臺北高等行政法院判決
99年度訴字第2359號100年5月26日辯論終結原 告 謝景祥即陽明醫院訴訟代理人 陳國華 律師
蘇嘉瑞 律師馬傲秋 律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 林憶梅
陳文娟劉圓足上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年10月1 日衛署訴字第0991660051號訴願決定關於被告98年
9 月8 日健保南字第0980057000號函部分及行政院衛生署99年10月1 日衛署訴字第0990018145號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按具有合夥性質之非法人團體，依行政訴訟法22條規定，固可認具有當事人能力，而得以其名義提起行政訴訟。惟獨資之事業與民法上之合夥組織有別，無從認為係屬非法人之團體，自無當事人能力，而應由該出資經營之自然人為訴訟之當事人，始稱適法( 最高法院41年台上字第1040號判例及改制前行政法院87年度判字第729 號判決要旨參照) 。復參照醫療法第18條第1 項規定：「醫療機構應置負責醫師1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」，是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，關於該醫療機構之權利義務均歸屬於負責之醫師。查本件陽明醫院乃謝景祥獨資經營之醫療機構，並非合夥之組織型態，有卷附全民健康保險特約醫院基本資料表可稽（見本院卷第81頁），則本件訴訟之原告自應為謝景祥，而非不具當事人能力之陽明醫院，是原告起訴之初，狀載陽明醫院為原告，並以謝景祥為其法定代理人，於法尚有未合，但已據其具狀更正原告為謝景祥即陽明醫院，此部分之瑕疵自生補正效果，先此敘明。
二、事實概要：㈠原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，其
獨資經營之陽明醫院得依規定提供全民健康保險之保險對象醫療給付，而向被告申領醫療費用，但因陽明醫院自97年11月18日至98年2 月3 日間並無專任心臟外科醫師，不符合全民健康保險醫療費用支付標準第八部特殊材料「血管支架」之使用規範，不得為全民健康保險之保險對象實施血管支架置放術，無法向被告申報血管支架費用。
㈡原告為達到使保險對象自費給付之目的，未充分揭露上開資
訊予就診之保險對象，且未檢查評估保險對象之病況是否適於實施健保給付之氣球擴張術及置放血管支架，而於97年12月下旬為余姓保險對象實施血管支架置放手術時，逕告知余姓保險對象必須實施健保不給付之自費給付血管支術手術，而使其簽署血管支架自費同意書，並向其收取血管支架材費計新臺幣( 下同)126,000元，經被告審認原告醫院有違反行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定之情事，而依同辦法第64條第2 款規定，以98年7 月24日健保南字第0985104256號函核處違約記點乙次（原告此部分之起訴不合法，本院另以裁定駁回之），並認定原告違反全民健康保險法第58條之規定，適用同法第75條規定，以98年9月8 日健保南字第0980057000號罰鍰處分書（下稱原處分一）處以原告收取費用5 倍之罰鍰計630,000 元。復於98年1月上旬，仍未充分揭露其醫院無法為全民健康保險之保險對象實施健保給付之血管支架置放手術，且實際上未檢查評估張姓保險對象之病況可否使用健保給付之氣球擴張術及置放血管支架，逕表示必須實施健保不給付之自費血管支架置放手術，而使其配偶簽立血管支架自費同意書，並向其收取血管支架材料費55,000元，經被告審認違反行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條與全民健康保險法第58條之規定，而依同辦法第64條第2 款規定，以98年7 月29日健保南字第0985104282號函（下稱原處分二）核處違約記點乙次，並適用全民健康保險法第75條規定，以98年10月1日保險南字第0980058556號罰鍰處分書（下稱原處分三）處以原告收取費用5 倍之罰鍰計275,000 元。
㈢原告對於原處分一、二及三俱不服，經循序申請複核、申請爭議審議及訴願，均經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠有關原告就心導管血管支架之材料費用收費情形之說明：
⒈按心絞痛之病患可接受心臟內科醫師實施心導管檢查，以
