臺北高等行政法院判決
99年度訴字第549號99年12月22日辯論終結原 告 陳仁文（原名：陳明哲）訴訟代理人 林燦都律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 劉師婷律師
林垕君律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年1 月5 日衛署訴字第0980085207號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人原為鄭守夏，訴訟進行中變更為戴桂英，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告前為行政院衛生署臺東醫院（下稱臺東醫院）前精神科主任醫師，臺東醫院與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）。被告經臺灣臺東地方法院檢察署（下稱臺東地檢署）檢送該署96年度偵字第1006號偵查案件相關資料，審認臺東醫院精神科自91年至96年間，有未對保險對象實施精神科門診會談、一般心理治療及支持性心理治療、人格特質評鑑等診療項目，卻向被告虛報上開醫療費用，且違約金額超過新臺幣（下同）25萬元之情事，乃依全民健康保險法第72條前段、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款及第70條規定，以97年2 月15日健保醫字第0970001873號函（下稱原處分）處臺東醫院2 倍罰鍰（其金額嗣經核算為20,169,489元）暨自民國（下同）97年5 月1 日起停止特約該醫院精神科（含門診、住院醫療業務）1 年，負有行為責任之原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。臺東醫院與原告不服，臺東醫院經向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於97年9 月30日97權字第19771 號審定書駁回，臺東醫院仍不服而提起訴願，復經行政院衛生署97年12月30日衛署訴字第0970048808號訴願決定駁回，臺東醫院未對之提起行政訴訟；原告則經向被告申請複核，經被告以97年12月30日健保醫字第0970045682號函維持原議，原告嗣向爭審會申請爭議審議，經爭審會於98年8 月11日以（98）權字第20347 號審定書審定駁回。
原告不服，提起訴願，經遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決確認原處分關於原告部分違法，並主張如下：
㈠本案為行政訴訟法第6條第1項後段之「確認已執行完畢之行
政處分為違法」之訴訟。按行政訴訟法第4 條第1 項規定意旨，及最高行政法院92年度判字第658 號判決意旨，原處分係對原告於處分期問向保險對象提供之健保服務不予支付之決定，已於98年11月30日執行完畢，不利事實狀態已因執行完畢而結束，法律上負擔效果亦隨之消失，即生行政處分之解決情形。原告因原處分之執行失去經濟來源，造成生活困難而有難以回復之損害，縱原告得執行醫療業務向患者收費，然依現今全民健康保險施行狀況，自費給付醫療費用者已屬少數，且原告所提供之醫療服務對象為精神病患，更屬社會弱勢，更無法以自費方式就醫，故原告自得依行政訴訟法第6 條、第7 條規定「請求損害賠償」。次按行政處分之執行完畢而無回復原狀之可能者，應依行政訴訟法第6 條第1項後段提起確認訴訟。又最高行政法院92年度判字第658 號判決意旨，原處分規範效力已因期間之經過而消滅，然該處分之適法與否，對原告有依同法第7 條規定合併請求損害賠償有無理由之法律上利益，爰依提起本件確認訴訟。
㈡原處分係屬侵益性、單務性之行政處分，被告並未給予原告
適當陳述意見之機會，作成程序有重大瑕疵，難謂適法。且檢察官偵查程序與行政機關作成行政處分程序本質不同。被告自不得以檢察官已訊問原告，即免除行政程序法第102 條規定之義務，否則將掏空該條之立法本旨，侵害人民之程序基本權。被告既未通知原告到場陳述意見或命其提出說明，原處分作成程序自難謂為適法。且原處分係依據臺東地檢署之偵訊筆錄與檢察官起訴書之犯罪事實，率而認定原告之違規事實明確，而有行政程序法第103 條第5 款之適用，然此顯與行政程序法第4 條規定意旨不符，亦與司法院釋字第48
