臺北高等行政法院判決
100年度簡字第813號原 告 許子龍被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 許家慶
江佩璇上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國100 年6 月21日台內訴字第1000079370號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件兩造因農民保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）68,000元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告以雲林縣麥寮鄉農會為投保單位，參加農業保險，為被保險人，於民國99年9 月10日以外傷性腦傷經行政院衛生署基隆醫院於99年8 月10日診斷成殘為由，檢據該院出具之農民健康保險殘廢診斷書（下稱診斷書Ａ）申請身心障礙給付，被告以99年9 月23日保受核字第099033019381號函（下稱原處分）核定其身心障礙程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第6 項第2 等級，發給身心障礙給付1,000 日計340,000 元，並以其領取身心障礙給付後不能繼續從事工作，自99年8 月10日診斷身心障礙日起逕予退保。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以
100 年1 月5 日農監審字第14649 號審定書駁回，原告猶不服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決：㈠撤銷訴願決定及原處分關於後開第二項不利原告部分﹔㈡被告應依農民健康保險條例第36條，以及農民健康保險殘廢給付標準表第5 項附註1 規定，就原告所受保險事故，作成核定殘廢給付第1 級之處分，並補發第一級殘廢與第二級殘廢之差額68,000元（200 日X 340 元 =68,000元）。並主張如下：
㈠被告應依據中國醫藥大學附設醫院100 年3 月21日出具之農
民健康保險診斷書（下稱診斷書B ）作為判斷殘廢事實之依據。
1.診斷書A 係由「復健科醫師」所出具，復健科醫師對於原告之精神、神經障害欠缺專業認知能力，被告以診斷書A為原處分依據，於法未合。而診斷書B 則由腦神經外科醫師所出據，載明原告具有「中樞神經有極度障礙、不認是親朋、記意思考能力喪失、喪失言語與溝通能力、完全無法行動」之情狀，顯屬植物人，應適用身體障害系列殘廢等級一級。
2.依農民健康保險保第36條之立法精神在於分擔因永久喪失勞動能力所帶來經濟壓力之風險，故「殘廢」者相較於「傷害」者，具有「症狀固定、永久不能回復」之特徵。此點可參酌000 年0 月00日生效之新法得知，蓋新法將「永久殘廢」詳細定義為：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」。則診斷書B 所呈現較嚴重的殘廢事實，較合理的推論，應係在診斷書A 作成時，即已經存在，僅是該診斷醫生之疏忽以致未能完整呈現在診斷書A 中。故被告在判斷原告之殘廢事實時，即不可忽略診斷書B 所呈現的殘廢事實。
㈡殘廢給付標準表中所謂「中樞神經系統機能存有極度障害」
（第一級）、與「中樞神經系統機能之病變」（第二級）、與「中樞神經系統機能遺存顯著障害」，均係指「神經系統存有障害，以致身體機能無法正常運作的狀況」，醫學上之用與均為「leison」，故語意上根本無從區分障害程度。是以該法規的構成要件，才會再加上「因為神經系統疾病，導致的殘廢狀況」─即「全日需他人扶助」作為輔助的判斷依據。原告所呈現的植物人狀況，本即係導因於車禍撞擊腦部導致中樞神經嚴重受創，再進而導致全身運動神經失靈，即屬於「中樞神經系統機能存有極度障害」且日常生活「全日需他人扶助」者。要非如被告所述，僅以日常生活是否需他人扶助為唯一判斷標準。再者，殘廢等級第二級「中樞神經系統機能之病變」者，其導致的效果乃「截癱或偏癱」，與本案「四肢全癱」之狀況亦不符合。
㈢殘廢等級判斷之關鍵應著重於需看護照護之周密程度。是否
需呼吸器輔助並非殘廢等級第1 級之必要要件。被告認為應「需呼吸器輔助」始可認定為第1 級殘廢等級，顯違論理及經驗法則。被告作成第二級殘廢核定，只有重新描述殘廢狀況，亦即重複描述診斷書A 中之勾選項目，全然欠缺為何本案原告僅屬「日常生活活動之一部須他人扶助」之理由，在審議、訴願決定中，亦未說明為何本案不屬於「日常生活活動，全須他人扶助者」。而法律之涵攝本屬行政處分作成機關之職責，要非被告以「醫理見解」四個字（連醫理為何採取如此見解也未見說明）即可卸去其進行法律涵攝以作成行政處分之義務。法律文義所指「日常生活活動，全須他人扶助」者，不外乎是因為被保險人本身不僅完全喪失工作能力（至少合於第三級殘廢）、更不僅日常生活需要他人扶助（至少合於第二級殘廢）、甚至已經到完全喪失工作能力、欠缺工作收入的同時還必須另外委請專人對自己進行全天候的照護，進而造成經濟上雙重重擔。本案原告已完全欠缺行動能力，喪失農作收入的同時，還「全日」必須透過外人始能進食、飲水、排泄。本案應屬第一級殘廢無疑。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠原告因所患外傷性腦傷於99年9 月10日（被告收件日期），