確認其心臟動脈狹窄情形，進而決定是否單純以藥物治療即可，抑或需進一步接受氣球擴張術或支架置放術，甚至需進行心臟手術。如心導管檢查時發現動脈狹窄情形非得單純以藥物治療，則可同時進行冠狀動脈氣球擴張術或血管支架置放術等介入性治療，以免病患後續仍須接受一次心導管手術之不便。其中，支架置放術相較於氣球擴張術而言，其風險較低、併發症較輕微，且可明顯縮短手術時間，對於病患較佳；而支架又可分為塗藥與未塗藥二種，以塗藥支架較具減緩動脈再次狹窄之效果。簡言之，支架置放術對於心肌梗塞病患之治療較佳，其中又以塗藥支架療效更佳。
⒉惟依被告規定，目前我國對於心導管血管支架材料之健保
給付要件為：⑴冠狀動脈病灶經過氣球擴張後，仍殘留40％以上狹窄；⑵曾用氣球擴張，再次發生狹窄大於50％；⑶急性心肌梗塞患者於發作後12小時內施行擴張術；⑷慢性完全阻塞2 個月以上；⑸主要冠狀動脈開口處狹窄；⑹繞道血管發生狹窄大於70％；⑺1 年之內至多給付4 個血管支架，但血管剝離大於50㎜不在此限。換言之，未經實施氣球擴張術、或雖實施氣球擴張術但嚴重程度未達上述標準之病患，其置放之支架，無論有無塗藥，均無健保給付，病患必需自費購買之。
⒊是以，為避免心肌梗塞病患受限於上述健保給付之要件，
而無法獲得較佳之治療，並提供病患有多元選擇治療方案之機會，原告參考其他醫院之普遍作法後，規劃3 種心導管治療之方案，由病患綜合考量其疾病與經濟狀況後，自由選擇採行健保給付或自費之治療方式。該3 種治療方案分別為：⑴執行健保支付之冠狀動脈氣球擴張術後，若符合健保給付支架之條件下置放支架；⑵直接施行冠狀動脈支架置放術，使用未塗藥支架，此項須自費，健保不給付；⑶直接施行冠狀動脈支架置放術，使用塗藥支架，此項須自費，健保不給付。
⒋從而，原告對於接受心導管手術之病患，均依下列之作業
流程徵詢其所願進行之治療方案：⑴術前先向病患及家屬詳實說明，並以書面載明上述3 個方案，同時詳列被告給付心導管動脈支架之條件，而病患於瞭解後，可自由選擇欲採行健保給付之方案，或進行自費購買支架之治療，於勾選後簽名，此有自費同意書可茲證明；⑵心導管手術中，醫師於實際置放支架前，會再一次確認病患與家屬之意願，請家屬在置放血管支架自費同意書上，親自寫上血管支架的使用數量並簽名；⑶於病患出院後，原告醫院會開立正式收費單據，以證明病患已自費繳納支架費用。原告對於心導管治療之相關資訊，均已詳實公布於院內包括門診及心導管室明顯之處，及醫院之全球資訊網網站，故病患於手術之前，均可透過公開資訊及醫護人員之說明，充分瞭解血管支架之收費方式。
⒌上述規劃方案內容，並未因原告醫院是否符合申請健保給
付血管支架材料費之要件而有所不同，蓋於原告醫院無心臟外科專科醫師、無法申請健保給付血管支架材料費用之期間，倘病患選擇健保給付之方案一，原告醫院亦會自行吸收支架材料費用，不會向病患索取，被告可以調閱相關資料或訪查病患即明。故為使病患充分選擇，原告醫院於無法申請健保給付支架材料費期間，仍未刪除方案一之選項。
㈡余姓保險對象與張姓保險對象之治療過程如下：
⒈余姓保險對象為長期糖尿病、洗腎之病患，因於洗腎時持
續有胸痛症狀，屬不穩定心絞痛，故於97年11月底至原告醫院治療。經醫師向病患及其家屬說明病情與心導管手術之原因、實施步驟、風險、成功率、併發症及治療方式之選擇後，該病患考量其長期慢性病史，為減少手術風險，故未選擇「先執行健保支付之冠狀動脈氣球擴張術，若符合健保給付支架之條件下置放支架」之方式，而選擇自費進行健保所不給付之「直接施行冠狀動脈支架置放術，使用未塗藥支架」心導管手術，並置放3 支支架，共支付醫療費用126,000元。
⒉張姓保險對象亦因不穩定心絞痛而於98年1 月間至原告醫
院治療，經醫師向該病患及其配偶說明心絞痛需要心導管介入性治療之原因、實施步驟、風險、成功率、併發症及治療方式之選擇後，該病患未選擇「先執行健保支付之冠狀動脈氣球擴張術，若符合健保給付支架之條件下置放支架」之方式，而選擇自費進行健保所不給付之「直接施行冠狀動脈支架置放術，使用未塗藥支架」心導管手術，並置放2 支支架，共支付醫療費用55,000元。
⒊詎料，余姓病患透過其兄向被告申訴原告未事先告知云云
，與病患本人親簽之自費同意書不符，顯然係病患事後反悔不願自費，始改口稱原告未事先告知需自費；張姓病患則係不瞭解健保給付血管支架材料費之要件，於術後看到報載有關健保給付血管支架材料費之資訊，以為自己選擇直接放置血管支架符合健保給付要件，而向被告申訴，實則該病患須先經氣球擴張術治療無效後，再行放置血管支架，始符健保給付支架材料費之規定，張姓病患之誤解，可由被告與該病患所為之訪談紀錄中，該病患稱「有聽我太太說過：王醫師有說明，做吹氣球的健保有給付，但以檢查發現假使用氣球擴張也沒有用，要直接裝心臟血管支架，所以當時我太太才同意自費裝置心臟血管支架」等語，可資證明；故原告確實於張姓病患選擇前，向其說明有健保給付與自費2 種不同的支架費用負擔方式，該病患係不願冒著進行氣球擴張術及血管支架置放術之雙重風險，始選擇直接放置支架。故余姓及張姓病患之申訴事由，僅係對於原告醫院有無事前告知「直接放置支架需自行負擔材料費用」乙節有所爭執，而無涉原告醫院有無心臟外科專任醫師，詎料被告於調查後，無法證明原告有「未事先告知直接放置支架需自行負擔支架材料費」乙事，即以「原告於97年11月18日至98年2 月3 日期間無心臟外科專任醫師」此等與病患自費選擇毫無關係之事由，認定原告違反被告自訂之資訊公開、事先告知、開立正式收費單據等收取自費原則，認為原告醫院自立名目向病患取取費用，違反全民健康保險法第58條、第75條及行為時特約及管理辦法第12條、第64條第1 項第2 款等規定，分別處分原告醫院違約記點乙次並按所收取費用處以5 倍罰鍰即630,00
