臺北高等行政法院簡易判決
100年度簡字第192號原 告 劉仁芳被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國勞訴字100 年1 月26日第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件因屬其他關於公法上財產關係而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）316,800 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告係臺北市園藝花卉業職業工會被保險人，以其有雙極性情感性精神病，於民國（下同）99年3 月25日檢據申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以原告曾於97年5 月間因同一疾病請領殘廢給付，前經被告以原告於92年12月16日退保，95年9 月20日再加保，停保期間之殘廢程度符合98年1 月
1 日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級，於97年2 月15日診斷殘廢時仍符合同表第4 項第7 等級，因殘廢等級未提高，遂以97年5 月27日保給殘字第09760368
590 號函核定不予給付，原告不服，歷經爭議審議及訴願，均經駁回在案。本次申請普通疾病失能給付，其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7 等級，因失能等級仍未提高，乃以99年5 月10日保給殘字第09960304300 號函核定所請失能給付不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於99年9 月10日以99保監審字第2707號審定書審定申請審議駁回（下稱爭議審定）。原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠本件不爭執點：被告為99年3 月25日申請失能給付案符合第1-4 項規定，原告同意此第7 等級，不爭執。
㈡本件1 個爭執點：被告不予核准的理由為：「…失能等級並
未提高…」被告、監理會及行政院勞工委員會都一致認為「原告94年間的殘廢等級已經符合殘廢失能給付第7 等級」（原告當時處於退出勞保狀態）：
⒈經監理會（99年9 月10日文）特約專科醫師審查，原告於
94年8 月經身心障礙鑑定為輕度，於95年症狀相同，故已固定，符合勞工保險殘廢給付標準第4 項第7 等級。（監理會99年9 月10日爭議審定第2 頁）⒉經監理會（97年9 月25日文）另經被告據…送請該局特約
專科醫師審查，據醫理見解：「劉仁芳94年8 月18日鑑定為中度精神障礙，劉君於94年8 月經身心障礙鑑定為輕度，當時已症狀固定，符合殘廢標準表第4 項第7 等級。」（監理會97年9 月25日97保監審字第2607號審定書第2 頁）⒊經行政院勞工委員會（97年12月31日文）「劉女士於94年
8 月18日鑑定為中度精神障礙，則當時已符合殘廢標準表第4 項第7 等級。此時已症狀固定」此有3 份醫師審查意見表影本附卷可稽。（行政院勞工委員會97年12月31日97勞保訴字第0970028367號訴願決定第5頁）⒋結論：原告94年8 月18日再加保前之殘廢程度符合勞工保
險殘廢給付標準第4 項第7 等級，因屬停保期間之殘廢程度，該部分殘廢程度應不予給付。（行政院勞工委員會97年12月31日97勞保訴字第0970028367號訴願決定第5 頁）㈢原告在「94年間的殘廢等級並不符合殘廢失能給付第7 等級
」理由如下：（故應改核定核列如訴願決定）⒈當時（即94年8 月）原告領有身心障礙手冊「輕度」而非被告、監理會或行政院勞工委員會誤植的「中度」。
⒉甚至原告在95年8 月及96年8 月都是「輕度」，必須每年
再次鑑定。（附件：臺北市立聯合醫院病歷摘要及慢性精神病殘障鑑定結果）⒊原告直到98年至今才因病情加重，領取身心障礙手冊「中
度」（附件：手冊影本），病情由「輕度」轉為「中度」無庸置疑！而且在就醫時入住病房也由7D輕度病房轉為入住4D重度病房。
⒋原告雖於94年經身心障礙鑑定為輕度，但94、95、96、97
年等「當時症狀皆未固定」，因為每年都有治療且必須再重新鑑定，最後才由「輕度」轉為「中度」，因此被告、監理會與行政院勞工委員會所持「94年8 月經身心障礙鑑定，當時已症狀固定」是不正確的亦與事實不符。既然「症狀未固定」（仍在治療中）即不符合勞工保險殘廢給付標準表任何一項目等級（勞工保險條例第53條參照），昭昭顯明。
⒌原告94年8 月18日再加保前之殘廢程度「不」符合勞工保
險殘廢給付標準表規定，該停保期間之殘廢程度並非第7等級，甚至是「症狀未固定」，該部分並無殘廢程度之發生（因仍在醫療進行中），應重新核定99年提出的失能給付申請，且無從扣除原殘廢給付。
㈣綜上所述，原處分、爭議審定及訴願決定均有違誤之處，為
此，原告提起本件行政訴訟，並聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。被告應給付原告316,800 元及自起訴狀送達之日起加計百分之五年利率。訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠依照勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人於保險效
力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。又依行政院勞工委員會95年5 月18日勞保2 字第0950025649號令略以：「…被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。…」又依勞工保險失能給付標準附表第1-4 項規定：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」為第7 等級。另勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付，併予敘明。
㈡本件原告因雙極性情感性精神病，於99年3 月25日檢送申請