檢具署立基隆醫院99年8 月10日出具並於當日診斷為身心障礙之殘廢診斷書申請身心障礙給付，據該殘廢診斷書所載，傷病名稱為外傷性腦傷，診斷殘廢部位為四肢、軀幹，於98年7 月10日初診，98年7 月10日至99年8 月18日共住院12次30天，治療經過欄載：病人因車禍意外導致四肢無力，語言障礙及吞嚥困難，造成行動不便，日常生活需人照顧。上項殘廢部位無好轉可能，治療終止診斷殘廢日期為99年8 月10日，以上診斷係依據病患親自到診之症狀認定。據此，本案經被告審查，係符合農保條例第36條第2 項請領身心障礙給付規定之要件，亦即，原告因所患外傷性腦傷，於98年7 月10日至署立基隆醫院初診，迄99年8 月10日診斷成殘時，已經治療一年以上尚未痊癒，其「當時」身體所遺存之障害已經該院診斷為「永不復原」，且經被告審查符合殘廢給付標準表第6 項第2 等級之規定；另因其領取身心障礙給付後，不能繼續從事農業生產工作，原處分並核定自診斷成殘日99年8 月10日起逕予退保。據此，原告於提起訴願時檢具100年3 月21日出具診斷書Ｂ，係原告退保後之身體狀況，無法採認為99年8 月10日出具殘廢診斷書時之殘廢詳況，即不得作為本案改核之依據。
㈡縱使如原告所主張應以100 年3 月21之身體狀況，作為判斷
身心障礙事實之依據，經被告調閱原告署立基隆醫院、中國醫藥大學附設醫院及財團法人彰化基督教醫院雲林分院之就診病歷，移請被告之特約專科醫師審查結果，原告於100 年
3 月21日之身心障礙程度，仍是符合殘廢給付標準表第6 項第2 等級。
㈢農民健康保險殘廢給付標準表精神、神經障害系列附註1規
定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。」另該表「精神神經」障害系列第5 項障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1 等級；第6 項障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2 等級；第7項障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3 等級。是以，精神、神經障害等級之認定，依該表之規定，應依被保險人身體所遺存障害之狀態（即病灶症狀）、日常生活活動之情況及其工作能力之減損狀況綜合審定之，而非如原告所稱，僅以其日常生活活動情況，是否「全須他人扶助」或「一部須他人扶助」之情況，作為認定等級之依據。據此，原告所稱顯係誤解農保殘廢給付標準表之規定，併予敘明。
五、本院判斷如下：㈠按99年1 月27日公布修正前農民健康保險條例第36條規定：
「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」修正後第36條、第39條分別規定：「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。（第2 項）被保險人於保險人指定醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日死亡者，不予身心障礙給付。
（第3 項）第1 項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國
99 年1月5 日修正之條文施行後2 年施行；未施行前，依本條例99年1 月5 日修正施行前第36條規定辦理。」（修正後第36條第1 項自101 年1 月29日施行）「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。
」又農民健康保險殘廢給付標準表第5 、6 項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第1 等級。」「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第2 等級。」同表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生活必要之日常活動，全須他人扶助者：適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。……」㈡原告以雲林縣麥寮鄉農會為投保單位，參加農業保險，為被
保險人，於99年9 月10日以外傷性腦傷經行政院衛生署基隆醫院於99年8 月10日診斷成殘為由，檢據該院出具之診斷書Ａ申請身心障礙給付，經原處分核定其身心障礙等級合於殘廢給付標準表規定第6 項第2 等級，並自99年8 月10日診斷身心障礙日起逕予退保乙節，為兩造所不爭執，並有農保殘廢給付申請書暨給付收據、診斷書A 及原處分等件影本為憑。原告不服原處分，提出中國醫藥大學附設醫院99年2 月27日診字第099028278 號診斷證明書、及該院100 年3 月21日出具之診斷書B 等文件主張認定身心障礙之日期應為100 年
3 月21日，且其等級應屬殘廢給付標準表第5 項第1 等級云云。是本件爭執在於：農民健康保險身心障礙之認定時點﹔以及原告於上開時點之身心障礙等級。茲論述認定如下：