8 號及第491 號解釋所揭示之正當法律程序原則有違。且如同「罪刑法定主義」，尤應遵守「客觀注意義務」及「職權調查主義」規範，依行政程序法第9 條、第36條、第43條規定，行政機關自有調查其構成要件事實之權能與義務。倘行政機關未盡其事實之職權調查義務，而逕自作成處分者，該處分即有違法之瑕疵，臺中高等行政法院94年度訴字第484號判決亦同此意旨。又行政程序法第37條乃為發現真實及確保當事人權益之目的所設，非謂行政機關得據此而免除其「客觀注意義務」及「職權調查義務」。縱原告之請求調查事實或證據，行政機關認無必要者，亦不得據此免除，否則該處分之作成，仍有違法之瑕疵。原處分僅以臺東醫院十數位護士及趙姓心理師等人於臺東地檢署之訊問筆錄為據，未調查其他有利原告之證據，即據以認定本案之事實，顯未盡其「客觀注意義務」及事實之「職權調查義務」，有違證據調查之規定。被告縱得依行政程序法第37條規定，認為無調查必要而不予調查，惟原處分嚴重侵害原告之工作權及財產權等基本權，其程序自應合法且慎重為之。故原處分之作成，裁量顯非符合法規授權之目的，難謂合法而無瑕疵。
㈢按醫療法第2 條、第18條及第57條規定，醫療機構應指臺東
醫院，並非其轄下各科室。故本案醫療法所謂責任醫師應為該院院長，此觀行政院衛生署臺東醫院辦事細則（下稱臺東醫院辦事細則）第2 條規定自明。且依臺東醫院辦事細則第30條規定之精神科主任職責可知，該院業務處理方式係實施分層負責制度，依分層負責明細表逐級授權決定之。又依該辦事細則第23條、第26條規定意旨，倘認所謂「於列印費用清單後交給醫師再一次稽核」，原告即應就該醫院相關人員之偽寫病歷不實負責，則該分層負責制度即形同虛設。被告未對相關法令為適當審酌，逕以臺東地院檢察署筆錄認定原告應負全責，顯難未於法有據。且被告於98年11月及12月，以不實申報費用為由，分別做出對臺東醫院停止中醫科門診業務一年及外科門診醫療業務一個月等處分，均未援引全民健康保險法保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條規定，而對所謂各該中醫科及外科之「行為責任醫師」做出類似本件處分，益徵原告縱身為該院醫院精神科主任，亦非當然得為相關人員之偽寫病歷及不實申報費用等行為責任負責。且上開情形與本案亦無不同，卻相異處理，顯違平等原則，且本件何以原告應居於「行為責任醫師」之地位負責，被告亦未為說明，原處分之作成顯出於恣意。
㈣依司法院釋字第313 號、第394 號、第402 號、第524 號解
釋意旨，對人民違反行政法上義務之行為予以裁罰之行政處分，涉及人民權利之限制，其處分之構成要件與其法律效果，雖得授權以命令為補充規定，惟授權之目的、範圍及內容必須具體明確，然後據以發布命令，始符合憲法規定之意旨。全民健康保險法第31條第55條第2 項授權之指涉廣泛，且後者雖授權中央主管機關訂定醫事服務機構之特約及管理辦法，主管機關固得依據該授權對醫事服務機構之行為為必要之規範，但此授權範圍指涉過於廣泛，皆有違法律明確性原則。其授權相關機關所訂定之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，應屬關於醫事服務機構之特約及行政管理事項，並不及於相關處罰之規定。蓋全民健康保險法第72條既已明定「虛報醫療費用」之處罰為兩倍罰鍰，而依全民健康保險法授權所訂定之特約及管理辦法第67條、第70條竟規定「終止特約或停止特約l 年」或「負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，非屬執行母法有關之細節性及技術性事項，顯有逾越母法，增加法律所無而對人民自由權利之限制，嚴重侵害人民工作權及財產權，違反法律保留原則、授權明確性原則，有違憲法第23條、司法院釋字第524 號解釋意旨。
㈤「虛報醫療費用」之處罰，應以故意為限。依全民健康保險
