臺北高等行政法院判決
100年度簡字第671號原 告 蔡銘家被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 張光宇
羅明剛上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
0 年9 月1 日勞訴字第1000021742號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係臺北市清潔管理服務業職業工會被保險人，以因精神分裂症致中樞神經失能，檢據申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以其所患於民國98年2 月13日再加保前已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7 等級，惟屬停保期間之失能事故，應不予給付；又其於99年11月29日診斷失能時之失能程度仍符合該等級，失能程度並未提高，乃以100 年3 月23日保給殘字第10060163160 號函核定所請失能給付不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於100 年6月30日以100 保監審字第1196號審定書審定申請審議駁回。
原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告之傷病之初診日期在92年9 月12日，屬加保有效期間，於99年11月29日出具失能診斷書時，症狀已固定，均在保險存續期間，符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第19條規定，得請領保險給付。因勞保條例第19條是採正面表列，只要是屬於保險期間內發生的保險事故，被保險人或受益人即有請領權利。依勞保條例第19條規定，係保險效力開始後，停止前「發生保險事故」者，得請領保險給付，法律並非規定「發現保險事故」，視為故意之遺漏，蓋勞工保險是強制加保的社會保險，而非營利之商業保險，此從勞保條例第1 條的立法本意可知，且勞保所謂「發生保險事故」，就生育給付而言係指「分娩」，老年給付是「年資年齡退職皆符合時」，傷病給付是「罹患疾病時」至於死亡給付則為「死亡證明時」，惟就失能給付，被告主張停保期間之初診為保險事故發生，不予給付，但上述
4 大項給付均採「結果」為發生保險事故，唯獨失能給付不採，法理上顯有疑義。
（二）請領勞保普通事故殘廢給付，須符合勞保條例第53條規定，可分為下列4 要件：
1、事故原因要件：遭遇普通傷害或罹患普通疾病。
2、治療之療程與治療效果要件：即該條所謂之「治療終止」，須以接受治療為前提，而所謂「治療」，以治療形態區分，可分為住院治療及門診治療（含追蹤治療），至於治療效果方面，可區分為痊癒、好轉、控制（或緩解）、惡化，勞保條例第53條第1 項「所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」其所指之狀態，應屬「治療療程結束後之效果」其中「控制（或緩解）」而言；「惡化」者，通常處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈無法穩定，根本不符合上開「症狀固定」之定義，自不得請領失能給付。「失能」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（或緩解）」之確定狀態，僅有失能程度「加重」或「減輕」之問題，並非所謂「好轉」之問題。至於「治療1 年以上尚未痊癒」，乃係因部分傷病之一次治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1 年以上（如神經失能病患，除手術治療，有些尚需經復健治療及藥物控制等多階段治療），在漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。因此，所謂「1 年以上」，並非僅指傷病「治療滿1 年尚未痊癒」者而已。
3、事故之結果要件：係指符合前述傷病治療之療程與治療效果要件之被保險人，其身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目者而言。對於有些漸進性疾病（如精神分裂症、癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療，尚須其他漫長之其他治療，以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體器官之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。
4、醫師診斷之認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀態要件：即醫師依據病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害者，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態，如是則依該狀態開立勞工保險殘廢診斷書。本件原告逕向榮民總醫院調閱原告自92年9 月12日至99年10月1 日之就診紀錄與相關病歷，明顯記載96年度僅於96年6 月28日當日有門診1 次，同時亦無針對原告當時病況作任何「職能治療記錄」，故尚無有「精神部臨床心理報告」。而被告僅僅依96年6 月28日門診記載推論已鑑定為「中度精神障礙」當時已可審定成殘係屬停保期間，殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級云云，顯不合理。本件被告特約醫師依醫理見解：「被保險人96年6 月28日當時所患精神分裂症、中樞神經失衡之簡易智能狀態測驗Mini-Mental Status Examination（MMSE）為26分，高於正常人之標準，智商為62僅略低於正常人」，但功能表現與一般民眾比較的統計數值：正常為:24-30，輕微至中度認知功能障礙為：18-2