1.農民健康保險身心障礙之認定時點﹕⑴按農民健康保險旨在維護農民健康，增進農民福利，促
進農村安定，與商業保險不同，具有社會保險性質，是以，立法機關對於何種身分者得為被保險人、何種保險事故始應為保險給付，自得衡酌農民保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、農民權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，本於前述意旨形成一定之必要照顧範圍。
⑵第按，「凡中華民國國民，年滿二十歲，設籍農會組織
區域內，實際從事農業，並合於左列各款之一者，經審查合格後，得加入該組織區域之基層農會為會員：……」「農會法第十二條所定之農會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。」「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農會法第12條第1 項、農民健康保險條例第5 條第1 項及第16條分別定有明文。由上開農業發展條例強制保險規範對象，及同條例第39條關於被保險人領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力終止之規定以觀，立法者對於農保此一社會保險之基本理念，顯然係以實際從事農業者為其保障對象，亦即，農保所保障者限於具農業勞動能力者。蓋僅具有此能力者才有能力流失的風險，方需要社會保險制度保障。從而，因傷病經認定身心障礙而為給付後，如仍具農業勞動能力且繼續實際從事農業者，當仍屬農保之強制保險對象，再因傷害或疾病致身心障礙程度加重，保險人應就其加重部分為身心障礙給付（農民健康保險條例第37條第1 項參照）﹔反之，如經身心障礙給付後，保險人認定已不能繼續從事農業工作者，即時保險效力終止，此後身心障礙程度即令有所加重（不論是否因同一傷病所引起），也非屬保險期間所發生之事故，無從予以給付。
⑶至於以何時點認定因傷病所造成身心障礙程度，修正前
後農民健康保險條例第36條（並參酌修正前農民健康保險條例施行細則第62條規定，現已刪除，移列於修正後農民健康保險條例第36條第1 項）雖各有所表述，惟其理念大致相同，無非以「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時為準據。如傷病仍持續在治療中尚未痊癒者，因身體之傷病呈現不穩定狀態，於解釋上固不認為此際須有給與身心障礙給付之必要﹔反之，若干傷病須長期治療，且症狀持續不可逆惡化時，此際，究應以何時認定「症狀固定」，委非無疑。惟此，不僅攸關身心障礙請領時點，復為身心障礙等級認定之關鍵。傷病所導致之身心障礙不致於剝奪被保險人之全數農業勞動能力，被保險人領取該等級身心障礙給付後，仍實際從事農業，即屬農保之強制保險對象時，被保險人仍得就續發之身心障礙程度加重求為給付，問題並不顯著，惟若初次傷病所所導致之身心障礙已剝奪被保險人之全數農業勞動能力，以致於停保，則續發加重之身心障礙即無從理賠，此際，被保險人何時主張身心障礙給付之請領，其實涉及契約風險之判斷，究竟是較早取得較少之身心障礙給付，抑或是較遲而取得較多之身心障礙給付，並且承擔因過遲申請所肇致無從申請身心障礙給付之可能，而改由遺屬請領喪葬津貼以代之（被保險人可能因傷病而死亡，修正後農民健康保險條例第36條第2 項規定參照）。而此，立法機關將之回歸契約本質，諉諸被保險人請求保險給付之風險決策，職是，農民健康保險條例第39條、同條例施行細則第63條第
1 項分別規定﹕「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。」「依本條例第三十六條規定請領身心障礙給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙之日，為本條例第二十三條所定得請領之日。」藉此釐清身心障礙之判斷時點以及後續身心障礙加重應否給付之標準。易言之，被保險人是否身心障礙及應為何種等級給付之判斷時點，乃以保險人自設或特約醫療機構「診斷」為永久身心障礙之日為準據，以該診斷為準據日之身心障礙給付請領後，如不能繼續從事農業工作者，其保險效力自該準據日之24時終止。保險契約既經終止，此後身心障礙等級之加重，即非可認係保險事故發生，當然無從予以給付。
⑷承上，原告既於99年9 月10日檢具99年8 月10日診斷成
殘之診斷書Ａ申請此次身心障礙給付，則其障礙等級之認定自當以診斷書A 診斷為永久身心障礙之日為基準日，原告此後之身心障礙狀態並非本件身心障礙給付應否給付及如何給付之評價對象，原告提出99年8 月10日後之診斷書B 及相關醫療資料資為本案證據，求為變更認定身心障礙之等級，並無可採。
2.原告於99年8月10日身心障礙等級之認定﹕⑴農業健康保險條例關於身心障礙給付立法目的，係為照
顧被保險人身心障礙後之生活（99年1 月27日修正農民健康保險條例第36條第2 項立法說明參照）；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，因而，填補之多寡，乃綜合勞動能力損失程度及該損失造成被保險人生活所需增加程度而定之，農民健康保險殘廢給付標準表關於殘廢等級認定之標準即承此旨，一方面以病灶症狀遺存障害程度，一方面以生活需人扶助程度決定殘廢等級，二者不可偏廢，此即標準表「精神神經障害」附註1 所宣示之「精神、神經障害等級」之審定基本原則。