0 元及275,000 元，另需將收取之費用退還各病患。原告不服，提起複核、爭議審議及訴願等救濟卻均遭駁回，故提起本件訴訟。
㈢本件2 位病患係選擇直接置放血管支架，其支架材料費自始
非屬健保給付範圍，故病患自費負擔支架材料費乃當然之理，原告並未違反全民健康保險法第58條規定：
⒈按全民健康保險法第58條及第75條係規定：「保險醫事服
務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。」「違反第58條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以5 倍之罰鍰。」次按98年2 月13日修正之特約及管理辦法第12條及第64條第1項第2款規定：「本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。」「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應予違約記點：二、違反第10條至第14條、第29條、第31條、第36條第2 項、第37條或第39條規定。」⒉上開規範目的，係為保障病患之健保醫療給付權益，故對
於健保已給付之項目，限制醫事服務機構不得再以其他名目向病患收取費用，以提供保險對象基本醫療照顧。惟病患仍有選擇更高醫療品質之權利，故如病患希望接受較健保給付項目更佳之治療方式，則其自願負擔費用應非法所禁止。
⒊原告醫院為提供病患多元治療方式之選擇機會，就心導管
血管支架置放手術之部分，規劃3 種治療方式供病患自由選擇，包含：
⑴執行健保支付之冠狀動脈氣球擴張術後，於符合健保給
付支架之條件下置放支架：因健保所給付之血管支架，必先實施氣球擴張術後嚴重程度仍達到標準者，所置放之血管支架，始由健保所給付，且1年上限為4支，故選擇進行此項目之病患，並不直接置放支架，而係於實施氣球擴張術後，判斷其嚴重程度已達到健保給付置放支架之程度者，再為其置放支架。
⑵直接施行冠狀動脈支架置放術，使用未塗藥支架，須自
費，健保不給付：如病患希望能直接置放支架、而不要先行氣球擴張術後再判斷嚴重程度者，則因不符合健保給付支架之要件，故病患必需自費使用未塗藥支架。⑶直接施行冠狀動脈支架置放術，使用塗藥支架，須自費
，健保不給付：如病患希望有更好之療效，而希望直接置放塗藥支架者，則因不符合健保給付支架之要件，故病患必需自費使用塗藥支架。
⒋余姓保險對象及張姓保險對象均係經原告醫院醫師充分說
明各方案內容與風險後，自願選擇「直接使用未塗藥支架」之治療方式，並自費負擔支架費用。而「直接使用未塗藥支架」既自始即非健保給付之項目，即不該當全民健康保險法第58條及特約及管理辦法第12條之規定，原告又何來自立名目收取費用之有？足見被告適用法律錯誤，而據此所作成之原處分、複核決定、爭議審議決定及訴願決定等均屬違法，應予撤銷。
㈣原告醫院為余姓保險對象及張姓保險對象置放血管支架期間
，縱使無心臟外科專任醫師，亦不影響血管支架置放術之合法進行，也未曾另立名目收取支架材料費、或將符合健保給付之支架材料費轉嫁於病患；且本件2 位病患均係進行直接置放支架手術，自始即非健保給付項目，故與原告醫院有無心臟外科專任醫師根本無關，且原告醫院亦未向渠等超收任何費用：
⒈所謂「血管支架屬健保給付項目」，僅於符合前述心臟動
脈狹窄嚴重程度之標準者，始成立健保給付，否則於未經實施氣球擴張術、或雖實施氣球擴張術但嚴重程度未達上述標準之病患，其置放之支架均無健保給付，病患必需自費購買。而本件2 位病患均選擇不先實施氣球擴張術即直接置放血管支架，故不符合被告所稱「血管支架原屬健保給付項目」之前提，自亦不適用「不得另行向病患收取支架費用」之結論。
⒉原告醫院於97年11月18日至98年2月3日間無心臟外科專任
醫師，所置放之血管支架不符合全民健康保險醫療費用支付標準第八部特殊材料「血管支架」使用規範，故所置放之支架不得申報健保給付乙節，此亦係在「實施氣球擴張術後，發現心臟動脈狹窄嚴重程度符合標準，從而置放之血管支架可由健保給付」之情形下，方產生此問題；亦即，於病患選擇原告醫院規劃之治療方案一時，始產生向病患收取血管支架材料費違反全民健康保險法第58條之問題。原告醫院於97年11月18日至98年2月3日期間無心臟外科專任醫師，如病患選擇進行方案一之治療，雖原告醫院無法向被告申報健保給付，亦不會向病患收取任何支架材料費用，而係以免費贈送之方式，由原告醫院自行吸收支架材料費。事實上，原告醫院於該段期間，至少有9 名病患係選擇方案一之治療，而原告醫院均免費贈送支架，足資證明原告醫院並無「對健保提供之醫療給付，自立名目向保險對象收取費用」之行為，被告顯係將依法必需自費置放支架之病患，誤認為可由健保給付支架材料費，進而錯用全民健康保險法第58條及第75條之規定，其認事用法均顯然錯誤，故原處分、複核決定、爭議審議決定及訴願決定等均屬違法，應予撤銷。
