臺北高等行政法院判決
100年度訴字第2016號103年2月12日辯論終結原 告 洪霈濃即大佳診所訴訟代理人 黃清濱律師複 代理 人 呂超群律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂（署長）訴訟代理人 蔡順雄律師
陳怡妃律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100 年9 月29日衛署訴字第1000016939號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告如附表一所示之金額及利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔五分之四，餘由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件被告代表人原為戴桂英，訴訟進行中變更為黃三桂，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈡被告原名行政院衛生署中央健康保險局，嗣為配合行政院機
關組織調整，自民國（下同）102 年7 月23日起，變更組織為衛生福利部中央健康保險署，有行政院102 年7 月10日院授研綜字第1022260532號函可憑，核其權利主體同一，合先敘明。
二、事實概要：原告負責醫師前為聖林診所（獨資）負責人，經被告查有未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨多刷保險對象健保ＩＣ卡就醫次數虛報醫療費用情事，經被告以96年10月8 日健保醫字第0960052892號函停止特約3 個月（96年12月1 日起至97年
2 月29日）。嗣原告即負責醫師（獨資，醫事機構代碼︰00
00 000000 號）復於97年7 月4 日與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），契約期間97年6月2 日至99年6 月1 日止。又經被保險對象檢舉，經被告訪查而認原告自97年7 月起至98年5 月止，仍有如附表一、二所示虛報醫療費用（含門診醫療費、藥費及藥事服務費）及如附表三所示自立名目向被保險對象收取費用等情事，爰依全民健康保險法第58條、第72條及第75條等規定，以98年12月30日健保醫字第0980096922號函知原告自立名目向保險對象收取費用部分5 倍罰鍰新臺幣（下同）85,000元及自99年
3 月1 日起終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，再以99年2 月6 日健保南字第0995059730號函追扣原告醫療費用64,063點（門診醫療費60789點、藥費及藥事服務費3274點）。原告不服，分別申請複核，經被告重行審核，以99年2 月26日健保醫字第0990023539號函維持原停止特約及罰鍰之決定，惟同意暫緩執行終止特約，俟爭議審議審定後再行處理（另訂自100 年3 月1 日起執行終止特約）。追扣醫療費用部分，經被告重新審查後，亦以99年3 月11日健保南字第0995059972號函維持原決定。
嗣就自立名目向保險向收取費用應處罰鍰部分，再以99年3月17日健保南字第0990024964號罰鍰處分書重複裁處（以下與98年12月30日健保醫字第0980096922號函、99年2 月26日健保醫字第0990023539號函合稱原處分）。原告均不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於99年12月27日以（99）權字第21718 號審定書審定（下稱爭議審定）駁回，原告仍不甘服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決：㈠訴願決定、爭議審定及原處分關於罰鍰暨終止特約部分均撤銷；㈡被告應給付原告罰鍰金額85,000元整及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；㈢關於追扣醫療點數部分，被告應給付原告核算追扣醫療費用64,063點（按當年度實際核算）及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。並主張如下：
㈠全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條、第67條違反憲法第23條之法律保留原則，應不予適用。
㈡被保險對象訪查記錄不得作為原核定、原處分、爭審會審定及訴願決定之唯一依據。
㈢被告認定原告有如附表一、二所示虛報醫療費用及附表三所
示自立名目向被保險對象收取費用之行為，無非以被保險對象於被告訪查時所述為其唯一證據，顯然無據。而此亦經依台灣高等法院台南分院（下稱台南高分院）100 年度上易字第624 號刑事判決宣示原告無罪在案，並經最高法院102 年度台上字第4399號刑事判決駁回上訴確定。是本案事實認定，自應以上開刑事判決所認定者為準據。至於對各該保險對象確實均有與所申報相當之診療行為及藥事服務行為，詳如附表一、二原告主張欄所陳。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠「全民健康保險法醫事服務機構特約及管理辦法」未違反法律保留或逾越母法。
㈡被告確有如附表一、二所示虛報醫療費用及附表三所示自立
名目向保險對象收取費用行為，均經各該被保險對象於被告訪查時詳述在案，其證據詳如附表一、二證據欄所示，均具有證據能力。況且，本案中，被告所屬人員於製作訪問紀錄時均提示全民健康保險條例第17條，且訪問紀錄均經受訪者親閱（或經朗讀）確認無誤。受訪者甚至於每一問題之回答句句末簽名以示負責（詳如訪問紀錄），原告猶要強詞爭執真實性與證據能力，顯不可採。
㈢原告所述患者病情，均無法為有利原告之認定。被告否認原
告所提示文件之真正，均為原告自行書寫、單方製作，或無法判斷是否為被保險人之檢驗結果，且部分亦與被保險人於刑事審判程序證詞不相符合，故被告均予以否認原告所提文件之真正。
五、本院判斷如下：㈠程序部分：
1.本件原告起訴時訴之聲明為：「一、撤銷原處分（即被告98年12月30日健保醫字第0980096922號函、被告99年2 月26日健保醫字第0990023539號函及99年3 月17日健保南字第0990024964號罰鍰處分書）、爭議審定及訴願決定，並請求給付罰鍰金額85,000元及自該行政處分提起訴願時起至判決確定之法定利息。二、撤銷被告99年2 月6 日健保南字第0995059730號函、99年3 月11日健保南字第0995059972號函，並請求給付經追扣之醫療費用64,060點及自該行政處分提起訴願時起至判決確定之法定利息。」核原告對於原處分關於停止特約部、通知追扣醫療費用及罰鍰部分均有所不服，經提起複核、審議及訴願，始為本訴之請求，有原核定、原處分、爭議審定及訴願決定等件為憑。
嗣經審判長闡明，更正聲明為：「㈠訴願決定、爭議審定及原處分關於罰鍰暨終止特約部分均撤銷；㈡被告應給付原告罰鍰金額85,000元整及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；㈢關於追扣醫療點數部分，被告應給付原告核算追扣醫療費用64,063點（按當年度實際核算）及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。」
