臺北高等行政法院判決
100年度訴字第1395號100年11月29日辯論終結原 告 林龍展（兼附表所示林瓊花等3人之被選定當事人）被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民（總經理）訴訟代理人 許家慶（兼送達代收人）
江佩璇上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國100 年6 月27日台內訴字第1000104296號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「多數有共同利益之人得由其中選定1 人至5 人為全體起訴或被訴。」行政訴訟法第29條第1 項定有明文。查原告與附表所示林瓊花等3 人係多數有共同利益之人，經附表所示林瓊花等3 人選定原告為當事人，核與上開規定相符，自屬適法，而依同法第29條第3 項規定，附表一所示林瓊花等3人於選定原告為當事人後，即脫離本件訴訟，先此敘明。
二、事實概要：原告與附表所示選定當事人林瓊花等3 人之被繼承人林添椿（民國00年0 月0 日生，99年8 月28日死亡）於76年10月25日經嘉義縣新港鄉農會投保加入農民健康保險，而於99年6月23日以其因缺氧性腦病變、呼吸衰竭為事由，檢據向被告申請農民健康保險殘廢給付（99年1 月5 日修正，同月27日公布之農民健康保險條例已變更用辭為「身心障礙給付」，但部分條文尚未施行，以下仍稱「殘廢給付」），經被告依據醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）99年6 月18日出具之殘廢診斷書所載，審認其上開症狀治療未滿1 年，不符合農民健康保險條例第36條之規定，而以99年7 月5 日保受給字第09960149640 號函（下稱原處分）否准所請，林添椿不服申請爭議審議，惟其在爭議審議程序繫屬中，於同年8 月28日死亡，而由原告及附表所示選定當事人承受爭議審議程序，嗣農民健康保險監理委員會爭議審定駁回其審議申請，原告不服，提起訴願，復經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠原處分、爭議審議審定及訴願決定均以治療1 年以上未痊癒
，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經醫療機構診斷為永久不能復原者，始得請領殘廢給付，因殘廢給付之目的在於填補被保險人身心障礙所致之損失，以維持其身心障礙後之生活基本水準，故強調對被保險人之長期照顧，不同於醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用。
㈡依農民健康保險條例第36條之規定，被保險人罹患疾病，經
治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經診斷為永久殘廢者，得一次請領殘廢補助費，惟林添椿經亞東醫院神經內科主治醫師朱耀棠於99年6 月18日依其專業醫術及醫理，認定往後任何治療皆屬無效治療，再行治療仍不能期待其效果，林添椿係因缺氧性腦神經（腦幹）受損造成意識深度昏迷，四肢癱瘓，終身臥床永久殘廢，無恢復可能，經明確認定為腦神經（腦幹）受損壞死並症狀固定，其殘廢情況已無好轉可能，經診斷為永久殘廢，故依據該診斷證明書所載，林添椿之殘廢已符合農民健康保險殘廢給付標準表精神神經系列一第5 項「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，其農民健康保險殘廢診斷書殘廢部位經勾選「無好轉可能」，治療終止診斷殘廢日期欄位則填具為2010年6 月19日，符合「機能完全喪失」。
㈢林添椿於99年6 月18日經診斷成殘後，係因我國安樂死並非
合法，為延續其生命，始持續住院治療，故其治療有別於可以期待症狀改善之療效性治療，不能因林添椿於同年8 月28日死亡，即謂其罹患之缺氧性腦病變併呼吸衰竭症狀尚未固定，被告自應對其殘廢症狀加以審定其級數及給付額，此有本院91年度訴字第2106號判決可資參照。
㈣被告雖主張殘廢給付之目的係為保障被保險人因身心障礙減
少或喪失勞動能力，導致收入減少，長期生活陷入困境，故強調對被保險人持續長期照顧，與醫療給付係著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用不同，二者易形成「身心障礙」與「病」不分、殘廢給付之規定將形同虛設，亦有違殘廢給付之立法意旨，故於法理上，當無給予「以長期照顧為目的之殘廢給付」之必要云云。惟主治醫師開立殘廢診斷證明書時，並無可能精準計算被保險人剩餘之壽命，被告於審核是否發給殘廢給付時，衡量標準包括「被保險人事後是否死亡」，如果事後未死亡即核給殘廢給付，反之，如事後死亡即不核給殘廢給付；本件被告即係以被保險人「事後死亡」推翻被保險人「事前已經殘廢」之事實，違法明確，蓋因農民健康保險條例及其施行細則並無事後死亡之事實發生可以推翻事前成殘事實成立之規定，被告顯逾越法律及命令之權限，要無可採。
㈤依行政程序法第6 條之規定，行政行為，非有正當理由，不
得為差別待遇。訴外人林徐娘妹、潘安欽之殘廢給付申請案例，均為經醫院開立殘廢診斷證明書，提出殘廢給付申請後數日即死亡，但仍被告核給殘廢給付，本件與上開2 件案例之情況類似，被告自不應差別待遇。