失能給付（附件1 ），查原告於92年12月16日退保，95年9月20日再加保（加退保異動資料，附件2 ）。經查，原告曾於97年5 月間以同一傷病請領殘廢給付（附件6 ），業經被告審查，以原告於92年12月16日退保，於95年9 月20日再加保，於停保期間之殘廢程度符合98年1 月1 日修正前之殘廢給付標準表第4 項（相當現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級，其於97年2 月15日診斷殘廢時仍符合同表第4 項（相當現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級，因殘廢等級未提高，於97年5 月27日以保給殘字第09760368590 號函核定不予給付（附件7 ），原告不服，申請審議及提起訴願，均經駁回（附件8 、9 ），原告未於法定期限內提起行政訴訟，是該處分業已確定。原告此次申請，案經被告將所送培靈醫院99年3 月3 日出具之失能診斷書（附件4 ）、身心障礙鑑定資料（附件5 ）及調取培靈醫院、三軍總醫院附設民眾診療服務處、臺北市立聯合醫院之相關病歷資料（附件13、14、15），送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「（1 ）根據病歷與身心障礙鑑定資料，病患於95年9月當時失能程度已達第1-4 項第7 等級。（2 ）其99年3 月
3 日開具失能診斷書當日亦為第1-4 項第7 等級標準。」（附件3 ）。據此，被告乃以原告於99年3 月3 日開具失能診斷書時，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7 等級，因失能等級並未提高，依前揭規定，於99年5 月10日以原處分核定所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議，經監理會於99年9 月10日爭議審定駁回；原告仍不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會於100 年1 月26日以勞訴字第0990035771號決定書決定駁回。
㈢原告雖主張其94年經身心障礙鑑定為輕度，但94、95、96、
97年當時每年都須重新鑑定，直到98年才因病情加重，領取身心障礙手冊中度，停保期間之殘廢程度並非第7 等級，甚至是症狀未固定云云。惟查身心障礙手冊之核發標準與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令，自不得援引比照適用，合先敘明。經查，原告曾於97年5 月間以同一傷病請領殘廢給付，業經被告審查以原告於92年12月16日退保，於95年
9 月20日再加保，於停保期間之殘廢程度符合98年1 月1 日修正前之殘廢給付標準表第4 項（相當現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級，於97年2 月15日診斷殘廢時仍符合同表第4 項（相當現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級，因殘廢等級未提高，於97年5 月27日以保給殘字第09760368590 號函核定不予給付，原告不服，申請審議及提起訴願，均經駁回，原告未於法定期限內提起行政訴訟，是該處分業已確定。原告此次申請，經被告送請特約專科醫師審查，意見如前述。又原告不服被告之處分，向監理會申請審議時，亦經該會特約專科醫師審查，意見略以︰「個案於94年
8 月經身心障礙審為輕度，95年亦屬同等級，故已固定，約符4 項7 級。個案目前精神狀態約符95年的狀態，97年3 月總智商仍有106 分，MMSE（簡易智能狀態測驗）32分，差滿分僅1 分，故均未有加重狀況。」此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及監理會之特約專科醫師多次審查，咸認原告所患於99年3 月3 日出具之失能診斷書當時之失能程度與95年9 月20日再加保前之停保期間符合第7 等級相較，失能等級並未提高，則被告依前揭規定，否准所請，應無不當。
㈣綜上論述，原處分、爭議審定及訴願決定並無違誤等語，資
為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴、訴訟費用由原告負擔。
五、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、原告99年3 月25日勞工保險失能給付申請書及給付收據、失能給付受理編審清單、特約醫師審查意見、99年3 月3 日勞工保險失能診斷書、精神失能詳況及說明、臺北市文山區公所97年5 月21日北市文社字第09730779600 號函、人口基本資料表（原告）、身心障礙鑑定表、原告97年3 月5 日勞工保險失能給付申請書及給付收據、97年2 月勞工保險殘廢診斷書、被告97年5 月27日保給殘字第09760368590 號函、監理會97年9 月25日97保監審字第2607號審定書、行政院勞工委員會97年12月31日勞訴字第0970028367號訴願決定、培靈醫院病歷門診收據、三軍總醫院附設民眾診療服務處99年4 月16日院三民診字第0990005564號函、三軍總醫院病歷、臺北市立聯合醫院99年3 月30日北市醫松字第09930092800 號函、臺北市立聯合醫院病歷、臺北市立療養院病歷等件分別附原處分卷、審定卷、訴願卷及本院卷可稽，為可確認之事實。
六、得心證之要領：㈠按勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人於保險效力
開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」勞工保險條例第28條規定：
「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。…。」第56條規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢其費用由保險基金負擔。…。」㈡次按勞工保險條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條
或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」勞工保險失能給付標準第5 條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：…七、第7 等級為440 日。…。」勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第4 障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。又勞工保險失能給付標準附表「失能種類：1 『精神』」第1-4 項規定「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者。」失能等級為第7 等級。「精神失能」審核規定：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2 年以上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗』（WAIS）或『臨床失智評估量表（