法第72條、特約及管理辦法第67條第1 項第2 款規定意旨，，其處罰構成要件相同，均以行為人「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述」，申報醫療費用者，始足當之。依文義解釋，該條處罰之構成要件，應限於行為人具有主觀之故意，即對於構成要件事實明知並有意使其發生，或至少預見其發生且其發生並不違反本意，若行為人對於法律構成事實僅有過失，尚難以前開規定課處罰鍰及停止特約。蓋所謂「以不正當行為」申報者，固係含違法及歸責評價因素；而「以虛偽之證明、報告或陳述」申報者，即一般所稱之「虛報」，參酌類似規範結構之海關緝私條例相關規定，可知所謂「虛報」，應限於確定及不確定故意，並不包括過失。原處分及原核定，僅稱臺東醫院及原告具有違規事實，而未論究原告是否對該等違規事實具有故意或過失，就行政罰處分而言，已有行政程序法第96條第1 項第2 款理由不備之程序瑕疵。
㈥被告於認定臺東醫院虛報一般及支持性心理治療部分，係依
臺東地檢署訊問筆錄判斷之。然原處分並未就病患、病歷之虛偽記載或虛報詐領費用為明確記載。僅平江珍映之詞集片面認定就系爭項目費用，均屬詐領費用，顯有速斷。再者，證人尤淑華等人均為精神病患，無法確實陳述。偵查中，檢察官亦對於康福之家並有鄭進福等人為訊問，其亦證稱原告確有看診事實，然檢察官卻選擇性不提供該等有利原告證據，被告就此亦為詳予調查。原告並未教唆吳培綾等護理人員虛偽填製一般心理治療、支持性心理治療單張情事，渠於臺東地院交互詰問時亦皆證稱，並未受原告命令虛偽填製。且證人侯仁惠等人多證稱，確有對保險對象實施支持性心理治療及一般心理治療；或稱相關單張雖未實際與病人會談製作，但係依護理紀錄等記載病人實際狀況而製作，並非原告所命令或教唆製作等語。而趙一芳係於86年5 月1 日由署東醫院聘任，符合心理師法第61條第1 項規定人員，於95年11月21日前執行床心理師工作仍屬合法。則趙一芳既可依法執行業務，即無原處分所指上開違規情事。
㈦臺東醫院精神科十數位護士於臺灣臺東地方法院（下稱臺東
地院）96年度訴字第235 號判決以：「檢察官對於護理人員偽造之時間、次數、病人姓名、偽造之具體內容為何，均籠統其詞，並不能具體明確指定，本院於調查相關證人後，亦無法具體明確地指出有檢察官起訴所指之情形，次外又查無其它證據足資證明被告陳雅慧有自行填寫虛偽不實之『一般心理治療』及『支持性心理治療』之單張，或朱麗美、張麗雲等18名護士，有偽製『一般心理治療』及『支持性心理治療』之單張，據以規避審查之情形」，而判決原告就詐領（虛領）「一般心理治療「及「支持性心理治療」等醫療費用部分無罪。且於處分據以認定系爭違規事實之趙姓臨床心裡師，該判決亦以：「依據證人趙一芳上開於本院之證詞，並無法證明檢察官提出之署東醫院就人格特質評鑑須為申報99
9 次的病人為何人？所做之人格特質評鑑，哪一部分係偽造？證人趙一芳請假期間，是否包含在此次申報次數範圍內亦不清楚，且依證人趙一芳的證詞內容更無積極證據顯示被告陳仁文有教唆趙一芳造假，此外並無其它證據足以證明被告有此部分之犯行，因此，此部分之犯行，亦屬無法證明」等語，故判決原告詐欺（虛報）「人格特質評鑑」醫療部分無罪。依審判獨立原則，刑事法院關於事實之認定，故不得拘束行政法院，但原處分僅依侯性等多名精神科護士及趙姓臨床心理師之訊問筆錄，未經調查其他證據即認定有系爭違規事實。然上述證人業經臺東法院於前揭刑事案件實施交互詰問，其等所為之證言，均不足以證明原告確有系爭違規事實。被告復未能舉證原告確有系爭違規事實，原處分據以裁罰之基礎事實既已動搖，原處分自失其正當性及合法性。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：：㈠原告前為台東醫院精神科醫師，臺東醫院與被告訂有全民健
