臺北高等行政法院簡易判決
100年度簡字第764號原 告 楊東木特別代理人 古慧玲被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國100 年9 月28日台內訴字第1000161540號訴願決定（案號：0000000000），提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件因屬其他關於公法上財產關係而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）149,600 元，係在40萬元以下，依民國99年
5 月1 日施行之行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告係臺南市山上區農會農保被保險人（00年0 月00日生，80年8 月16日加保），前因頸髓損傷於97年12月2 日已領取農民健康保險殘廢給付標準表第8 項第7 等級身心障礙給付
440 日計149,600 元在案。原告復因器質性精神病向被告申請身心障礙給付，被告依據長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年7 月28日出具之殘廢診斷書等相關資料，併入其前所患頸髓損傷症狀綜合衡量，核定其身心障礙等級並未提高，乃以99年11月10日保受給字第09960251010 號函通知原告，所請身心障礙給付不予給付。原告申請爭議審議，經被告重新審查，核定其身心障礙程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2 等級，計1,000 日，惟應扣除前因頸髓損傷已領取之第8 項第7 等級殘廢給付440 日，實際發給殘廢給付56
0 日金額190,400 元。被告乃以100 年2 月17日保受給字第10060029290 號函通知原告，並告知因其不能繼續從事工作，依據農民健康保險條例第39條規定，自診斷身心障礙日99年6 月17日起逕予退保（下稱原處分）。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，亦經該會以100 年6 月10日
100 農監審字第14854 號農民健康保險爭議審定書審定申請審議駁回（下稱爭議審定），原告仍表不服，以其2 次申請給付之障礙部位並不同，被告應不得予以扣除云云，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告因農民健康保險身心障礙給付案，經被告於100 年2 月
17日以原處分核定身心障礙程度等級為第2 級（給付1,000日），但卻以同部位應予相扣等理由扣除其已領取身心障礙給付的440 日，原告（即投保人）前後2 次請領身心障礙給付，身體部位並不相同，第1 次是農保核付殘廢給付第8 項第7 級「頸椎損傷係軀幹損傷」，第2 次是農保核付殘廢給付第2 項第2 級精神病「器質性精神病」，兩者明顯不屬於同一部分，而100 年6 月10日爭議審定卻以器質性精神病與頸髓損傷均屬「精神、神經障害」系列為由，來扣除440 日的給付日數，為此原告非常不服，提起訴願，卻還是依相同理由駁回原告之訴願。
㈡原告在97年12月2 日經農保核付殘廢給付第8 項第7 等頸椎
損傷係軀幹損傷等級，而100 年2 月17日農保核付殘廢給付第2 項第2 級精神病係屬精神障礙殘廢等級，前後2 次所申請的身體部位並不相同，依行為時農民健康保險條例第37條第8 款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之『同一部位』殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」所以完全不同的2 個部位，不能以相互扣除給付日數處分。
㈢原告是殘廢給付第2 項第2 級1,000 日計340,000 元，農保
卻以同一部位相扣為由只給付560 日計190,400 元，但依以上述第2 點不同部位不得以「同一部位」為由相扣，所以農保須再補發差額440 日149,600 元。
㈣農民健康保險條例中，並無一項規定「精神障害」與「神經
障害」是屬同一個系列，以理賠項目、給付日數應該合併相扣等規定，農民健康保險給付標準表中，很明顯「精神障害」與「神經障害」理賠、等級、項目、給付日數等都是很清楚的劃分開來，倘若真如爭議審定及訴願決定理由，以器質性精神病與頸髓損傷均屬「精神、神經障害」系列為由，來扣除給付日數等，那農民健康保險給付標準表又何必將「精神障害」與「神經障害」做那麼清楚的等級及給付日數等劃分？故此，農保爭議審定書並無合法權源及明文款項，來以器質性精神病與頸髓損傷均屬「精神、神經障害」系列所以係屬同一部位，扣除原告（即投保人）440 日的給付日。
㈤綜上所述，原處分、爭議審定及訴願決定均有違誤之處，為
此，原告提起本件行政訴訟，並聲明求為判決：原告是殘廢給付第2 項第2 級1,000 日計340,000 元，不應該以同一部分為由相扣而只給付560 日計190,400 元，所以訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分( 農保殘廢給付) 均撤銷，被告應作成再補發差額440 日149,600 元之行政處分。訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠依農民健康保險條例第36條第3 項規定：「第1 項身心障礙