⒊實則，原告醫院有無心臟外科專任醫師，不影響心導管手
術之實施，蓋心導管手術係由心臟內科醫師進行，僅於心導管手術中有突發之情形需緊急進行心臟手術時，方需要心臟外科醫師介入，故真正有影響者，僅原告醫院得否申報健保給付支架材料費用而已，此觀雖無心臟外科專任醫師，但仍可申請健保給付置放血管支架之手術費用即明。而原告醫院之醫師於手術前之解說時，均有將心導管手術之風險與處置方式告知病患，且於97年11月18日至98年2月3 日無專任心臟外科醫師之期間，亦有特別說明目前沒有專任心臟外科醫師，如需緊急進行開心手術，會立即將病患轉送至有心臟外科專任醫師之其他醫院處理。
⒋本件2 位病患係基於其自身疾病、手術風險及治療效果，
而未選擇健保給付支架材料費之方案一，而選擇非健保給付範圍之方案二，故縱使原告向渠等告知「無心臟外科專科醫師期間所放置之支架，不符合健保給付支架材料費之要件，不得向被告申報支架材料費用，但原告仍會自行吸收選擇方案一之支架材料費，不會另行收費」之資訊，渠等仍會選擇自費直接進行支架置放手術，以減少不必要之風險，故實難謂告知此資訊與否會對該2 位病患選擇是否自費進行支架放置手術造成影響，更難據此認為原告有可非難性。況被告稱原告未於自費同意書上揭露上開資訊、違反資訊公開、事先告知原則云云，惟資訊公開、事先告知原則既無明確具體標準，亦無法源依據，更不知與全民健康保險法第58條及特約及管理辦法第12條有關不得另立名目收取費用之規定間有何關係；是被告於本件之片面認定顯有裁量逾越及濫用之瑕疵。
㈤被告雖稱原告係違反其以96年3 月29日健保醫字第09600110
21號函制定之資訊公開、事先告知原則云云，而按行為時全民健康保險法第58條及第75條規定處以原告所收費用5 倍罰鍰，惟全民健康保險法並未授權被告訂定上開原則規定，被告以未經法律授權而自行作成之規定為裁罰之構成要件，增加全民健康保險法未規定之處罰對象且欠缺法律明確授權，依司法院大法官釋字第443 號、第619 號解釋意旨，核與法律保留原則不符；況資訊公開、事先告知原則為不確定法律概念，難以單憑被告在個案中片面解讀認定即遽為裁罰依據。另病患簽名之自費同意書最上方已載明健保規定給付支架放置費之方案供病患選擇，縱使病患主張原告醫護人員於支架放置前並未以口頭告知可選擇健保給付之方案一，亦可經由文字閱讀而瞭解，實難諉為不知。故被告辯稱原告未於自費同意書上記載「無心臟外科專科醫師期間所置放之支架，不符合健保給付支架材料費之要件，不得向健保局申報支架材料費用」之資訊，復於開庭時稱其認為原告違反該原則係因病患於手術前未被告知有健保給付項目，此二種說法並不相同，前後不一，足見被告對於據以裁罰之事實混淆不清，即率爾處罰原告，令人難以甘服等語。並求為判決撤銷訴願決定、爭議審議判斷、複核決定及原處分。
四、被告抗辯略以：㈠按全民健康保險醫療費用支付標準第8 部特殊材料「冠狀動
脈血管支架」之使用規範規定，自93年4 月1 日起需同時設有心臟血管內科及心臟外科兩專科之特約醫院，方能執行；另於95年3 月10日全民健康保險特殊材料「冠狀動脈血管支架」使用規範討論會決議，為考量病患安全及提升醫療品質，有關冠狀動脈血管支架之使用規範，仍應具有專任之心臟血管內科及心臟外科醫師之醫院始可實施。又按「本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查…」全民健保特管辦法第12條定有明文；次按「…針對特約醫療院所向病患收取各類自費及差額之情形，無論屬本保險之醫療費用支付標準及藥價基準之項目及不屬前項之項目，均應符合資訊公開、事先告知及開立正式收費單據等3 項原則…」，特約醫療院所向保險對象收取自費及差額，應於事先將一切情狀及資訊公開向病患告知，並於事後給據，始符合規定。
㈡雖原告主張其對於接受心導管手術之病患，均依作業流程徵
詢其所願進行之治療方案，惟原告在專任心臟外科蔡伯文醫師離職之情形下，無法依支付標準請領血管支架費用，原告所提供之治療「方案一」形同虛設，且「無專任心臟外科醫師，無法向本局請領費用」此項資訊對於病患權益影響甚大，本應於事先向病患說明。除去方案一，原告所提供之治療方案僅限「直接支架置放術治療，使用未塗藥支架」及「直接支架置放術治療，使用塗藥支架」等2 種全民健康保險不給付之治療方式可供病患選擇，明顯限制病患余姓被保險人及張姓保險對象之選擇權。原告為全民健康保險特約醫療院所，自應依相關規定辦理各項醫療業務，且「冠狀動脈血管支架」屬全民健康保險給付之特材，無庸置疑。