2.原處分及被告99年2 月6 日健保南字第0995059730號函99年3 月11日健保南字第0995059972號函通知醫療費用追扣部分，因兩造間系爭特約關係，核為行政契約，苟因此而有給付之爭執，應以給付訴訟請求之。上開函文通知原告如附表一、二所示虛報醫療費用共計64,060點予以追扣等語，其實為公法上不當得利請求權之主張（蓋被告前因原告之申報而為醫療費用給付，今既認定虛報，則前給付則屬無法律上之原因），基此，上開函文關於追扣醫療費用之記載，其實係被告就原告基於特約關係所求為醫療費用之給付，基於特約之約定（兩造特約第20條參照，內容詳如後述）不為給付之觀念通知（對應追扣之具體金額亦未計算確認），並非對外直接發生規制效力之行政處分，原告就此有所爭執，乃應基於特約關係向被告請求提供醫療服務之對待給付，逕行提起給付訴訟，而非就原通知求為撤銷。故而，原告就追扣醫療費用點數部分逕為訴願之提起，訴願決定認撤銷追扣程序不合法而為不受理，並無不合。原告起訴時仍求為原處分、爭議審定及訴願決定關於追扣醫療費用點數之撤銷，乃因未究明上開函文關於「追扣」醫療費用之敘明究應定性為「處分」抑或「通知」而生，核其真義及適當之訴訟種類選擇應係求為遭追扣之醫療費用給付。準此，原告將關於醫療費用部分函文撤銷之請求減縮為求為醫療費用之給付，核其實際，只是就訴訟類型之選擇，為原訴之聲明補正，並非訴之變更，合先敘明。
㈡實體部分：
甲、原告請求如附表一所示金額及利息部分：
1.兩造於97年7 月4 日簽有健保合約，約定原告應對被保險對象提供醫療給付，被告即依據中央衛生主管機關核定之衣料費用支付度、支付標準及藥價基準等規定就該項給付依原告申報點數為醫療費用之給予（參見兩造健保合約第
2 條、第5 條，附本院卷一第235 頁至第243 頁）。是原告於健保合約期間內提供被保險對象醫療給付，並檢具相關資料為申報，手續齊全，被告依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」辦理，即應為醫療費用之暫付或核付，苟被告未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，並應依民法規定之利率給付遲延利息（參見兩造健保合約第10條第1 項、第4 項）。本件原告主張業就附表一所示各該保險對象為相關醫療給付，經被告認定該醫療給付為虛偽而於暫付（或核付）醫療費用後為追扣之意思表示。原告不服，訴請各該醫療給付及依民法第233 條第1項計算之法定遲延利息，是否有理，判斷如下。
2.附表一編號1被保險對象范○○ 部分：⑴原告有就被保險對象范○○ 為如附表一編號1 各項申報
醫療費用之醫療給付行為之事實，有病患范○○ 之病歷表、98年4 月26日超音波掃瞄紀錄及影像、手術紀錄單及臨床診斷證明書、手術及麻醉同意書、天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）活體組織切片檢查報告、等件影本（附本院卷一第153 頁至第169 頁）等在卷可憑。
⑵被告追扣原告所申報被保險對象范○○ 為如附表一編號
1 各項申報醫療費用之依據，無非因被保險對象范○○於被告訪查中證稱：除曾於原告進行一次婦科診療（子宮頸抹片檢查及腹部超音波）外，從未於原告婦科就診，也未曾於被告處進行子宮內膜刮除術或簽立手術或麻醉同意書等語為據（原處分不可閱覽卷第45頁），而認定被保險對象范○○ 於原告處有關婦科診療之醫療費用申報均為不實。然則：
①被保險對象范○○ 嗣於嘉義地院99年度訴字第643 號
刑事案件（下稱嘉義地院刑案）審理時，改稱前開手術及麻醉同意書均是渠等親自簽名或蓋印等情屬實（見該院審卷一影本第117 、第118 頁），其上並載明係因「持續子宮不規則出血併下腹痛」，需接受「治療性與診斷性子宮擴清術」之手術及必要之麻醉等語。
②再者，原告就被保險對象范○○ 實施前開手術時，曾
採取子宮內膜檢體，曾送請聖馬爾定醫院為病理檢驗，而留存於該院之組織檢體作成之臘塊，經送請內政部警政署刑事警察局（下稱刑事警察局），以聚合酶連鎖反應定量法，與被保險對象范○○ 唾液比對DNA鑑定結果，其組織蠟塊之DN A與唾液DNA 型別相同等情，有上開聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、刑事警察局100 年2月25日刑醫字第0990 177446 號鑑定書可憑（見本院卷一第167 頁、第151 頁、第152頁），足見原告手術取樣之組織，確實取自被保險對象范○○ 。
③又聖馬爾定醫院前開檢查報告中對被保險對象范○○
之病理診斷為「單純性的子宮內膜增生(simpleadenomatous hype rplasia)」，核與原告關於被保險對象范○○之診斷相符。且，證人郭○○即被告南區審查醫師亦於嘉義地院審理時證稱：「子宮頸切片與子宮內膜切片除作的地方不一樣，方式也不一樣，子宮頸切片是在子宮頸部分取一個組織作切片檢查，子宮內膜切片是在子宮內膜取的等語（見該院卷三影本第
85 頁 ），則可進一步確認該組織均是取自被保險對象范○○之子宮內膜，而非原告藉對被保險對象范玉芬為子宮頸抹片時而取得樣本。
⑶從而，堪認被保險對象范○○ 不僅於原告婦科處內診，
並可認曾於原告處施行「子宮內膜刮除術」，否則原告無從取得被保險對象范○○ 子宮內膜組織。然被保險對象范○○ 於被告訪查時，除否認曾於該處施行子宮內膜刮除術，甚至陳稱除子宮頸抹片採樣外，未曾於原告婦科就診云云，所言關於未曾於原告婦科就診顯然不實。是其於被告訪查時關於就診情節陳述之可信度極低，遽以此為據，排除原告所提出被保險對象范○○ 完整病歷資料所為之相關醫療費用申請，即非可採。應認原告就被保險對象范○○ 醫療費用7388點之請求，為有理由。
3.附表一被保險對象周○○ 部分：⑴原告於98年2 月26日對被保險對象周○○ 施行「子宮擴
張及刮除術」之醫療行為，有病患周○○ 之病歷表、98年2 月26日超音波掃描、手術及麻醉同意書、聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、內政部警政署刑事警察局
100 年2 月25日刑醫字第0990177446號鑑定書等見影本（附本院卷一第151 頁至第169 頁、第174 頁）等在卷可憑。
⑵被告追扣原告所申報被保險對象周○○ 為如附表一編號
2 申報醫療費用之依據，無非被保險對象周○○ 於被告訪查中證稱：伊確定不曾於原告處為上開手術等語為據，而認定原告98年被保險對象周○○ 於原告處有關婦科診療之醫療費用申報為不實。惟：
①被保險對象周○○ 嗣於嘉義地院刑案審理時，已證述
手術及麻醉同意書均是渠等親自簽名並捺印（見該院審卷一影本第117 頁、第118 頁），該同意書載明係因「持續復發性子宮異常出血併發下腹痛」，需接受「治療性與診斷性子宮擴清術」之手術及必要之麻醉等語。且其捺印順序復可確認係於上開文字之後，此經法務部調查局鑑定，有該局101 年2 月8 日調科貳字第10103123280 號鑑定書影本附卷（見本院卷二第
915 頁）可憑，可認被保險對象周○○ 確實於上開手術及麻醉同意書上簽名捺印，且係該同意書關於病名及手術內容載明後，始捺印其上。
②被保險對象周○○ 於實施前開手術時，曾採取子宮內
膜檢體，經原告送請聖馬爾定醫院檢驗，而留存該院之組織檢體作成臘塊，經送請刑事警察局，以聚合酶連鎖反應定量法，與被保險對象周○○ 唾液比對DNA鑑定結果，其組織蠟塊之DNA 與唾液DNA 型別相同等情，有聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、刑事警察局100 年2 月25日刑醫字第0990177446號鑑定書可憑（見本院卷一第174 頁、第151 頁、第152 頁），足見原告手術取樣之組織，確實取自被保險對象周○○ 。
③又聖馬爾定醫院前開檢查報告中對被保險對象周○○
之病理診斷為「子宮內膜有月經週期處於增生期，子宮內膜的腺體有局部囊腫樣增生（Prolifer ativeendometrium focalcystic glandular hyperplasia ）」，核與原告關於被保險對象周○○ 之診斷相符。徵諸前述子宮頸與子宮內膜組織不同，其切片可清楚辨識之論證，可確認其組織取自被保險對象周○○ 之子宮內膜，而非子宮頸或其他部位。
⑶綜上現存證據以觀，被保險對象周○○ 應曾於原告處施