㈥又彰化秀傳紀念醫院高壓氧治療中心主任黃敦郁指出，缺氧
性腦病變在當前治療上，往往面臨極大挑戰與困難，復原情況遲緩，且常達不到理想的效果，亦常遺留後遺症，故於腦傷分類中，缺氧性腦病變屬於瀰漫性病變，與惡性腫瘤分屬不同病兆；癌症為一種疾病，並非罹患癌症即構成殘廢，須嗣治療療程結束、病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢；又癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕可成，然發病後可能於數十日內即死亡，亦有可能過1 年、5 年或10年才死亡，但因窒息或呼吸衰竭導致缺氧所生之缺氧性腦病變嚴重致成植物人者，即可構成殘廢。林添椿因左髖關節置換術後傷口感染，於99年6 月3 日轉院，突發意識喪失、四肢乏力，接上人工呼吸器，於同年7 月27日因罹患缺氧性腦病變，意識深度昏迷，四肢全癱，日常照顧完全臥床，依賴呼吸器，永久殘廢而無恢復可能，旋於同年8 月28日死亡，顯見其病情持續惡化，亦足見其病情經治療後並未獲得有效控制，即其症狀固定，持續惡化以致死亡，自得認其「再行治療仍不能期待其效果」視為治療終止等語。並聲明求為判決撤銷原處分、爭議審議審定及訴願決定，被告應依農民健康保險殘廢給付標準附表精神神經系列一第5 項規定，以殘廢1,200 日作成核給原告新臺幣408,000 元之處分。
四、被告抗辯略謂：㈠本件被保險人林添椿所患缺氧性腦病變、呼吸衰竭等症狀，
據其提出之亞東紀念醫院99年6 月18日出具之農民健康保險殘廢診斷書所載，其於99年6 月9 日始因上開症狀初診，迄99年6 月18日診斷身心障礙時治療時間未滿1 年，不符合農民健康保險條例第36條第2 項之規定。次按農民健康保險殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致身障後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，非被保險人一經罹患疾病即可領取殘廢給付，是以，若被保險人因傷病經治療後不能期待其療效即診斷身心障礙並給與殘廢給付，嗣後卻因病情惡化並在短期間內死亡時，殘廢給付在於保障被保險人身心障礙後基本生活之目的將不復存在。又參照本院91年訴字第445 號判決，所謂「治療終止」兼含有「治療療程」與「治療效果」2 項要件，亦即被保險人所患傷病須經治療療程結束後，病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制，惟林添椿自99年5 月8 日突發意識喪失、四肢乏力、接上人工呼吸器，嗣於99年6 月18日經亞東紀念醫院出具殘廢診斷書時，呈無意識狀態、四肢癱瘓、24小時人工呼吸器使用中，之後旋於99年8 月28日死亡，顯見其病情持續惡化（即治療效果為惡化之狀態），亦足見其病情經治療後並未獲得有效控制，即其症狀並未固定，持續惡化以致死亡，故自不得單以如原告所稱「即再治療仍不能期待其效果之狀態」即視為治療終止，而置症狀未固定與治療療程等要件於不論。綜此，林添椿所患缺氧性腦病變、呼吸衰竭，其治療時間未滿1 年，且其病灶尚未穩定未獲得有效控制，難謂其治療已終止，與農民健康保險條例第36條第1 項及第2 項規定皆不符，亦與身心障礙給付之目的相違，被告否准給付，於法並無違誤。
㈡另原告以他案被保險人獲得給付據以為本件亦應給予給付之
理由，按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、身心障礙程度及治療情形亦有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之障礙狀況予以個別審核，個案之判斷僅生個案拘束力，不得比附援引，亦難執為本件之論據等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為訴外人林添椿之農民健康保險殘廢給付申請案件是否符合農民健康保險條例第36條規定之要件？亦即被告作成原處分核定不予給付，認事用法有無違誤？
六、本院判斷如下：㈠按99年1 月5 日修正，同月27日公布之修正前農民健康保險
條例第36條規定：「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」；修正後同條規定：「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。（第2 項）被保險人於保險人指定醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日死亡者，不予身心障礙給付。（第3 項）第1 項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1 月5 日修正之條文施行後2 年施行；未施行前，依本條例99年1 月5 日修正施行前第36條規定辦理。」第38條規定：「保險人為審核身心障礙給付之需要，得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查農民健康保險身心障礙診斷書、檢查紀錄或有關診療病歷；保險人認為有複檢必要時，並得另行指定醫院或醫師複檢。」修正後第51條第2 項規定：