㈢有關原告指稱被告核處原告違約記點乙次，並按所收取之費用處5倍罰鍰乙節違反法律保留原則云云：
⒈按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、
特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第55條定有明文，可知立法者就保險人與醫事服務機構間之特約及管理等事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的。又按司法院大法官釋字第533 號解釋意旨，特約及管理辦法係依全民健康保險法第55條第2項授權訂定，不生違反法律保留之問題。
⒉有關原告違反之規定，被告已經明確臚列於相關處分函文
中，原告違反行為時特約及管理辦法第12條、全民健康保險法第58條規定，被告依行為時前揭特約及管理辦法第64條第1 項第2 款及全民健康保險法第75條規定作成原處分，其中所舉被告96年3 月29日健保醫字第0960011021號函，係因原告一再指稱其向余姓與張姓保險對象收取之自費部分非屬健保給付項目云云，被告為明事件原委，有將相關函釋再予提示之必要，遂舉被告96年3 月29日函，以說明為保障保險對象權益，防杜保險醫事服務機構藉口自費項目而規避被告管理或審查，針對特約醫事服務機構向病患收取各類自費及差額，均已公告周知應為資訊公開、事先告知及開立正式收費單據等配套措施，故原告難以諉為不之而免責。
㈣原告雖一再辯稱其向余姓與張姓保險對象收取之費用自始即
非屬健保給付範圍，故病患須自費負擔材料支架費，乃屬當然之理云云。惟按全民健康保險醫療辦法第20條規定及被告96年3 月29日健保醫字第0960011021號函釋，縱使原告認為血管支架非屬健保給付項目，其向余姓與張姓保險對象收取自費負擔之際，亦仍須踐行資訊公開、事先告知及開立正式收費單據等原則，此並資以說明余姓與張姓保險對象係在資訊對等之情況下自願捨棄健保給付，而選擇自費負擔血管支架材料費；反之，如原告未將影響病患自費決定等權益相關情事確實告知，即難謂已踐行資訊公開、事先告知作為，亦難以證明余姓與張姓保險對象係於資訊對等之情況下，因另有考量而自願放棄健保給付，選擇自費負擔血管支架材料費，此在血管支架已為健保所給付之情形下，亦不得將本件血管支架材料費解為非健保給付項目，而由原告自向余姓與張姓保險對象收取，否則即與前揭規定有違。
㈤原告專任心臟外科醫師蔡伯文於97年11月18日離職，原告迄
至98年2 月3 日始登錄羅崇佑為心臟外科醫師，故原告醫院於上開期間並非屬同時設有心臟血管內科及心臟外科醫師之醫院，不符合全民健康保險醫療費用支付標準有關血管支架之使用規範，原告仍於此期間內為余姓保險對象施行血管支架放置術，此均為原告所不否認；故原告於手術施行前，即應將其不符合全民健康保險醫療費用支付標準有關血管支架之使用規範等影響余姓保險對象自費決定之權益事項，向余姓保險對象翔實告知，俾使其明瞭後自行選擇，始可謂原告已踐行資訊公開、事先告知之作為。原告雖主張已踐行其自訂之作業流程，有自費同意書可資證明云云，惟：
⒈余姓保險對象之兄於97年12月5 到局詢問有關血管支架健
保給付情形時，曾稱「該院（按指原告醫院）未事先告知病患及家屬須自費項目，等進手術房才請家屬填自費同意書」；余姓保險對象本人為明原委，於同年12月31日親持書面說明到局，其上復稱「本人於手術前曾再次詢問主治醫師有關支架費用及健保局是否有補助等問題，醫師答覆為：『健保局沒有補助要自己負擔』」等語，與原告主張余姓被保險人係經醫師充分說明後自願選擇其方案二「直接使用未塗藥支架」並自願負擔支架費用、卻於出院後不服支架為自費而陳情申訴等情，並不相符，余姓保險對象選擇之結果尚須自行負擔血管支架材料費12萬餘元，若非認為血管支架材料費用為自費項目，健保不予給付，實無干冒自費12萬餘元無法收回之風險，先同意自費再向被告申訴之理。
⒉余姓保險對象自始明確指述，原告醫院並未告知原告醫院
不符全民健康保險醫療費用支付標準有關血管支架之使用規範，徵諸原告提出供余姓保險對象簽署之置放血管支架自費同意書，其上選項僅列「健保支付之氣球擴張術及特定條件下之支架置放術」、「直接支架置放術治療，使用未塗藥支架。（健保不給付，自費每支42,000）」、「直接支架置放術治療，使用塗藥支架。（健保不給付，自費每支95,500）」等專業醫療說明，除未能顯見原告有將影響余姓保險對象自費決定之權益相關事項確實告知之記載外，其已不符健保給付規範，卻仍將「健保支付之氣球擴張術及特定條件下之支架置放術」供作病患選擇項目，亦顯不合常情；雖原告稱其於病患選擇該項治療方案時，係以免費贈送之方式，由原告自行吸收支架材料費云云，惟原告是否自行吸收支架材料費，與原告是否踐行資訊公開、事前告知作為無關，況如原告主張其確實踐行告知乙事屬實（被告否認之），則原告大可將上情詳載於自費同意書上，而將方案一逕予刪除，以符實情，然原告捨此不為，實難認其有將應公開資訊告知余姓保險對象，使其確實於資訊對等之情形下捨棄健保給付而自願選擇自費負擔。⒊由原告主張其確曾向余姓保險對象特別說明「無專任心臟
