臺北高等行政法院判決
100年度簡字第712號原 告 翁水忠被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 陳雯雯
曹純瑛上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國100 年9 月27日台內訴字第1000163737號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係臺南市新市區農會農保被保險人，因左眼視障經奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）於民國
100 年2 月16日診斷為永久身心障礙，向被告申請身心障礙給付，被告審核奇美醫院出具之身心障礙診斷書等相關資料，發現原告於99年8 月11日初診時，左眼已達失明標準，致未能確認其失明是否為加保生效期間最近2 年因傷病所致，經函請農會通知原告補具其雙眼加保後未失明前因傷病實際就診治療之診斷證明，惟原告未能提供，被告乃以100 年3月31日保受給字第10060059430 號函通知原告，所請身心障礙給付不予給付（下稱原處分）。原告申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）以100 年7 月12日農監審字第14860 號審定書駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告已依農民保險條例第16條負舉證責任，亦依民事訴訟法第277 條述明當事人主張有利於己之事實者就其事實有舉證之責任。被告不應擴張解釋要求原告補具無法取得之文件，其要求顯不合理且不合法。
（二）原告已依農民保險條例第20條規定，前往奇美醫院檢查，且提供醫院開具之診斷證明。農民保險條例第20條第2 款所稱應繳文件，係指被保險人有關投保資格及請領給付之相關證明文件，並於同條例施行細則第34條第2 項有明確規範，被告不應再就「相關證明文件」擴大解釋，要求原告提供未失明期間之就醫紀錄。
（三）原告長年自己點藥水治療左眼，經子女強烈要求就診，經醫師診斷已失明，僅有失明之診斷證明書。農民保險條例有「經治療終止後」之規範，卻未規定被保險人不得自行治療，然未前往醫療院所治療，如何能取得就診診斷證明？曾有一案例為被保險人雙眼正常，有飛行執照兼職開飛機載客，一次空難失事荒山野外數天未死，因左眼成傷遭病菌感染，經自行運用機上藥物治療，導致失明，獲救後請領給付，亦因無就診紀錄且無法提出被告要求之證明文件，被告因此不予給付。此案引起社會之輿論攻擊及專家學者批評，豈為被告所能承受？
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應給付原告左眼失明之身心障礙給付，計新臺幣125,000元。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）按請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」，此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條之規定，自難為被保險人有利之判斷。
（二）原告因右眼青光眼視神經病變、右眼白內障、左眼眼球癆申請農保身心障礙給付，經被告以其無法補具左眼於82年
5 月20日再加保後仍有視力之證明，無法證明其左眼失明係加保生效期間最近2 年因傷病所致，所請身心障礙給付應不予給付。
（三）又原告所舉勞保案例係屬個案，其治療經過情形如何？是否未逾2年請求權時效？後續是否已經被告核定給付？原告均無述明，且與本案原告無法補具證明其左眼係加保生效期間因傷病致左眼失明且未逾2年保險給付之請求權時效之情形並不相同，合先敘明。依農民健康保險條例第20條第2款規定略以：「被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，不予保險給付。」暨同條例施行細則第34條第2項規定：「本條例第20條第2款所稱應繳之證件者，指被保險人有關投保資格及請領給付之相關證明文件。」又依據本院89年度訴字第765號判決略以，農保被保險人對於保險效力開始後、停止前，發生保險事故之有利於己之事實，應負客觀舉證責任。本案據原告於100年2月18日申請身心障礙給付所附之奇美醫院100年2月16日出具之身心障礙診斷書載，診斷障礙部位為「左眼」，門診診療期間自99年8月11日至100年2月16日共門診3 次，治療經過及診療病歷摘要：門診追蹤，惟左眼於99年8月11日初診時矯正後視力即為無光覺（等同失明），於100年2月16日診斷身心障礙時左眼矯正後視力亦為無光覺，為確認其左眼失明係82年5月20日再加保後始發生之保險事故，被告前於100年3月7日以保受簡給第000000000000號函請原告補具左眼加保後未失明前，因傷病實際就診治療之診斷證明，惟原告僅來函並檢附99年8 月18日鑑定之身心障礙手冊影本（重度視障）告稱略以：「其左眼於民國70餘年因農暇時打零工釘板模拔鐵釘，遭鐵釘彈出刺傷，因無力負擔龐大手術醫療費用，以致延誤就醫，至去年（99年）因右眼青光眼、白內障視力模糊，經緊急至台南奇美醫院就醫，復由醫師協助申請重度視障手冊，依台南奇美醫院之診斷證明書記載被保險人左眼已失明，已符合憑辦給付申請之依據。」綜上，本案原告自稱左眼於70餘年因打零工遭鐵釘彈出刺傷，係屬參加農保前發生之事故，又其於99年8月11日在奇美醫院初診時左眼即為失明，且在該院僅門診追蹤3次，並未實際治療，因原告無法補具左眼於82年5月20日再加保後未失明前，因傷病實際就診治療之診斷證明，俾資證明係加保生效期間因傷病致左眼失明且未逾2年保險給付之請求權時效，則其請領保險給付之請求即屬不能證明，依照上開條例規定，被告依法作成原處分，於法並無違誤。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告100 年2 月17日農保殘廢給付申請書暨給付收據、被告100年3月31日保受給字第10060059430號函、監理會100 年7 月12日農監審字第14860 號審定書、內政部10
