臺北高等行政法院判決
100年度簡字第540號原 告 謝外科醫院代 表 人 謝文仁被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）訴訟代理人 彭錦環
林惠英上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按司法院釋字第533 號解釋明揭：「……中央健康保險局依
其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行政訴訟法第8 條第1 項規定提起給付訴訟。本件原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其主張依約提供健保醫療服務，而請求被告給付醫療費用，被告未為全部給付，乃依行政訴訟法第8 條規定，請求判命被告給付一定金額之醫療服務費用，其起訴之程序要件，於法尚無不合，先此敘明。
㈡本件係訴訟標的之金額在新臺幣（下同）40萬元以下之事件
，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告（醫事機構代號：0000000000）於民國99年5 月26日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約），合約有效期間自99年3 月12日起至101 年3 月11日止。原告於99年9 月3 日申報送核99年8 月份之醫療服務費用，經被告抽樣送交審查後，對於陳慶忠、王清志、李文慶、林麗惠及劉侯雙鳳等5 名保險對象之醫療費用不予支付（不予支付之代碼前3 位為101A，後2 位為506A）；另對王沁則由63001B改核為63005C，回推核減點數陳慶忠為2,417 點、王清志為200 點、李文慶為2,515 點、林麗惠為2,417 點、劉侯雙鳳為270 點及王沁為1,529 點，核減醫療費用共計9,
348 點。原告不服，提出申復，經被告以100 年1 月10日健保高字第1006106618號函核定李文慶由48023C改核為48002C，補付醫療費用468 點。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以100 年6 月
3 日健爭審字第1000007886號【（100 ）醫字第1002000880號】審定書撤銷被告對王清志案之核定，予以補付醫療費用
200 點，餘王沁等5 案駁回原告之審議申請。原告對王沁等
5 案遭駁回部分仍不服，遂向本院提起給付訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告於99年5 月26日與被告續簽訂健保特約，依契約本旨及
相關法規，於保險對象（即病患）前來就醫時，原告均依病患之實際病況，本執業良知，就專業知識及專長，悉心診治，判斷病症程度後施以治療，再依契約向被告申請醫療服務費用，豈料被告意圖減少健保支出，枉顧契約本旨，暨原告付出之心血及成本，拒絕核付醫療費用。拒付內容分別詳述如下：
⒈王沁：此病患係因單側乳房病變，需動手術切除。依主治醫
師之專業判斷，該病患應將部分乳房切除（編號：63001B），然被告卻無視最接近患者之醫師之診斷結果，逕認該患者應為單側乳房腫瘤切除術（編號：63005C），而不為核付。
甚至在原告提出詳細病歷，以及病理報告明確寫出患者標本為Accessory breast即乳房組織而非一般皮下腫瘤，被告仍堅持原告申報錯誤，甚至未附足以讓原告信服之理由或證明，僅簡短寫了「簡單Excision，非partial mastectomy」之註明，實令原告難以苟同。況被告硬將明確的乳房切除手術改成非乳房的一般皮下腫瘤切除手術，於初審、複審及爭審時均未附實際理由即拒絕原告之申請，更使原告無法接受。⒉李文慶：此病患為臉部開放性傷口，傷口約為7 3 1.5c
m ，主治醫師於診療時，根本不知此項申請應拍攝彩色傷口照片，被告未對此規定作出周全之宣導，醫學院或教學醫院亦從未教導要如此執業，故事後根本無法再提出。縱使如此，醫師於病歷上亦已盡量繪製患者之受傷位置圖並清楚記錄傷口之大小，被告卻不信任醫師之專業能力及人格，剛開始不願核付，原告申復時則將原告申請之48023C（臉部創傷處理5-10cm）改核為給付較便宜之48002C（淺部創傷處理5-10cm），甚至原告提出願補附接近復原時之傷口位置照片，並請病患親自向被告說明或作證，被告均拒絕接受。