外科醫師之期間，如需緊急進行開心手術，會立即將病患轉送至有心臟外專任醫師之其他醫院處理」乙節觀之，益徵原告僅向余姓保險對象為專業醫療說明，而未告知「原告因故不符合健保支付血管支架之使用規範」等影響自費決定之權益事項。綜上，余姓保險對象之指述自始明確，未見有何不可採信之處，而可供查考之自費同意書亦未見原告確實告知余姓保險對象關於其自費決定之權益事項，原告起訴主張難信為真。
㈥原告向張姓保險對象收取自費負擔血管支架材料費55,000元
，惟原告於98年1 月7 日手術施行前，即應將其不符合全民健康保險醫療費用支付標準有關血管支架之使用規範等影響張姓保險對象自費決定之權益事項，向張姓保險對象翔實告知，俾使其明瞭後自行選擇，始可謂原告已踐行資訊公開、事先告知之作為。原告雖主張已踐行其自訂之作業流程，有自費同意書可資證明云云，惟：
⒈張姓保險對象於98年3 月5 日申訴函稱「…手術前醫師曾
詢問要用兩萬多元或是七萬多元的…在出院之後…心裡的疑問是以我的病例是否有健保局的給付…」，雖其於98年
3 月16日撤回申訴案，惟其另以98年4 月21日書函說明，其撤回係應原告要求，並認其自費已致其權益受損，遂請被告查明。被告為明原告收費原委，乃於98年5 月15日對張姓保險對象為業務訪查，其陳稱：「…大約是在98年1月7 日我做心導管檢查當天上午，由王醫師向我太太說明心臟血管支架須我們自行購買裝置，當時王醫師有向我太太說明有塗藥的血管支架及無塗藥的血管支架讓我太太選擇…」、「…有聽我太太說過：王醫師有說明做吹氣球的健保有給付，但以檢查發現假使用氣球擴張也沒有用，要裝心臟血管支架，所以當時我太太才同意自費裝置心臟血管支架（因為醫師說明健保沒有給付我裝置血管支架，須自費處理）…」，足徵原告確實未將其已不符合健保支付血管支架使用規範等影響張姓保險對象自費決定之權益事項，向張姓保險對象翔實告知。原告雖於鈞院100 年4 月12日準備程序中主張此可證明原告已為資訊公開、事先告知作為，然細究張姓保險對象上開陳述，被告尊重原告醫師所為之專業醫療陳述，惟原告醫師確實並未告知影響張姓保險對象自費決定之權益事項。
⒉依張姓保險對象訪問紀錄，可知原告並未將其已不符合健
保支付血管支架使用規範乙事告知張姓保險對象，觀諸張姓保險對象之配偶簽署之置放血管支架自費同意書與余姓保險對象所簽署者相同，原告對此之說明及主張皆與余姓保險對象自費案相同，被告即援引前開答辯說明，容不贅述等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為原告隱瞞其醫院不符合全民健康保險醫療費用有關血管支架部分之支付標準，無法實施健保給付之血管支架置放術治療之資訊，而逕向保險對象表示其病況必須實施健保不給付之血管支架置放術，予以實施治療，可否因形式上已經保險對象或其家屬簽署自費同意書，即認其向保險對象收取費用，未違反全民健康保險法第58條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之規定？亦即，被告審認原告之行為已違反上開規定，而分別適用全民健康保險法第75條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64條第2 款予以處分，有無違誤？
六、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法第58條規定：「保險醫事服務機構對本保
險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。」同法第75條規定：「違反第58條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以5 倍之罰鍰。」次按99年9 月15日修正前全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定：「本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。」同辦法第64條第2 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應予違約記點：二、違反第10條至第14條、第29條、第31條、第36條第2項、第37條或第39條規定。」㈡經查：
⒈原告係屬全民健康保險特約醫事服務機構，因於97年11月