「本條例修正條文，除中華民國99年1 月5 日修正之第36條、第37條另定施行日期者外，自公布日施行。」是以本件林添椿之農民健康保險殘廢給付申請案件自應以99年1 月5 日修正前農民健康保險條例第36條規定為適用之準據。
㈡次按農民健康保險施行細則第61條規定：「本條例第36條第
3 項所定依本條例中華民國99年1 月5 日修正施行前第36條規定辦理者，其請領殘廢給付應備之書件如下：一、殘廢給付申請書及給付收據。二、殘廢診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。前項殘廢診斷書由應診之保險人自設或特約醫療機構出具；在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫療機構出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」第62條規定：「本條例中華民國99年1 月5 日修正施行前第36條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」㈢又按農民健康保險係區分生育、傷害、疾病、殘廢及死亡等
5 種保險事故，而分別給與生育給付、醫療給付（傷病）、殘廢給付及喪葬津貼（死亡），此稽之農民健康保險條例第
2 條規定可明。再揆諸殘廢給付係為照顧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，致身體遺存障害後之生活，所為之給付；而醫療給付則在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者之制度功能迥異，應具之請領要件互殊。故被保險人應依其發生之保險事故種類，請領該當之保險給付，凡屬醫療給付範疇之傷病事故，不得據以請領殘廢給付。且依前引99年1 月5 日修正前農民健康保險條例第36條之規定，被保險人申請殘廢給付須以其身體遺存障害為前提，如非傷病症狀固定或已逾法定期間之治療仍無法痊癒，經診斷屬於永久殘廢或永不能復原，則仍處於傷病狀態，不符合殘廢給付之要件，是以該條第1 項所稱「治療終止」，依農民健康保險施行細則第62條之定義規定，並非徒以不能期待其治療效果為已足，尚須經治療後，且症狀固定為必要（最高行政法院96年度判字第1588號判決意旨及96年度裁字第3736號裁定意旨參照）；而修正前農民健康保險條例第36條第2項規定「永不能復原」之障害，則須以「經治療1 年以上尚未痊癒」為要件。易言之，被保險人如屬器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者，須其罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，始可診斷其已否達到永久殘廢之程度及其等級；如非器質障害，而為畸形、醜形、運動或機能障害等永不能回復之情形者，則應具「經治療1 年以上尚未痊癒」之情形，符合請領殘廢給付之要件（內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函釋參照）。
㈣經查：原告與附表所示選定當事人林瓊花等3 人俱為林添椿
之繼承人，林添椿生前加入農民健康保險，曾於99年5 月8日突發意識喪失，四肢乏力，接上人工呼吸器，而於同年6月3 日轉診至恩樺醫院，復經亞東醫院於99年6 月9 日初診罹患缺氧性腦病變及呼吸衰竭症狀，繼於同月18日診斷殘廢，而於同日出具農民健康保險殘廢診斷書，林添椿乃於同月23日檢據向被告申請農民健康保險殘廢給付，經被告審查後以原處分核定不予給付，林添椿不服申請爭議審議，旋於同年8 月28日死亡，由原告及其他繼承人承受爭議審議程序，嗣經爭議審定駁回審議申請，復據訴願決定駁回訴願等情，有卷附繼承系統表及戶籍謄本（見爭議審議卷第10至17頁）、農保殘廢給付申請書暨給付收據（見原處分卷第1 頁）、亞東醫院99年即西元2010年6 月18日出具之農民健康保險殘廢診斷書（見原處分卷第2 至4 頁）、原處分（見原處分卷第5 至7 頁）、農民健康保險監理委員會100 年5 月4 日農監審字第14625-1 號審定書（見原處分卷第14至16頁）、內政部100 年6 月27日臺內訴字第1000104296號訴願決定書（見本院卷第15至20頁）等件可稽，堪認屬實。
㈤觀之上開事證，溯自林添椿99年5 月8 日突發意識喪失，四
肢乏力，接上人工呼吸器起，歷經99年6 月9 日初診罹患缺氧性腦病變及呼吸衰竭症狀，迄同月18日經亞東醫院出具殘廢（精神、神經障害）診斷書，相距不過1 個月餘，顯不符合前開農民健康保險第36條第2 項規定之請領殘廢給付要件至明。再者，稽之上開亞東醫院99年6 月18日農民健康保險殘廢診斷書所載，其「上項殘廢部位有無好轉可能」欄位固勾選「無好轉可能」（見原處分卷第2 頁）；而於「壹、精神、神經障害」欄之「意識狀態」、「認知狀態」、「呼吸狀態」、「言語狀態」、「攝食狀態」、「起臥能力」、「肢體能力」、「平衡協調」、「行動能力」、「工作能力」等項目，依序勾選「無意識狀態」、「現實判斷力障礙」、「長期需人工呼吸器輔助」、「喪失言語與溝通能力」、「永久鼻胃管灌食」、「臥床且無法自行翻身」、「上肢（包括肩、肘、腕）及下肢（包括髖、膝及踝）─左、右側均０等級（完全無力）」、「軀幹失調」、「完全無法行動」、「終身無法從事農作」（見原處分卷第3 頁至第4 頁）；而於99年7 月27日出具之乙種診斷證明書復載稱：「診斷：創傷後傷口感染，NEC.