行「子宮內膜刮除術」，原告申報必要之麻醉、超音波，手術及病理檢查等費用共計7385點，應予給付。被保險對象周○○ 於訪查及嘉義地院99年度訴字第643 號刑事案件審理時雖均始終否認曾於原告處施行子宮內膜刮除術，或出於隱私之保護、或出於對手術內容之不了解，已無從採。
4.被保險對象鄭○○ 部分：⑴原告有就被保險對象鄭○○ 為如附表一編號3 各項申報
醫療費用之醫療給付行為之事實，有病患鄭○○ 之病歷表、手術及麻醉同意書、聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告等件影本（附原處分不可閱覽卷第105 頁至第10
7 頁）在卷可憑。⑵被告追扣原告所申報被保險對象鄭○○ 為如附表一編號
3 子宮內膜刮除術醫療費用之依據，無非因被保險對象鄭○○ 於被告訪查中證稱：不曾於原告處進行該項手術等語（見原處分不可閱覽卷第104 頁、第105 頁）為據，而認定原告關於該項手術之醫療費用申報為不實。但查：
①被保險對象鄭○○ 於嘉義地院刑案審理時，自承簽有
手術及麻醉同意書，其上並載明係因「持續性停經後子宮異常出血」，需接受「治療性與診斷性子宮擴清術」之手術及必要之麻醉等語。且其捺印順序復可確認係於文字之後，此經法務部調查局鑑定，有該局10
1 年2 月8 日調科貳字第10103123280 號鑑定書影本附卷可憑，可認被保險對象鄭○○ 確實於上開手術及麻醉同意書上簽名捺印。
②被保險對象鄭○○ 於實施前開手術時，曾採取子宮內
膜檢體，經被告送請聖馬爾定醫院檢驗，留存該院之組織檢體作成臘塊，經送請刑事警察局，以聚合酶連鎖反應定量法，與被保險對象鄭○○ 唾液比對DNA 鑑定結果，其組織蠟塊之DNA 與唾液DNA 型別相同等情，有該局100 年2 月25日刑醫字第0990177446號鑑定書可憑（見原處分不可閱覽卷第107 頁、本院卷一第
151 頁、第152 頁），足見原告手術取樣之組織，確實取自被保險對象鄭○○ 。
③又聖馬爾定醫院前開檢查報告中對被保險對象鄭○○
之病理診斷為「顯微鏡下看到子宮內膜是萎縮性子宮內膜（Consistent with atrophi cendometrium）」，核與原告關於被保險對象之診斷相符。徵諸前述子宮頸與子宮內膜組織不同，其切片可清楚辨識之論證，可確認其組織取自被保險對象鄭○○ 之子宮內膜，而非子宮頸或其他部位。
⑶綜上，可認被保險對象鄭○○ 確實於原告處施行「子宮
內膜刮除術」，其申報必要之麻醉、超音波，手術及病理檢查等費用共計7385點，應予給付。被保險對象鄭鈺潔於訪查及嘉義地院刑案審理時雖均始終否認曾於原告處施行子宮內膜刮除術，然徵諸被保險對象鄭○○ 乃年約50餘歲婦女，前往原告婦科就診，於審理中猶堅稱係因看痔瘡，顯然極為隱諱婦科事務，或出於對隱私之保護、或出於對手術內容誤解，致為錯誤之陳述，其陳述已無可採。
5.被保險對象陳○○ 部分︰⑴原告於98年1 月4 日因「急性子宮炎症」，為被保險對
象陳○○ 診療之事實，有陳○○ 病歷表在卷可憑（見原處分不可閱覽卷第122頁) 。
⑵被告指原告上開就被保險對象陳○○ 醫療費用申報為不
實之理由，無非以該名保險對象於訪查時證述僅曾前往原告處看診一次，該次適逢週日，帶小朋友羅○○去大佳診所看感冒及中耳炎，其本人也有一起看感冒，是進入診所後始知道大佳診所亦有看婦產科，但她沒有看婦科，只有看感冒等語（見原處分不可閱覽卷第121 頁)為據。然被保險對象陳○○於嘉義地院刑案審理中作證時，時而表示忘記是否曾前往原告處看診﹔時而表示僅帶小朋友去看診，自己沒有去看診﹔時而改稱曾帶小孩看診，自己去看感冒云云（見該院卷( 二) 影本第5 頁至第8 頁) ，證詞反覆，憑信性極低。
⑶從而，被保險對象陳○○ 證詞證明力不高，爰無從以其
單一指證而確認原告就此部分病歷為不實記載。原告既已就附表一編號4 被保險對象陳○○ 為病歷之提出，而被保險對象陳○○ 又確實有於原告處就診之記錄，有被告保險對象門診就醫記錄明細表可憑，顯然被保險象陳○○ 曾提出健保卡向原告行使。據此，應認原告確實就被保險對象陳○○ 急性子宮炎症為診治，所為醫療費用91點之申報為實在，被告就此應為給付。
6.被保險對象蔡○○ 部分⑴原告先後於97年10月4日、97年10月8日、97年10月19日
、97年10月23日、97年10月29日、97年11月2 日、97年11月5 日間，共計7 次有為蘇○○ 之子蔡○○ 診療乙節，有被保險對象蔡○○ 之病歷表可憑（見原處分不可閱覽卷第72頁）。
⑵被告指原告於97年10月4 日至97年11月5 日間，被保險
對象蔡○○ 僅就診1 次，而被告卻要求病患蘇○○ 持蔡○○ 之健保卡供原告刷卡抵其看診之自費額度，虛報蔡○○ 看診7 次醫療費用，係以證人蘇○○ 於被告訪談時陳稱：97年1 月起其至大佳診所看診，該診所有要求過拿家人健保卡抵用自費金額，她有拿蔡○○ 健保卡抵過自己看診之自費金額，而蔡○○ 自己有親自於大佳診所就醫一次等語為單一證據。但比對證人蘇○○ 於嘉義地院刑案審理時之證述，實有諸多瑕疵。如：
①於刑案審理時時而證述蔡○○ 只有至原告看皮膚科，
沒有看其他鼻咽炎、扁桃腺炎、腹瀉等病症，原告說可以拿她兒子之健保卡讓她看病，抵她看病的費用等語（見該案卷二影本第12頁至第16頁）；復又稱：她看診都是拿現金付費，不知道蔡○○ 幾月幾號去看診，也不知道去看過幾次，忘記了，應該有兩、三次，她看病有時打針要自費，她拿小孩健保卡抵，有無再收打針的錢她忘記了，她刷蔡○○ 的健保卡看病好像只有一、二次而已等語（見同上卷第14頁至第20頁）。其證述被保險對象蔡○○ 看診之次數與訪談時明確陳稱只有一次不符，而所證稱只有拿蔡○○ 之健保卡登錄抵她看病自費額之情形，亦僅有一、二次，則其所指蔡○○ 實際看診之次數，與其持蔡○○ 之健保卡登錄抵自己看診自費額之次數，也不能一致。
②且原告自97年6 月始開業，並成為健保局之特約診所
，證人蘇○○ 卻於被告訪談時陳稱自97年1 月起至原告處看診。參酌該名開證人於嘉義地院刑案審理時證述之詞，每逢檢辯雙方就關鍵處詰問時，多以「忘記了」「應該」等不確定之語氣，實不能排除其有記憶缺損或混淆之情狀。
⑶故而，原告既對被保險對象蔡明埕就診情狀提出合於申
報條件之病歷資料為憑，尚非得僅以證人蘇○○ 陳述不清之證詞，遽而排除。原告就被保險對象蔡○○為醫療費用申報部分，應為相當之給付。
7.綜上，原告基於兩造特約而為如附表一編號1 至編號5 所示之醫療給付，自得依約為相當醫療費用之請求，總計該醫療費用點數為26,752點，應得依各該當月申報點數折算新台幣現金比例為醫療費用之請求。是以，原告為如上金額之請求，及自起訴狀繕本送達翌日（即100 年12月31日，起訴狀送達回證附本院卷一第294頁）起至清償日止按年息5%計計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
乙、原告為附表二所示虛報醫療費用及附表三所示自立名目向被保險對象收取費用部分：
1.按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。」「保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」「違反第58條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以5 倍之罰鍰。」為全民健康保險法第1 條、第58條、第72條、第75條所明定。同法第55條第2 項則授權主管機關訂定保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法），其中，裁處時特管辦法第66條第1 項第7 款、第8 款、第67條第1 項第1 款及第3 項分別規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：……7 、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。8 、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：1 、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約，經執行完畢後二年內再有前條規定情事之一。