⒊陳慶忠：此患者因軀幹燒傷而求診，醫師判斷應為體表面積
＜10 BSA之燙傷，遂申請48014C項目之給付。被告質疑醫師書寫病歷之真實性，而原告曾嘗試病患回診補拍照片，惟該病患無暇回診，原告甚感無奈，被告應不得因此無端質疑醫師之人格及操守。
⒋林麗惠：患者因小腿燒傷，起水泡、表皮脫落而求診，醫師
判斷應為體表面積＜10 BSA之燙傷，遂申請48014C。被告卻質疑醫師書寫病歷之真實性，原告召回病患回診補拍照片，被告卻以病患傷勢事後已快好之照片，逕自認定患者之傷勢並不嚴重，而不需作複雜之處置，明顯否定醫師之專業。
⒌劉侯雙鳳：患者因頸部腫大前來就診，主治醫師初步觸診，
合理懷疑有甲狀腺腫大問題，加上患者左頸部看似有腫瘤，醫師為確定病況，先安排病人作抽血檢查，檢驗病人之CBC（D/C ）（血液常規），確定是否有甲狀腺異常，再加驗WB
C ，確認白血球數是否異常。此為一般疑似甲狀腺腫大患者之初步檢查程序，Sonography（超音波）則係於血液檢查出現異常時，才會在門診施作，觀察結節或囊腫之大小、數量。然被告卻一昧地指稱「已作超音波，由此確知為甲狀腺腫，無由再作血液檢查」而不予核付，根本未詳盡了解患者狀況，以及目前醫學實務上之操作順序、方法，草率的審核刪減費用，就連爭審委員亦未發現被告此種不合理狀況。
㈡由上述爭議案例分析，現階段被告專業審查，皆以籠統簡短
之話語刪減，難以讓被核刪之醫師詳細瞭解其專業診斷治療有何問題存在，亦難以讓被核刪的醫師知道審查醫師係依據個人臨床經驗、健保規定、仿單內容或相關醫療文獻。每位病人之病情都有其特殊性，醫學知識無涯，審查醫師之專業背景有無凌駕看診醫師本有疑問。醫師法第11條規定，醫師有親自診療病人之義務，除非位於無醫師執業的山地、離島、偏僻地區或有急迫情形，醫師非經親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。因醫療行為具強烈個別差異性，相同疾病卻可能有不同表徵，不同疾病又可能呈現相似症狀，重要的症狀或體質特性有時並不明顯，非由醫師親自對病患施以診察，不易發現其區隔。且治療方法也具有多樣性、個別性，必須針對病患體質特性、疾病輕重、變化階段作不同的治療處置。而為了審核該類申請案，全民健康保險法第52條規定遴選具有臨床或實際經驗之醫療專家，組成醫療服務審查委員會，從事審核工作。問題卻在於專業審查時，審核者並未實際診視病患，僅憑書面病情的描述就作成准否的決定，有否違背前述「親自診治」原則，容有疑問。親自診療義務的規定目的，在保障醫療品質，審核者未實際診視病患，如何作成正確決定？雖說審核只是行政措施，並非診療行為，但在醫療行為中，下判斷才是核心行為，影響整個治療行為是否成功之最重要關鍵。審核之准否，確已實際左右了臨床醫師對治療方式的判斷，故對其要求之標準，應與診療行為同視。
㈢原告認為健保審查醫師有責任將專業審查不給付之意見，依
個案情形具體陳述，專業審查本質上是同儕審查，是學術上的論證求真過程，看診醫師與審查醫師之間本無專業高下之分，爭議討論之內容關係患者後續治療診斷上的重大決定，還會牽涉是否有放大財務懲罰問題，亦影響第一線看診醫師日後應如何診治類似病患。若健保制度下，這些專業審查不給付之理由僅簡單1 句話語即可決定病人所接受的治療診斷是否恰當，顯係透過法院不當保證，未檢視及驗證這些泛泛之論的內容究竟為何，指稱理由是否合乎個案病情或目前醫學證據前提下，即逕推論審查醫師的專業意見為專業上正確理由，會讓很多醫師陷於治療上的恐慌。目前很多醫師之因應方式，對於自認合理但被告可能會亂刪減之治療內容，乾脆告訴患者被告不給付，請其自費，或不願採用更好的治療方式，此種情形尤其對很多慢性病患者影響鉅大，可能導致原本慢性病情沒有得到合理治療，造成將來嚴重的合併症，健保資源將會耗費更大。現有健保專業審查及法院審理方式，經常會推定這些語焉不詳的專業理由為正確，但國內健保審查醫師資格是否適當，審查醫師除了專科醫師之條件外（專科醫師現階段只能當成是國內醫師執業之基本條件），個人臨床經驗、專業能力是否充足、完整且優於被審醫師，目前根本沒有客觀的認證考試機制，且未能要求審查醫師就個案專業理由具體明確表達。原告所爭執不單純是區區的醫療給付問題，更重要的是健保被保險人合理接受治療之權利。原告所爭執的是被告應就個案，公平的討論患者病情，提出醫學專業上的證據證明原告的治療診斷方式有何錯誤，原告依醫療法、醫師法及與被告契約賦予之職責，詢問病史與安排必要檢查，考量該病患之病情需要，採取符合法律規範、醫學原理及國際權威治療指引並兼顧醫學倫理診療病人，卻遭被告以「不充分、簡略」等制式理由核刪必要之治療，難道合理？㈣自健保虧損問題出現，被告實施健保審查制度後，即因審查