CDR ）』等評估始可診斷。」㈢再按行政院勞工委員會95年5 月18日勞保2 字第0950025649
號令：「…。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」（按：98年
1 月1 日修正施行之勞工保險條例，業將「殘廢」修正為「失能」；「殘廢給付標準表」修正為「失能給付標準附表」）98年11月26日勞保2 字第0980140555號函：「勞工保險被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，並請領失能一次金給付者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級及日數，扣除原已局部失能部分之日數，核定發給。」，而上開函釋係勞工保險行政主管機關行政院勞工委員會就主管之勞工保險條例所為之釋示，係闡明法規之原意，應自法規生效之日起有其適用（司法院釋字第287 號解釋意旨參照）。
㈣本件原告係臺北市園藝花卉業職業工會被保險人，於92年12
月16日退保，95年9 月20日再加保，有加退保異動資料在卷可稽( 見原處分卷附件2 ）。原告以雙極性情感性精神病，於99年3 月25日檢送申請失能給付（見原處分卷附件1 ），提出此次申請，案經被告將所送培靈醫院99年3 月3 日出具之失能診斷書（見原處分卷附件4 ）、身心障礙鑑定資料（見原處分卷附件5 ）及調取培靈醫院、三軍總醫院附設民眾診療服務處、臺北市立聯合醫院之相關病歷資料（見原處分卷附件13、14、15），送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「（1 ）根據病歷與身心障礙鑑定資料，病患於95年9 月當時失能程度已達第1-4 項第7 等級。（2 ）其99年
3 月3 日開具失能診斷書當日亦為第1-4 項第7 等級標準。」，有醫師審查意見表在卷可按（見原處分卷附件3 ）。原告不服被告原處分，提起爭議審議，復經監理會以其特約專科醫師審查見解：「個案於94年8 月經身心障礙審為輕度，95年亦屬同等級，故已固定，約符4 項7 級。個案目前精神狀態約符95年的狀態，97年3 月總智商仍有106 分，MMSE（簡易智能狀態測驗）32分，差滿分僅1 分，故均未有加重狀況。」等語，有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。從而，被告據原告所送失能診斷書、就診醫院之病歷資料、身心障礙個案資料及特約專科醫師審查意見綜合審查，認原告95年9 月20日再加保前之失能程度符合修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級，因屬停保期間之失能程度，該部分失能程度應不予給付，又其於99年3 月3 日診斷失能時之失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第1-
4 項第7 等級（相當於修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級），失能等級並未提高，乃核定所請失能給付不予給付，揆諸首揭規定及函釋意旨，於法尚無不合。㈤復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件，亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。又本件被告依原告所提出之失能診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，於法並無違誤。
㈥原告雖主張其94年經身心障礙鑑定為輕度，但94、95、96、
97年當時每年都須重新鑑定，直到98年才因病情加重，領取身心障礙手冊中度，停保期間之殘廢程度並非第7 等級，甚至是症狀未固定云云。惟查，身心障礙手冊之核發標準與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令，認定標準各有依據，自不得比附援引。又原告曾於97年5 月間以同一傷病請領殘廢給付（見原處分卷附件6 ），業經被告審查，以原告於92年12月16日退保，於95年9 月20日再加保，於停保期間之殘廢程度符合98年1 月1 日修正前之殘廢給付標準表第4 項（相當現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級，其於97年2 月15日診斷殘廢時仍符合同表第4 項（相當現行失能給付標準附表第1-4 項）第7 等級，因殘廢等級未提高，於97年5 月27日以保給殘字第09760368590 號函核定不予給付（見原處分卷附件7 ），原告不服，申請審議及提起訴願，均經駁回（見原處分卷附件8 、9 ），原告未於法定期限內提起行政訴訟，是該處分業已確定。原告此次申請，經被告送請特約專科醫師審查，意見如前述。又原告不服被告之處分，向監理會申請審議時，亦經該會特約專科醫師審查，意見如前所述。是本件既經被告及監理會之特約專科醫師多次審查，均認原告所患於99年3 月3 日出具之失能診斷書當時之失能程度與95年9 月20日再加保前之停保期間符合第7 等級相較，失能等級並未提高，則被告依前揭規定，否准所請，自有所據。是原告此部分之主張，尚非可採。
七、綜上，原告所訴各節，均非可採，原處分認事用法核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷，並求為判決被告應給付原告316,800 元及自起訴狀送達之日起加計百分之五年利率，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述，於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條第1項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 5 月 12 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 林惠瑜上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 5 月 12 日
書記官 劉道文