種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1 月5 日修正之條文施行後2 年施行；未施行前，依本條例99年1 月5 日修正施行前第36條規定辦理。」及99年1 月27日修正公布前第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」暨同條例第37條第2 項規定：「前項修正條文於本條例中華民國99年1 月5 日修正之條文公布後
2 年施行；未施行前，依本條例99年1 月5 日修正施行前第37條規定辦理。」及99年1 月27日修正公布前第37條第6 、
8 款規定：「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。」「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」同條例第39規定：「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。」另依據農民健康保險殘廢給付標準表第2項、第8 項及「精神、神經障害」附註1 規定：「精神遺存高度障害、終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級為第2 等級。」「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級為第7 等級。」「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」㈡原告前因頸髓損傷申請農保身心障礙給付，據所送財團法人
長庚紀念醫院林口醫學中心（已更名為長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院）97年9 月12日出具之身心障礙（殘廢）診斷書載，「診斷障礙（殘廢）部位」為「右手」，右上肢肌力為1-3 分（正常為5 分），經被告核定其身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第8 項第7 等級，並於97年12月2 日以保受核字第097033022913號函核付440 日計149,600 元在案。嗣原告復因器質性精神病申請身心障礙給付，經被告依農民健康保險殘廢給付標準表精神、神經障害附註1 規定綜合審查，於99年11月10日以保受給字第09960251010 號函核定其殘廢等級並未提高，所請身心障礙給付不予給付，惟其不服被告核定，向農民健康保險監理委員會申請審議，經被告依其所提相關資料移請特約專科醫師重新審查，於100 年
2 月17日以原處分核定，其身心障礙程度依精神、神經障害附註1 規定經綜合審查符合第2 等級，惟應扣除前因頸髓損傷已領取第8 項第7 等級身心障礙給付440 日，實發身心障礙給付560 日計190,400 元，並自診斷身心障礙日99年6 月17日起逕予退保，另前99年11月10日保受給字第0996025101
0 號函予以撤銷。㈢按農民健康保險殘廢給付標準表之立法結構，係以「身體障
害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害所導致之病灶皆可能引起腦、五官及「軀幹四肢」等障害，乃精神、神經障害必然之結果，據此，將「精神、神經障害」訂為同一系列，而該系列障害等級之審定基本原則，依據農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1 規定，即應綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，審定其等級，而非單純以身體部位分別作為評價，是即以身體障害所引起之整體勞動力減損程度來做為衡量，故其障害等級不得分開論斷。據前開法令規定，原告2 次所請「頸髓損傷」、「器質性精神病」均屬「精神、神經障害」系列，被告於審查時自應適用農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1 之規定，綜合其病灶症狀審定其等級，而非按各障害部位分別定其等級，故其所稱顯係誤解法令；暨案經被告就其本次器質性精神病調閱就診醫院相關病歷資料，送請被告特約「精神」專科醫師重新審查結果，其95年有車禍傷及頸骨第6 、7 節，且原有酗酒現象，且自96年開始有妄想及古怪思想，情緒非常不穩，精神運動性退行，記憶衰退，日常生活需人協助，經檢查有不正常腦波，表示腦部受損，其妄想症狀來自器質性腦症狀群，或酒精性精神病，亦可能受腦部損傷引起，尤其有手足發抖，言語不清，情緒衝動難以控制，而無法正常工作，無從事農業生產工作之能力，且手足無力，日常生活無法自理，其身心障礙程度符合殘廢給付標準表第2 項第2 等級。據此，被告依前開規定，綜合審定其身心障礙程度符合殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第2 等級，扣除原領第7 等級，並自診斷身心障礙日99年6 月17日起逕予退保，應無不當。