……」「依第1 項規定受終止特約者，自終止之日起一年內，不得申請特約。」核特管辦法中終止特約手段，無非經濟利益制裁，未涉基本權侵害，目的在監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，藉以達成「增進全體國民健康」之立法本旨，該手段之選擇與所擬達成之目的相當，並未逾越授權範疇，亦未對人民自由權利增加母法所無之限制，被告予以援用，自無不法。復依兩造系爭健保合約第1 條第1 項、第20條亦約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條（即99年9 月15日修正為第36條、第37條及第38條）所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」無非將上開法規命令規定約明於系爭特約間，藉此將法規命令轉換為兩造意定合約，使生契約上效力，無何可議處。至於各醫療院所是否願成為全民健康保險制度下實現「增進全體國民健康」之特約醫療院所，而受前揭定型化契約條款約制，則屬契約自由之範疇，並無強制締約之規定；原告主張上開特管辦法及兩造間特約規定，違反法律保留原則，非得援用云云，並無可採，合先敘明。
2.原告與被告簽有健保合約，約定由原告為特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務後，向被告申請核付醫療費用。如附表二所示保險對象於各該附表所示日期於原告處有就診記錄，申報醫療費用點數亦如各該附表所示等情，為兩造所不爭執，並有健保合約、保險對象病歷記錄、被告保險對象門診就醫紀錄明細表等件為憑，堪信為真實。
被告指原告有如附表二所示虛報醫療費用（含門診醫療費、藥費及藥事服務費）及附表三所示自立名目向被保險對象收取費用等情，均據各該被保險對象於被告訪查時證述綦詳，其訪查記錄揭示於如附表一所示證據欄，可堪認定。
3.原告雖仍加以爭執，主張被告所述詐欺被告健保費用犯嫌，業經台南高分院100 年度上易字第624 號刑事判決宣示無罪，並經最高法院102 年度台上字第4399號刑事判決駁回上訴確定。是本案事實認定，自應以上開刑事判決所認定者為準據。且被告對被保險對象所為之訪查記錄，或出於誘導，或虛偽不實，均無可採，並提出各該保險對象之病歷資料、超音波掃描記錄及影像，同意施術契約書、等各項證據為憑。然則：
⑴行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分
，原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束（最高行政法院59年判字第410 號、75年判字第309 號判例意旨參照）。本件原告是否有如附表一所示虛報醫療費用情事，縱經刑事案件判決無罪確定，亦不拘束本院，本院仍應依證據資料而為本案判斷。⑵復按，最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院
）87年度判字第2778號判決意旨謂：「該局訪問紀錄……此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定（現行之行政訴訟法第
17 6條規定準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定），應推定其為真正。」上開保險對象之業務訪查訪問紀錄係被告所屬南區分局員實地訪視保險對象所製作，而業務訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，乃屬公文書；若無其他反證，應得推定渠等係於自由意識下之供詞，具有證據能力。
⑶又，被保險對象於原告處之病歷、就醫紀錄、超音波記
錄影像，乃至於所謂被保險對象患處照片等，均為原告所製作，而被告針對醫療服務機關所申報之醫療服務案件，依法得抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查。因此，醫療服務機關如有心虛報，為便利向被告申請醫療費用及應付抽查，即會配合申報項目製作相關病歷等相關記錄。是以，原告提出之被保險對象病歷等資料，即使與所申報項目相符，縱然符合所謂醫療常規，對於「申報費用是否實在」或「是否自立名目向被保險對象收取費用」此等待證事實之證據力，仍非得予以高估，合先敘明。
4.以下茲再究附表二、三所示被保險對象所指述原告虛報醫療費用或自立名目收取費用情節，細繹論述如下：
Ａ附表二部分：
⑴附表二被保險對象黃○○ 部分：
①原告申報附表二編號1 被保險對象黃○○ 「不完全流
產伴有其他特定之病症」，執行「子宮擴張及刮除術」，申請金額8,926 點。並提出治療照片、超音波掃描記錄及影像、同意施術誓約書、配偶梁○○身分證影本、聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、臨床診斷證明書、手術記錄單、藥品明細及收據，就醫明細表等件影本（附本院卷一第118 頁至第126 頁）為其佐證。
②然證人黃○○ 於被告訪查時，即表示因經濟因素，經
友人介紹至原告處自費墮胎，當時胚胎並無異常；於嘉義地院刑案審理時並結證稱：97年11月4 日，伊特地要來嘉義墮胎的，因為伊有朋友在這邊比較方便，當時伊的胚胎沒有異常，養不起不想生了，伊沒有跟被告說有異常出血已經10多天，原告在幫伊墮胎前好像有幫伊掃描超音波，沒有跟伊說已經無心跳、胚胎萎縮，小孩已經留不住了。當時墮胎部分不知道健保有無給付，但是伊自付1 萬多等語（見該院卷第1卷影本第84-86 頁、第91頁）。觀諸被保險對象黃○○住所及工作處所，乃為台南市永康鄉，業經嘉義地院上開刑事案件進行詰問時確認在卷，非無醫療資源之所在，被保險對象黃○○ 如正常產檢，原應就近就醫，如因生理上之必須不得已為人工流產手術，必也輾轉反側，難以決斷﹔而原告地址則在嘉義市西區，與被保險對象黃○○ 住所及工作處所，有相當距離，然被保險對象黃○○ 竟捨近求遠，往之就診，並於就診當日即行施行子宮擴清手術，足徵所稱「經友人介紹，至原告處自費墮胎」之真實性。再者，揆諸經驗法則，婦女墮胎莫不承受強大心理壓力，被保險對象黃○○ 與原告夙無恩怨，其仍數度自承確實因經濟壓力而前往原告處自費墮胎，其證詞顯然可採。
③固然，被保險對象黃○○ 於嘉義地院審理時亦結證稱
：伊當時好像是肚子痛不舒服受不了等語（見該院卷一影本第91頁），與原告為黃○○ 實施子宮擴清術後，將子宮內膜組織切片送往聖馬爾定醫院活體組織切片檢查，該院病理診斷結果確認在顯微鏡下看到組織有絨毛膜組織，有受孕的徵兆，且有發炎跡象，合於原告所為之「發炎造成的流產」此一臨床診斷等節（此可參見上開聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告及該院診斷醫師陳○○於嘉義地院證詞，附該院卷二第
147 頁）。惟，原告所提出之患處照片、超音波影像，乃至送聖馬爾定醫院切片檢定之檢體，是否確為被保險對象黃○○所有，實無可考。蓋：上揭照片及影像之拍攝日期本可自行設定後再行列印，且僅拍攝患處，不能證明係被保險對象黃○○就診時之照片，送鑑定文書之上之文字則係原告自行記載，未經被保險對象黃○○彌封簽字，亦難認確屬被保險對象所有。
雖原告主張其資料之管理悉依病歷號碼而為，可以此確認資料之歸屬。然此論證，陷於循環﹔既然原告製作病歷之真實性遭被保險對象質疑，即無從再以依病歷號碼所製作之各項資料確認其病歷記載之正確性。
是以，當然也無從以原告提出之上開資料推翻被保險對象黃○○之指述。
④縱使，從寬認定原告送往聖馬爾定醫院檢定之檢體確
屬被保險對象黃○○ 所有，亦可確認胚胎有發炎之現象，但發炎情狀有輕重，未必須施行人工流產，尚須作超音波檢查，視胚胎的發育及妊娠囊的構造而定。