康保險特約醫事服務機構合約。臺東醫院於91年至96年間有未對保險對象實施精神科門診會談、一般心理治療及支持性心理治療、人格特質評鑑等診療項目卻向被告虛報上開醫療費用之情事，此有臺灣臺東地方法院檢察署檢察官起訴書，及該醫院十數位護士及相關人員之訊問筆錄可稽。是被告依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款、第68條第1 項第4 款及全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定，以原核定裁處之。原處分所根據之事實，係臺東地院檢察署檢察官之起訴書，及臺東醫院十數位護士及相關人員之訊問筆錄，堪認在客觀上明白足以確認，依行政程序法第103 條第5 款規定，得不給予陳述意見。且原告所提出之司法實務統計數據，與本案並無直接關連，上開統計數據無法證明本案檢察官有濫行起訴之嫌。且原告遭檢察官以貪污、業務侵占及販賣第四級毒品、詐欺、業務登載不實、違反醫師法等罪起訴，本案涉及虛報醫療費用部分乃依詐欺罪起訴，顯然與貪污罪起訴無罪率無關。本案係因臺東地院檢察署偵辦原告涉嫌詐欺及違反醫師法等案，經檢察官偵查疑有虛偽申報費用事項等違規，於96年8 月22日以東檢國列96偵1006字第12580 號函請被告究辦，當時原告業已因犯嫌重大，於96年4 月13日至97年7 月7 日羈押於臺東地院看守所，惟當時出監無從預測。
是故被告參酌臺東地院檢察署檢送之起訴書及相關人員之訊問筆錄，認臺東醫院及原告之違規事實客觀上明白足以確認，得不給予陳述意見之機會而逕行處分，應無裁量瑕疵。
㈡刑事訴訟程序就犯罪事實之認定，係採嚴格證明，據以確定
刑罰權之基礎，必須能達到絕對之確信，然行政機關作成處分或其他行政行為，依行政程序法第43條之規定，僅需達到高度之或然性，經合理之思維而無其他設想之可能性為已足，是故刑事程序之採證法則較之行政程序更為嚴謹及慎重。被告經斟酌由臺東地院檢察署提供本件行政調查所需之事證，並依據相關人士於檢察單位之陳述，認定原告確有未實際看診而申報醫療費用等違規情事，核與行政程序法第43條之規定無違。原告僅泛稱被告未盡「客觀注意義務」及「職權調查義務」，認為不得僅以臺東醫院十數位護士及趙姓心理師等人之訊問筆錄為唯一證據，而未予調查其他有利於原告之證據，此部分自應由原告就此有利與己之事實，提出相關事證以實其說，而非空言否認。
㈢原告確應為臺東醫院虛報精神科門診會談、一般心理治療及
支持性心理治療、人格特質評鑑等醫療費用之情事負行為責任，茲分述如下：
⒈精神科門診會談
原告稱臺灣臺東地方法院檢察署之訊問筆錄內容，分別僅能證實護士確無執行門診會談治療、趙姓心理師在92年、93年間沒有在門診做大量的會談業務，無法證明原告有虛報精神科門診會談之數量，惟依朱姓、張姓、廖姓、林姓四名門診護士之證詞，原告並未親自診視每個門診病人，有一半以上的病人事實上不看診而只單純拿藥，「會談治療」的次數很少。會談治療的目的係為建立良好的醫病關係，有效收集病情資訊，建立正確診斷，清楚告知病情、診斷及治療計畫，教育病患認識治療相關資訊，促使病患正確配合醫囑，一般均需時40至45分鐘左右。由上述四名門診護士的證詞，可知原告根本未親自診視每位門診病人，遑論和每位門診病人到會談室進行會談治療。原告竟於91年10月1 日至93年6 月30日間申報「會談治療」共33,534人次，平均每月達1,597 人次之高，縱原告一週七天每天看診，平均一天也要進行53人次會談治療，顯屬不可能，原告有虛報會談治療費用之違規情事，洵堪認定。
⒉一般心理治療及支持性心理治療
臺東醫院精神科之護士均未受有進行「一般心理治療」及「支持性心理治療」之訓練，也不知應如何施作，卻被要求寫住院病人會談治療的紀錄，甚至因為工作量太大寫不完而有造假情形，對此原告負有行為責任，由臺東地院檢察署之訊問筆錄內容，原告要求每位護士一星期寫二次住院病人會談治療紀錄，而每一位護士事實上均未受施作心理治療之訓練。若有申報之病人日後遭被告抽審，原告也會令護士偽製單張，據以規避審查。原告雖辯稱渠等人員於臺東地院96年度訴字第235 號案件審理時之訊問筆錄與臺東地檢署之訊問筆錄內容有所扞格，惟訊問筆錄係在檢察官訊問後，被訊問者親閱無訛後，始簽名於後，其可信性極高。況偵查中檢察官之問訊，原則上均能遵守法律規定，不致違法取供，除顯有不可信之情況者外，被告自得據此作為處分之事實依據。渠等人員與原告陳明哲有上下指揮監督關係，或礙於多年同事情誼，或為自身脫罪，故事後於臺東地院審理時改變證詞，亦屬人之常情。綜前，被告認偵查之原始訊問資料最具可信性，據此處分無違論理法則及經驗法則判斷事實真偽之要求。
⒊人格特質評鑑醫療費用