㈣綜上論述，原處分、爭議審定及訴願決定並無違誤等語，資
為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴、訴訟費用由原告負擔。
五、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、爭議審定、原告97年10月13日農保殘廢給付申請書暨給付收據、財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心97年9 月12日農民健康保險殘廢診斷書（原告）、被告所屬桃園辦事處97年11月12日保桃辦字第0973762341200 號函、被告所屬桃園辦事處97年11月12日業務訪查紀錄（受訪人：原告）、被告97年12月2 日保受核字第097033022913號函、原告99年8 月2 日農保殘廢給付申請書暨給付收據、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年7 月28日農民健康保險殘廢診斷書（原告）、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年8 月30日99長庚醫北字第3654號函、原告病歷、歷次醫師審查意見（99農殘字第16566 號）、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年10月7 日99長庚醫北字第4281號函、原告診療資料摘錄表、被告99年11月10日保受給字第09960251010 號函、原告100 年1 月5 日農民健康保險爭議審議申請書、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年8月13日99長庚院法字第0390號函等件分別附原處分卷、審定卷、訴願卷及本院卷可稽，為可確認之事實。
六、得心證之要領：㈠按99年1 月27日修正公布前農民健康保險條例第36條、第37
條第8 款規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：……八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」又農民健康保險殘廢給付標準表第2 項及第8 項規定：「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第2 等級，給付標準1,000 日。」、「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者，適用殘廢等級第7 等級，給付標準440 日。」同表「精神神經障害」附註一亦規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。……（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。……」㈡原告前因頸髓損傷申請農保身心障礙給付（見原處分卷附件
1 ），依財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（已更名為長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院）97年9 月12日出具之身心障礙（殘廢）診斷書記載略以「診斷障礙（殘廢）部位為右手，右上肢肌力為1-3 分（正常為5 分）」，經被告核定其身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第8 項第7 等級，並於97年12月2 日以保受核字第097033022913號函核付440日計149,600 元在案（見原處分卷附件2 ），並為原告所不爭，堪以憑認。嗣原告復因器質性精神病申請身心障礙給付（見原處分卷附件3 ），經被告依農民健康保險殘廢給付標準表精神、神經障害附註1 規定綜合審查，於99年11月10日以保受給字第09960251010 號函核定其殘廢等級並未提高，所請身心障礙給付不予給付（見原處分卷附件4 ），惟其不服被告核定，向農民健康保險監理委員會申請審議（見原處分卷附件5 ），經被告依其所提相關資料移請特約專科醫師重新審查（見原處分卷附件6 ），以原處分核定，其身心障礙程度依精神、神經障害附註1 規定經綜合審查符合第2等級，惟應扣除前因頸髓損傷已領取第8 項第7 等級身心障礙給付440 日，實發身心障礙給付560 日計190,400 元，並自診斷身心障礙日99年6 月17日起逕予退保，另前99年11月10日保受給字第09960251010 號函予以撤銷（見原處分卷附件
7 ），揆諸首揭規定，於法尚無不合。㈢原告雖主張原告前後2 次請領身心障礙給付，身體部位並不
