臺北高等行政法院判決
100年度簡字第282號原 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 紀羅生即長新牙醫診所上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣壹萬捌仟肆佰伍拾捌元及自民國一百年五月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告與被告間訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，原告以被告容留未具醫師資格之訴外人李烈宇為保險對象施行牙齒充填等醫療行為，再以被告紀羅生及另一名牙醫師張自良名義向原告申報醫療費用，原告依全民健康保險法第72條、行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第67條第1 項第4 款之規定，於99年8 月4 日以健保醫字第0000000000A 號函核定終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得申請特約，此一行政處分，因被告未提起行政爭訟而確定。原告依全民健康保險法第72條及合約之規定，對被告所虛報之醫療費用予以追扣，惟因被告現已停止執業，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）被告獨資設立「長新牙醫診所」（設址：臺北市○○區○○街○○○ 號），與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，而依兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」因此，全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分，被告應依法令及合約規定，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務後，再向原告申請醫療費用；。
（二）依兩造96年7 月18日所簽訂之全民健康保險醫事服務機構合約第17條第1 項第5 款規定：「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」。
（三）被告容留未具醫師資格之訴外人李烈宇為保險對象施行牙齒充填等醫療行為，再以被告紀羅生及另一名牙醫師張自良名義向原告申報醫療費用，經原告派員訪查各保險對象及張自良醫師始得知上情；故原告依全民健康保險法第72條、行為時之特約及管理辦法第67條第1 項第4 款之規定，於99年8 月4 日以健保醫字第0000000000A 號函核定終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得申請特約，而此一行政處分，被告並未提起行政爭訟而確定。
（四）請求數額之計算：
1、本件被告診所由李烈宇看診者為江姓、吳姓及黃姓3 名保險對象，合計申報金額共18,960點。
2、惟因被告屬於實施總額預算部門之保險醫事服務機構，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」；故前述3 筆款項，尚須經總額結算，始為確定之「元」；現經總額結算後，前述追扣款項原告合計補付502 元，故實際應追償之金額應為18,458 元（00000 0000 ＝18458 ），即本件請求之金額。
（五）原告依全民健康保險法第72條及合約之規定，得對被告所虛報之醫療費用予以追扣，惟因被告現已停止執業，故有起訴返還之必要。
（六）原告並聲明：
1、被告應給付原告新臺幣18,458元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告經合法通知未到場，亦未提出書狀作何聲明或陳述。
四、經查，原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約之事實，有被告全民健康保險特約診所基本資料表、合約書在卷可憑，原告主張被告有全民健康保險法第72條、行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第67條第1 項第4 款情事，即容留未具醫師資格之訴外人李烈宇為保險對象施行牙齒充填等醫療行為，再以被告紀羅生及牙醫師張自良名義向原告申報醫療費用等情，亦有特約醫事服務機構違規案件查處表、原告99年8 月4 日健保醫字第0000000000A 號函附卷可憑，且有相關病患經原告訪查之訪問紀錄附於原處分卷可參，被告經通知未到場爭執，亦未提出任何聲明或陳述，是以原告之主張，應堪信為真實。
五、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」 全民健康保險法第72條定有明文，又兩造96年7 月18日所簽訂之全民健康保險醫事服務機構合約第17條第1 項第
5 款亦規定：「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」，查被告容留未具醫師資格之訴外人李烈宇為保險對象施行牙齒充填等醫療行為，並以被告紀羅生及牙醫師張自良名義向原告申報醫療費用等情，業據江姓、吳姓、黃姓病患於原告訪查時供述並指認照片明確，且有保險對象就醫記錄表附於原處分卷可參，足認被告詐害債權有以不正當行為申報醫療費用之行為，且容留未具醫師資格之人員為保險對象診療，為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第4款所列得停止特約之情事，被告為全民健康保險醫事服務機構，就此規定自有遵守之義務，竟仍違法從事，自屬應可歸責於被告之事由，是原告依全民健康保險法第72條及兩造健保合約第17條第1 項第5 款之規定，應追扣如附表所示之醫療費用18,960元，經總額結算扣除原告應補付之502 元，原告請求被告給付18,458元，於法有據，應予准許。
六、再按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文。另「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。……」復經民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項規定甚明。前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約之案件，自可準用，從而原告併予請求被告給付前開金額自起訴狀繕本送達翌日（即100 年5月27日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，亦應准許。
七、綜上所述，原告依全民健康保險法第72條及健保合約第17條第1 項第5 款之規定，向被告追扣已付醫療費用18,458元，及自起訴狀繕本送達翌日即100 年5 月27日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
八、本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其訴訟標的金額在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，本院並依同法第233 條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233 條第
1 項、第236 條、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 7 月 28 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日
書記官 林苑珍