臺北高等行政法院判決
99年度訴字第426號99年5月19日辯論終結原 告 天成醫院即徐萬興訴訟代理人 陳萬發律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 甲○○○○○○訴訟代理人 吳榮昌律師複代理人 黃啟倫律師上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：本件原告前於民國（下同）96年5 月16日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱系爭合約），有效期間自96年3 月1 日至98年2 月28日止，期滿後依系爭合約第28條及全民健康保險醫事服務機構及管理辦法第8 條規定視為繼續特約。惟因原告所屬新城院區96年12月31日評鑑合格效期屆滿前，未再申請評鑑，被告依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第9 條規定，以98年1 月23日健保桃醫管字第0983004206號函終止原告所屬新城院區辦理住院診療業務，該函於98年2 月5 日送達，被告就是日起原告所屬新城院區所申報之住院診療費用，不予核付，並分別以98年7 月16日健保桃醫院字第0983501619號函及98年8 月31日健保桃醫院字第0983501891號函各就原告所屬新城院區98年2 月5日起至2 月28日止及3 月份所補報之住院醫療費用核定不予給付，原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以98年12月21日健爭審字第0982003836號爭議審定駁回。
原告遂提起本件給付訴訟，依不當得利法律關係向被告請求給付新台幣（下同）6,072,234 元。
二、原告聲明求為判決被告應給付原告新台幣（下同）6,072,234元，並主張如下：
㈠原告所屬新城院於98年2 月份、3 月份之住院申報費用，都
是確實提供病患之住院呼吸照護診療，係為桃園縣楊梅及附近地區廣大民眾呼吸照護醫療照護之最主要院區，98年平均收治呼吸照護病患均有30餘人，被告以原告當時未經教學評鑑資格為由，即對於98年2 月份、3 月份提供病患住院呼吸照護診療所支出各項費用之申報，核定不予支付，顯有不當得利。若該等病患不於原告所屬新城院區接受診療，仍須至他處接受診療，被告亦需支付此醫療給付費用，就被告拒不給付原告98年2 月份、3 月份申報費用，顯得到不合理、不正當之利益，有不當得利之情事，顯違反誠信原則。
㈡依據系爭健保合約第15條第4 項後段規定：「另甲方為本約
（即被告）之處分時，對於乙方（即原告）有利及不利之情形應一律注意。」被告罔顧其本應支付病患於任何醫院之醫療給付費用，徒以原告未經教學評鑑為由予以不支付醫療費用，被告顯有不當得利之情。且被告若有權不給付醫療費用，然原告又將該等接受呼吸照護病患及其家屬請求給付醫療費，病患或家屬又將係被告主張其參加健保，被告本應為渠等支付費用，如此反覆循環，被告之追扣將毫無實益，故被告仍應給付原告系爭醫療費用。
三、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠按原告係與被告簽訂系爭健保合約之特約醫院，依該合約第
l 條第1 項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。次按醫事服務機構經特約後，於中央衛生主管機關辨理機構評鑑或訪查時，應即參加，該評鑑或訪查合格期限將屆滿前亦同。應參加未參加或經評定不合格者，應終止其特約。但為醫院者，應終止其辦理本保險住院診療業務，「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第9 條訂有明文；又乙方（即原告天成醫院，下同）承辦本保險住院醫療業務應參加中央衛生主管機關之醫院評鑑。評鑑效期屆滿，應參加未參加或經評定不合格者，甲方（即被告，下同）應通知其停辦住院醫療業務。乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算，「全民健康保險醫事服務機構合約」第23條前段、第14條第1 項分別訂有明文。
㈡查本件原告自97年1 月1 日起有前開全民健康保險醫事服務
機構特約及管理辦法、全民健康保險醫事服務機構合約所定應終止特約之情事，惟被告當時未即時行使對原告之新成院區終止特約之意思表示，遲以98年1 月23日函通知原告之新成院區應自97年1 月1 日起終止其辦理住院診療業務，因相關法律無得向前追溯終止，故上開被告終止新成院區特約之意思表示，於原告收受該函時發生效力（至於原告收受該函前原告已提供服務之醫療相關費用，被告仍應予支付，被告曾誤予回溯追扣，經全民健康保險爭議審議委員會98年9 月14日健爭審字第0980015605號審定書，撤銷原核定後，被告業已支付97年1 月1 日起至98年2 月4 日上之住院診療費用，此部分原告於起訴狀中亦有載明）；經查，原告係於98年
2 月5 日收受該終止特約函，此有國內各類掛號郵件查單在卷可查，是以被告係自98年2 月5 日起終止原告新成院區辦理住院診療業務合約，故本件原告自無從依據全民健康保險特約醫事服務機構合約向被告請求98年2 月5 日起新成院區之住院醫療費用。
㈢本件原告之新成院區自97年1 月1 日起未具教學評鑑資格及
