臺北高等行政法院判決
100年度簡字第767號原 告 張文仁被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 曹洪孝
余志豪上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100年9月30日衛署訴字第1000019229號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國（下同）98年11月16日至99年12月20日間（下稱系爭期間）因抗藥性結核病未能返國，而至大陸地區廣東省廣州市胸科醫院（下稱廣州胸科醫院）治療，自墊醫療費用共計人民幣38,134.13元，折合新臺幣（下同，人民幣除外）169,212元。原告於99年12月29日向被告所屬中區業務組申請核退上開自墊之醫療費用，經被告審認原告之結核病已於臺灣診治，但未完成治療，非屬緊急不可預期就醫，乃以100年3月7日健保中字第1004078378號函核定否准所請。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經被告所屬中區業務組重新審查，認原告於系爭期間在大陸地區25次門診就醫，係因臺中市西屯區衛生所通知其罹患之肺結核有多重抗藥性，服藥無效，暫無法返國，遂安排其於當地醫院接受治療，原告受限於主管機關之安排無法回國，非屬自願於當地診療，應可視為不可預期之情況，同意核退原告系爭期間合計25次之門診醫療費用。被告爰依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款規定，以100年5月11日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分），重新核定給付原告計36,745元，其餘超過上限之醫療費用計132,467元，不予核退。爭審會乃據以100年7月1日（100）權字第22965號審定書審定部分不受理（36,745元部分），部分駁回。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）給付上限金額之合理性：原告所患為抗藥性肺結核，應屬長期並定時需服用藥物之疾病，故每次拿藥一個月並無不妥。原告初期在臺灣服用該藥物時，衛生所有派關懷員每天至原告住所確定是否服用藥物，可證結核病藥物必須每天服用不可間斷，且在臺灣每次至醫院拿藥，醫師也是一次開一個月份之藥物，出國憑機票可拿二個月份，又每一至二個月需複檢病情概況。因此原告申報之款項並無不當，被告核定給付金額上限1,600元，不足給付原告之藥物及檢查費用。當初臺中市西屯區衛生所承辦人廖小姐告知原告，國家對於抗藥性肺結核患者，每人均需投入佰萬元以上之費用治療。且肺結核既為法定傳染病，則應在合理申請下全額給付。原告之前在臺灣治療，連掛號費、住院費均全免，現申請之醫療費用僅169,212 元，只有國家預計費用之五分之一而已。
（二）原告在大陸地區之治療醫院是經臺中市西屯區衛生所聯繫廣州市結核病防治中心所指定之廣州胸科醫院，試問若原告在臺北之榮總醫院治療肺結核，就醫療費用部分原告是否需要承擔責任？
（三）被告是否以治療抗藥性肺結核之藥物費用較普通肺結核病之費用高出許多，不過被告之專業知識應不容置疑。原告所服用之藥物中有一名為「利福布汀膠丸」，1粒藥價約80元，每天需服用2粒，一個月60粒就須4,800元，還不包括其他藥物及檢驗費，試問被告1,600元之給付上限是否足夠？還是原告應天天去醫院，將費用分散，和被告玩數字遊戲？況且原告並不知有1,600元之上限規定，臺中市西屯區衛生所承辦人廖小姐只告知原告將收據保存，以便回臺後可全額申報，故被告應針對原告申請費用內容之合理性做審議。原告服用單項「利福布汀膠丸」自98年11月起至100 年6 月底之費用約9 萬多元，每次CT片檢查費用約2,700 元左右。另原告後期治療（100 年1 月17日至10
0 年6 月29日，現已終止治療），因大陸地區與我國之藥物名稱不同，故國內醫師一時無法用藥，若要在國內用藥即需重新檢查化驗，重新驗痰培養時間需一個月以上。且原告在大陸地區治療病況已好轉，已接近結束用藥階段，故醫師建議原告繼續在大陸地區原治療醫院用藥，請問被告此項費用是否能繼續申報？
（四）最後，原告因患此病，在物質及精神上均蒙受極大困擾及壓力，花費約佰萬元左右，初期發病時不知病因，先後在大陸廣州陸軍總醫院花費30多萬元，在廣州武警總醫院花費10萬多元，均查無病因，最後回國才在台北榮總醫院經20多天檢查，確診為肺結核病，幾經煎熬，懇請體恤，就本件為合理審核。
（五）綜上所述，聲明求為判決：
1.訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開第2項部分均撤銷。
2.被告對於原告99年12月29日之申請事件，應作成再核退原告自墊醫療費132,467元之行政處分。
3.訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告於系爭期間因多重抗藥性結核病致無法返國而留滯於廣州胸科醫院治療，自行墊付醫療費用計人民幣38,134.13元，折合新臺幣169,212元。原告於99年12月29日向被告申請核退上開自墊之醫療費用，經被告審認原告之結核病業於臺灣診治（但未完成治療），非屬緊急不可預期之就醫，乃核定否准其申請。原告不服，向爭審會申請爭議審議，經被告重新審查，認原告系爭期間在大陸地區25次門診就醫，係因故受限於主管機關之安排而無法返國，並非自願於當地醫院接受治療，應可視為不可預期之情況，爰依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款及第6條第1項第2款規定，重新核定給付原告36,745元，其餘超過上限之醫療費用132,467元，則不予核退。爭審會嗣就原告之爭議審議申請，審定「關於36,745元部分申請審議不受理，其餘申請審議駁回」。原告仍表不服，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件訴訟。
（二）按全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容予以適當之限制，舉世皆然。以我國全民健保之立法目的觀察，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退金額上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準不一，計費方式亦不盡相同，境外就醫之所有費用，若亳無限制予以核退，不僅會損害健保給付之公平性，對健保財務之收支平衡亦將產生壓力。保險人鑒於世界各地醫療水準及計費方式各有其異，無法有效掌握當地醫療資訊，對於境外案件之核退，乃參酌外國立法例採每人次、每人日之定額方式給付；又考量各國生活水準不同，為維護整體保險對象權益之公平性，故按國內醫學中心水準之支付作為定額核退標準上限，其申請費用高於核退上限者，超過部分不予給付，此為全民健保自墊醫療費用核退現行法制之所由來。