18日至98年2 月3 日期間內，無專任心臟外科醫師，就血管支架置放術之項目，不符合全民健康保險醫療費用支付標準，無法為保險對象實施健保給付之治療，其未對保險對象充分揭露此資訊，俾保險對象是選擇是否至他家醫院實施健保給付方式之治療，而逕對保險對象說明其病況須依自費治療方式置放血管支架術始能治療，使填具自費給付同意書，而先於97年12月下旬為余姓保險對象實施自費給付之血管支架置放術，並收取自費負擔金額126,000 元；再於98年1 月上旬，為張姓保險對象實施自費給付之血管支架置放術，收取自費負擔金額55,000元，而經被告以原處分一處以罰鍰計630,000 元( 余姓保險對象部分) ，並以原處分二核處違約記點乙次及原處分三處以罰鍰275,
000 元( 張姓保險對象部分) ，遞經原告申請複核、爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等情，為兩造所不爭執，並有卷附原處分一（見本院卷第16、17頁）、原處分二（見本院卷第39至42頁）、原處分三（見本院卷第45、46頁）、被告複核決定（見本院卷第43、44頁）全民健康保險爭議審議委員會99年1 月22日健爭審字第0990005535號審定書（見本院卷第18至25頁）、全民健康保險爭議審議委員會99年1 月22日健爭審字第09 90005524 號審定書（見本院卷第47至54頁）、行政院衛生署99年10月1 日衛署訴字第0991660051號訴願決定（見本院卷第27至38頁）、行政院衛生署99年10月1 日衛署訴字第0990018145號訴願決定（見本院卷第55至60頁）等件可稽。
⒉原告雖主張：渠對余姓保險對象與張姓保險對象所實施之
支架置放術均非健保給付，病患本須自費購買之。當時原告曾提供3 種治療方案：⑴執行健保支付之冠狀動脈氣球擴張術後，若符合健保給付支架之條件下置放支架；⑵直接施行冠狀動脈支架置放術，使用未塗藥支架，此項須自費，健保不給付；⑶直接施行冠狀動脈支架置放術，使用塗藥支架，此項須自費，健保不給付，供余、張姓保險對象及其家屬自由選擇，並簽署置放血管支架自費同意書，原告對於相關資訊，均已詳實公布於院內明顯之處，及醫院之全球資訊網網站，故保險對象於手術之前，均可透過公開資訊及醫護人員之說明，充分瞭解血管支架之收費方式，原告對於余姓保險對象與張姓保險對象之治療過程，皆符合其病況，病患自行選擇更高醫療品質，接受較健保給付項目更佳之治療方式，並非法所禁止，原告並無自立名目收取費用；且原告縱使無心臟外科專任醫師，亦不影響血管支架置放術之合法進行，並無另立名目收取支架材料費、或將符合健保給付之支架材料費轉嫁於病患，該2位保險對象均係進行直接置放支架手術，本非屬健保給付項目，原告亦未超收任何費用；又資訊公開、事先告知原則既無明確具體標準，亦無法源依據，更不知與全民健康保險法第58條及特約及管理辦法第12條有關不得另立名目收取費用之規定間有何關係，是被告顯有裁量逾越及濫用之瑕疵云云。
⒊惟按全民健康保險特約醫事服務機構如自身不符合請領健
保給付醫療費用之標準，而無法為保險對象實施健保給付之治療，自須充分揭露相關資訊，俾保險對象能本於正確資訊判斷，以決定是否實施非健保給付之自費醫療方式，此參照全民健康保險醫療辦法第20條：「保險醫事服務機構診療保險對象，有本法(註：指全民健康保險法)第35條應自行負擔之住院費用，第39條或第41條規定不給付項目或情形者，應事先告知保險對象。」之規定可明。再醫療乃高度專業知識之領域，病患仰賴醫師具體詳盡解說，方能決定是否選擇健保給付之治療方式。故如保險對象因醫師未提供完足之資訊，其所為自費負擔治療方式之選擇，自難謂符合其真意，特約醫事服務機構倘假藉保險對象之不正確選擇，而就可由全民健康保險提供之醫療給付，改以自費負擔方式實施，其情形核與保險對象未經選擇無異，自該當於自立名目向保險對象收取費用，及就保險給付之項目，囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查之情形。查實施血管支架治療乃屬健保給付項目，有卷附全民健康保險醫療費用支付標準在卷可稽（見本院卷第
143 頁正反面），是本件余姓與張姓保險對象本可選擇健保給付之血管支架置放方式治療，要無疑義。
⒋本件原告主張：本件余姓保險對象本人與張姓保險對象之
配偶均已出具自費同意書乙節，固有余姓保險對象97年11月28日置放血管支架自費同意書與張姓保險對象配偶張陳女士98年1月7日置放血管支架自費同意書在卷可稽（見本院卷第62頁及第135 至136 頁）。惟觀之余姓保險對象出具於被告之97年12月31日說明書已載稱：「余○○97年12月1 日於嘉義市陽明醫院就診情形：一、97年12月1 日約中午12時10分進入心導管室接受檢查。二、經過半小時即請護士通知門外等候家屬進入，解說事項如下：㈠患者情形很危急，需馬上做2 根支架及1 個氣球。㈡支架費用為：塗藥的9 萬、另有4 萬多。㈢恐有1 ％的危險性，手術結束後需轉加護病房觀察，如家屬同意請簽名。三、本人於手術前曾再次詢問主治醫師有關支架費用及健保局是否有補助等問題，醫師答覆為：健保局沒有補助要自己負擔。」等語（見原處分卷三第1 頁）；而張姓保險對象出具於被告之98年3 月5 日說明書載稱：「敬啟者：本人於1月6 日在嘉義市陽明醫院做了心血管支架手術，手術前醫師曾詢問要用2 萬多元或是7 萬多元時，我當時決定用各