0 年9 月27日台內訴字第1000163737號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以被告擴張解釋農民保險條例施行細則第34條第2 項所稱「應繳之證件」，要求原告提出無法取得之證明文件，顯不合理亦不合法云云，據為主張，故本件應審酌者厥為：被告以原告無法出具其左眼於82年5 月20日再加保後未失明前，因傷病實際就診治療之診斷證明，而核定其所請身心障礙給付不予給付，是否有據？原處分是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「本條例中華民國99年1 月5 日修正施行前第36條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」農民健康保險條例第16條、第23條及同條例99年1 月5 日修正施行前第36條、行為時施行細則第62條定有明文。
（二）經查，本件原告因左眼視障，檢附奇美醫院100 年2 月16日出具之身心障礙診斷書等相關資料向被告申請農保身心障礙給付，依前開診斷書所載：「診斷障礙傷病名稱: 右眼青光眼視神經病變、右眼白內障、左眼眼球瘤。診斷障礙部位: 左眼。99年8 月11日至100 年2 月16日共門診3次。治療經過及診療病歷摘要：……眼障礙：初診時視力，左眼矯正前後均為無光覺；診斷障礙時時視力，左眼矯正前後均為無光覺。……」，而依農民健康保險殘廢給付標準表「視力障害」附註2 規定，失明包括眼球喪失或摘出或不能辨別明暗或僅能辨眼前手動，故以原告在奇美醫院之診斷情形，原告於99年8 月11日初診時，左眼業已失明，且症狀固定，醫師並無實施任何治療，故與一般被保險人因罹患傷病，經治療後，遺存障害，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之情形不同，是以前開奇美醫院於100 年2 月16日雖確診原告左眼失明之視障事實，惟依該診斷書內容，並無從確知原告保險事故（傷病）發生時點、治療經過及症狀變化情形，然此等事實攸關是否為保險期間應給付之保險事故，及原告有無逾保險給付之請求權時效之判斷，故被告函知原告應提出審查所須之相關檢查紀錄或診療病歷，以利審查，於法尚無不合。而原告因未提出其他證據證明符合前述農民健康保險給付之要件，故被告否准原告之申請。洵非無據。
（三）原告雖主張其就醫紀錄除本次奇美醫院外，僅曾於19年前赴署立臺南醫院就醫，惟相關醫療紀錄已逾保存年限，以致被告無從調查判斷保險事故發生時點，亦未能確認其保險事故發生時點是否逾農民健康保險條例第23條規定之2年請求權時效云云，惟查，原告於申請時，曾致函被告說明其左眼於70年間，因釘板模拔鐵釘時，為鐵釘彈出刺傷，因無力負擔醫療費用致延誤就醫等語，足見原告左眼受傷之保險事故係發生於00年間；至於原告之治療情形，經被告向行政院衛生署中央健康保險局調閱原告就醫資料，原告曾於87年4 月20日及88年11月3 日在吳宗淮眼科診所、及方振崑眼科專科初診，經將原告病歷資料交由被告特約醫師審查，其審查意見略以：「87年4 月20日左10公分指數（<0.02 ），87年7 月23日左20公分指數，89年3 月15日左10公分手動，90年4 月11日無視力至光感，92年6月18日無光感，89年3 月15日已視同失明（左眼）至100年2 月18日已逾2 年」，足見原告左眼受傷後，早於89年
3 月15日即呈失明症狀固定之情形，原告雖主張其視力可見10公分手動距離，尚優於勞工保險局視力失能之5 公分以內標準，且其於90年至100 年間仍擔任義工云云，惟查，原告所稱勞工保險局視力失能標準即辨眼前1 公尺內手動或辨眼前5 公分以內指數，依原告於89年3 月15日之病歷記載，原告僅能看見10公分內「手動」，而非「指數」，且其因非雙眼失明，故依賴右眼視力從事義工工作，非無可能，故原告執此主張89年3 月15日就診時，未達失明程度，應非可採，本件原告於其左眼失明症狀固定後，未於2 年內提出保險給付之申請，依前開規定，其領取保險給付之請求權即已消滅。
（四）再按「被保險人有左列情形之一者，不予保險給付：一、……二、被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者。……」「本條例第20條第2 款所稱應繳之證件者，指被保險人有關投保資格及請領給付之相關證明文件。」農民健康保險條例第20條第2 款、同條例施行細則第34條第2 項定有明文。本件原告向被告請領農民健康保險身心障礙給付，就保險給付請求權利產生之保險事故發生及其他構成要件事實，應負舉證責任，原告就其受傷及治療詳情，未能提供相關證明文件，經被告依前開規定函請農會通知補正，仍未能提出，被告自無從認定其符合保險給付之要件；且本件於審理中經調查，原告保險給付之請求，亦有罹於2 年時效之情事，足見被告以原告無法證明其左眼失明係加保生效期間最近2 年因傷病所致為由，而以原處分通知原告其所請農保身心障礙給付應不予給付，於法並無違誤，是原告主張違法，應難憑採。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，原處分認事用法尚無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，並請求命被告核付原告左眼失明之身心障礙給付125,00
0 元，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233條第1項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 4 月 30 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 4 月 30 日
書記官 林苑珍