是以，聖馬定醫院檢定之結果，至多只能說與原告病歷記載不相違背，但無從用以證明原告病歷記載（超音波掃描記錄胎兒沒有心跳）之真實。尤其，苟如原告病歷記載，被保險對象黃○○ 主訴持續陰道出血，背部酸，超過10天，發燒、寒顫1 天等節，此於懷孕婦女而言，不僅危急於胎兒，於孕婦之健康亦係緊急情狀，被保險對象黃○○ 應選擇於住居處附近儘速就診，豈有遠赴原告處就診之可能﹖足見原告於病歷上為此主訴之記載，無非配合「不完全流產伴有其他特定之併發症」之症狀，藉以配合被保險對象黃○○ 之需求以實施子宮擴清術，並向健保局申報健保費用。
其虛報醫療費用之情狀，至為明確。
⑤至於原告是否另立名目向被保險對象黃○○ 收取自費
1 萬餘元部分，其實未經被告引以為罰鍰或停止特約之依據，於此無庸贅論。
⑵附表二被保險對象彭○○ 部分①虛報門診醫療費部分：
Ⅰ原告申報附表二編號2 被保險對象彭○○ 「不完全
流產伴有其他特定之病症」，執行「子宮擴張及刮除術」，申請金額9,028 點。並提出治療照片、超音波掃描記錄及影像、驗孕報告、同意施術誓約書、聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、臨床診斷證明書、手術記錄單、藥品明細及收據等件影本（附本院卷一第137 頁至第146 頁）為其佐證。苟原告確實施行該項手術，且此手術施行合於醫學常規，本非不得請領健保給付。但健保給付以醫療院所未曾向被保險對象收費為前提，如被保險對象因醫療院所之誤導而業自行向醫療院所為費用之給付，則醫療院所當然不得再向被告請領健保給付，如隱匿此收費之事實，仍向被告申報醫療費用點數，亦係虛偽申報態樣，合先敘明。
Ⅱ本件原告為被保險對象彭○○ 以「不完全流產伴有其他特定之病症」，執行「子宮擴張及刮除術」。
術前被保險對象發燒、腹痛，向原告說明數月前甫經人工流產，驗孕結果為弱陽性，作超音波，沒有看到胚胎，卻發現疑似不規則妊娠囊結構和壁內肌瘤，故施行「排除不完全性流產」等節，為被保險對象彭○○ 病歷所載。而術後將被保險對象彭○○組織檢體送檢驗結果，亦確認為子宮內膜局部性囊腫樣增生，並無看到懷孕的組織等情，除有前開聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告可憑外，並經證人陳○○於嘉義地院刑案審理實證稱無訛（見該院案卷二影本第147 至148 頁）。如上開病歷資料記載為真實，證人郭宗男即被告南區審查醫師也認同就原告處置，表示：「所謂不完全性流產是指流產後還有少許的胚胎在子宮內，有這種情形還要作一次刮除手術，不然在子宮內會有發炎的局部病變。
」（見嘉義地院卷三影本第99至100 頁) 。
Ⅲ故而，就被保險對象彭○○ 病史、病歷資料及術後
鑑定報告以觀，原告就被保險對象彭○○ 施以子宮內膜刮除術，形式上確實合於醫療常規。只是，證人郭○○就被保險對象彭○○此種不完全性流產案例，特別提醒應告知病患：「這樣的話我們跟病患說這是流產後的不完全性流產，這個跟三個月前所作的流產手術不同。」（見嘉義地院卷三影本第10
0 頁) 。而徵諸證人郭○○所述，始終堅稱因嚴重腹痛而前往原告處就診，原告告知她懷孕，子宮肌瘤很大會壓迫到小孩，很危險，要馬上動流產手術，此項手術健保不給付，自費支付1 萬多元等語（參見原處分不可閱覽卷第86頁、嘉義地院卷一影本第101 頁），除與病歷記載不符外，原告告知被保險對象應進行子宮內膜刮除術之理由也與證人郭宗南上開所述依醫療常規應進行之告知明顯不合。
Ⅳ衡諸被保險對象郭○○ 與原告並無恩怨，應無動機
誣陷原告；復自承進行人工流產，顯然也無因隱私再為細節隱諱之必要，證述應可採認。雖然，其對於自費收取之金額，以及如何給付之細節，於被告訪查時及嘉義地院審理中所述，略有出入，但此實乃人類記憶表現之常態，以此質疑證詞之真實性，實屬無謂。應推究者其實在於：被保險對象郭○○之病症對之施以子宮內膜刮除術既然合於醫療常規，也可向被告申請健保給付，原告何以未據實對被保險對象郭○○ 說明，反向其收取自費？此除推認原告雖依據手術事實為病歷記載，以申請健保費用，但另假造名目向被保險對象郭○○ 收取自費外，已無其他推論之可能。蓋「病理性人工流產」為健保所給付，病患未必知悉，往往誤認「人工流產」、「墮胎」一概為法所不許，或取得許可手續極為繁複，無從細分是否為「病理性人工流產」；更遑論可能知悉所謂之「流產後之不完性流產」，乃為健保所給付範圍，醫療院所不應對之收取自費。原告顯然利用被保險對象彭○○ 此一弱點，未對其詳實說明，反告知必須「人工流產」，藉以收取自費，昭然若揭。
Ⅴ承上，原告雖並未就被保險對象彭○○ 為虛偽病歷
記載以申報醫療費用，但隱匿已向被保險對象收取自費之事實，仍自居申請醫療費用之適格，向被告申請給付相關手術之醫療費用9,028 點，即屬虛偽申報，其醫療費用應予追扣。
②虛報藥費及藥事費部分
Ⅰ原告登記藥師姓名「蘇勝乾」，為一男性藥師，其
姓名印文見於被保險對象彭○○ 之診療記錄，原告並據以請領藥費及藥事費等節，為原告所不爭執，且有被保險對象彭○○ 醫藥費用明細影本可憑。然彭○○、蘇○○、鄭○○、王○○等曾於原告處就診之被保險對象，於被告訪查時莫不證稱：渠等至原告處就診，係護士小姐給藥，沒有男性藥師﹔或稱藥師就是洪太太；或證稱從未在原告診所看見男性藥師，該診所只有男性洪醫師，其他都是女性人員，有護士及洪太太等語（彭○○證詞參見原處分不可閱覽卷第86頁背面、蘇○○證詞參見原處分不可閱覽卷第68頁、鄭○○證詞參見原處分不可閱覽卷第105 頁、不可王○○證詞參見原處分不可閱覽卷第78頁）核其等證詞，均相符合，實可採認。
Ⅱ原告雖始終否認有未經藥事人員親自調劑，卻以其
名義申報藥費及藥事服務費之行為。但自其申請複核時起迄本案審理終結，更不曾要求傳訊該名藥師以為憑證，嗣於本院言詞辯論時，則稱該名藥師已成為植物人，無從傳訊云云。是原告顯然未能提出任何反證以推翻上開被保險對象互核一致供述。據此，被告以各該保險對象所指摘原告未經藥師調劑而申報藥費及藥事費為由之追扣醫療費用，乃為有據。以下原告虛報被保險對象蔡明埕（證人蘇○○之子）、鄭○○ 、王○○ 藥費、藥事服務費部分之論證，均為相同，合先指明。
⑶附表二被保險對象蘇○○ 部分：
①原告附表二被保險對象蘇○○ 患有「不完全流產併發生
殖道及骨盆腔感染」，於97年11月3 日為其執行「子宮擴張及刮除術」手術，而申報醫療費用點數8,999 點，並提出有蘇○○ 97年11月3 日治療照片、超音波掃描紀錄及影像、同意施術誓約書、臨床診斷書及手術紀錄單、聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、藥品明細及收據等附卷為憑（見原處分不可閱覽卷第117 頁至第119頁） 。
②然被保險對象蘇○○ 於被告訪查時先證稱：「因我被診
斷懷孕時，因之前我有服用減肥藥品及過敏藥，擔心會影響胚胎正常，在大佳診所醫師建議下，接受內診及作胚胎吸出的人工手術，有作麻醉，診所醫師告訴我此項手術及藥品健保不給付要自費，我也自費付了約8 、9千元。」（見原處分不可閱覽卷第116 頁）嗣於嘉義地院刑案審理時，則更明確指稱稱：97年11月3 日第一次去原告處，目的就是去做人工流產，當天身體沒有任何不舒服，去之前有先驗孕，醫生說懷孕約八週，我說我有吃減肥藥，所以要做人工流產，他說健保不給付要自費。因此，自費約一萬元等語甚詳（見嘉義地院卷一影本第109 頁、第110 頁）。觀其前後陳述，主旨相符，但審理中之證詞表彰前往原告診所目的就是為了「人工流產」之意念更強。易言之，就被保險對象於被告訪查記錄以觀，尚難以判斷被保險對象蘇○○ 究竟係因吃減肥藥擔心影響胚胎正常，前往就診後，經原告確認胚胎已屬死胎，乃為人工流產﹖還是被保險對象蘇○○ 認定吃減肥藥影響胚胎正常，乃決定前往原告處人工流產﹖經審理中檢察官詰問，已可確認乃屬後者。且其證言顯然可採，蓋其首次前往非熟識診所就診，當日即行子宮內膜刮除術, 未徵詢第二醫療意見，全然合於因某種壓力決定人工流產病患之行為模式。
③固然，被保險對象蘇○○ 懷孕前後服用減肥藥，確實可
能影響胚胎發育，與原告就被保險人蘇○○ 所為超音波掃描記錄及影像記載：，檢查結果有不規則的妊娠囊4.