相同，第1 次是農保核付殘廢給付第8 項第7 級「頸椎損傷係軀幹損傷」，第2 次是農保核付殘廢給付第2 項第2 級精神病「器質性精神病」，兩者明顯不屬於同一部分，不應扣除云云。惟按農民健康保險殘廢給付標準表之立法結構，係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害所導致之病灶皆可能引起腦、五官及「軀幹四肢」等障害，乃精神、神經障害必然之結果，據此，將「精神、神經障害」訂為同一系列，而該系列障害等級之審定基本原則，依據農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1 規定，即應綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，審定其等級，而非單純以身體部位分別作為評價，是即以身體障害所引起之整體勞動力減損程度來做為衡量，故其障害等級不得分開論斷。經查：
⒈依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年7 月28日出具
之殘廢診斷書記載略以：「診斷成殘傷病名稱：器質性精神病。診斷殘廢部位：大腦。97年5 月22日初診。97年5月22日至99年7 月28日共門診41次。目前仍門診或復健中。治療經過及診療病歷摘要：藥物治療妄想及認知障礙，仍殘留情緒及衝動控制障礙。精神疾病症狀：認知障礙為思考能力喪失、現實判斷力障礙，精神障礙為妄想、持續性情緒障礙、激動、衝動控制障礙，行為問題為退縮行為、遊走、行為遲滯，評量日期99年7 月28日。精神、神經、胸腹部臟器障害經診斷殘廢詳況：1 、障害部位：精神障害。2 、意識狀態：遲鈍、不清楚。3 、認知狀態：記憶思考能力喪失、現實判斷力障礙。4 、呼吸狀態：呼吸正常。5 、攝食狀態：自行進食。6 、臥床狀態：起臥正常。7 、言語狀態：言語不清。……11、行動能力：可自力行走。12、工作能力：無法從事任何工作。治療終止診斷殘廢日期為99年6 月17日。以上診斷書係依據病患親自到診、99年7 月28日病歷、家屬陳述。」因原告本次申請身心障礙給付之身體障害類別，與前次申請同屬農民健康保險殘廢給付標準表中「精神神經障害系統」，依該給付標準表「精神神經障害」附註一規定，兩者判斷身體障害狀態、等級之審定原則相同，即由專門醫師依據醫療機構出具之診斷結果，綜合病患病灶症狀作專業判斷。
⒉被告遂參照原告前次申請提出之財團法人長庚紀念醫院林
口醫學中心97年9 月12日殘廢診斷書記載：「診斷成殘傷病名稱：頸髓損傷。診斷殘廢部位：右手。95年11月2 日初診。95年11月3 日至95年11月23日共住院1 次21天。96年3 月23日至97年8 月22日共門診26次。治療經過及診療病歷摘要：住院接受手術及藥物復健治療。……精神、神經、胸腹部臟器障害經診斷殘廢詳況：1 、障害部位：神經障害。2 、意識狀態：正常。3 、認知狀態：正常。4、呼吸狀態：呼吸正常。5 、攝食狀態：自行進食。6 、臥床狀態：起臥正常。7 、言語狀態：正常。……9 、肌力程度：除右肩、右肘3 級及右腕1 級外，其餘4 級，肢體痙攣為不靈活，平衡協調為能動但不協調。……11、行動能力：可自力行走。12、工作能力：不能從事農作但可從事家內工作。……」經被告移請特約專科醫師綜合病患病灶症狀審查結果略以：「依99.6.17 之病歷記載，楊先生在95年有車禍傷及頸骨第6 、7 節，且原有酗酒現象，且自96年開始有妄想及古怪思想，情緒非常不穩，精神運動性退行，記憶衰退，日常生活需人協助，經檢查有不正常腦波，表示腦部受損，其妄想症狀來自器質性腦症狀群，或酒精性精神病，亦可能受腦部損傷引起，尤其有手足發抖，言語不清，情緒衝動難以控制，而無法正常工作，故應無從事農業生產工作之能力，且手足無力，日常生活無法自理，其身心障礙程度應為第2 項第2 等級。」
3.承前所述，原告2 次所請「頸髓損傷」、「器質性精神病」均屬「精神、神經障害」系列，被告於審查時自應適用農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1 之規定，綜合其病灶症狀審定其等級，而非按各障害部位分別定其等級，故其所稱顯係誤解法令；暨案經被告就其本次器質性精神病調閱就診醫院相關病歷資料，送請被告特約「精神」專科醫師重新審查結果，其身心障礙程度符合殘廢給付標準表第2 項第2 等級。故被告依前開規定，綜合審定其身心障礙程度符合殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第2 等級，扣除原領第7 等級，並自診斷身心障礙日99年6 月17日起逕予退保，並無違誤。
七、綜上，原告所訴各節，均非可採，原處分認事用法核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分( 農保殘廢給付) ，並求為判決被告應作成再補發差額440 日149,600元之行政處分，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述，於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條第1項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 1 月 31 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 林惠瑜上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 1 月 31 日
書記官 劉道文