3 ，重度認知功能障礙（可能無法獨力生活）為：0-17。通常人們對智力水平高低進行下列分類：智商140 以上者稱為天才，智商120-140 為最優秀，100 、110 、120 為優秀，90-100為常才，80-90 為次正常，70-80 為臨界正常，60-70 為輕度智力落后，50 -60為愚魯，20-25 為癡魯，25以下為白癡。故證明原告96年6 月28日當時尚未達到被告所稱已為「中度精神障礙」符合失能給付標準附表第1-4 項第7 等級，而僅依病歷記載推論此時仍為遺有失能得輕便工作及身體之勞動能力較一般顯明低下，惟整體治療療程尚未完成，且其病灶尚未穩定（即未達症狀固定），並不符合「治療終止」之要件（本院91年度訴字第44
5 號判決參照）。
（三）被告特約專科醫師診斷原告於96年6 月28日鑑定為「中度精神障礙」為加保前其病況已症狀固定，然被告自始皆未曾派專員親自向原告作訪查報告亦無詢問紀錄，實有違行政程序法第9 條、第36條及行政訴訟法第125 條第1 、2、3 項規定。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應就原告99年12月14日勞工保險失能給付之申請依第1-4項第7等級作成給付原告294,800元之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）本件原告於93年8 月3 日退保，98年2 月13日再加保迄今，因精神分裂症，於99年12月14日檢送申請失能給付。案經被告將所送榮民總醫院99年11月29日出具之失能診斷書、身心障礙鑑定資料及調取相關病歷審查，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「⑴96年6 月28日已鑑定為中度精障，符合第1-4 項第7 等級。98年2 月13日再加保，依病歷記載推論此時仍為遺有失能，得輕便工作，符合1-4 項第7 等級，加保前之殘廢應不予給付。⑵99年11月29日診斷，精神分裂症，遺有失能，輕便工作，符合第1-4 項第7 等級。」。據此，被告乃以原告於98年2 月13日再加保前失能程度符合失能給付標準附表第1-4 項第7等級，係屬停保期間之失能程度，應不予給付；原告於99年11月29日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第1-4 項第7 等級，因失能等級並未提高，依前揭規定，於100 年
3 月23日以保給殘字第10060163160 號函核定所請失能給付不予給付。
（二）原告不服，申請審議，被告為妥慎處理，將全案資料送請另1 位特約專科醫師提供之醫理見解略以︰「⑴根據病歷，病患92年9 月至94年8 月其症狀因似有使用安非他命，尚未固定，未達給付標準。⑵99年11月其等級應為第1-4項第7 等級，並未較98年加保時加重。」。復經監理會於
100 年6 月30日以100 保監審字第1196號審定書審定駁回。原告提起訴願，亦經勞委會100 年9 月1 日以勞訴字第1000021742號訴願決定駁回。
（三）原告雖主張其傷病發生之初診日期在92年9 月12日屬加保有效期間，又於99年11月29日出具失能診斷書症狀固定均在保險存續期間，96年6 月28日當時整體治療療程尚未完成，病灶尚未穩定云云。惟查原告不服原處分，向監理會申請審議時，亦經該會特約專科醫師審查，意見略以︰「依原告之病歷顯示，92年9 月12日至92年9 月18日均有記錄濫用安非他命，當時症狀不宜審定成殘。96年6 月當時已可審定成殘，殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第
4 項第7 等級，99年11月29日出具失能診斷書時，依其功能表現，符合勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7 等級。」此有監理會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及監理會之特約專科醫師多次審查，咸認原告於98年2 月13日再加保前失能程度符合失能給付標準附表第1-4 項第7 等級，係屬停保期間之失能程度，應不予給付；原告於99年11月29日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第1-4 項第7 等級，因失能等級並未提高，則被告依前揭規定，否准所請，應無不當。又依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健保特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為勞保條例第30條所定得請領之日，非以其所附失能診斷書記載之治療終止診斷失能日期為認定之唯一依據，亦即應以醫師視被保險人之傷病、治療療程及失能狀況，經診斷為實際永久失能之日。