原告虛報92年、93年60% 、70% 人格特質評鑑費用，此部分有訴外人趙一芳之證詞可證：「（問：對於何種病人需做人格特質評鑑？）對入住精神科急性病房的病人住滿14天就要做。」、「署立臺東醫院精神科由誰來決定某醫病人是否需要做人格特質評鑑？」一般來說醫師的醫囑。」「（問：署立臺東醫院精神科如有人格評鑑業務，是由誰來施作？）是我來做。」、「（問：是否每一個有申報人格特質評鑑費用之病人，你都有做人格特質評鑑？）沒有每一個。」、「（問：為何沒有每一個都做？）因為我沒有時間。因為我還有其他工作要做，而且病人也太多了。
」、「（問：是否有向陳明哲反應過沒有時間做每一件有申報的人格特質評鑑？）有。」、「（問：陳明哲如何反應？）他沒有具體的回應。」、「（問：他是有向林蘭芳表示就不要申報？）不可能。如果我的這件這樣處理，其他人也會向他反應。他沒有向林蘭芳表示不要申報。」、「（問：你是何時向陳明哲反應做不來？）九十二、三年有反應過，一直到九十四年時我證照沒有過，他繼續登錄申報，我也是不會做，後來與林蘭芳、江珍映確認我才知道後來沒有登錄，我在九十二年、三年有一直反應說我壓力很大。」、「（你沒有做人格特質評鑑比例有多高？）九十二年、九十三年有百分之六、七十沒有做。」、「（問：是否有與陳明哲共同詐欺向健保局申請人格特質評鑑之行為？）我知道陳明哲有這樣的行為，我也有配合他，是因為要生活。」綜上，原告虛報門診會談治療、一般心理治療及支持性會談治療、人格特質評鑑之醫療費用，違規事實明確。
㈣原處分無違恣意禁止原則之要求
原告以醫療法第2 條、第18條第1 項及第57條為據，稱本案情形醫療法所謂責任醫師，應指該院院長而言，倘認所謂「於列印費用清單後交給醫師再一次稽核」，原告即應就該醫院相關人員之偽寫病歷及不實申報費用等情形負責，則該醫院之分層負責制度豈非形同虛設，原告縱身為該醫院精神科主任，亦非當然得為相關人員之偽寫病歷及不實申報費用等行為負責云云，惟查上開臺東醫院精神科十餘名護士及心理師於偵查中之訊問筆錄，渠等皆表示係在原告的指揮監督之下，在原告要求（甚至以考績施壓）下偽寫相關治療紀錄，原告自應對此負行為責任，豈可以其並非醫療法之責任醫師而企圖卸責？況本案係依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法對「行為責任醫師」進行處分，關於「行為責任醫師」之定義與醫療法所謂「責任醫師」不同，乃當然之理，原告所言顯屬無據。臺東醫院中醫科及外科之違規具體情形、情節輕重與本案並不相同，相關醫師違規情形亦與本案有別，被告縱為不同之處罰，亦難謂違反恣意禁止原則。原告以被告未予臺東醫院中醫科及外科醫師相同處罰，主張原告即不須為相關人員偽寫病歷及不實申報費用等行為負責，顯屬無據。
㈤全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67、70條有關
停止特約、對行政責任醫師不予給付之規定，未違反法律保留及授權明確性原則：
⒈依司法院釋字第612 號解釋意旨，最高行政法院97年度判
字第995 號判決意旨：「（三）政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第
2 項授權主管機關行政院衛生署訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事。又保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文暨特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定，其處罰之構成要件均係『以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用』，惟處罰種類分別為『處以2 倍罰鍰』及『停止特約
1 至3 個月』，兩者處罰之種類不同，自得併為處罰（行政罰法第24條第2 項規定參照）。再者，本件所涉及之全民健康保險法暨特約及管理辦法並『無』內容指涉廣泛而違反法律明確性原則，亦無捨法規命令不用而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，自『無』上訴人所稱違反法律保留及法律優越原則之情形。」⒉依全民健康保險法第55條第2 項規定意旨，依法律整體解