人員語焉不詳之刪減，使絕大部分經多年學習及進修之專業醫師怨聲載道，不外乎因被告為節省開支，透過健保審查刁難，屢屢造成醫院、醫師之困擾。倘健保審查人員具備豐富之醫學素養及實務經驗也罷，但往往都是毫無理由的刪減醫療院所之健保費用，甚至常有完全不合乎醫療實務做法或悖於醫療知識之拒付理由。就算醫療院所經申復、再審仍無法獲得給付，彷彿只要較精密之檢查、治療需被告支付較高費用者，不論病患真正治療需求為何，皆會遭刪減，不禁使人質疑現在健保制度究竟是保障全國人民之健康，或只為降低虧損？健保審查制度係為健保制度之永續經營、避免醫療資源遭到不肖醫療院所之濫用而生，其立意固然良好，惟在執行過程中，難免發生上述情況，而忽略了全民健康保險存在之美意。被告恃其為主管機關，透過健保審查制度刪減費用，實際上已嚴重干擾醫師行醫之專業判斷，影響醫療品質。綜上所述，被告無理由的刪減原告所申請之健保給付，有違全民健康保險開辦之本旨，侵害原告及患者之權益等情。並聲明求為判決被告應給付原告8,680 元之醫療服務費用，及自訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
四、被告則以：㈠原告訴請給付醫療費用8,680 元，係99年8 月門診醫療費用
核減點數，原告以新臺幣「元」為訴訟標的，惟醫療費用之申請與給付，係依全民健康保險法第50條及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第10條之規定，是原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。惟若原告仍逕以「元」提起本件行政訴訟，應以被告100年9 月7 日健保醫字第0000000000B 號函所示100 年第1 季醫院總額醫療給付費用總額結算後點值0.00000000乘以行政訴訟總點數，計算本次行政訴訟核付之金額為7,994 元（計算式：原核扣8,680 點0.00000000＝7,994 元），先予陳明。
㈡原告醫療費用遭被告核減者，如下：
⒈王沁：病人為右脇下之腫瘤，非乳房之腫瘤，雖醫學定名為
副乳房（Accessory breast），但非真正乳房之組織切除，因此手術應為脇下皮膚腫瘤切除，故給付乳房腫瘤切除術－單側，支付標準編號63005C。
⒉李文慶：依被告99年2 月25日健保審字第0990074102號函令
修正之全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項（下稱醫療費用審查注意事項）第1 部第2 項各科審查注意事項第三、外科審查注意事項㈡傷口之處置、換藥之審查原則第8 點：
申報深部複雜創傷處置（48004C~48006C ）及臉部創傷處理（48022C-48024C ，48033C-48035C ），應檢附彩色照片，會陰部位擴創術除外。原告送審資料未檢附彩色照片，病歷亦無記載開放傷口之縫合，故改以支付標準編號48002C淺部創傷處理－傷口長5-10公分給付。
⒊陳慶忠：依醫療費用審查注意事項第1 部第2 項各科審查注
意事項第三、外科審查注意事項㈡傷口之處置、換藥之審查原則第5 點：門診病患實施燒傷處置、換藥，第1 次可申報48014C，……每次申報需檢附處理前、後之彩色照片，以利審查。另全民健康保險醫療費用支付標準編號48014C給付內容為皮面創傷處理之體表面積＜10 BSA（相當半肢面積）。
此病患病歷未詳細描述傷口情況（有無水泡死皮、污物黏著等）、發生時間（剛剛發生或已燙傷幾天），亦無檢附處理前、後之彩色照片或其他佐證資料，依其病歷記載內容無法判定申報皮面創傷處理（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥）－48014C的適當性。