提供重症病患呼吸照護病房之住院診療服務之資格，不僅違反上開全民健康保險特約醫事服務機構合約、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，而構成終止特約之情形，詎原告於98年2 月5 日時起，明知新成院區已遭被告終止合約已非全民健康保險特約醫事服務機構，竟未主動告知新成院區之住院病患並為住院病患辦理轉院至其他全民健康保險特約醫事服務機構，竟逕行對於全民健康保險保險對象提供未符合規定之醫療住院照護，罔顧住院病患之生命與健康，其心態可議。再者，被告與原告之新成院區間就住院診療業務部分之全民健康保險特約醫事服務機構合約業已於98年2 月
5 日終止，被告對於原告之新成院區在98年2 月5 日起提供予住院病患之住院診療，自無依上開合約核付之義務，原告就系爭住院醫療費用應自行負責；又依全民健康保險特約替事服務機構特約第17條第5 款規定，本件原告之損失係可歸責於己，應由原告負責，且原告之損失與被告免為支付相關保險對象住院醫療費用，並無直接因果關係，自不構成不當得利，原告主張不當得利洵屬無據。本件原告違法、違約在先，竟認為「被告若未給付其上開『已非屬合約範圍內』之醫療費用，即為違反誠信原則、不當得利情事」云云，原告所訴，並不足採。若依原告所言，不僅架空全民健康保險特約醫事服務機構合約，違反民法及全民健康保險法等，並將造成健康保險制度之割裂。
四、本院判斷如下：㈠按公法關係內，對無法律上原因而受領給付者，為調整不當
之財產移動，亦應成立返還該給付之請求權，除個別法律有予明文規定者（如稅捐稽徵法第28條），於一般行政法中亦普遍通認此種返還請求權之存在，由於其結構及目的，原則上與民法之不當得利返還請求權相似，是有稱之為「公法上不當得利請求權」者，其成立應係以公法法律關係內，並無法律之原因而有財產之移動為要件（民法第179 條參照）。
而所謂「財產之移動」，參照民法第179 條前段：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益」之規定以觀，須在二法律主體間，直接發生財產之移動為限，亦即由此一方之財產減少，直接構成另一方之財產增加，二者有直接因果關係。第按，全民健康保險法制之設計為一三角關係，其一為保險人與被保險人間之保險關係、其一為保險人與特約醫事服務機構間之特約關係、另一則為被保險人與特約醫事服務機構間之醫療服務關係。依國內通說，前二者為公法契約關係，後者則為私法契約關係，各關係相對人間之權利義務應依各該關係而定。易言之，保險人與醫事服務機構特約關係存否，原不影響被保險人與特約醫事服務機構間醫療服務關係之權利義務，反之亦然，醫事服務機構本係基於與被保險人間之醫療服務契約而對被保險人為給付，與保險人之特約關係無涉，只是特約關係中保險人對特約醫事服務機構醫療費用給付之計算係以醫療契約之給付內容為其事實面基礎，是以，不論醫事服務機構對被保險人為醫療給付時，與保險人究竟有無特約關係，均屬有其法律上原因（即與被保險人之醫療契約），苟謂此處有所謂財產之移動，無非醫事服務機構對被保險人之「醫療給付」，即使醫事服務機構有財產減少可言，也未直接造成保險人財產之增加，醫事服務機構無從以與保險人之特約關係不存在，而指其對被保險人之醫療給付為無法律上關係，更無從因此推論保險人因此受有「減省對其他特約醫事服務機構為醫療費用給付」之利益。簡言之，無特約之醫事服務機構當然不得就其對被保險人之醫療給付，依公法上不當得利請求權向保險人請求相當於特約關係存在時之醫療費用給付。
㈡本件原告前於96年5 月16日與被告簽訂系爭健保合約，因原
告所屬新城院區96年12月31日評鑑合格效期屆滿前，未再申請評鑑，被告以98年1 月23日健保桃醫管字第0983004206號函終止原告所屬新城院區辦理住院診療業務，該函於98年2月5 日送達乙節，為兩造所不爭執，並有系爭健保合約、被告前揭函及送達回執在卷為憑，原告所屬新城院區住院診療業務部分業經被告終止特約，為可堪確認之事實。準此，被告就98年2 月5 日起原告所屬新城院區所申報之住院診療費用，本不應基於特約關係予以核付。原告逕以所屬新城院區與被告無特約關係為由，就是日起之新城院區之住院診療費用轉依公法上不當得利請求權向被告為請求，一則其所提供之醫療服務係基於與被保險人間之醫療契約而給付，非無法律原因，二則其醫療給付並非對被告為之，亦未造成被告財產之增加，原無以公法上不當得利請求權以調整不當財產移動之餘地。原告主張因對被保險人為住院診療給付，所損失相當於住院診療費用（由6,072,234 點轉計為6,072,234 元），乃被告免為支付相關保險對象住院醫療費用云云，顯乏所據，蓋二者間並無直接因果關係。揆諸前揭說明所示，原告非得就所屬新城院區支出之住院診療給付對被告主張不當得利返還請求權。
五、綜上，原告基於公法上不當得利返還請求權，主張被告應就原告所屬新城院區98年2 月5 日至同年3 月底對被保險人之之住院診療給付（核計為6,072,234 元）為返還，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 6 月 10 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 洪遠亮法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 6 月 10 日
書記官 徐子嵐