釋，應可推知立法者就保險人與醫事服務機構間之特約、不予特約、停止特約、終止特約、不得特約等事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的。又全民健康保險法第72條規定，亦可知虛報醫療費用、詐領保險給付，係全民健康保險法所明文禁止之行為，以之作為停止或終止特約之要件，不違反該法授權主管機關定訂全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之授權目的。蓋若保險人如於醫事服務機構或其從業人員有此等危害健保財務健全之重大違法行為時，仍不得停止或終止特約，顯無從達到遏止違法行為、有效管理醫事服務機構之授權目的，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條有關保險醫事服務機構停止特約、同法第70條負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員於終止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之規定，自未違反法律保留及授權明確性原則。本案情形與司法院釋字第524 號解釋宣告違憲之全民健保法第31條等規定有別，自無從比附援引逕認全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第
67、70條違憲。㈥原告虛報醫療費用，絕非過失
原告辯稱原處分為論究原告是否對該等違規事實具有故意或過失，有理由不備之程序瑕疵，惟原告明知醫師須親自診視病患，卻允許一半以上門診病人只拿藥不看診，甚至於91年10月1 日至93年6 月30日期間，虛報門診會談治療達33,534人次；且原告明知一般心理治療及支持性心理治療須於精神科醫師指導下由精神治療團隊之個專業成員執行，竟要求未受相關訓練之護士對住院病人進行一般心理治療及支持性心理治療，甚至偽造相關紀錄以虛報醫療費用，原告之行為當屬故意，此觀前開臺東醫院十餘名護士於偵查中之訊問筆錄自明，無庸贅言，原告侈言「過失」，顯然無理。
五、本院判斷如下：㈠按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉
至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用，為司法院著有釋字第524 號解釋所明白揭示。是以，雖然健保制度中關於被告與醫事服務機構間之關係為行政契約（司法院釋字第533 號解釋參照），本質上為兩造合意所訂定，但其基本規範則仍由全民健康保險法定之，關於保險醫事服務機構之特約及管理辦法，依該法第55條第2 項，授權由主管機關規定，爰此，主管機關行政院衛生署制定有「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（下稱管理辦法），行為時管理辦法第67條第1 項第2 款、第68條第1 項第4 款及第70條前段分別規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。」「前條第一項第二款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：……四、違約總虛報金額超過新臺幣二十五萬元。」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。……」核係就保險醫事服務機構如有違約情事，被告是否得終止特約及終止特約後雙方責任為規定，本為母法授權之「核心」範圍事項，要無疑義。