故而被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合前述規定時，即應被認定為永久失能，失能給付「發生保險事故日期」之認定，以診斷實際永久失能之當日為「發生保險事故日期」。至於被保險人個人主觀之期望及醫師基於醫學倫理所作治療上之努力，倘若未能使該失能狀態有所變更，則仍應以客觀上可判斷永久失能狀態之時為準，而不應以醫師基於醫學倫理所作治療上努力之最後時點為準。又查失能症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明3 ：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」綜上，本件依所送失能診斷書、身心障礙鑑定資料及調取相關病歷資料，送請特約醫師審查提供醫理見解，係借助專業醫師判讀相關文件，提供專業意見，綜合審酌加以核定，應無不當。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告勞工保險失能給付申請書暨給付收據、被告100 年3 月23日保給殘字第10060163160 號函、監理會100 年6 月30日100 保監審字第1196號審定書、勞委會100 年9 月1 日勞訴字第1000021742號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告之傷病發生之初診日期在92年
9 月12日，屬加保有效期間，其於99年11月29日出具失能診斷書症狀固定均在保險存續期間，96年6 月28日當時整體治療療程尚未完成，病灶尚未穩定云云據為主張，故本件應審酌者厥為：本件原告請領失能給付之保險事故，是否發生於保險效力存續期間？原處分就原告失能給付之申請，核定不予給付，是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」、「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」勞工保險條例第19條第1 項、第53條第1項、第54條之1 第1 項及第55條第1 項定有明文。次按「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」為第7 級失能等級，給付標準440 日，為勞工保險失能給付標準附表第1- 4項規定。
（二）經查，本件原告於93年8 月3 日由前一投保單位申報退保，迄至98年2 月13日再由臺北市清潔管理服務業職業工會申報加保，有勞工保險被保險人投保資料表明細附卷可參，原告於99年12月14日以因精神分裂症致中樞神經失能，檢據申請普通疾病失能給付，固據其提出榮民總醫院於99年11月29日出具之勞工保險失能診斷書為憑，惟經被告送請特約專科醫師審查意見略以︰「㈠96年6 月28日已鑑定為中度精障，符合1-4 項7 等級。98年2 月乃再加保，依病歷記載推論此時仍為遺有失能，輕便工作，符合1-4 項
7 等級，加保前之殘廢應不予給付。㈡99年11月29日診斷，精神分裂症，遺有失能，輕便工作，符合1-4 項7 等級。」，故被告據此核定原告所患於98年2 月13日再加保前，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7等級，惟屬停保期間之失能事故，應不予給付；又其於99年11月29日診斷失能時之失能程度仍符合該等級，失能程度並未提高，乃核定所請失能給付不予給付，洵非無據。
（三）原告雖主張其傷病發生之初診日期在92年9 月12日屬加保有效期間，其於99年11月29日出具失能診斷書已固定，均在保險存續期間，符合勞工保險條例第19條第1 項之規定云云，惟查：
1、勞工保險條例第19條之規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付。且依勞工保險條例第28條及第56條所規定，保險人即被告為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據。
2、按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第69條第1 項亦有明定，是被保險人發生之保險事故，經特約醫院或診所診斷為永久失能時為要件具備，被保險人自該日起始得請失能給付。引起保險事故之普通疾病雖發生於保險效力期間，但經治療後症狀固定診斷失能日期已於保險效力終止後者，不得請求失能給付。原告雖主張勞工保險條例第19條規定為保險效力開始後停止前發生保險事故，為何是「發生保險事故」，而非「發現保險事故」云云，惟勞工保險因具社會保險之性質，對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關自得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，形成一定之必要照顧範圍，勞工保險條例有關失能給付，既以經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，且經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能為要件，則自應以要件具備之時為保險事故發生時點，是原告主張失能給付應以發現保險事故於保險效力期間，即應給付云云，尚難認屬有據。