；吸入食物或嘔吐物所致之肺炎；體內關節裝置物所致之感染及發炎反應；因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者。需使用呼吸器至少連續30天。醫囑：病患因缺氧性腦病變，意識深度昏迷，四肢全癱，日常照顧完全依賴，完全臥床，呼吸器依賴，永久殘廢，無恢復可能。」等語（見本院卷第21頁）。惟按被保險人在新修正農民健康保險條例第36條施行之前，請領殘廢給付者，應備等書件以證明，固為農民健康保險施行細則第61條所明定，但被告就被保險人已否達到殘廢程度及其相當等級，非徒以被保險人提出之診斷書件資料為據，仍須為實質審查，此稽之前引農民健康保險條例第38條及農民健康保險條例施行細則第61條之規定可明。再者，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予尊重，而行政機關之專業判斷如無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認其判斷有違法之情形（司法院釋字第382 號、第462 號、第553 號解釋理由參照）。
準此以論，關於傷病症狀已否固定，並殘廢程度及其等級之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。查本件經被告調取被保險人林添椿之病歷資料囑請特約專科醫師審查結果，已據該特約審查醫師於100 年9 月22日表示醫理見解如下：「（被保險人林添椿）99年5 月8 日因缺氧性腦病變致植物人狀態，至99年6 月18日開立診斷書僅41日，期間太短，未達『永久植物人狀態』之6 個月，尚無法認定即為治療終止」等語，有林添椿之相關病歷資料及該特約審查醫師審查意見表可參（見併案外放之被告囑託特約醫師審查資料卷）。衡諸甫罹患缺氧性腦病變及呼吸衰竭症狀者，於診療之初，原即呈現精神、神經等機能陷入完全喪失之狀態，不論將來其症狀係惡化或好轉，若未經相當期間治療，均不能謂其症狀已固定，自不能因無法期待其治療效果，即謂符合終止治療之要件。是以上開特約審查醫師本於專業知識，認定林添椿僅經41日之治療，尚未完成「永久植物人狀態」之6 個月療程，不能認定其治療終止之醫理見解，核與前揭農民健康保險施行細則第62條「治療終止」之定義規定無違，堪認信實可參。是以被告就林添椿之殘廢給付申請案件，審認不符農民健康保險條例第36條規定之要件，而核定不予給付，核屬適法有據。
㈥至於原告另狀稱：⒈訴外人徐林娘妹於死亡前6 日開具殘廢
診斷書，而於翌日提出殘廢給付申請，經爭議審議後，被告卻同意核付，本件案情雷同，被告為不同待遇，有違禁止差別待遇原則；⒉訴外人潘安欽因胰臟癌於89年8 月22日初診，而於同年9 月16日出具殘廢診斷書，而於同月18日死亡，其申請殘廢給付案件，雖經被告為否准處分，且審議審定及訴願決定均予以維持，但經本院91年度訴字第2106號判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分在案等語（見本院卷第11至12頁原告起訴狀理由欄第5 項）。然按行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇，固為行政程序法第6 條所明定。且行政機關處理事物本質上相同之事件，應受其合法之行政先例所拘束，亦屬平等原則之實質內涵，但行政自我拘束僅限於合法之平等，若個案與前例之情況有別，或前例與規定不合，均無從強為比附援引，而為相同之處置。本件上開被保險人林添椿之農民健康保險殘廢給付申請案件，因與農民健康保險條例第36條規定之要件不符，已如前述，則無論原告所舉上開徐林娘妹案例實情如何，均不得資為原告主張有理由之論據。而另案潘安欽之殘廢給付申請案件，前雖經本院91年度訴字第2106號判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分，然該判決嗣已據最高行政法院以93年度判字第1727號判決予以廢棄，發回本院更為審判，經本院以94年度訴更一字第17號判決維持原處分、審議審定及訴願決定後，復據最高行政法院以96年度判字第1588號判決駁回上訴確定在案，有各該判決書在卷可稽（見本院卷第56至70頁），尤非屬有利於原告之佐證。是原告援引上開2 件案例指摘原處分差別待遇，難謂允洽，委無足採。
七、綜上所述，原告上開主張各節，均非可取。原處分認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並求為判命被告應依農民健康保險殘廢給付標準附表精神神經系列一第
5 項規定，以殘廢1,200 日作成核給原告新臺幣408,000 元之行政處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項之規定，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 12 月 13 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 黃 秋 鴻
法 官 畢 乃 俊法 官 蔡 紹 良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 12 月 13 日
書記官 林 俞 文