（三）次按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法由主管機關定之。」、「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：……三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」、「保險對象合於第2條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：……二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。前項有關核退費用之標準，由保險人定期公告之。」全民健康保險法第43條第1項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款、第6條第1項第2款前段及第2項分別為定有明文；被告（即保險人）並依據上開全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第2項規定，以98年10月14日健保醫字第0980091466號、99年1月15日健保醫字第0990071943號、99年4月12日健保醫字第0990072463號、99年7月29日健保醫字第0990073122號及99年10月7日健保醫字第0990073538號等，分別公告98年第4季及99年各季全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，其中門診每人次金額分別為：98年第4季1,595元、99年第1季1,600元、99年第2季1,540元、99年第3季1,567元及99年第4季1,590元。本件原告申請核退系爭期間於大陸地區就醫之自墊費用169,212元，被告就其申請有無逾期及是否符合緊急不可預期要件之審查上，已然採取從寬認定而同意給付；至於給付金額乙節，被告按原告提出之25次就醫收據記載之金額，並依據上開各季公告之門診每次核退上限核算，核實給付36,745元，其餘超過上限之醫療費用132,467元，則不予核退，符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款前段規定，應無不當。
（四）綜上，本件被告認事用法並無違誤，聲明求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
四、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分、原告99年12月29日全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書（含收據、檢查報告等相關資料）、被告所屬中區業務組100年2月10日自墊醫療費用核退案件專業審查結果表、被告100年3月7日健保中字第1004078378號函、爭審會100年7月1日健爭審字第1000008759號審定書、被告98年10月14日健保醫字第0980091466號公告、被告99年1月15日健保醫字第0990071943號公告、被告99年4月12日健保醫字第0990072463號公告、被告99年7月29日健保醫字第0990073122號公告、被告99年10月7日健保醫字第0990073538號公告、原告申請核退自墊醫療費用核定明細表、99年12月29日匯率兌換表、行政院衛生署100年9月30日衛署訴字第1000019229號訴願決定等件附於原處分卷及本院卷可稽，堪予認定。
五、本件兩造之爭點在於：原告於99年12月29日向被告所屬中區業務組申請核退自墊之醫療費用169,212 元，經被告依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2款規定，以原處分重新核定給付原告計36,745元，其餘超過上限之醫療費用計132,467 元，不予核退，有無違誤？本院判斷如下：
（一）按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」、「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：……3 、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」、「保險對象合於第2 條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：……2 、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前1 季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。……」分別為全民健康保險法第43條第1 項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款及第6 條第1 項第2 款所明定。而全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法係中央主管機關行政院衛生署根據全民健康保險法第43條之授權而為技術性、細節性之規定，非增加法律所無之限制，自得援用。
（二）次按被告業以98年10月14日健保醫字第0980091466號及99年1 月15日健保醫字第0990071943號、同年4 月12日健保醫字第0990072463號、同年7 月29日健保醫字第0990073122號、同年10月7 日健保醫字第0990073538號分別公告98年10~12 月份及99年各季全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，98年10至12月份門診每次1,595 元，99年1 至3 月份門診每次1,600 元，99年4 至6 月份門診每次1,540 元，99年7 至9 月份門診每次1,567 元，99年10至12月份門診每次1,590 元。均係有關核退費用之標準，依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條授權保險人即中央健康保險局公告，經核亦未逾越母法或增加法律所無之限制，行政機關辦理相關案件，自得據之適用。