⒋林麗惠：依醫療費用審查注意事項第1 部第2 項各科審查注
意事項第三、外科審查注意事項㈡傷口之處置、換藥之審查原則第5 點：門診病患實施燒傷處置、換藥，第1 次可申報48014C，……每次申報需檢附處理前、後之彩色照片，以利審查。另全民健康保險醫療費用支付標準編號48014C給付內容為皮面創傷處理之體表面積＜10 BSA（相當半肢面積）。
此病患燙傷面積小，就醫時燙傷已經過1 星期，傷口已有結痂現象，初步癒合中，不符申報支付標準編號48014C皮面創傷處理（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥）－體表面積＜10 BSA（相當半肢面積）給付規定。
⒌劉侯雙鳳：全套血液檢查（CBC ）及白血球分類計數檢查，
非診斷甲狀腺疾患之必要檢查項目，且該病患超音波（Sonography）已確為甲狀腺腫。
㈢綜上所述，原處分並無違法裁量而不當扣減原告請領醫療費用之處等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本院判斷如下：㈠按行為時全民健康保險法第50條第1 項、第2 項、第51條第
1 項及第52條分別規定：「（第1 項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2 項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂定之審查辦法第10條第1 項、第2 項、第15條、第16條第1 項分別規定：「（第
1 項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2 項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1 季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。……」「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2 位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十
六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」復按，本件被告係依其99年2 月25日健保審字第0990074102號函令修正之醫療費用審查注意事項之規定審理各科醫療服務案件。再按兩造簽訂之健保特約第1 條第1 項、第10條第1 項約定：
「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」是以，兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
㈡全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為
目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
㈢本件原告於99年5 月26日與被告簽訂健保特約，有效期間自
99年3 月12日起至101 年3 月11日止，有上開合約影本在卷為憑。原告主張被告就其申報下列5 名保險對象之醫療費用核定有誤，乃依系爭健保特約關係，訴請被告給付其所主張之醫療服務費用。兩造爭執重點在於：原告所為各項診斷及治療，是否業據原告就其請求權發生之事實負舉證責任，亦即原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成合於健保特約本旨之醫療行為之事實，是否已負舉證責任？經查︰
⒈保險對象王沁部分：
部分乳房切除術－單側，支付標準編號63001B，支付點數4732點；乳房腫瘤切除術－單側，支付標準編號63005C，支付點數3733點。查病患為右脇下之腫瘤非乳房之腫瘤，雖醫學定名為副乳房（Accessory breast），但非真正乳房之組織切除，因此該項手術為脇下皮膚腫瘤切除，應給付乳房腫瘤切除術－單側，支付標準編號63005C（支付3733點），而非原告所主張之部分乳房切除術－單側，支付標準編號63001B（支付4732點）。
