臺北高等行政法院判決
100年度訴字第1765號101年2月9日辯論終結原 告 蔡美秀即泰元藥局被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英（局長）住同上訴訟代理人 陳慶麟
林憶梅上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100 年9 月29日衛署訴字第1000018539號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序方面：原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告於全民健康保險特約期間，經被告於民國99年5 月20日至6 月9 日期間派員訪查，發現原告有未實際調劑處方箋，卻申報相關藥事費用之情事，被告爰依全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第66條第1 項第8 款規定，於99年9 月27日以健保南字第0995061466號函核定處以停止特約1 個月，負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務，不予支付（下稱原處分）。原告不服，申請複核，經被告重行審核，仍維持原核定。原告復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會於100 年4 月29日以（100 ）權字第22656 號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告與被告簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告於99年9 月27日以牙醫診所病人之證詞，以健保南字第0995061466號函核定處原告停止特約1 個月。原告與國民、昌鈺、臻品牙醫診所因藥品費用之交易糾紛，係被牙醫群故意陷害原告未親自調劑即申報費用，然告發人所言並不可信，原處分違反證據法則，且被告既認原告未親自調劑即申報費用，並由牙醫診所直接將藥交付病人，僅處罰藥師而未處罰牙醫師，不合常理，況本件係由牙醫診所幫原告出錢繳納溢報費用，更有矛盾，被告前開為停止特約處分，亦因發現嚴重矛盾，故於100 年8 月17日發函同意暫緩執行停約處分。
（二）原告與被告間之健保合約於100 年10月3 日到期，被告竟違反公務員服務法第5 、6 、7 條規定，稱原告如不先繳罰鍰即不予續約。依據特約及管理辦法規定，原告情形有
2 種方式處分，其一為未繳清罰鍰即不予續約；其二為待罰鍰確定後自醫療費用中核扣，被告卻選擇對台南市民最不利之方式即不與原告續約方式，不顧健保繳費人民之權益。原告認為不先繳罰鍰即不予續約之方式，應僅適用於罰鍰確定之情況，本處罰尚另案救濟中，被告不與原告續約，違反全民健康保險法照顧人民之美意，亦違反釋字第
533 號方便人民就依醫之善意。
（三）病患不用直接到藥局拿藥，可委由他人代拿，此有衛生署95年3 月16日衛署藥字第0950010483號函可參，本案係原告聘請一女性幫病人到牙醫診所拿牙醫師開立之處方箋到本診所調劑，之後拿到診所給病人，病人誤認是牙醫診所給的藥，實際上是原告調劑，並無違法。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分（即被告99年9 月27日以健保南字第0995061466號函）均撤銷。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）本件被告核處原告，係因被告派員訪查柯姓等13位保險對象或於臻品、國民、昌鈺3 家牙醫診所就診後直接領藥，或持處方箋至其他藥局領藥，均一致證稱未曾至原告藥局調劑領藥；又臻品牙醫診所負責醫師李忠慶於99年5 月21日接受被告訪談時亦表示，由該診所同仁包藥後，每隔幾天由原告親自來診所拿處方箋，後續則由原告向被告申報藥事相關費用，該診所是以向原告買藥的方式執行，每隔幾個月，原告會核算出診所應支付的藥品購買費用等，足證原告確有未實際調劑藥品，卻向被告申報相關藥事相關費用之情事，被告依行為時特約及管理辦法第66條第1 項第8 款：「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」予於停止特約1 個月暨負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務，不予支付並無違誤。另原告所稱100 年8 月17日同意暫緩執行停約處分，係因原告主動申請，被告依訴願法規定辦理。
（二）原告起訴主張被告據以核處之特約及管理辦法有何違法處，惟按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。
二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」為全民健康保險法第55條第2 項所明定，依法律整體解釋，應可推知係立法者就保險人與醫事服務機構間之特約及管理等事項，有意授權主管機關定之以達成有效管理醫事機構之授權目的；次按司法院釋字第533 號解釋亦以特約及管理辦法為審查對象，而於其解釋理由書明白表示：「中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。」故認特約及管理辦法為合法之授權命令。法律授權訂定之法規命令，其位階與所授權之法律相同，特約及管理辦法係依全民健康保險法第55條第2 項授權訂定，故其位階與全民健康保險法相同，自不生違反法律保留原則等問題。