5 公分，GS（即胎囊）約9-10週大小，胎兒卻只有0.8公分，GRL 約6 週大小，胚胎萎縮，胎兒無心跳等情。
及術後取樣之組織檢體送聖馬爾定醫院檢驗結果，病理診斷結果為懷孕乙節，除有前開活體組織切片檢查報告可稽外，並經證人陳○○證述無訛（見原處分不可閱覽卷第118 頁、嘉義地院案卷二影本第148 頁）。惟原告所提出之患處照片、超音波影像，乃至送聖馬爾定醫院切片檢定之檢體，是否確為被保險對象蘇○○所有，實有可疑（詳細推論，參見被保險對象黃○○部分）。
④縱使，從寬認定原告所提出之超音波影像及送往聖馬爾
定醫院檢定之檢體確屬被保險對象蘇○○ 所有，而認被保險對象蘇○○ 確有死胎情勢，而應為病理性之人工流產，則此際原告應對之言明，非得以被保險對象蘇○○本有意為人工流產，即藉勢另為費用之收取，其論證詳如被保險對象郭○○ 部分，茲與引用。
⑤是不論原告所提出申報之超音波影像、送驗病理檢查之
檢體，是否虛偽製作配合被保險對象蘇○○ 之需求以實施子宮擴清術，並向健保局申報健保費用；抑或「適巧」被保險對象蘇○○ 確有合於實施子宮擴清術之條件，仍藉機對之收取自費，復隱瞞此節而向被告虛報醫療費用，核均屬申報不實情狀，至為明確。其所申報醫療費用點數，應予刪除。
⑷附表二被保險對象何○○ 部分：
①原告以被保險對象何○○ 患有病毒性尖錐濕疣（俗稱菜
花），先後於98年4 月19日及98年5 月9 日施行電燒，其中第2 次電燒有進行麻醉，乃以此申報麻醉費2,250點，並提出被保險對象何○○ 病歷表、98年4月19日、
5 月9 日之臨床診斷書及手術紀錄單、聖馬爾定醫院活體組織切片檢查報告、藥品明細及收據等在卷可憑（見原處分不可閱覽卷第98頁至第100頁)。
②然被保險對象何○○ 於被告訪查時及嘉義地院刑案審理
中結證，均證述：她前往原告處治療菜花，第一次有麻醉，但第二次沒有麻醉，且二次都是自費，共計花近6千元等語（見原處分不可閱覽卷第97頁至第98頁、嘉義地院案卷一影本99年10月14日審判筆錄）。再徵諸其於上開刑事案件審理中關於前後二次電燒經驗之陳述：「第一次有打麻醉，第二次沒有打麻醉，很痛。」「第一次耗時近一、二個小時左右，包括檢查、電燒等等，第二次電燒耗時一個小時左右。」「（辯護人問）：溫度很高，醫生整的電燒的過程，你怎麼可能忍受作這麼長的時間？（答）：所以一直哎哎叫。」「（辯護人問）：所以你有忍受不住，你有無請求醫師幫你打麻醉？（答）：有，但是醫師不理我，直接幫我電燒。」「（辯護人問）：你有忍受不住，你有叫醫師幫你打麻醉，你就哎哎叫長達一個小時左右嗎？（答）：半個小時到一個小時左右；醫生說很快，但是我覺得很慢。」顯然前後二次電燒經驗截然不同，第一次無感，第二次痛楚劇烈；惟，第二次痛楚雖然劇烈，畢竟仍然可以承受，且與原告對話。
③又，「外陰部、大陰唇、小陰唇大範圍的菜花電燒，應
該要麻醉，……若是在外陰部的話，是在皮膚的，若不麻醉的話，病人會受不了，但局部麻醉健保並不給付」等情，業經證人郭宗男證稱在卷( 見嘉義地院案卷三影本第99頁、第105 頁、第106 頁) ，另參諸被告南區審查醫師審查本案意見略謂：「若病灶很小，快速電燒一下即可解決時，因打局部麻醉也會痛，故可斟酌施予。……電燒不可能不麻醉，但局部麻醉不能申報麻醉費……第一次治療及第二次治療隔三週，說復發太牽強，應是第一次治療不完全的結果，故第二次申報應不給付」等節（見原處分不可閱覽卷第187 頁背面）以觀，已可研判：原告對被保險對象何○○ 第二次施以電燒，並未施以全身麻醉，但也非全無麻醉，而係局部麻醉，否則被保險對象何○○ 絕無可能可以全程忍受，復與原告對話﹔但因僅施以局部麻醉，或許劑量、技術等等原因，導致被保險對象何○○ 仍甚感疼痛。
④綜上跡證可知，原告第一次對被保險對象何○○ 施以電
燒時，確有全身麻醉，故被保險對象何○○ 並無痛楚感﹔隔三週後，被保險對象何○○ 菜花仍未痊癒，應係第一次電燒不完全，施予第二次電燒，已難認合於醫療常規，原告自忖未必能得被告全數給付，故僅就被保險對象何○○ 施以局部麻醉即進行第二次電燒，導致被保險對象何○○ 至感痛楚。原告對被保險對象何○○ 為第二次電燒，其實僅施以局部麻醉，非得申請健保給付，竟仍申報全身麻醉之費用，點數為2,250 點，乃為虛偽不實，至為灼然。
⑸附表二被保險對象陳○、陳○部分
①被保險對象陳○、陳○為被保險對象周○○之子，而被
保險對象周○○曾多次前往原告處進行婦科診療，有其病歷資料在卷可憑。其中，原告並有自立名目向其收取自費之情形（詳如附表三編號1 所載），被保險對象周○○於被告訪查時證稱：伊前往原告處就診時，原告表示要給特效藥，但須提供家人健保卡抵自費額度等語。經被告訪查人員提示被保險對象周○○與陳○、陳○3人同時在98年2 月9 日、同年3 月3 日前往原告處就診資料，被保險對象證人周○○確認並無三人同日看診之情形，自承於該2 日因其自費拿特效藥，而以其陳○、陳○之健保卡刷卡之情事。而此等情節，復經被保險對象周○○於嘉義地院刑案審理時再為具結陳述（見該院案卷二第25頁至第41頁）。前後二次陳述，細節處雖略有不同，但大致相符。
②再細繹被保險對象周○○ 於上開刑事案件中之證詞：大
佳診所請伊提供陳○、陳○健保卡刷卡抵用就診自費額的情形，應該有2 次，是老闆娘跟伊說的等語以觀，可認被保險對象周○○上開供述為實。蓋自費可以他人之健保卡代刷，藉以詐領國家健保資源之手法，除非不法醫療院所，實非一般民眾所能想像﹔再者，被保險對象周○○明確指出是原告「老闆娘」（嗣改稱「推認」為老闆娘）所指示，顯然對此非出於醫師或護士指示而為之盜刷健保卡「變態」事實記憶極為深刻，其陳述信而有徵。被告以其陳述推認被保險對象陳○、陳○98年2月9 日、同年3 月3 日各有一日未前往原告處就診，而認原告以病歷資料記載渠等有流行性感冒而為相關門診醫療費用之申報，乃為不實申報，堪以採認。
③原告雖主張被保險對象陳○、陳○各該當日均有就診記
錄，並提出照片日期與陳○、陳○就診日期相同之之治療照片為證。然觀諸上揭照片僅拍攝患處，不能證明係陳○、陳○就診時之照片，且陳○、陳○除各該當日外，其實確實曾在原告處因「流行性感冒」「急性支氣管炎」等上呼吸道疾病就診，有渠等病歷資料可憑，是原告要取得渠等患處照片，或記載渠等身高體重並不困難，原難以此推翻被保險對象周○○之證詞﹔再者，苟醫療院所有心以本件手法詐領健保資源，必然就病歷資料等相關證據為合於申報條件之記錄，甚至，「高於」一般地區診所之規格，以被保險對象「患處照片」為舉證，擔保其病歷記載之正確，凡此反徵其情虛，其證據力明顯不足，非得採認，併此敘明。
⑹附表二被保險對象鄭○○ 部分︰
被保險對象鄭○○ 就原告處無男性藥師之指述，與被保險對象彭○○、蘇○○、王○○等人均相同，原告確有未經藥事人員親自調劑，卻以其名義申報藥費及藥事服務費之行為（相關論證參閱被保險對象彭○○部分）。據此，被告就被保險對象鄭○○所指摘原告未經藥師調劑而申報藥費及藥事費為由之追扣醫療費用，乃為有據。
⑺附表二被保險對象魏○○ 部分
①被保險對象魏○○ 為被保險對象鄭○○ 之子，被保險對