3、原告復主張勞工保險條例第19條第1 項規定，就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被告就原告加保前之傷病，致保險有效期間之失能不予給付，顯有違法一節，經查，本件被告並未否認原告加保前即於精神科門診就醫之事實，惟原處分駁回原告申請，主要在於認定系爭失能給付之保險事故及請領要件，並非於保險效力期間內即已發生且具備。本件原告於93年8 月3 日退保前，固已於92年9 月12日於榮民總醫院精神科門診初診治療，然迄至退保均仍持續門診治療，且依原告94年6 月16日之尿液檢驗報告，其中仍有安非他命陽性反應，亦有該院病歷可參，是其當時精神症狀既受藥物影響，即難認合於因傷病經治療後症狀固定而致失能之情形。依被告於100 年4 月間，將全案送請被告另位特約專科醫師審查意見認以：「㈠）根據病歷，病患92年9 月至94年8 月其症狀因似有使用安非他命，尚未固定，未達給付標準。㈡99年11月其等級應為1-4 項第7 等級，並未較98年加保時加重。」，及監理會特約專科醫師審查意見亦認︰「個案MMSE為26分，高於正常人標準，智商為62，僅略低於正常人。依其功能表現，其失能等級達1-4 項7 級合理。」、「個案依病歷92年9 月12日至9 月18日均有記錄濫用安非他命，故其症狀並非源自精神疾病，不宜審失能。96年6 月精障中度，應於當時審失能，4 項7 級。99年11月29日，亦屬此等級未加重。」，咸認原告於退保當時，尚不符失能給付之請領要件，應屬明確，故被告不予失能給付，即無不合。
4、嗣原告於96年6 月28日曾為身心障礙類別及等級鑑定，鑑定結果為慢性精神病患者類別之中度等級身心障礙，有96年6 月28日、97年6 月9 日、98年6 月11日、99年6 月14日經榮民總醫院鑑定之身心障礙者鑑定表在卷可憑，經被告將前開鑑定資料及病歷送請特約醫師提供審查意見略以：「96年6 月28日已鑑定為中度精障，符合第1-4 項第7等。98年2 月13日再加保，依病歷記載推論此時仍為有失能，得輕便工作，符合1-4 項第7 等，加保前之殘廢應不予給付。……」「根據身心障礙鑑定之慢性精神病規定，中度其職業功能、社交功能退化……可在庇護性工作職場發展出部分工作能力。因此，當病患經醫師判定中度慢性精神病時，其職業功能應有缺損，但病患仍存工作能力，因此，達給付標準第1-4 項第7 等級」等語，是以原告於96年6 月28日鑑定結果以觀，原告之精神疾病經治療後，症狀已屬固定，且經鑑定確診為精神失能，是其失能既發生於00年0 月00日再加保前，核非保險效力開始後停止前發生之保險事故，是被告依勞工保險條例第19條第1 項之規定，不予失能給付，應屬有據。至於原告再於99年11月29日提出之失能診斷書，經被告審查其情形仍為遺存顯著失能，惟仍可從事輕便工作，是其於加保後，失能等級並未提高，仍屬勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7等級，故原告亦不符因失能程度加重而得申請失能給付，從而被告對於原告99年11月29日診斷失能時之失能程度，以失能程度並未提高，而未准給付，亦無違誤。
5、又原告主張勞工保險條例第20條規定保險效力停止後1年內，得請求同一傷病引起之失能給付，足見停保期間勞工係受憲法保護云云，然查，按「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」勞工保險條例第20條第1 項定有明文。經查，勞工保險條例第19條第1 項之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付，然為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付死亡給付或職業災害醫療給付，乃於勞工保險條例第20條第1 項例外放寬給付條件，惟既係同條例第19條第1 項之例外規定，即應從嚴解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性，是依該條要件，被保險人於保險效力停止後始發生失能事故而得請領失能給付者，必須同時符合「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故」，及「於保險效力停止後1 年內」「因同一傷病及其引起之疾病之失能給付」等要件，惟本件原告於93年
8 月3 日退保，迄至94年6 月尿液仍經檢出安非他命陽性反應，是其於退保後1 年內仍因使用毒品影響心智而使症狀難以固定，致未能診斷其失能，故顯不符勞工保險條例第20條第1 項之請領要件，是原告此部分之主張，亦非可採。
六、綜上所述，被告依原告所附失能診斷書與專科醫師之審查意見等綜合審查，以原處分核定原告於98年2 月13日再加保前，已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4 項第7 等級之失能情形，惟屬停保期間之失能事故，應不予給付；又其於99年11月29日診斷失能時之失能程度仍符合該等級，失能程度並未提高，亦不予給付，經查尚無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233條第1項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 5 月 17 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 5 月 17 日
書記官 林苑珍