（三）綜上，本件原告違規事證明確，被告所為99年9 月27日健保南字第0995061466號處分亦屬有據而無違誤，原告其餘罰鍰未繳清不得續約、台南市衛生局包庇牙醫等說詞，核與本件無涉，原告之訴均於法無據，洵無理由。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有被告99年9 月27日健保南字第0995061466號函、被告99年11月19日健保南字第0995061959號函、爭審會100年4 月29日（100 ）權字第22656 號審定書、衛生署100 年
9 月29日衛署訴字第1000018539號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以被告認定事實違反證據法則，且未處罰牙醫師亦有矛盾，且病患委由他人至藥局領藥，並無違法云云據為主張，故本件應審酌者厥為：原告是否確有以未實際調劑處方箋，申報相關藥事費用，而違反全民健康保險法第72條之行為？原處分是否適法？
六、本院之判斷：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：……8 、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」分別為全民健康保險法第72條及行為時特約及管理辦法第66條第1 項第8 款所明定。
（二）經查，被告於99年5 月20日至6 月9 日期間派員訪查，發現柯姓等13位保險對象，分別於臻品、國民、昌鈺3 家牙醫診所就診後直接領藥，或持處方箋至其他藥局領藥，均未曾至原告藥局調劑領藥，惟原告卻向被告申報該等保險對象98年1 月至10月間多筆藥費及藥事服務費用等情，有原處分附表、保險對象及相關牙醫診所業務訪查訪問紀錄、保險對象門診就醫紀錄明細表、交付調劑醫療費用明細表附卷可稽，依保險對象於訪查中所稱，均係於牙醫診所直接領藥，並未持處方箋至原告藥局，核與臻品、昌鈺牙醫診所負責醫師所稱係向原告購藥後逕行給予病患等情相符，是以被告認定原告並未實際依處分箋調劑，而以處方箋虛偽向被告申報醫療費用，洵非無據，被告依前揭規定，處以原告停止特約1 個月，負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務，不予支付，尚無不合。
（三）原告雖主張係因與國民、昌鈺、臻品牙醫診所之藥品費用交易糾紛，致被牙醫群故意陷害，其等證言均非可採云云，惟查，本件並非依據相關牙醫診所負責醫師之陳述，即作成原處分，依被告之調查，柯姓等13位保險對象均於訪談供稱，未曾持處方箋交由原告藥局調劑，該等病患與原告均非熟識亦無怨隙，其無虛偽陳述之必要，是其證詞自可採認，原告主張違反證據法則云云，要不足取。原告雖主張依衛生署95年3 月16日衛署藥字第0950010483號函，經病患同意，由其代理人協助領取藥品，再交由病患使用，並無違反藥事法之規定，惟查本件病患並未陳述其等有同意委由他人交付處方箋予原告調劑，並代為領藥之行為，是原告執此主張其未違反前開規定，自難憑採。
（四）原告復主張被告僅處罰藥師而未處罰牙醫師顯有矛盾一節，經查，按「保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用、移送稽核或依本辦法第30條不予支付指標及處理方式，不予支付其申報費用。」「保險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前，主動向保險人坦承有申報不正確情事，並自動繳回應扣減( 還)之相關費用者，得不適用第66條及第67條之規定。」行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第28條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第69條定有明文，本件被告於98年12月對原告及相關牙醫診所進行輔導，相關牙醫診所坦承作業模式疏失，並同意自動繳回藥費及藥事服務費而接受輔導等情，有同意書可憑，故被告依前開管理辦法，未適用同辦法第66條規定予以停止特約，並無不合，而原告係於被告查訪時未同意配合輔導，而經被告調查後依法辦理，故並無原告所稱矛盾之處。至於原告主張特約屆期因不繳清罰鍰未能續約一節，經核與本件停止特約處分是否違法，並無關連，是原告此部分之主張，亦難憑採。
七、綜上所述，原告主張均非可採，被告認定原告有未實際調劑處方箋，卻申報藥事費用之情事，而依全民健康保險法第72條及特約管理辦法第66條第1 項第8 款規定，以原處分核定原告停止特約1 個月，負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務，不予支付，經核並無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 2 月 23 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 胡方新
法 官 鍾啟煌法 官 劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 101 年 2 月 23 日
書記官 林苑珍