象鄭○○ 多次前往原告處進行婦科診療，有其病歷資料在卷可憑。其中，原告並有自立名目向其收取自費之情形（詳如附表三編號3 所載），被保險對象鄭○○ 於被告訪查時並證稱自費給付之情形如下：有一次我拿我兒子（魏○○ ）的健保卡去原告處刷卡，貼補我在原告看診自費費用。我兒子根本不曾在原告處看過診等情甚詳，核與被保險對象魏○○ 於嘉義地院刑案審理時結證稱：伊沒有去過原告看病，98年2 月，伊沒有給原告看過感冒。伊母親有跟伊說要拿伊的健保卡去拿藥，至於拿誰的藥伊不知道，伊沒有吃到藥，不知道有沒有拿藥等語（見嘉義地院案卷二影本第43頁、第44頁、第48頁）相符，互為擔保，可為採信。而原告竟為被保險對象魏○○ 因流行性感冒併其他呼吸道表徵而於98年2 月1 日就診記載，斯日保險對象鄭○○ 亦前往原告處就診，足認當日係被保險對象鄭○○ 持被保險對象魏○○ 健保卡以支付自費金額，然原告竟持以向被告申報對魏○○ 之醫療費用，顯然申報不實。
②雖原告提出所謂被保險對象魏○○ 之治療照片為證，且
照片上之日期與證人魏○○ 就診日期相同，然觀諸上揭照片僅拍攝患處，不能證明係魏○○ 就診時之照片，非得推翻上開相互有旁證之指述。至於被保險對象鄭○○、魏○○ 於上開刑事案件審理時之結證，對於如何支付自費之細節雖略有出入，但審理期日距離98年2 月約有二年，時間久遠確實影響記憶，無從期待被保險對象魏○○ 等對是否曾陪同其母就診之類瑣事為詳實記憶，如以類此瑕疵質疑其證詞之真實性，其實係與真實之追求漸行漸遠，非本院所採，亦併指明。
⑻附表二被保險對象王○○ 部分
①虛報醫療費用部分；
Ⅰ原告申報附表二被保險對象王○○於98年2 月28日因
「 急性子宮炎症」，及於98年3 月7 日因「特別疾病
引起得女陰潰瘍」，對之施以治療，申報醫療費用點數60點，有被保險對象王○○ 病歷單、98年2 月28日、3 月7 日藥品明細及收據等在卷為憑( 見原處分不可閱覽卷第78頁、第79頁）。
Ⅱ然被保險對象王○○ 於堅決否認有於前開時間，在原
告處看診上開疾病，於被告訪查及嘉義地院刑案審理中均堅稱係因一般感冒及脖子扭傷而前往看診。其並就何以前往原告處診療（因原告剛開幕），且絕無讓男性醫師內診，其婦科疾病均至聖馬爾定醫院蕭○○醫師處就診等情，說明綦詳（見原處分不可閱覽卷第
77 頁 、第78頁，嘉義地院案卷一99年10月14日審判筆錄），信而有徵。
Ⅲ雖然，原告另提出所謂被保險對象王○○ 上開日期就
診之患處照片為憑，且聲稱其絕無為此區區小利為偽造病歷﹔何況，被保險對象王○○ 所取得之醫藥費明細載明其病名，豈可能有誤為詞置辯。但查：
a.上開照片僅就患處拍攝，雖有拍攝日期，但拍攝日期本可自行設定，是否確為被保險對象王○○ 患部，實有可疑；且與醫病常情不合，試問有多少婦女內診時，同意醫師就私處拍照存證﹖何況是提出於法庭使用﹖原告幾乎就本案爭議之被保險對象均有私處照片，並於爭議之際提出，是否事先經其同意﹖抑或，原告於看診時即預知日後爭議，事先採證﹖其不合理處，昭然若揭。
b.其次，就各該保險對象申報之醫療費用單獨觀察，固然均係「小利」，似不足有經濟上動機令原告為虛偽病歷之記載。但是，被告僅係就原告申報資料中抽查，即有如此多名被保險對象指證原告藉不同名目而為健保費用之申報，此可謂冰山一角，藉由「積少成多」、「聚沙成塔」，逐筆申報「略有」不實，即係侵吞全民健保資源之大戶。原告以被保險對象王○○ 申報金額不多，證明自身偽造病歷動機不足，於本案中容無成就餘地。
c.再者，台灣醫病仍有相當之權威服從關係，基於服從抑或信賴，病患取得醫藥明細時，醫藥明細字跡甚小，又充滿專有名詞，病患確實未必詳細閱讀。
非得以被保險對象王○○ 未就取得之醫藥明細為爭執，即認被保險對象王○○ 確實因上開疾病而為就診。尤其，原告之醫藥明細，莫不載明藥師姓名「蘇勝乾」調劑，然該名藥師根本不曾為本案任何被保險對象所見，更未曾對任何被保險對象說明藥劑效用，可見原告交付予被保險對象之醫藥明細，本身就有業務上登載不實之嫌疑（上開刑事案件未就此部分審究），竟以此等不實記載之文書質疑被保險對象證詞之憑信性，實屬無稽。
Ⅳ從而，原告申報附表二被保險對象王○○於98年2 月
28日因「急性子宮炎症」，及於98年3 月7 日因「特別疾病引起得女陰潰瘍」，對之施以治療，申報醫療費用點數91點、60點，乃為虛偽，可得確認。
②虛報藥費與藥事費部分：
論證與被保險對象彭○○ 部分相同，茲予引用。
⑼附表二被保險對象蔡○○ 部分
①原告申報附表二被保險對象蔡○○ 「女性骨盆內部器官
及組織之炎症」施以醫療，申請金額91點，提出病歷資料為其佐證（附原處分不可閱覽卷第84頁）。
②然被保險對象蔡○○ 於被告訪談及嘉義地院刑案審理時
均證稱97年12月7 日是因胃不舒服至原告處看診等語，並陳述當天原告僅有問診，絕無為骨盆腔內診檢查等情明確（見原處分不可閱覽卷第83頁、嘉義地院案卷一影本99年10月14日審判筆錄）。衡其與原告毫無恩怨，骨盆腔發炎而為內診，亦非羞於見人之疾病，必須有所隱諱，料其絕無甘冒偽證重罪而誣陷原告之可能，其證詞足堪採認。
③至於原告提出之病歷上，雖記載被保險對象蔡○○ 有「
白帶多」的婦科問題，而此適為被保險對象蔡○○ 之症狀，乃為其所自承。然則，白帶此一婦科症狀極為常見，坊間甚至稱之「十女九帶」，苟婦科醫療院所有意為虛偽不實之醫療費用申報，以白帶為症狀，命中機率極高，原告為專業婦科，既為骨盆炎症之記載，於病史欄內為白帶症狀之記載，幾已可謂防止被告查緝之「基本動作」，非得以此推論被保險對象蔡○○ 確實因骨盆腔發炎而就診。再者，被保險對象蔡○○ 年僅36歲，記憶正盛，雖其門診就醫紀錄明細表記載其於97年12月7 日前往原告就診之前後，即97年11月21日及97年12月15日均曾因胃腸炎、大腸炎及腹瀉等症狀，分別至其他診所就診，料其亦無將原告與其他診所混淆之虞。何況，婦科內診與腸胃炎之聽診，差別何其之大，被保險對象蔡○○ 豈有混淆之可能。原告以上開說詞質疑被保險對象蔡○○ 之證詞，委無可採。堪認原告確有如被保險對象蔡○○所指不實申報醫療費用之情狀。
⑽附表二被保險對象蔡○○ 部分
關於虛報被保險對象蔡○○ 藥費、藥事費部分，因情狀類似，茲引用虛報被保險對象郭○○ 部分藥費及藥事費論證。
Ｂ附表三自立名目向被保險對象收取自費部分：
⑴依經驗法則，醫療院所苟有就健保給付項目，另立名目
之向被保險對象收取自費，為避免稽查，除須製作與向被告申報項目相符之病歷資料，也絕不可能出具任何自費收據供被保險對象收執，自陷於證據風險。實務上，常見收取自費方式，迨以支付現金，或多刷自己及親友之健保IC 卡 ，最為常見，而此2 類模式，因現金流動無特定性，醫療院所就多刷之健保IC卡，必也製作與申報項目相符之之病歷資料，均難查緝，而為犯罪黑數。
此被告查緝醫療院所是否有自立名目向被保險對象收取費用時，所可能遇到最大之證據障礙。是被告此類稽核實務上，除釣魚蒐證外，非仰賴被保險對象之證詞不可﹔是以，嚴格彈劾檢驗被保險對象之證詞，確認其可信度，乃為釐清此類案件唯一可恃者，但不能以被保險對象未能提出相關支付自費之收據，或所陳收取自費項目未見記載於病歷資料，而認被保險對象關於醫療院所另立名目收取健保費用之指述為不實，合先敘明。以下茲就附表三所示各該保險對象所供陳原告自立名目向渠等收取自費之情節分析論證之。
⑵附表三被保險對象周○○ 部分：
被保險對象周○○ 於被告訪查及嘉義地院刑案審理中均指證原告就子宮頸糜爛為「液態氮冷凍治療」部分收取自費約3000元等語（見原處分不可閱覽卷第56頁及嘉義地院案卷二影本第23頁至第33頁）。雖然，原告主張此係為被保險對象周○○ 施行子宮擴清術而為麻醉，該手術及麻醉均經被保險對象周○○ 親自簽名確認並同意，並非液態氮冷凍治療，更未藉此向被保險對象周○○ 收取自費云云。但查：