⑵上開標準表第5 項、第6 項就神經障害第1 級、第2 級
殘廢等級身體障害之描述，就病灶症狀遺存障害程度部分區分為「中樞神經系統機能遺存極度障害」「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」，就生活需人扶助程度區分為「終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」。細繹其間差異，就病灶症狀遺存障害程度之描述，前者乃「中樞神經系統極度障害」，後者為「中樞神經系統病變引起截癱或偏癱」，相較前後用語，顯見第一級障害必須其意識、呼吸，言語、攝食、肌力，平衡能力等之損失達到「全面」癱瘓之等級使克相當，而第2 級則僅需「部分」（截癱或偏癱）損失即可；關於生活需人扶助程度描述，第1 等級乃「經常」需「醫療護理」或「專人周密」照護，第2 等級是「日常生活」需「人」扶助，二者區隔在於為維護日常生活之必要，第2 級只需一般通常人之照護即能維生，第
1 級則需相當於醫療級之照護始能維生，合先敘明。⑶原告因外傷性腦傷經行政院衛生署基隆醫院99年8 月10
日日審定成殘，其診斷書載明：「診斷成殘傷病名稱：外傷性腦傷，診斷殘廢部位：四肢、軀幹，98年7 月10日初診，98年7 月10日至99年8 月10日〈誤繕為8 月18日〉共住院12次30天，目前仍住院中。治療經過及診療病歷摘要：病人因車禍意外導致四肢無力，語言障礙及吞嚥困難，造成行動不便，日常生活需人照顧。上項殘廢部位無好轉可能。治療終止診斷殘廢日期為99年8 月10日，以上診斷係依據病患親自到診。殘廢詳況為神經障害，意識狀態：正常。認知狀態：記憶思考能力喪失。呼吸狀態：正常。攝食狀態：永久鼻胃管灌食。臥床狀態：大部分時間需要臥床。言語狀態：言語不清。肢體痙攣：僵硬。平衡協調：動作困難且不協調。行動能力：需他人操控輪椅代步。工作能力：無法從事任何工作。」有診斷書A 影本附卷（原處分卷一第2 頁）為憑。經被告調閱原告於彰化基督教醫院雲林分院、中國醫藥大學附設醫院及行政院衛生署基隆醫院之就診病歷參照，原告於99年8 月10日前之意識、呼吸，言語、攝食、肌力，平衡能力之狀況與診斷書A 所載雖略有出入（參見原處分卷四所附各醫院病歷），但其中呼吸正常，無須呼吸器輔助，以及肌力尚有3 分，臥床起坐需他人照顧但非僅能臥床等節，並無不同。衡諸前述殘廢標準表第5 項、第6 項就神經障害第1 級、第2 級殘廢等級之標準，原告病灶症狀遺存障害並非極度，蓋其呼吸、肌力等未損失至全面癱瘓；是其日常生活雖需人照護，但也未至須相當於醫療級之照護始能維生，是其障害等級應屬第2 級無誤。此經被告特約專科醫師、監理委員會特約專科醫師審查，亦均同此認定，此有各該醫師專業審查意見在卷可稽（見原處分卷一第42頁、監理委員會卷第5 頁）。
⑷原告雖主張其呈現的植物人狀況，屬於「中樞神經系統
機能存有極度障害」，故日常生活「全日需他人扶助」，被告只是重複復健科醫師出具之診斷書A 之記載，僅憑特約醫師所謂「醫理見解」逕為原告殘廢等級之認定，要非合法云云。然「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係農民保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出農民保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，非得依被保險人自述病況而為審查。原告自稱為植物人狀態，且係「中樞神經系統機能存有極度障害」，與前述原告病歷記載其呼吸、肌力及臥床等狀態未合，被告調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告障害等級為第2 級，並無不合。至於診斷書A 雖係復健科醫師所開立，而非精神科、神經科或神經外科所開立，但被告調閱原告病歷資料，各該病歷資料乃分別為精神科、神經科、神經外科之醫師所記載，已完整呈現原告障害情狀，並經被告特約專科醫師審查，並無審定時，無上開各科專業醫師診斷證明資料為依據之情事。
六、綜上所述，原告主張均無可採。被告以診斷書A 及相關病歷資料認定原告之精神神經障害殘廢程度符合終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之第2 等級程度，尚未達終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之第1 等級程度，以原處分發給給付日數1,000 日、金額340,000 元之身心障礙給付，並自診斷身心障礙日99年8 月10日起逕予退保，揆諸首揭法條規定，並無不合。爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，求為判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 4 月 27 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 4 月 27 日
書記官 徐子嵐