（三）又按全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容予以適當之限制，舉世皆然。以我國全民健保之立法目的觀察，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退金額上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準不一，計費方式亦不盡相同，境外就醫之所有費用，若亳無限制予以核退，不僅會損害健保給付之公平性，對健保財務之收支平衡亦將產生壓力。保險人鑒於世界各地醫療水準及計費方式各有其異，無法有效掌握當地醫療資訊，對於境外案件之核退，乃參酌外國立法例採每人次、每人日之定額方式給付；又考量各國生活水準不同，為維護整體保險對象權益之公平性，故按國內醫學中心水準之支付作為定額核退標準上限，其申請費用高於核退上限者，超過部分不予給付，此為全民健保自墊醫療費用核退現行法制之所由來。
（四）經查：本件原告於系爭期間因抗藥性結核病未能返國，至廣州胸科醫院治療，自墊醫療費用計169,212 元。原告申請核退上開自墊之醫療費用，未獲核退；申請爭議審議後，經被告所屬中區業務組重新審查，同意給付原告系爭期間合計25次門診之醫療費用，並分別依收據記載金額，核實核退98年11月16日、23日及99年4 月5 日、25日、9 月
3 日共5 次門診費用5,182 元（861 元+582元+1,432元+1,118元+1,189元=5,182元），及依被告公告之98年10至12月份及99年各季全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，門診每人次各1,595 元、1,600 元、1,540 元、1,567 元及1,590 元，核退其餘20次（98年11月18日、20日及27日、12月11日及25日、99年1 月22日、2 月26日、
3 月8 日、4 月12日、5 月14日、6 月11日及15日、7 月
2 日及14日、8 月6 日、9 月10日、10月3 日及18日、11月19日、12月20日）門診費用計31,563元（1,595 元×5+1,600 元×3+1,540 元×4+1,567 元×4+1,590 元×4=31,563元），合計36,745元，其餘超過上限之醫療費用計132,467 元，不予核退等情，此有、原告99年12月29日全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書（含收據、檢查報告等相關資料）、被告100 年3 月7 日健保中字第1004078378號函、原處分及爭審會100 年7 月1 日健爭審字第1000008759號審定書附於原處分卷可參。足見被告所為之重新核定及爭審會之審定，揆諸前揭規定，並無違誤。
（五）原告雖主張：原告申請核退之金額為169,212 元，只核准36,745元，被告所定之給付上限遠不足支應其藥物及檢查費用；倘其在臺灣就診肺結核病，是否亦需要負擔醫療費用云云。惟按全民健康保險之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務為主，至於國人如於境外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同。此參諸行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋：「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款所稱核實給付，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依例外從嚴之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。」意旨。從而，被告對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。經查：本件原告既符合境外發生不可預期之傷病情形，被告自應依全民健康保險法第43條授權訂定之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款規定，及被告公告之98年10至12月份及99年各季全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限規定，辦理核退。又按全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5 條規定，保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起6 個月內辦理，逾期不予核退。然查：本件原告於99年12月28日始填送「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書」向被告申請核退系爭期間自墊之醫療費用，其中98年11月16日至99年6 月15日間之門診自墊醫療費用部分，已逾6 個月之申請期限，依上開規定原應不予核退；惟被告業以100 年5月11日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書同意核退，已屬從寬認定而同意給付，符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1項第2 款前段規定，並無不合。足見原告之主張，不足採信。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開第2 項部分，及命被告對於原告99年12月29日之申請事件，應作成再核退原告自墊醫療費132,467 元之行政處分，均為無理由，又本件係簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論，逕予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段判決如主文。
中 華 民 國 101 年 1 月 13 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 許麗華上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 1 月 13 日
書記官 林淑盈