①被保險對象周○○ 否認於原告處施行子供擴清術乙節
，乃為不實，已如前述。但女性為此種手術，出於羞怯、隱私、誤解，乃至於因創傷所引此之選擇性記憶，均可能就此為與客觀事實不符之陳述﹔非得以其此部分證述與事實有所出入，逕全數排除其證詞。
②衡諸非醫療專業人員之生活常識，對「液態氮冷凍治
療」此一專有名詞，作用何在？是否為麻醉方式之一種？是否疼痛？所需時間？健保對此種療法是否給付？恐怕均難以了解，更遑論予以引用論述。是以，被保險對象周○○ 與原告既無恩怨，又長期多次前往原告處就診（依被保險對象周○○ 病歷所載，98年2 月
9 日、2 月24日，2 月26日、2 月27日，3 月6 日、
3 月11日，3 月22日均前往就診），堪認醫病關係良好，然卻明確指稱原告曾就該種療法收取費用，絕非憑空妄想。再徵諸被保險對象周○○ 始終陳稱簽立前述記載因「持續復發性子宮異常出血併發下腹痛」，需接受「治療性與診斷性子宮擴清術」之手術及麻醉同意書時，係經原告告知此種療法會睡著、不會痛、約20分鐘，乃為冷凍療法云云，但實際治療時，因為打針後睡著，不知時間，也不知原告作什麼，但是自費等語（參見嘉義地院案卷二影本第23頁、第26頁、第30頁、第31頁）以觀，與一般民眾信服醫療專業之情節，並無二致，足徵所證情節非虛，原告確有就子宮擴清術之施行，另向被保險對象周○○ 以冷凍療法之名收取自費之事實。
⑶附表三被保險對象何○○ 部分
①被保險對象何○○ 就原告申報其患有菜花，先後於98
年4 月19日及98年5 月9 日施行電燒，共計要求自費約6000元乙節，先後於被告訪查及嘉義地院刑案審理中結證綦詳（見原處分不可閱覽卷第97頁至第98頁、嘉義地院案卷一影本99年10月14日審判筆錄）。
②被保險對象何○○ 與原告並無怨隙，衡情上開指述，
並非出於誣陷。況且，被保險對象何○○ 至原告處就診，係由其當時之男友（現為其夫）楊○○陪同，第二次電燒時，楊○○還打電話向朋友借錢以支付自費等情，係經被保險對象何○○於訪查時口述，楊○○在場見證下，由被告訪查記錄人製成筆錄，可認楊○○亦認同被保險對象何○○之證述，足引為旁證，堪
認原告於為被保險對象何○○施以第二次電燒時，一方面向被告申請醫療費用，另一方面猶仍自立名目向被保險對象何○○收取自費。
⑷附表三被保險對象鄭○○ 部分
被保險對象鄭○○ 於被告訪查及嘉義地院刑案審理中均指證原告於98年1 月31日以「液態氮冷凍治療」為名目收取自費約2000元等語（見原處分不可閱覽卷第104 頁、第105 頁及嘉義地院案卷一影本第23頁）。雖然，原告主張當日僅為被保險對象鄭○○ 施行子宮擴清術，並非液態氮冷凍治療，反而於98年2 月6 日對被保險對象鄭○○ 收取自費施以冷凍治療，此係因被保險對象鄭鈺潔之子宮頸炎症未達施以冷凍治療得申請健保給付之標準云云。但查：
①被保險對象鄭○○ 否認於原告處施行子宮擴清術乙節
，容為不實，但非得以此節陳述與事實所有出入，逕而為其證詞之全數排除，其論證與被保險對象周○○相同，茲為引用。
②詳細比被保險對象鄭○○ 與周○○ 之就診情形，幾乎
如出一轍，渠等均首次就診即簽立手術及麻醉同意書，施行子宮內膜刮除術，與一般婦女就此重要性器官手術多尋求第二醫療意見之情形已然有異；而渠等對於所簽立之手術及麻醉同意書同樣茫然不解，甚至一致陳稱該次並非施行子宮括清術，而係「自費液態氮冷凍治療」。施行該次手術後，復又陸續多次前往原告處就診。甚至，渠等二人均證稱原告告知其自費部分可由親友之健保卡代刷，其間雷同已非可以「巧合」而論之﹔可見原告殆利用婦女對隱私之保護，民眾對醫療之陌生，而以類似手法，另立名目向被保險對象收取自費。是對被保險對象周○○ 另立名目收取自費部分之論證，本院於此予以引用，並認原告確實於98年1 月31日除對被保險對象鄭○○ 施以子宮內膜刮除術，相關醫療費用向被告請求外，另以冷凍療法為名，向被保險對象鄭○○ 收取自費2000元。
③至於被保險對象鄭○○ 對原告施以冷凍療法，究竟係
治療何種疾病之陳述，前後確有出入。但徵諸原告對被保險對象鄭○○ 為憂鬱症患者之陳述，再參酌嘉義地院刑案審理時，被保險對象鄭○○ 與檢辯雙方之問答情形，其對於98年1 月31日是否施行子宮內膜刮除術之施行，始終激烈反擊，於審判長訊問被告訪查中所述是否實在時，並稱﹕「實在，我是怕以後別人跟我一樣去那邊被說有什麼毛病，又花那個冤枉錢」等語（見嘉義地院案卷一影本第187 頁）等語，此外，即應答恍惚，似有情緒病態徵兆，實不宜僅以其陳述前後略有矛盾，即予嚴格彈劾，捨而未用，併此敘明。
5.承上，原告確有被告所指如附表二所示虛報醫療費用、附表三所示自立名目向被保險對象收取自費之情節。而原告如附表三所示共收取自費17,000元情節，有違全民健康保險法第58條，應依同法第75條為5 倍之罰鍰85,000元，原處分就此為裁處，並無違誤。又，原告負責醫師前為聖林診所（獨資）負責人，經被告查有未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨多刷保險對象健保ＩＣ卡就醫次數虛報醫療費用情事，經被告以96年10月8 日健保醫字第0960052892號函停止特約3 個月乙節，復有上開函附卷可憑，是被告以原告於停止特約執行完畢2 年內，復又有如附表二所示虛報醫療費用之情狀，依全民健康保險法第72條規定應追扣如附表二所示虛報之醫療費用點數，併依裁處時特管辦法第66條第1 項第7 款、第8 款、第67條第1 項第1 款及第
3 項規定，為停止特約1 年之處分，亦無不合。至於原處分關於逾附表二所示醫療費用點數之追扣（即附表一所示部分），既然有誤，業如前述，但原告既然於前案停止特約執行完畢2 年後，即再為虛報醫療費用之申報，則不論虛報點數如何，均應停止特約1 年，故而，原處分關於原告虛報醫療費用點數部分雖然有誤，其停止特約1 年之處分，仍屬於法有據。
六、綜上，原告依兩造健保合約，關於如附表一所示醫療費用之金額及利息之請求，乃據有據，應予准許，逾此部分之醫療費用給付請求，則無理由，該部分法定遲延利息之請求亦失所附麗，均應駁回。而原處分、爭議審定及原處分關於罰鍰暨終止特約部分之認定，核均與法無違，原告仍執前詞，求予撤銷，為無理由，應予駁回；原處分關於罰鍰部分既經本院認定合法而未予撤銷，原告依據行政訴訟法第196 請求原處分之回復原狀，請求返還相當罰鍰之金額，自無理由，其法定遲延利息之請求，亦乏所據，均應駁回。
據上論結，本件原告之訴一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 2 月 26 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華法 官 楊得君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ ，亦得為上訴審訴│ 。 ││ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或││ │ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 2 月 26 日
書記官 徐子嵐