臺北高等行政法院判決
99年度訴字第2415號100年5月12日辯論終結原 告 彭吳寶珠被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 周秀
黃拱恆郭雅雲上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年9 月30日衛署訴字第0990019065號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告經合法通知，無正當理由，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，由被告一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告於民國99年1 月22日，經代理人檢具新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）開立之「慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表」、血液透析治療記錄單、生化檢查報告、X 光影像類檢查報告、手術紀錄單、上消化道泛內視鏡檢查報告暨腎臟、心臟、胸腔、腎臟膀胱超音波報告及馬偕紀念醫院新竹分院出院病歷摘要第4 頁等資料，向被告所屬臺北業務組申請核發重大傷病證明，經該業務組專業醫師審查結果，認為係Acute on
CRI （慢性腎臟感染併急性發作），以99年1 月29日全民健康保險重大傷病核定審查通知書（受理編號00000000000 ）核定不同意發給重大傷病證明。原告不服，向被告申請複核，經被告99年3 月22日全民健康保險重大傷病核定審查通知書（受理編號00000000000 ）維持原核定，未獲變更。原告復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會於99年6 月7 日以（99）權字第21693 號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告於新光醫院住院治療期間，動用各科醫療團隊為原告進行治療，並進行多次急洗腎作業，於99年1 月4 日腎臟科張宗興醫師決定為原告進行定期規律之血液透析，經過一星期3 次在新光醫院洗腎中心規律透析後，原告病情始獲得控制，經過觀察，張宗興醫師於99年1 月22日正式為原告向被告臺北業務組提出重大傷病卡之申請，病患亦因慢性腎衰竭使用透析醫療而得以控制，於99年2 月14日辦理出院。原告在新光醫院住院共計147 天，扣除自費藥物與住院病房負擔、看護費用、醫療用品支出、住院期間其他開銷，總共支出醫療費用454,222元。
（二）自99年1 月22日申請重大傷病卡始，原告家屬申請之原告重大傷病卡於99年1 月29日遭被告臺北業務組駁回，要求原告補充嚴謹之資料，嗣經新光醫院醫療行政人員與原告戶籍地之洗腎中心協助補充資料，復於99年3 月22日再遭駁回。99年9 月21日由新竹亞太洗腎中心代原告提出重大傷病卡，被告臺北業務組核發原告重大傷病永久卡通過。
（三）原告之病情與醫療單位、洗腎中心及北區業務組皆認同原告慢性腎衰竭需接受定期血液透析治療是早先之事實，被告臺北業務組與北區業務組之核發卻有不同之結論，且根據被告重大傷病範圍規範，如慢性腎衰竭在觀察期間也須核發臨時卡，被告臺北業務組有規避傷病給付之嫌疑，有違被告保障全民健康，尤其是重病患者之權益。
（四）原告於99年11月22日拜訪被告重大傷病費用科段督察，經其回覆核退重大傷病卡核卡前所有醫療部分負擔之可能性不高。
（五）原告並聲明：
1、訴願行政院衛生署中央健保局業務組業務疏失，導致民眾就醫醫療費用高收費，致行政院中央健保局保險原告的就醫保障權益受損。
2、被告應作成自原告99年1 月22日提出重大傷病起始日，將當次所有住院至中央健保局北區業務組核定通過重大傷病卡前之所有醫療費用部分負擔允許核退。