其中第70條前段規定之文字雖涉及「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」，然上開醫事人員與被告間本無何基礎法律關係（按我國全民健康保險制度之架構，基本上有所謂之三面關係：即保險人與被保險人、保險人與特約醫事機構、被保險人與特約醫事機構，尚不及於其他），該條文其實也未就醫事人員與被告間有何規範，蓋特約終止後，不論特約醫事機構與醫事人員基礎法律關係（如聘雇）是否存續，特約醫事機構即不可能再基於特約關係向被告為醫療費用之請求，從而，上開「停止特約期間，被告對醫事機構對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」之規定，與其謂有何實質上規範，毋寧謂只是特約終止後必然效果之重申；此與99年9 月15日修正施行之管理辦法第6 條規定「負有前條第1 項第2 款、第3 款所定情事行為責任之醫事人員，於『任何』服務機構對保險對象提供服務之費用，本保險不予支付」，係為確保醫療品質，而就特約醫事機構之醫事人員資格有所限制，有所不同（立法理由參照）。準此，行為時管理辦法第67條第
1 項第2 款、第68條第1 項第4 款及第70條前段基於全民健康保險法第55條第2 項授權而制定，所規定者乃該母法所授權規範之特約管制必要事項，雖然被告基於第70條前段而就特約醫事服務機構所為之處分，相關「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」可能因其法律地位（其醫療服務是否為被告所認可，其對價得成為特約醫事機構向申請被告給付之醫療費用）受到影響而成為利害關係人，但此無非全民健康保險醫事特約必要管制之反射效應，既非直接以「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」為對象之不利處分，更非以其等為對象之行政罰，並無原告所謂該條規定違反法律保留或授權明確原則之情事，合先敘明。
㈡原告前為臺東醫院前精神科主任醫師，臺東醫院與被告簽有
健保合約，此為兩造所不爭執，並有特約影本在卷為憑。原處分關於臺東醫院部分，被告審認其精神科自91年至96年間，有未對保險對象實施精神科門診會談、一般心理治療及支持性心理治療、人格特質評鑑等診療項目，卻向被告虛報上開醫療費用，且違約金額超過25萬元之情事，乃依全民健康保險法第72條前段、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款規定，處臺東醫院2 倍共計20,169,489元暨自97年5 月1 日起停止特約該醫院精神科（含門診、住院醫療業務）1 年，臺東醫院不服，經向爭審會申請爭議審議，經爭審會於97年9 月30日97權字第19771 號審定書駁回後，臺東醫院續之訴願，復經行政院衛生署97年12月30日衛署訴字第0970048808號訴願決定駁回，臺東醫院未對之提起行政訴訟而告確定乙節，則有原處分、上開審定書及訴願決定書等件可稽影本可稽，是原處分關於臺東醫院前揭違約金額達25萬元以上，情事重大，應停止特約1 年之認定，業具有形式存續力，原告非得就此再為爭執。核諸兩造陳述，爭點厥僅在於原告是否為臺東醫院上開違約事實「負有行為責任之醫事人員」。
㈢查臺東醫院虛報「精神科門診會談治療」，期間為91年、92
年、93年，虛報醫療費用合計為127,463 點，有該醫院精神科護士侯仁蕙、賴文琴、朱麗美、張麗雲、吳培綾，李雅菁、杜淑珍、廖芳琇、陳美玲、王柔蘋、黃雅珍、王秀鳳、張惠玲、邱玉亭，黃筠棋、藍晨舫等人、心理師趙一芳及診間助理江珍映證詞可證；虛報「一般及支持性心理治療」，期間為91年1 月至96年4 月，虛報醫療費用合計2,173,409 點，有該醫院精神科前揭護士、心理師趙一芳、診間助理江珍映之證詞可證；虛報「人格特質評鑑醫療」，期間為92年、93年，虛報比例有百分之六十、七，虛報醫療費用合計215,
477 點（以百分之六十計），有該醫院心理師趙一芳之證詞可證，以上證詞俱見於臺東地檢署96年度偵字第1006號案件訊問筆錄（附於爭審Ｂ卷404 頁至第189 頁），並經結證，自屬可採。原告雖主張上開證人於台灣臺東地方法院96年度訴字第235 號刑事案件審理中多有翻異前供，改稱確有對保險對象實施支持性心理治療及一般心理治療；或稱相關單張雖未實際與病人會談製作，但係依護理紀錄等記載病人實際狀況而製作，並非原告所命令或教唆製作云云，以此主張其不須為相關人員偽寫病歷及不實申報費用等行為負責。然細繹上開證人證詞並參酌其他相關證據可知：
⑴原告於91年10月1 日至93年6 月30日間申報「會談治療」
