臺北高等行政法院判決
100年度簡字第102號原 告 曾仁德即玄祐診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 林純美
陳淑惠上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其標的
之金額合計為新臺幣（下同）4,997 元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡本件被告代表人原為鄭守夏，訴訟進行中變更為戴桂英，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告（機構代碼：0000000000）於民國（下同）98年3 月23日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保特約），有效期間自98年2 月25日起至100 年2 月24日止。原告向被告申請98年6 月及8 月份門診醫療費用，經被告所屬南區分局抽樣送交審查後，對於保險對象陳金菊、郭黃芹菜及戴黃春部分不予支付，並回推核減點數共為4,994 點，換算為應給付金額為4,997 元，原告乃依系爭健保特約向高雄高等行政法院提起給付訴訟，經該院99年9 月6 日99年度簡字第203 號裁定移送本院審理，原告不服提起抗告，經最高行政法院99年12月9日99年度裁字第3300號裁定駁回確定。
三、原告聲明求為判決被告應給付原告96年6 月及8 月間上述醫療費用爭議點值4,994 點（換算為新台幣4,997 元），並主張如下：
㈠保險對象陳金菊部分︰依被告98年10月15日健保醫字第0980
059013號函，全民健康保險並無給藥天數之規範，並尊重醫師專業，鼓勵慢性病開立慢性病處方箋嗣竟任意刪減。且依原告所提診療紀錄單，亦有98年2 月10日前之病歷，原告檢驗為委外給展望驗血檢驗所，此亦有健康檢查報告可稽，故其日期有所誤植，並非原告之錯。
㈡保險對象郭黃芹菜部分︰病患於98年5 月15日始表示有慢性
鼻炎，且其亦試過7 天藥，同年月25日表示反應好，始開立慢箋。
㈢保險對象戴黃春部分︰被告指原告未檢附精神量表，遂與核
扣。然98年1 月份劉姓及林姓病患同樣情狀，被告未要求檢附精神量表，即予給付，此次核扣顯違行政程序法第5 、6、7 條規定。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴、並主張保險對象陳金菊、郭黃芹菜及戴黃春系爭醫療服務點值不予給付理由如下：
㈠保險對象陳金菊部分：
原審查意見為︰保險對象第一次檢驗報告記載日期為98年
2 月10日，但所附病歷中全無98年2 月10日前之就醫紀錄，且病歷記錄所附健康檢查報告正本檢查日期為98/02/10，影本檢查日期卻為98/02/8 。另病歷無法證明患者適合開慢性處方箋。嗣經原告申復，專業審查醫師認為，病情尚未穩定控制，不宜開立慢性連續處方。且98年2 月10日檢驗顯示，Chol=274，LDL-C=200 ；而98年5 月19日檢驗顯示，Chol=357，LDL-C=275 兩相比較，顯然病情更見惡化，應多予病患衛教並做飲食控制。
㈡保險對象郭黃芹菜部分：
原審查意見為︰診斷均非慢性病範圍，不宜開慢箋。病歷未交待治療過程，無法得知何以須要KETOTIFEN 與HIROS 治療。經申復仍不予支付。
㈢保險對象戴黃春部分：
原審查意見為︰未檢附精神量表，不給付Meronin orallyDisintegrating Tablets 15 mg 藥品費用。嗣原告申復，審查意見仍認病歷未詳細說明為何使用該藥及鬱症的評估表，不予支付。
五、本院判斷如下︰㈠按全民健康保險法（下稱健保法）第51條第1 項、第52條分
別規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」基於上開授權，行政院衛生署制定有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法），其中，第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……。」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」又，「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、……核付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於系爭健保合約第1 條第1 項、第10條第1 項約明，是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開審查辦法為據。㈡第按，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民
健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要」、「且非無效或過度治療」者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟醫事機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條第7 款所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。㈢原告於98年3 月23日與被告簽訂全民健康保險保險醫事服務