3、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）按行為時全民健康保險法第36條規定：「保險對象有下列情形之一者，免依第33條及第35條規定自行負擔費用：一、重大傷病。……前項免自行負擔費用之辦法及第1 款重大傷病之範圍，由主管機關定之。」，全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項規定：「保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第36條所稱之重大傷病，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明：一、全民健康保險重大傷病證明申請書。二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。……。」，同辦法第5 條第1 項規定：
「重大傷病證明有效期限，依據全民健康保險重大傷病範圍規定，並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。」
（二）本案被告業依前揭辦法，就原告當時病情是否符合規定，會同相關專長之醫師審查，經2 位醫師審查結果原告均不符合重大傷病範圍第4 類所定「慢性腎衰竭（尿毒症），必須接受定期透析治療者。」審查及核定作業程序並無不當，為爭審會爭議審定及行政院衛生署訴願決定所肯認，足證上開被告及爭審會暨行政院衛生署之審查制度均係依法辦理。原告訴請依原告自99年1 月22日提出重大傷病起始日之當次所有住院至被告所屬北區業務組核定通過重大傷病證明前所有醫療之部分負擔允予核退等情，自屬無據。
（三）被告並聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、原告於99年1 月22日向被告所屬臺北業務組申請核發重大傷病證明，被告審查結果，認為原告係慢性腎臟感染併急性發作，核定不同意發給重大傷病證明，原告不服，向被告申請複核，未獲變更，原告復向爭審會申請爭議審議，經該會駁回，原告提起訴願，亦經決定駁回等情，有原告慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表、被告99年1 月29日、99年3 月22日全民健康保險重大傷病核定審查通知書（即原處分）、爭審會99年6 月7 日（99）權字第21693 號審定書、衛生署99年9 月30日衛署訴字第0990019065號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告同年經中央健保局北區業務組業於99年9 月21日核發原告重大傷病永久卡通過，足見原處分有規避傷病給付之嫌據為主張，故本件應審酌之爭點即為：
本件依原告申請時之病情，是否符合全民健康保險法所稱之重大傷病？原處分否准原告申請，是否適法？
六、本院之判斷：
（一）按「保險對象有下列情形之一者，免依第33條及第35條規定自行負擔費用：1 、重大傷病。……前項免自行負擔費用之辦法及第1 款重大傷病之範圍，由主管機關定之。」「保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第36條所稱之重大傷病，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明：1 、全民健康保險重大傷病證明申請書。……」分別為全民健康保險法第36條及全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項所明定。又「慢性腎衰竭（尿毒症），必須接受定期透析治療者。」為全民健康保險重大傷病範圍第4 類所明定。
（二）本件原告係因向被告申請核發重大傷病證明被否准，而經爭議審議、訴願程序後，提起行政訴訟，依其起訴狀所載理由，應係認被告對其依法申請案件予以駁回，致其權利或法律上利益受違法損害，故應依行政訴訟法第5 條第2項以課予義務訴訟類型，請求救濟，其正確聲明應為「一、訴願決定、爭議審議及原處分均撤銷。二、被告應就原告99年1 月22日之申請，作成准予核發原告重大傷病證明之行政處分。」，經函請原告補正聲明未據補正，且原告未到庭亦無從闡明其補正，惟原告訴狀理由既可確認原告訴訟之真意，爰仍依課予義務訴訟之訴訟類型為本件審理。至於原告聲明所稱被告應許核退重大傷病醫療費用部分，應屬經認定為重大傷病後費用核退之申請，如原告起訴真意，係同時訴請被告作成重大傷病證明及核退費用之行政處分，則本件原處分並未受理原告核退費用之申請，故被告並無作成准否核退費用之行政處分，是以既無行政處分存在，原告逕行訴訟請求被告作成准予核退費用之處分，依行政訴訟法第107 條第1 項第10款之規定，難謂合法，先予敘明。
（三）經查，原告於99年1 月22日，向被告所屬臺北業務組申請核發重大傷病證明，經專業醫師審查結果，認為原告係Ac
