臺北高等行政法院判決
100年度訴字第1628號101年2月9日辯論終結原 告 蔡美秀即泰元藥局被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 楊聰莉
林憶梅上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序方面：原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：
（一）原告蔡美秀係泰元藥局負責人，於全民健康保險特約期間，經被告南區業務組民國99年5 月20日至同年6 月9 日派員訪查，發現有未實際調劑處方箋即申報相關藥事費用之情事，被告乃以原告違反全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第66條第1 項第8 款規定，以99年9 月27日健保南字第0995061466號函處以停止特約1 個月之核定，原告負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之藥事服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告重行審核並以99年11月19日健保南字第0995061959號函維持原核定，原告向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100 年4 月29日（100 ）權字第22656 號審定書駁回。原告不服，提起訴願，經行政院衛生署（下稱衛生署）100 年9 月29日衛署訴字第1000018539號決定駁回，原告並已提起行政訴訟。
（二）被告另就原告前開違法行為，以100 年4 月8 日健保南字第1000026183號罰鍰處分書處予2 倍罰鍰，計新臺幣（下同）4,196 元，原告申請審議，經爭審會以100 年8 月18日（100 ）權字第22990 號審定書駁回，原告提起訴願，刻由衛生署審理中。
（三）其後原告因與被告前所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，效期迄至100 年10月3 日即將屆滿，依特約及管理辦法第8 條第1 項第4 款規定，特約醫事服務機構其受罰鍰處分未繳清者，被告非得續約，為免原告貽誤，被告遂以100 年9 月21日健保南字第1005056978號函（下稱系爭函）促其注意，原告於同年10月11日繳清罰鍰，並以
100 年10月27日泰元健保字第10010001號函請被告辦理續約事宜，被告未及函復，原告即提起本件行政訴訟，聲明請求撤銷被告前開100 年9 月21日健保南字第1005056978號函（另以裁定駁回），並以給付訴訟請求法院判命被告應與原告於100年10月3 日簽定健保合約。
三、本件原告主張：
（一）原告與被告簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告於99年9 月27日以牙醫診所病人之證詞，以健保南字第0995061466號函核定處原告停止特約1 個月，又以原處分對原告處以罰鍰，然原告與國民、昌鈺、臻品牙醫診所因藥品費用之交易糾紛，係被牙醫群故意陷害原告未親自調劑即申報費用，然告發人所言並不可信，被告採認違反證據法則，且被告既認原告未親自調劑即申報費用，並由牙醫診所直接將藥交付病人，僅處罰藥師而未處罰牙醫師，不合常理，況本件係由牙醫診所幫原告出錢繳納溢報費用，更有矛盾，原告就罰鍰處分已提起訴願，現由訴願機關審理中。
（二）原告與被告間之健保合約於100 年10月3 日到期，被告竟違反公務員服務法第5 、6 、7 條規定，稱原告如不先繳罰鍰即不予續約。依據特約及管理辦法規定，原告情形有
2 種方式處分，其一為未繳清罰鍰即不予續約；其二為待罰鍰確定後自醫療費用中核扣，被告卻選擇對台南市民最不利之方式即不與原告續約方式，不顧健保繳費人民之權益。原告認為不先繳罰鍰即不予續約之方式，應僅適用於罰鍰確定之情況，本處罰尚另案救濟中，被告不與原告續約，違反全民健康保險法照顧人民之美意，亦違反釋字第
533 號方便人民就醫之善意。原告為此請求被告與原告簽訂健保合約，故提起本件給付訴訟。
（三）原告並聲明：
1、撤銷被告100 年9 月21日健保南字第1005056978號函。（此部分起訴聲明，另以裁定駁回）
2、被告須與原告於100 年10月3 日簽訂健保合約。
3、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告請求被告須與原告簽訂以100 年10月3 日為生效日之健保合約部分，並不合法：
