之法定遲延利息部分，為有理由，應予准許；至於原告請求被告李烈宇共同賠償公法上不當得利部分，因被告李烈宇與原告間並無簽訂醫事服務合約，原告亦未給付被告李烈宇相關醫療費用，是原告依公法上不當得利之法律關係，請求被告李烈宇賠償，尚有未合，不應准許。至於原告依全民健康保險法第72條規定，請求被告依公法上侵權行為連帶賠償前述損害部分，經核全民健康保險法第72條並非公法上請求權之實體規定，已如前述，則原告此部分之主張為無理由，應予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列。又按，行政訴訟之裁判，除前項情形外，有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院在該民事、刑事或其他行政爭訟終結前，得以裁定停止訴訟程序，行政訴訟法第177 條第2 項固有明文。惟查，行政訴訟與刑事訴訟，各有獨立認定事實適用法律之權責，本件被告陳翊安雖主張其經移送檢察官偵查之另案詐欺取財案件，雖經提起公訴，然仍由法院審理中，故於該刑事案件訴訟終結前，自有停止訴訟程序之必要云云，惟本件原告對被告陳翊安所為之請求，係基於合約及公法上不當得利之法律關係，並不以被告陳翊安受刑事有罪判決為要件，被告陳翊安經板橋地檢署以違反醫師法等案件提起公訴後，業經台灣板橋地方法院（下稱板橋地院）判處有期徒刑7 月，緩刑4 年，有板橋地檢署99年度偵字第3875號、第13298 號起訴書（本院卷第99-103頁）、板橋地院100 年度訴字第921 號判決書在卷可參（本院卷第209-218 頁），且本院亦函調該刑案卷證並影印相關病患於板橋地檢署證言之筆錄參閱，故被告聲請於該刑事案件確定前停止本件訴訟，尚難認有必要，附此敘明。
據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104 條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 7 月 26 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 胡方新
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 101 年 7 月 26 日
書記官 陳又慈