2 萬多元的裝了2 支，而在出院之後，剛好於1 月14日看到聯合報的刊載，心裡的疑問是以我的病歷是否有健保局的給付，根據這篇報導我需負擔此筆費用嗎？附上相關單據，請貴單位查覆…」等語（見原處分卷四第1 頁），旋於同年4 月22日出具說明書載稱：「本人於98年元月6 日至嘉義陽明醫院做心血管支架植入2 支，但事後醫療費用有被超收之嫌，因此本人於3 月6 日第1 次向貴管理組提出申訴，期間又被院方設計矇騙要求本人撤銷申訴…。」等語（見原處分卷四第3 頁）；又於同年5 月15日接受被告南區分局業務訪查時答稱：「問：請問您於98年3 月6日因何原因向本分局申訴嘉義市陽明醫院收自費案？答：…本人於98年1 月6 日至9 日在陽明醫院做心導管置放心臟血管支架2 支（無塗藥），醫師要我們自費處理，1 支心血管支架約27,500元，因為裝2 支所以自費血管支架費用共55,000元正。」「問：請問您是於何時簽署置放血管支架自費切結書？是何人簽署的？（本局人員提示置放血管支架自費切結書予張君及家屬確認）答：貴局提示這張置放血管支架自費切結書大約是在98年1 月7 日我做心導管檢查當天上午，由王醫師向我太太說明有塗藥的血管支架及無塗藥的血管支架，讓我太太選擇，因1 支塗藥的支架需自費8 萬多元，我年紀已大，故選擇無塗藥的血管支架（1 支約2 萬多元）來使用。亦是我太太事先簽好的。
簽署同意書時，本人不在場，同日下午我才去做心導管檢查的。」「問：請問您是否瞭解王文哲醫師的醫療背景？及該陽明醫院是否有心臟外科醫師？答：我至陽明醫院就醫，是因為該醫院離家較近至該醫院就醫一直是給王文哲醫師看診，掛的是心臟內科的門診。至於該院是否有心臟外科的醫師，是從該院門診表上得知有位心臟外科張醫師，在本人檢查當時，聽家屬說，有位張醫師進去手術室來看我。」「問：請問您是否知道做心導管放置血管支架時是否有擴張？是否直接放置心臟血管支架？答：我不清楚。但有聽我太太說過：王醫師有說明，做吹氣球的健保有給付，但以檢查發現假使用氣球擴張也沒有用，要直接裝心臟血管支架所以當時我太太才同意自費裝置心臟血管支架（因為醫師說明健保沒有給付我本人血管支架需自費處理）。」等語，有被告南區分局98年5 月15日業務訪查訪問紀錄（見原處分卷四第6 至10頁）。揆諸上開余姓保險對象與張姓保險對象之書面及言詞陳述意旨，顯見渠等2人或其家屬皆未獲原告告知其醫院依規定不能實施健保給付之血管支架置放治療，且均係聽從原告醫院之醫師建議，而選擇自費負擔之治療，對於其病況實際上可否使用健保給付治療，均毫無所悉。再參諸余姓與張姓保險對象苟確實出於本意捨依健保給付之氣球擴張術及血管支架置放術治療，而選擇自費負擔之方式，當無於獲悉實施血管支架置放術可由健保給付後，即向被告檢舉之理？況且原告亦未能證明其確有對各該保險對象檢查評估是否可實施健保給付之治療方式，且已對保險對象詳為解說其實際情況，提供正確資訊以供保險對象判斷參考。足認余姓保險對象與張姓保險對象配偶出具之自費同意書皆逕依原告之指示而為，並非出於真意之選擇無疑。
㈢揆諸上開事證情況，本件余姓保險對象及張姓保險對象家屬
雖形式上有簽具自費同意書，但因原告對保險對象負有充分揭露資訊之義務，其未盡此義務，致保險對象未能就選擇健保給付方式治療與否為正確之判斷，而逕依原告之指示簽具自費同意書，實質上即不能認保險對象係出於真意而為之選擇。從而，原告實際上利用不知情之余姓保險對象本人及張姓保險對象配偶出具非屬真意之同意書，以達到可向保險對象收取自費給付之目的，即該當於前引全民健康保險法第58條規定之自立名目向保險對象收取費用之要件，並符合前引全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條規定之全民健康保險給付之項目囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查之情形，則被告分別適用行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64條第2 款與全民健康保險法第75條之規定，作成原處分一、二及三予以處分，於法自屬有據。
七、綜上所述，本件原告上開主張各節，均不可取。原處分一、二及三及複核決定暨爭議審議審定，認事用法俱無違誤，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 6 月 9 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 徐 瑞 晃
法 官 蕭 忠 仁法 官 蔡 紹 良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 6 月 9 日
書記官 林 俞 文