原告向被告請求辦理續約，其意在申請簽訂以100 年10月
4 日為生效之健保合約，姑不論原告實體法上之請求權有無理由，依行政訴訟法第5 條及訴願法第2 條第1 項規定，須待被告為否准處分或逾期不為確答，並經訴願程序後始得提起行政訴訟，惟原告向被告提出本件申請後，並未經訴願程序，即逕行提起行政訴訟，其起訴於法不合，應予以駁回。
（二）實體上，系爭函並無違誤、不當之處，原告請求被告為其辦理續約，與其簽訂追溯至100 年10月4 日（原告誤為10
0 年10月3 日）為生效日之健保合約云云，並無理由：
1、原告為辦理全民健康保險醫療業務，與被告簽訂健保合約，按該合約第1 條規定，除本合約規定外，原告並應遵守全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法及其他相關法令等辦理本保險醫療業務，而查特約及管理辦法第8 條業已明文規定醫事服務機構於特約契約效期屆滿繳清罰鍰者，被告始得依規定續約之。
2、被告認定原告有未實際調劑處方箋即申報相關藥事費用之違規情事，而予核處停止特約1 個月，原告負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之藥事服務，不予支付，於原告所提行政救濟中，均經維持，原告主張被告罰鍰處分所憑事實認定違法，洵非可採，其再言此罰鍰處分案於訴願程序中應先不予執行，容已誤會。
3、原告健保合約效期原自98年10月4 日起至100 年10月3 日止，期間原告因故受有罰鍰處分尚未繳清，依特約及管理辦法第8 條規定，應待原告繳清罰鍰後，被告始得依該辦法為其辦理續約，且查該條款並未有追溯生效之明文，是以原告迨至100 年10月11日始繳清罰鍰，原告申請被告須與其簽訂追溯至100 年10月4 日（原告誤為100 年10 月3日）為生效日之健保合約，依法無據，自屬無理由。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、經查，本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有被告99年9 月27日健保南字第0995061466號函、99年11月19日健保南字第0995061959號函、爭審會10
0 年4 月29日（100 ）權字第22656 號審定書、衛生署100年9 月29日衛署訴字第1000018539號訴願決定書、被告100年4 月8 日健保南字第1000026183號罰鍰處分書、爭審會10
0 年8 月18日（100 ）權字第22990 號審定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告提起行政訴訟，以被告認定原告未親自調劑即申報費用，依全民健康保險法第72條規定處罰原告4,196 元罰鍰，尚未確定，被告以原告罰鍰未繳清為由，不與原告續訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，應有違法，故被告應於100 年10月3 日與原告續約等節，據為主張，故本件應審酌者厥為：被告以原告於特約期間經被告裁處罰鍰尚未繳清，而不與原告續訂特約，是否有據？原告請求被告應於100 年10月3 日續約，有無理由？
六、本院之判斷：
（一）按「申請特約之機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，不予特約：一、違反醫事法令，受停業處分期間未屆滿，或受罰鍰處分未繳清。二、違反全民健康保險（以下稱本保險）有關法令，經停止特約（以下稱停約）或終止特約，期間未屆滿，或受罰鍰處分未繳清。……」「機構申請特約，經審查合格後，保險人應與服務機構依第二條所定之原則簽訂契約。」「前條特約契約之效期為三年，符合下列條件者，於效期屆滿，服務機構未以書面通知保險人終止特約時，保險人得依本辦法規定續約之：一、……
四、依本法規定受罰鍰處分，其罰鍰已繳清。……」特約及管理辦法第4 條、第7 條第1 項、第8 條定有明文。特約及管理辦法係全民健康保險法第55條第2 項授權訂定，而為技術性、細節性之規定，非增加法律所無之限制，自得援用。且全民健康保險醫事服務機構合約第1 條亦明文規定應依上開特約及管理辦法之規定辦理全民健康保險醫療業務，故本件是否續約之爭議，上開特約及管理辦法之規定，保險人和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。