⒉保險對象李文慶部分：
醫療費用審查注意事項第1 部第2 項各科審查注意事項第三、外科審查注意事項㈡傷口之處置、換藥之審查原則第8 點規定：申報深部複雜創傷處置（48004C~48006C ）及臉部創傷處理（48022C-48024C ，48033C-48035C ），應檢附彩色照片，會陰部位擴創術除外。查此病患原告送審資料未檢附彩色照片，病歷亦無記載開放傷口之縫合，不符上開48023C（支付2515點）之給付標準，故被告未以原告所主張之支付標準編號48023C，改以支付標準編號48002C淺部創傷處理－傷口長5-10公分（支付468 點）給付，尚無不合。
⒊保險對象陳慶忠部分：
醫療費用審查注意事項第1 部第2 項各科審查注意事項第三、外科審查注意事項㈡傷口之處置、換藥之審查原則第5 點規定：門診病患實施燒傷處置、換藥，第1 次可申報48014C，……每次申報需檢附處理前、後之彩色照片，以利審查。另全民健康保險醫療費用支付標準編號48014C之診療項目為皮面創傷處理（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥）－體表面積＜10 BSA（相當半肢面積）。查原告送審病歷未詳細描述此病患傷口情況（有無水泡死皮、污物黏著等）、發生時間（剛剛發生或已燙傷幾天），亦無檢附處理前、後之彩色照片或其他佐證資料以證明原告申報編號48014C（支付2417點）之必要性及適當性，故被告予以核減原告所請求之該給付項目，並無不合。
⒋保險對象林麗惠部分：
醫療費用審查注意事項第1 部第2 項各科審查注意事項第三、外科審查注意事項㈡傷口之處置、換藥之審查原則第5 點規定：門診病患實施燒傷處置、換藥，第1 次可申報48014C，……每次申報需檢附處理前、後之彩色照片，以利審查。另全民健康保險醫療費用支付標準編號48014C之診療項目為皮面創傷處理（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥）－體表面積＜10 BSA（相當半肢面積）。經查此病患燙傷面積小，就醫時燙傷已經過1 星期，傷口已有結痂現象，初步癒合中，雖原告事後補附彩色照片（原告自承與病患就診時之傷口情形有別），因尚無從證明原告申報編號48014C（支付2417點）之必要性及適當性，故被告予以核減原告所請求之該給付項目，即無不合。
⒌保險對象劉侯雙鳳部分：
原告雖請求此病患之全套血液檢查（CBC ，支付標準編號08011C）及白血球分類計數檢查（支付標準編號08013C），惟此病患超音波（Sonography）已確診為甲狀腺腫，是該全套血液檢查及白血球分類計數檢查尚非診斷甲狀腺疾患之必要檢查項目，故被告予以核減原告所請求之該給付項目，亦無不合。
㈣被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師
等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急等認定，未與上揭支付標準相違悖。原告雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就上開保險對象所為之醫療行為已符合上揭支付標準及確有必要、並非無效或過度治療之給付要件而合於系爭健保特約本旨之債務履行，是尚非得請求其所主張之對待給付。
六、綜上所述，被告未依原告所主張之支付標準給付原告所申報上開保險對象醫療服務費用，洵無違誤。原告訴請被告給付此部分之醫療服務費用，核與兩造間健保特約及審查辦法等相關規（約）定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，爰不經言詞辯論，予以駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經本院審酌後，核與判決結果均不生影響，故不再逐項論述，附敘明之。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 12 月 30 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 12 月 30 日
書記官 黃玉鈴