共33,534人次乙節，為兩造所不爭執。然會談治療的目的係為建立良好的醫病關係，有效收集病情資訊，建立正確診斷，清楚告知病情、診斷及治療計畫，教育病患認識治療相關資訊，促使病患正確配合醫囑，況日費時，以原告治療會談人次與時間平均計算，平均每月達1,597 人次之高，縱原告一週七天每天看診，平均一天也要進行53人次會談治療，顯非人力可及。而一般心理治療及支持性心理治療須於精神科醫師指導下由精神治療團隊之個專業成員執行，原告為臺東醫院精神科主任，對於轄下護士是否受有上開心理治療之訓練，是否有能力並確實為上開心理治療之施作，而製作有效之會談記錄，負有督導之責；又精神科病人是否須做人格特質評鑑，本係由醫師醫囑定之，而由心理師施作，而心理師是否能於合理期間內完成人格特質評鑑之醫囑，自為醫師所能評估。然原告自行申報之會談治療次數，如此浮誇，自亦明知其督導及依醫囑行事之護士、心理師根本不可能完成數量如此龐大之心理治療及人格特質評鑑。故此，上開證人於偵查中證稱原告並未親自診視每個門診病人，有一半以上的病人事實上不看診而只單純拿藥，會談治療次數很少；而臺東醫院精神科護士多有未受相關訓練者，甚至不知如何記載上開心理治療之會談記錄，原告仍要求每位護士一星期寫二次住院病人會談治療紀錄，若有申報之病人日後遭被告抽審，原告也會令護士偽製單張，據以規避審查；以及心理師無從負擔原告醫囑為大量之人格特質評估，多有造假等語，洵屬信而有徵。上開證人於臺東地院96年度訴字第235 號刑事案件審理時容有改稱前詞之情狀，對均未就何以偵審為不同陳述為解釋，事後於審理時改變證詞，或為自身脫罪，或為顧及同事情誼，自不足採。被告採認上開證人於偵查中之證詞作成原處分，難謂有何「未盡職權調查義務」可言。
⑵固然，臺東醫院精神科中醫師、心理師、護士、書記等人
，工作職責各不相同，各隸屬於不同科別及管理系統，所以申報流程中，向被告提出各項醫療費用之申請，各有其人，此有卷附臺東醫院分層負責辦事明細表可按，被告所指臺東醫院精神科虛報費用乙節，當也非均由原告實際申報。如門診會談治療施作者為醫師，申報資料由醫師填具；而一般或支持性心理治療施作者為病房護士，人格特質評鑑施作者則為心理師，申報資料自分別由病房護士、心理師填寫，最後統籌彙整由醫院書記為申報；但無論如何，均由醫師負責臨床診療及開立醫囑後，此後始由相關醫事人員執行，而醫師於診療期間，自亦必參考病房護士、心理師所記載之護理記錄或評鑑記錄，始能為後續之診療。原告所為診療之病患中，未實施門診會談而逕為虛報費用，原告應負行為責任，固無庸論；就由其督導並循其醫囑應為之一般或支持性心理治療、人格評鑑未確實施作，竟未予以稽核而虛報費用，自亦屬「負有行為責任之醫事人員」。原告執詞其非屬醫療法中所謂之「負責醫師」，或不能僅以其為精神科主任醫師轄下相關人員不實申報費用，遽認其應為其等之行為負責云云，亦無可採。
㈣另原告主張原處分作成前未給予原告陳述意見機會，有違行
政程序法第102 條規定；又臺東醫院其他科別亦有違約情事，何以對行為責任醫事人員異其處理，顯然原處分出於恣意云云。然原處分關於原告部分，嚴格言之，並非以原告為對象之不利處分或行政罰，原告不過為利害關係人，業如前述，本未必應給予陳述意見之機會，再者，臺東醫院違約重大，而原告為應負行為責任醫事人員，業經臺東地檢署檢送相關證人證詞供被告參酌，客觀上情狀明確，依行政程序法第
103 條第5 款規定，原可逕為處分。至於臺東醫院其他科別違約情狀如何，行為責任醫事人員應負責任範圍如何，在在因個案而有異，任意將其他處分與原處分比附援引，又未具體說明二者異同，遽指原處分有悖平等原則，殊屬無據，均併指明。
六、綜上，原告主張均無可採，原處分關於臺東醫院違約情節重大而停止特約部分已告確定，原告為該院精神科主任醫師，為應就違約負行為責任之醫事人員，是原處分諭知臺東醫院於停止特約期間，負有行為責任之原告對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，於法無悖，原告訴請確認違法，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 1 月 19 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 1 月 19 日
書記官 徐子嵐