（二）經查，被告於99年5 月20日至6 月9 日期間派員訪查，發現柯姓等13位保險對象，分別於臻品、國民、昌鈺3 家牙醫診所就診後直接領藥，或持處方箋至其他藥局領藥，均未曾至原告藥局調劑領藥，惟原告卻向被告申報該等保險對象98年1 月至10月間多筆藥費及藥事服務費用，因認原告違反行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第66條第1 項第8 款規定，而處以原告罰鍰並停止特約1月等情，有保險對象及相關牙醫診所業務訪查訪問紀錄、保險對象門診就醫紀錄明細表、交付調劑醫療費用明細表附卷可稽，而依保險對象於訪查中所稱，其等均係於牙醫診所直接領藥，並未持處方箋至原告藥局，核與臻品、昌鈺牙醫診所負責醫師所稱係向原告購藥後逕行給予病患等情相符，是以被告認定原告並未實際依處方箋調劑，而以處方箋虛偽向被告申報醫療費用，洵非無據。
（三）原告雖主張係因與國民、昌鈺、臻品牙醫診所之藥品費用交易糾紛，致被牙醫群故意陷害，其等證言均非可採云云，惟查，本件並非僅依據相關牙醫診所負責醫師之陳述認定，依被告之調查，柯姓等13位保險對象均於訪談供稱，未曾持處方箋交由原告藥局調劑，該等病患與原告均非熟識亦無怨隙，其無虛偽陳述之必要，是其證詞自可採認，原告主張違反證據法則云云，要不足取。原告雖主張依衛生署95年3 月16日衛署藥字第0950010483號函，經病患同意，由其代理人協助領取藥品，再交由病患使用，並無違反藥事法之規定，惟查本件病患並未陳述其等有同意委由他人交付處方箋予原告調劑，並代為領藥之行為，是原告執此主張其未違反前開規定，自難憑採。
（四）原告雖主張被告僅處罰藥師而未處罰牙醫師顯有矛盾一節，惟按，「保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用、移送稽核或依本辦法第30條不予支付指標及處理方式，不予支付其申報費用。」「保險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前，主動向保險人坦承有申報不正確情事，並自動繳回應扣減( 還) 之相關費用者，得不適用第66條及第67條之規定。」行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第28條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第69條定有明文，本件被告於98年12月對原告及相關牙醫診所進行輔導，相關牙醫診所坦承作業模式疏失，並同意自動繳回藥費及藥事服務費而接受輔導等情，有同意書可憑，故被告依前開管理辦法，未適用同辦法第66條規定予以停止特約或處罰，並無不合，原告係於被告查訪時未同意配合輔導，而經被告調查後依法辦理，故並無原告所稱矛盾之處。
（五）另原告主張罰鍰處分尚未確定，且被告亦可以自醫療費用內核扣罰鍰金額，被告拒絕續約於法不合一節，經查，原告前次與原告所訂特約之合約期間，係自98年10月4 日起至100 年10月3 日止，故依前開特約及管理辦法規定，如原告符合該辦法第8 條各款規定，得與被告續約，惟原告因前開未實際依處方箋調劑費用而向被告申報醫療費用之違規行為，經被告裁處罰鍰，且其罰鍰至100 年10月11日始繳清，已據原告於100 年10月28日函內陳明，而被告亦於100 年10月11日起與原告續約，有合約書在卷可參，核與前開規定並無不合，原告主張罰鍰處分尚未確定，惟查行政處分生效後即具執行力，原告認應待罰鍰處分確定，應有誤解。且原告主張被告應自前次契約屆期後之100 年10月4 日（原告誤為100 年10月3 日）起與原告續約，惟原告該時尚未繳清罰鍰，其既未符特約及管理辦法第8 條之規定，則其請求被告續約於法無據。原告雖又主張被告得自醫療費用中核扣，不應拒絕續約云云，惟查，醫療費用之扣減與罰鍰之執行性質不同，前者為特約所生法律關係，後者為行政罰，特約及管理辦法既以違規行為罰鍰繳清與否，作為是否續約之標準，應係考量續約對象是否願遵守全民健康保險法及相關法規之規定，以達成特約之行政目的，故顯非如原告所述得以扣減費用之方式替代，從而原告主張應自100 年10月3 日起即與之續約，並無請求權之基礎及依據，應無理由。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，是其訴請判命被告應自100年10月3 日起即與其續訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 2 月 23 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 胡方新
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 101 年 2 月 23 日
書記官 林苑珍