ute on CRI（慢性腎臟感染併急性發作），不符合重大傷病證明核發條件，不予同意；原告不服，提起申復，再經專業醫師審查結果，仍認為原告Cr. （肌酸酐）明顯偏低，且自99年2 月份以後，脫水量明顯偏低，甚至不需脫水，非末期腎病，亦認定尚不符合重大傷病範圍，被告依原告病歷資料，並參酌專業醫師審查意見而作成否准原告申請，核其作成處分之程序及實體理由，尚無違誤。
（四）原告雖主張自99年1 月4 日起需固定接受血液透析治療（每週2 至3 次），否則尿毒及肺積水之症狀即會出現，至今定期血液透析治療已超過6 個月，可判斷渠之尿毒症為慢性腎衰竭，無法恢復云云，惟查：
1、本件被告專業醫師審查意見認為：依新光醫院病歷記載，原告98年9 月6 日，血中尿素氮（BUN ）值為37、肌酸酐（Cr. ）值為3 ，98年9 月27日血中尿素氮（BUN ）值自37昇至79、肌酸酐（Cr. ）值自3 昇至4.1 ，是為慢性腎功能不全急性惡化。經血液透析後，98年11月10日原告肌酸酐為3.6 ，99年1 月兩次各為3.3 、3.2 ，並非屬末期腎病（ESRD，嚴格標準為肌酸酐大於等於10或肌酸酐廓清率小於5ml/min ），且依原告99年1 月17日血液透析記錄脫水量僅1.1 公斤，並無肺水腫或心臟衰竭之跡象，故推斷原告非末期腎病而屬慢性腎功能不全急性惡化，此有原告於新光醫院之生化檢查報告單、血液透析治療記錄單可憑，應認屬實。
2、原告申復時再經另位被告專業醫師審查，亦認原告肌酸酐下降，且依血液透析記錄，原告透析時脫水量明顯減少，即99年2 月4 日為1 公斤；2 月6 日為0.5 公斤、2 月9日為0.1 公斤；2 月11日為0.5 公斤；2 月13日為0 公斤，故推斷原告應有暫時腎功能恢復之跡象，核與前揭專業審查意見並無不符，且亦有前述生化檢查報告單、血液透析治療記錄單在卷可佐，應認有據。
3、原告申請爭議審議後，爭審會專業醫師之審查結果，亦認為原告泌尿道感染致敗血症，引起急性腎衰竭而需要洗腎，但隨感染症得到控制，原告腎功能也有恢復跡象等語，原告雖主張依新光醫院腎臟科診斷說明「病人因雙側腎臟黴菌及泌尿道黴菌感染併發腎衰竭，自98年9 月29日開始接受透析治療。有短暫時間不需透析，後仍需規則透析治療」等語，惟前開診斷說明既認原告有短暫時間不需透析，復推認嗣後需規則透析，顯非醫學上之必然結果，且未說明其診斷依據，故爭議審定理由建議醫療院所應針對被告之審查意見，提出原告腎功能確實沒有恢復到可以完全脫離洗腎的程度，並積極證明醫療院所曾經嘗試為原告以內科治療，如利尿劑等，幫助其脫離洗腎，尚非無據，然原告迄至審理中，均未能依前揭建議，提出相關之醫療證明文件，是原告聲請再訊問相關醫事人員，尚難認有必要。
4、至於原告主張慢性腎衰竭在觀察期間，亦可申請核發臨時重大傷病證明云云，惟原告病情經審查醫師專業意見均認屬慢性腎臟感染併急性發作（慢性腎功能不全急性惡化），且經治療已回復部分功能，故原告主張已屬慢性腎衰竭，尚難認屬有據。又原告雖於99年9 月21日重行申請重大傷病證明，並獲准核發，然此二申請案件時間相隔已逾半年，因病程發展，第二次申請與原處分所憑基礎事實已有不同，自難執此即認原處分違法，故原告此部分之主張，亦非可採。
5、原告為全民健康保險之保險對象，被告（保險人）受理其重大傷病證明申請事件，開始行政程序並依職權調查證據，且就本案涉及醫學專業判斷部分，委請專科醫師提供醫理見解及專業意見，作為審核准駁之參考，是以被告就本件申請，已依法斟酌各該重要事證及專業意見而作成原處分，是其調查程序及認定結果，並無違誤，尚難認有相當事證可認原處分違法，從而原告之主張，自難認屬可採。
七、綜上所述，原告主張均無理由，被告以原處分駁回原告重大傷病證明之申請，核無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而，原告訴請撤銷並命被告准為重大傷病證明之核發，為無理由；又原告申請被告作成核退重大傷病醫療費用處分之部分，經核原告並未就此提出申請，被告亦未曾為准駁之處分，故原告逕為起訴並命被告作成處分，為不合法，原應以裁定駁回，然為求卷證齊一及訴訟程序之經濟，爰併以判決駁回之，附此敘明。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 5 月 26 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 5 月 26 日
書記官 林苑珍