機構合約（下稱健保特約），有效期間自98年2 月25日起至
100 年2 月24日止，有上開合約影本在卷為憑。被告就原告申報上開3 名保險對象之醫療費用核定不予支付，原告乃依系爭健保合約關係，訴請原告給付醫療服務費用。兩造爭執重點在於：原告所為各項診斷及治療，是否業據其提出完整病歷支持？經查︰
1.保險對象陳金菊部分︰原告以保險對象陳金菊98年2 月8 日之健康檢查報告所顯示Chol（膽固醇）及LDL-C （低密度脂蛋白膽固醇）值過高為據（Chol=274mg/dL ，LDL-C=200mg/dL，參考正常值為︰Cholesterol ＜200 mg/dL ﹔LDL-C 70~140 mg/dL），而於同年月10日而於開立Pratin慢性處方。雖Pratin適應症確係降低血中升高的總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇，但適用上有可能導致肌病或橫紋肌溶解，此有卷附MIMS台灣網頁Pratin簡明處方訊息、信東生技股份有限公司Pratin Sodium 藥品仿單等件可憑，是為此藥物之慢性處方前，應有相關證明足以擔保保險對象適用此等藥物，並應衛教服用後若有原因不明的肌肉痛、敏感和無力，應立即原告聯繫。然原告既未能提出保險對象陳金菊98年2 月10日前就診病歷記錄，所提出健康檢查報告正本、影本復有日期差，且於98年2 月10日甫取得保險對象之健康檢查報告後，未先測試藥物是否適用於保險對象，逕認保險對象所罹為慢性病，而就Pratin為慢性病連續處方，其治療方式顯無病歷資料足以支持。
2.保險對象郭黃芹菜部分︰原告以保險對象郭黃芹菜98年5 月15日及同年月25日就診主訴「HX OF ALLERGIC RHINITIS FOR 20 YEARS」（慢性鼻炎20年病史），而開立KETOTIFEN 與HIROS 慢性病連續處方箋。經查，KETOTIFEN 抗組織胺，其適應症為抑制發炎的釋放、預防和控制氣喘及過敏現象﹔HIROS 適應症為治療季節性及常年型過敏性鼻炎的相關症狀，確為原告所提出之相關藥物說明書影本所示，乃為過敏性鼻炎之常見用藥。然核諸保險對象98年4 月4 日至同年6 月27日間病歷記錄，其主訴及診斷內容各有不同，其中，98年4 月4日、6 日、12日、17日、25日及同年5 月1 日、3 日病歷記載均以「咳嗽有痰、頭痛、RT SHOULDER 」等為主訴，與98年5 月15日及同年月25日主訴其慢性鼻炎20年症狀，並不相同，是除保險對象郭黃芹菜主訴外，整個治療過程，別無其他記載足資評斷保險對象郭黃芹菜所罹為「慢性鼻炎」，更無法確認所罹屬於過敏性鼻炎，而應施以前揭
2 種藥物。當然，其診斷歷程也欠缺認定其鼻炎為「長期性」此一慢性病特病，欠缺開立慢性病處方之基礎，自應予刪核。
3.保險對象戴黃春部分：原告以保險對象戴黃春於98年8 月15日主訴失眠多慮，而投予Meronin orally Disintegrating Tablets 15 mg 。
然依卷附MIMS台灣網頁Meronin 簡明處方訊息及永信藥品工業股份有限公司Meronin orally DisintegratingTablets 15mg仿單所示，此藥物之適應症為「憂鬱症」，如同其他抗鬱藥，使用在罹患精神分裂症或其他精神病障礙患者時，精神病症狀可能會惡化，妄想症狀會更加劇﹔當使用於躁鬱症病人之鬱期的治療，可能使病情轉化為躁期。而據病歷資料所示，保險對象不過主訴「眼癢、眼模糊、乾眼、失眠多天、焦慮、起床累、想試安眠藥。」原告診斷則為「淚液薄膜不足、睡眠障礙」，對於被保險對象之精神狀態毫無認定，易言之，對於保險對象是否罹有憂鬱症而適用上開藥物，病歷內並無足資評價之資料，甚至連「精神量表」均未令保險對象填寫，逕為鬱症治撩，失之武斷。原告雖主張此藥物亦可治療失眠云云，然此藥物如逕對精神分裂症、躁鬱症患者投予，可能使症狀加劇或轉換，業如前述，原告對此用藥風險之評估，於病歷上亦全無記載，被告予以刪核，並無不法。至於原告指摘被告就其他未附精神量表之案例，亦予給付，本次拒絕給付，有違明確、平等及比例原則云云，然不同案例各具有其特異性，此之所以要求完整病歷資為評價之理由，原告任意比附援引，顯然於此全民健康保險病歷製作制度之設計，有所誤解，併此指明。
㈣從而，對原告就其上開保險對象所為之醫療行為是否必要，
且非過度、無效，為合於系爭健保特約本旨之債務履行乙節，因病歷記載不完整，無從認定，揆諸前揭說明，原告未履行提供完整病歷之附隨義務，醫療服務主義務之履行即無從肯認，非得請求對待給付。
六、綜上所述，被告就原告申報上開保險對象醫療療費用，不予給付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用，核與兩造間健保特約約定、審查辦法第15條第7 款等規定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 7 月 29 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 1 日
書記官 徐子嵐